Semeiotica e sistematica - tumore della prostata

ORCHITI E EPIDIDIMITI

Infiammazione dell’epididimo o del didimo o entrambi con dolore locale o irradiato, tumefazione locale,

febbre, disuria o ematuria.

 Acute (da enterobatteriacee o da patogeni sessualmente trasmessi)

 Cronica (TBC)

Diagnosi:

 esame clinico

 emocromo

 esame urine

 ecografia testicolare

È importantissimo fare la diagnosi differenziale con la torsione testicolare che necessita di diagnosi entro

poche ore altrimenti il paziente rischia di perdere il testicolo.

Da ricordare: orchite ed epididimite danno tumefazione dolente come la torsione testicolare ci sono però

dei criteri di esclusione che sono:

 

Febbre tipica di orchiti ed epididimiti

Si può manifestare nella torsione conclamata perché quest’ultima induce una necrosi

emorragica da stasi

 

Disturbo a urinare tipico delle orchiti e delle epididimiti per la presenza di germi anche

nell’uretra

 

Dolore a insorgenza notturna non preceduto da prodromi riconducibile a torsione testicolare

(soprattutto nel pz giovane)

Tutti i casi di scroto acuto devono essere inviati allo specialista e essere considerati fortemente sospetti per

torsione testicolare fino a prova contraria. Il ruolo che compete a chi non fa l’urologo è quello di mandare il

pz in pronto soccorso.

Nel bambino e nell’adolescente di prima fascia (senza attività sessuale) il rischio di infezione è molto basso

(tranne l’infezione da virus della parotite) e l’indicazione è l’esplorazione chirurgica perché nella maggior

parte dei casi si trova o la torsione del funicolo o la torsione dell’idatide del morgagni.

TORSIONE DEL FUNICOLO

Urgenza urologica!

Danno ischemico del testicolo conseguente a torsione del testicolo intorno al funicolo spermatico; Dopo 6

ore il danno ischemico è definitivo e iniziano processi necrotici.

Clinica: dolore testicolare acuto associato a tumefazione scrotale.

Diagnosi: clinica e non strumentale.

TBC URINARIA

Manifestazione secondaria dopo diffusione ematica di una infezione primaria polmonare.

La localizzazione epididimale è tipica e si riscontra un nodulo freddo dell’epididimo (cioè testicolo

ingrandito e duro che però non gli ha mai fatto male) patognomonico per TBC perché non esistono tumori

epididimali. I micobatteri si insediano anche nei vasi periglomerulari formando i granulomi,

successivamente ai quali si formano aree con tessuto fibroso.

Può localizzarsi anche a livello vescicale e deve essere tenuta in diagnosi differenziale nei casi di cistite

inspiegabile soprattutto nel maschio dove le cistiti non sono frequenti.

L’evoluzione della TBC renale porta a: guarigione con sostituzione in tessuto fibrotico calcifico che può

migrare verso al papilla renale e creare ulcerazione del calice, o formazione di aree di ascessualizzazione

cronica.

I flussi migratori hanno riportato questa patologia anche in Italia.

INFERTILITÀ

Una coppia si definisce infertile solamente quando non giunge a concepimento dopo un anno di rapporti

completi continuativi in assenza di misure contraccettive (WHO, 1995).

Quando si decide che c’è un’infertilità si parte con un processo di screening che deve riguardare sia la

donna che l’uomo (fino a pochi anni fa l’uomo non veniva indagato perche non c’era la giusta mentalità),

responsabili entrambi del 50% dei casi di infertilità.

il problema oggi è che si tende a procreare sempre più tardi e l’infertilità si manifesta in maniera

direttamente proporzionale all’età, in particolare nella donna.

Principali cause di infertilità maschile:

 Insufficienza testicolare

 Disordini endocrini

 Cause ostruttive

 Anticorpi anti spermatozoi

 Varicocele

 Idiopatiche

 Disordini sessuali e dell’eiaculazione.

Fondamentalmente nell’uomo ci possono essere fattori ostruttivi (agenesia e altre malformazioni congenite

dei deferenti) o fattori legati alla produzione (alterano la qualità dello sperma; il più frequente di tutti è il

varicocele).

VARICOCELE: Ectasia del plesso pampiniforme con stasi venosa e ipossia testicolare.



Si innesca in una familiarità di patologia d’apparato (malattia venosa vene ipotoniche): presenza in

famiglia di vene varicose, emorroidi e varicocele.

Il varicocele non evolve mai come patologia loco-distrettuale, non c’è una complicanza locale, ma dà

infertilità perché altera la motilità degli spermatozoi e prima ancora la conformazione (altera l’angolo

corpo-coda) che, se non è perfetta, impedisce o limita fortemente la motilità dello spermatozoo. Inoltre il

varicocele limita la produzione numerica di spermatozoi.

Il 25% degli uomini ha un varicocele, ma non tutti i portatori di varicocele sono infertili solo una quota di

essi (50-60%) svilupperà infertilità.

Fondamentale una diagnosi precoce, perché nei casi avanzati di varicocele (3°stadio), del giovane

soprattutto, il testicolo si può sviluppare meno e rimanere ipotrofico se non viene trattato. Per cui è

importante fare visite periodiche. A volte per fare diagnosi basta l’esame obiettivo, oppure ci sono gli esami

specialistici come doppler, ecografia e spermiogramma.

Gradi: - 1° grado: palpabile in condizioni estreme (manovra di valsalva)

- 2° grado: palpabile in condizioni basali

- 3° grado: visibile a occhio nudo

Perché un uomo con varicocele ha problemi di infertilità e uno con un testicolo solo no? Perché il testicolo

sofferente fa produrre una sostanza a livello ipofisario (una è sicuramente l’inibina, ma non è la sola) che

danneggia la spermiogenesi controlaterale.

Perché il testicolo colpito da varicocele è il sinistro? perché la vena spermatica di sinistra finisce a 90° nella

vena renale, per cui è più facile il reflusso ed è più probabile che se la vena è atonica si manifestino ectasia

e varici; a destra entra ad angolo acuto nella vena cava per cui è più difficile un reflusso significativo e

manifestazioni di varicocele anche se la vena è atonica.

CRIPTORCHIDISMO: uno od entrambi i testicoli sono costantemente al di fuori dello scroto, lungo la

normale via di discesa (0.8% dei maschi adulti).

ECTOPIA: il testicolo fuoriuscito dal canale inguinale si è localizzato in sede anomala (crurale o perineale).

URETRA:

è importante ricordare la conformazione anatomica: L’uretra posteriore comprende il segmento che si

estende dal collo vescicale allo sfintere uretrale distale e si divide in uretra prostatica ed uretra

membranosa. L’uretra anteriore si estende dallo sfintere uretrale distale al meato urinario esterno e si

divide in uretra bulbare, uretra peniena, uretra navicolare.

L'uretra anteriore è circondata, per tutta la sua lunghezza, da un tessuto lacunare e ben vascolarizzato che

viene chiamato corpo spongioso.

l’immagine rappresenta i genitali di un uomo visto

in posizione ginecologica, vediamo che il glande è

attaccato al corpo spongioso dell’uretra, mentre i

corpi cavernosi sono delle strutture separate che si

pongono superiormente (2 corpi cavernosi e 1

uretra).

L’uretra si pone ventralmente, sopra vi sono i due

corpi cavernosi messi a canna di fucile; i corpi

cavernosi sono fatti di un tessuto che sembra

realmente spugnoso costituito da fibre muscolari

lisce che formano delle lacune che si riempiranno

poi di sangue.

L’erezione non è un fenomeno vascolare, come si

pensava una volta (l’eccitazione che parte dai centri

del SNC determina solo l’apertura di un rubinetto,

per cui il sangue arterioso si mette a riempire il

pene), ma dipende dai corpi cavernosi che hanno un

tono di base, quando si innesca l’eccitazione

centrale o l’erezione indotta da meccanismi locali

tattili, queste fibre muscolari diminuiscono di tono,

diventano flaccide, il sangue entra per diminuita resistenza periferica e allaga le lacune che stanno in mezzo

a queste trame di tessuto muscolare. La distensione che si determina schiaccia l’albuginea, che è la fascia

che ricopre i corpi cavernosi, impedendo il ritorno venoso del sangue nei corpi cavernosi.



Ansia da prestazione determina invece un’inibizione, in un momento che dovrebbe invece essere libero

da qualsiasi atteggiamento di controllo, provocando un maggior rilascio di adrenalina che è il mediatore

responsabile della contrazione delle trabecole dei corpi cavernosi, che quindi non si distendono e non può

partire il fenomeno dell’erezione.

L’orgasmo è un fenomeno adrenergico, perché il deferente e le vescicole seminali sono contratti

dall’adrenalina in modo da espellere lo sperma, allo stesso modo l’adrenalina contrae i corpi cavernosi

determinandone lo svuotamento e il ritorno al tono di base.

TUMORE TESTICOLARE

Colpisce una popolazione con fascia d’età compresa tra i 20 e i 40 anni e il testicolo in toto è aumentato di

consistenza e non è dolente (importante distinguere tra testicolo e epididimo).

Il tumore testicolare ha una replicazione cellulare molto intensa per cui non c’è tempo da perdere.

Esistono due tipi di tumore testicolare:

 

Tumori germinali originano dalla linea germinale dei tubuli seminiferi (epitelio da cui partono le

cellule che diventeranno spermatozoi). Sono la maggior parte.

 

Tumori non germinali originano dalle cellule interstiziali di leydig-sertoli. Sono più rari.

La terminologia per distinguerli è: seminomatosi (radiosensibili) e non seminomatosi (chemiosensibili) per

cui oltre agli interventi locali e sui linfonodi cambiano le terapie adiuvanti.

Fattori di rischio:

 Criptorchidismo:

• circa il 10% delle neoplasie testicolari ha una anamnesi remota di criptorchidismo

• il rischio relativo di tumore in un testicolo ritenuto è 14 volte la normale incidenza.

 Trauma: NO!

 Atrofia testicolare: aspecifica o parotitica

Manifestazioni cliniche:

 Nodulo o tumefazione indolente ad una gonade.

 Dolore acuto testicolare (10%): emorragia intratesticolare

 Ginecomastia (5%) Elevati valori di HCG

 Manifestazione di esordio per localizazione secondaria (10%)

Esistono dei marcatori tumorali nel sangue e sono alfafetoproteina, betaHCG e CEA e servono a inquadrare

la malattia, soprattutto a scopo di monitoraggio successivo (per eventuali metastasi).

DOMANDE ESAME

1. Il dolore testicolare ad insorgenza acuta notturna in un 14enne orienta verso:

a- irradiazione da ernia discale

b- orchite

c- infezione delle vie urinarie

d- esito di trauma