Semeiotica e sistematica - tumore della prostata

SS3 – Urologia ǁ Tumore della prostata

Epidemiologia

Il tumore prostatico è oggi considerato il più importante problema medico che colpisce la popolazione maschile. L’incidenza è 214 casi ogni mille uomini in Europa. È la seconda causa di morte oncologica nel maschio, dopo il tumore del polmone, in Italia ma anche in molti altri paesi, con un’incidenza variabile nei diversi paesi in relazione al grado di industrializzazione e componente anziana della popolazione. C’è una flessione del tumore al polmone, per cui il tumore alla prostata ha assunto importanza notevole.

Fattori di rischio

• Età
• Razza (incidenza maggiore nel nord America e nord Europa, incidenza minore nel sudest asiatico, i neri sono più colpiti, i caucasici sono intermedi): questa differenza è probabilmente dovuta a fattori ambientali e alimentari nonché alla familiarità; è stato provato che se un giapponese emigra in USA, il rischio si eleva appunto perché sottoposto agli stessi fattori ambientali, sociali e alimentari.
• Familiarità: se un parente di primo grado è malato, il rischio di malattia raddoppia; se due parenti di primo grado sono malati, il rischio incrementa da 5 a 11 volte; nelle neoplasie familiari la malattia si presenta precocemente (6-7 anni prima secondo il concetto dell’anticipo, ci si ammala prima dei 50 anni) con caratteri uguali al cancro non ereditario. NB: Per noi italiani il primo grado è padre o figlio, per gli anglosassoni genitori e fratelli.
• Fattori di rischio ambientali: alimentazione (acidi grassi saturi, prodotti scadenti o a basso costo), situazioni sociali più basse per cultura, alcol, abitudini sessuali (non c’è un accordo assoluto, se non che l’eccesso di attività sessuale non aumenta il rischio, anzi secondo diversi autori il numero di eiaculazioni (5 settimanali) proteggerebbe, soprattutto tra i 20 e i 30 anni), Raggi UV (sono interferenti con l’insorgenza del tumore, ma la vitamina D ha un effetto protettivo. Le popolazioni del nord Europa sono più esposte al cancro), il lavoro (fattori oncogenetici generici non c’è uno specifico fattore come per la vescica).

Le domande che ci poniamo sono: Chi va curato? È pericoloso? Sopra i 70 anni si stima che 80% degli uomini abbia almeno un focolare tumorale: molti tumori della prostata non diventeranno attivi biologicamente al punto di incidere sulla qualità e sulla lunghezza della vita: sono quindi indolenti, cioè non sviluppano reazioni particolari né locali né sistemiche. Non è facile capire qual è il tumore indolente. “Bisogna sparare alla tigre e non al gattino” cioè non bisogna sottostimare il tumore alla prostata: bisogna quindi controllarlo, non bisogna aspettare che “La tigre ci sbrani” altrimenti è troppo tardi.

Questa neoplasia è fortemente soggetta a distorsioni nella trasmissione delle informazioni legate a interessi economici per quanto riguarda la cura e i procedimenti diagnosi; lo screening ad ampio profilo viene effettuato in molti più casi, con una maggiore diagnosi precoce: salviamo più vite, ma operiamo anche chi avrebbe avuto un tumore lento o che sarebbe morto di altro, il tutto per interessi anche economici.

Diagnosi

Oggi ci si basa su tre elementi:

• PSA: ha cambiato radicalmente la diagnosi e la prognosi, in quanto prima della sua introduzione il nodulo veniva diagnosticato con la palpazione, oppure solo se era visibile all’ecografia. Ancora oggi però si vedono casi in cui il PSA è fuori controllo (150-200 ng/ml), il che significa patologia non curabile. Il dosaggio è raccomandato ogni due anni dopo i 50 anni. La quantità dosata nel sangue è proporzionale alle dimensioni (è maggiore nell’ipertrofia prostatica) e all’età (è maggiore nell’anziano)
  • È una proteasi della famiglia delle callicreine
  • Viene prodotta dagli acini prostatici e immessa nel liquido seminale (non nel torrente ematico) allo scopo di determinare la lisi del coagulo spermatico (dopo l’eiaculazione lo sperma è rappreso in grumi, e dopo un periodo variabile c’è la lisi per renderlo più fluido, questo perché in questo modo si favorisce la concentrazione degli spermatozoi nella cervice e la lisi facilita la migrazione).
  • Può elevarsi nell’ipertrofia prostatica benigna, nella prostatite e in altre affezioni prostatiche in cui la prostata cambia qualcosa nella sua struttura; la prostata non ne produce di più, ma passa più PSA nel sangue per l’anomalia della maglia prostatica; è quindi un marcatore organo-specifico (prodotto solo dalla prostata), ma non malattia-specifico (si eleva in molte patologie, non solo nel tumore). È invece un indicatore infallibile nei follow-up: dopo l’intervento di prostatectomia radicale (intervento di rimozione della ghiandola prostatica, con la capsula, le vescicole seminali e i linfonodi pelvici e otturatori) il PSA deve essere non dosabile, se non c’è residuo di malattia o di ghiandola prostatica (anche se i kit non danno mai 0 ma sempre 0,00001-0,00009 ng/ml)
  • Non esiste un limite superiore universalmente accettato poiché non c’è un cut-off che ci dica un termine oltre il quale si ha sicuramente malattia (come può essere la glicemia per il diabete). Anche un PSA altissimo (di solito connessi a malattie metastatiche) può essere indice di prostatite o ascesso della prostata. Il PSA è un fattore di rischio. Negli esami del sangue c’è segnato un range di normalità; questi valori sono in realtà i valori medi di PSA nella popolazione adulta. È importante la Velocity del PSA, cioè quanto cresce il suo valore in un anno. Se il PSA raddoppia, su valori controllati due volte, il rischio che il paziente abbia sviluppato una neoplasia è significativo, anche se in valore assoluto il PSA non è alto (l’anno precedente era 2 ng/ml, quest’anno è 4 ng/ml: il valore non è alto, ma è raddoppiato, per cui devo fare la biopsia). Altro parametro è la Density cioè il rapporto tra il volume della ghiandola e PSA. Anche in questo caso si valuta l’andamento; particolare attenzione deve essere posta quando abbiamo PSA elevato e prostate piccole.
  • In molti casi permette di fare diagnosi precoce
• Esplorazione rettale:
  • 80% delle neoplasie origina dalla zona periferica che è palpabile attraverso l’esplorazione rettale
  • L’esplorazione rettale positiva è indicazione assoluta all’accertamento bioptico
  • Oggi diagnostica circa il 18% di neoplasie
  • In un paziente con PSA tra 1 e 2 ng/ml l’esplorazione rettale positiva ha un valore predittivo del 5-30%
• Biopsia prostatica:
  • Unico mezzo diagnostico definitivo
  • PSA e Esplorazione rettale guidano l’indicazione al