Neurologia - semeiotica neurologica

Semeiotica neurologica

Sindrome midollare

Il midollo è una delle strutture più semplici (ha lo spessore di un mignolo) ma, allo stesso tempo, difficili da esplorare: anche con la RM spesso non si riesce ad avere una diagnosi precisa. La sintomatologia dipende dalla sede della lesione: tutto ciò che si trova al di sotto della lesione è disconnesso dai centri superiori e avremo alterazioni specifiche in determinati distretti.

Importanti le seguenti distinzioni:

• Sezione completa o emisezione midollare
• Tra fase acuta e fase cronica del danno

Sezione completa del midollo

È la situazione più drammatica, nella stragrande maggioranza dei casi è di origine traumatica (più frequente negli incidenti motociclistici, un po’ meno in quelli automobilistici). Raramente la causa è di altra origine, ad esempio un’emorragia (1-2%).

Dobbiamo considerare ciò che succede in acuto da ciò che succede nella fase cronica, quando il sistema in qualche modo si assesta.

La fase acuta è dominata dalla completa disconnessione del sistema: tutto ciò che sta sotto la lesione è disconnesso da ciò che sta sopra, in particolare dall’encefalo. Non arrivano segnali dai centri superiori, ma allo stesso tempo anche le funzioni sensitive vengono perse, non perché non ci siano nella zona sottostante la lesione, ma perché la comunicazione è stata interrotta. Si ha:

• Areflexia tendinea: l’arco riflesso è un fenomeno totalmente midollare, quindi teoricamente dovrebbe esserci; si perde perché strutture inferiori, come appunto il midollo, sono abituate a lavorare con il controllo dei centri superiori. Quindi, se la via piramidale (soprattutto) smette di esercitare il suo ruolo di comando, il midollo va in shock, l’arco riflesso c’è, ma smette di funzionare per un certo numero di giorni, a volte settimane.
• Anestesia totale: le vie ascendenti sono interrotte, non arrivano più informazioni né al talamo, né poi alla corteccia.
• Ritenzione di feci e di urine: di nuovo, viene a mancare il controllo corticale sulla muscolatura.
• Shock del sistema nervoso autonomo: impossibilità all’erezione e all’eiaculazione, alterata sudorazione, vasoparalisi periferica con grave ipotensione.

La sezione midollare, in acuto, può determinare la morte dell’individuo non perché di per sé possa farlo (a meno che sia tanto alta da interessare i centri respiratori), ma perché l’ipotensione può essere di tale entità da ridurre il flusso ematico al cervello, con tutta una serie di problematiche associate.

La fase cronica indicativamente inizia dopo circa 20 giorni (molto variabile), si caratterizza per la ripresa delle funzioni autonome midollari:

• Iper reflessia che poi diventa spasticità, perché la via piramidale non esercita più il suo effetto inibitorio sull’arco riflesso, che funziona da solo. La spasticità può arrivare ad un livello tale da assistere alla cosiddetta triplice spasticità degli arti inferiori (soggetto rannicchiato). È una situazione estrema che può essere evitata sia utilizzando farmaci anti-spastici, che facendo fisioterapia.
• Automatismo sfinterico: compare uno svuotamento automatico della vescica e dell’ampolla rettale, determinato dall’aumento del contenuto e della pressione. Viene a mancare il controllo volontario. Ciò comporta la necessità di procedere a cateterismi. Nel caso specifico, la vescica non è in grado di svuotarsi completamente, data la sua posizione anatomica, per cui si avrà anche il problema dell’aumentato rischio di infezioni a questo livello, causate dal ristagno di urina.
• Anestesia cutanea: questa persiste, la percezione di per sé ci sarebbe, perché le strutture sono intatte, ma le informazioni non vengono inviate alla corteccia, quindi la sensazione viene a mancare.

La sindrome midollare da sezione completa è un quadro molto comune soprattutto nei soggetti giovani, perché più soggetti ad incidenti, sportivi e non, ma la si può ritrovare anche in soggetti coinvolti in scontri a fuoco o in situazioni belliche.

Emisezione midollare – Sindrome/emiplegia Brown-Sequard

È meno comune rispetto alla sezione completa, ma si può verificare. Consiste in una paralisi spastica distale e omolaterale, che si accompagna a deficit della sensibilità profonda ed anestesia termo-dolorifica controlaterale, determinata dal fatto che le fibre del fascio spino talamico decussano a livello del metamero d’ingresso (corna anteriori) e ascendono nei cordoni anterolaterali. Soltanto metà delle fibre continuerà il tragitto verso i centri superiori. Le fibre dolorifiche, provenienti dall’arto controlaterale, non potranno proseguire il tragitto, con riduzione della sensibilità termica e propriocettiva controlaterale. Al contrario, l’arto omolaterale rispetto alla lesione manterrà la sensibilità termica e dolorifica (perché le fibre si sono già incrociate), perdendo però la sensibilità tattile e propriocettiva, che decorrono ipsilateralmente, per poi decussare a livello bulbare.

Riassumendo:

• Lato della lesione: paralisi spastica (lesione vie piramidali), abolizione della sensibilità profonda e tattile discriminativa (lesioni cordoni posteriori).
• Lato controlaterale: anestesia termica e dolorifica.

Anche in questo caso si distingue una fase acuta da una fase cronica.

A seconda del livello a cui si verifica la sezione, abbiamo una sintomatologia differente:

• C1-C5: In fase cronica, si ha tetraplegia spastica, con anestesia di tutti gli arti e del tronco, incontinenza sfinterica fino allo svuotamento automatico. Considerazione: il nervo frenico ha nucleo a livello di C5. Se la lesione avviene al di sopra di C5, ci sono dei problemi a carico della respirazione (anche se esistono degli automatismi che in parte compensano). In qualche caso può esserci l’arresto respiratorio, nel qual caso la sindrome non c’è perché il soggetto muore.
• C5-T1: In fase cronica, turbe della sensibilità a carico degli arti inferiori, del tronco, ma si preservano le porzioni più prossimali (perché corrispondono a territori superiori) degli arti con una paraplegia spastica parziale e più scendiamo verso T1, più la funzione sarà preservata. Continuiamo ad avere l’incontinenza sfinterica.
• C8-T1: C’è interessamento del nucleo della minzione.
• Regione dorsale: Perdita della sensibilità dei muscoli intercostali.
• Regione lombare superiore: Interessamento del quadricipite, con areflessia e ipotrofia, sensibilità alterata a seconda della banda interessata.
• Regione dell’emicono: Preservazione di più funzioni, deficit della sensibilità a seconda dell’interessamento delle bande. Possibilità di avere dolore radicolare, poiché a questo livello ci sono le radici che emergono e possono essere interessate.
• Sindrome del cono: Interessamento sfinterico, vescica e ano, eiaculazione ed erezione, con anestesia a “sella”, che corrisponde alla regione genitale.

Nota Bene: Fin’ora si è parlato di midollo spinale, non di colonna; il midollo termina molto prima della colonna per questioni di crescita. Esso infatti, cresce molto meno rispetto alla colonna. Il risultato è che l’S5 midollare corrisponde all’L1-2 della colonna. Il midollo risulta comunque difficile da esplorare, nonostante la RM. È un po’ l’analogo del pancreas per l’internista.

Patologia delle meningi

Un segno meningeo è determinato da un processo infiammatorio, caso più semplice, quale può essere una meningite (dovuta a batteri o virus), che ne determina sofferenza. Un’altra possibile causa è l’emorragia subaracnoidea, che ancora oggi ha un elevato rischio di mortalità. In qualunque caso, la sindrome meningea è determinata da irritazione delle radici, ad opera di tutto ciò che non dovrebbe essere a contatto con le meningi, come microrganismi o sangue, che si va a localizzare nel liquor. Tutto ciò provoca un fenomeno infiammatorio, che si associa ad un aumento della permeabilità della barriera ematoliquorale: nel liquor cominciano ad accumularsi cellule e proteine che non dovrebbero essere presenti, per lo meno, non in quantità elevate come in questi casi.

Segni:

• Rigidità nucale: il capo appare rigido nel momento in cui si cerca di muoverlo, pur chiedendo al paziente di mantenerlo morbido.
• Possibile iperestensione del capo.
• Nel neonato invece c’è ipotonia del capo.
• Atteggiamento a “canna di fucile”: è una posizione antalgica; il soggetto appare raggomitolato, in decubito laterale, con gli arti flessi sul tronco. Il significato funzionale è semplice: riduce lo stiramento delle radici e conesso, anche l’irritazione.

Esistono delle manovre che si possono eseguire per valutare la presenza di questi segni meningei:

• Flettendo la nuca, ottengo flessione degli arti inferiori (altro tentativo automatico di ridurre lo stiramento radicolare).
• La flessione dell’arto inferiore provoca la flessione dell’arto controlaterale.
• L’estensione degli arti provoca l’estensione di quelli omolaterali.
• Nel neonato, perdita del tipico “pedalamento” quando viene sollevato.
• Segno dello “striscio rosso”: un oggetto appuntitopassando sulla cute, si forma una striscia rossa per fenomeni di vasodilatazione.
• Cefalea/febbre.

Normalmente, se ci si trova di fronte ad una sindrome meningea, si deve gestire un’emergenza: è importante identificare la causa. Si potrebbe pensare di eseguire una TC, per vedere il sangue; non è sbagliato, ma non sempre c’è così tanto sangue da essere visto, soprattutto in acuto. L’esame principe è la puntura lombare (rachicentesi):

• Se la causa è un’emorragia, il liquor conterrà sangue.
• Se la causa è un’infiammazione, il liquor avrà un colorito bianco-giallastro per la presenza di pus. In questo caso, si va poi a distinguere se l’eziologia è virale o batterica, a seconda delle caratteristiche del liquor stesso.

Va da sé che, una volta individuata la causa, si metterà in piedi una terapia specifica: in caso di emorragia, si manderà il paziente in rianimazione, eventualmente si procederà con una angio; se la causa è l’infiammazione, si inizierà la terapia antibiotica.