Semeiotica e sistematica - neoplasia vescicale

SS3 – UROLOGIA ǁ NEOPLASIA VESCICALE SUPERFICIALE ED INFILTRANTE

Le parole infiltrante e superficiale guidano l'atteggiamento terapeutico (invasivo o non) che si dovrà tenere

nei confronti dei pazienti e anche la prognosi; sono dunque aggettivi che indicano lo staging (T del TNM),

ma ovviamente sono anche correlati al grading (più i tumori vescicali sono aggressivi e più rapidamente

superano gli strati dell’organo, maggiore è la loro invasività biologica e il grading sarà quindi peggiore).

EPIDEMIOLOGIA

Ci sono diversi istotipi, quello più rappresentato è il carcinoma a cellule transizionali. La neoplasia vescicale

non è un tumore raro, nell’uomo è il quarto tumore in ordine di incidenza dopo il tumore prostatico,

polmonare, colon-rettale:

 Nel 1995: 52.500 nuovi casi negli U.S.A.

 Dal 1984 al 1993 l’incidenza è aumentata del 36% negli U.S.A.

I tumori urologici sono tutti pericolosi, sono molto frequenti ed hanno un'alta prevalenza.

L'andamento del tumore alla vescica segue, in tutto il mondo, la logica di una esposizione maggiore ai

fattori di rischio. La tendenza generale dell'oncologia moderna è di riconoscere un pattern genetico, cioè

una “predisposizione” allo sviluppo della malattia che in molti casi richiede l'innesco, cioè l'esposizione a

fattori di rischio. Il tumore vescicale, negli studi epidemiologici, si presenta infatti con dei picchi in

corrispondenza dell'esposizione della popolazione ad agenti inquinanti e al fumo di sigaretta. Per quanto

riguarda il fumo di sigaretta, nei primi studi l'uomo era maggiormente esposto allo sviluppo di cancro alla

vescica perché il consumo delle sigarette era ad appannaggio del solo sesso maschile, in questi ultimi anni si

è verificato un picco di consumo da parte delle donne e quindi una incidenza maggiore di neoplasia

vescicale anche nel sesso femminile. L’incidenza è attualmente circa 3 volte maggiore nei maschi rispetto

alle femmine. Il cancro della vescica è negli uomini di razza bianca circa due volte più frequente rispetto a

quelli di razza nera ma è solo circa 1.5 volte più comune nelle donne bianche rispetto a quelle nere.

Il tumore della vescica è quarto in termini d'incidenza, ma secondo (dopo il tumore prostatico) in termini di

prevalenza; questo significa che ci sono tanti tumori molto lenti nell'evoluzione, che non progrediscono in

condizioni che portano a morte per disease specific (cioè a causa del tumore vescicale) e sono

prevalentemente tumori superficiali o carcinomi papilliferi G1, che tendono a riprodursi continuamente, ma

con scarsa possibilità di diventare infiltranti. Il tumore della vescica è quindi molto diffuso (soprattutto

perché legato al fumo di sigaretta) e accompagna il paziente per molti anni, comportando una grossa spesa

a carico del SSN: esami citologici delle urine, resezioni endoscopiche, TAC di controllo… I tumori lenti hanno

quindi un grosso impatto dal punto di vista economico.

Dagli anni '50 l’incidenza del cancro della vescica è aumentata globalmente del 50% a causa dell'aumento

dell’industrializzazione e del consumo di fumo di sigaretta, ma, sempre dagli anni '50, la mortalità per

cancro della vescica è diminuita globalmente del 33% in conseguenza allo sviluppo della consapevolezza dei

danni del fumo e di una cultura protettiva degli ambienti di lavoro. Dai dati epidemiologici, che però sono

molto dinamici, sembra che la riduzione della mortalità riguardi soprattutto gli uomini.

Il tumore vescicale è un tumore dell'età avanzata, in quanto l’incidenza aumenta direttamente con l’età e

l’età media al momento della diagnosi è tra i 65 e i 70 anni; tuttavia, non è infrequente trovarsi davanti

pazienti giovani con questa neoplasia. Al contrario di altre situazioni oncologiche, in cui la prognosi è molto

severa quando si tratta di un tumore insorto in età giovanile, negli adolescenti e nei giovani (<40 anni) il

cancro della vescica tende ad esprimere una istologia più differenziata e meno aggressiva pur con un

identico rischio di progressione per stadio e per grado; in questi pazienti quindi l’impatto del tumore sulla

sopravvivenza è estremamente basso.

Rispetto a quasi tutte le altre neoplasie maligne, il cancro della vescica non viene quasi mai riscontrato

come reperto incidentale in corso di autopsia non perché non sia molto frequente, ma perché di solito il

tumore vescicale è sintomatico, si manifesta frequentemente con ematuria (soprattutto in anziani in

profilassi con anticoagulanti) che preoccupa il paziente e lo porta immediatamente ad interpellare il

medico.

L’Italia è uno dei Paesi a maggiore incidenza di cancro vescicale in tutta l’area europea. La maggiore

incidenza del cancro vescicale è registrata nelle province di Varese, Trieste, Milano, Torino, a causa

dell'esposizione altissima ad agenti inquinanti che si ha in questo territorio (il nord Italia è la zona più

esposta agli agenti inquinanti di tutta l’Europa).

FATTORI DI RISCHIO

1. FATTORI GENETICI:

 ONCOGENI (ras, p21, c-myc, c-jun)

 GENI SOPPRESSORI (gene p53 cromosoma 17p, RB cromosoma 13q, 9p21 cromosoma 9)

 p53: Il gene p53 è quello più frequentemente alterato in presenza di neoplasie nell'uomo. Ha la

capacità di indurre apoptosi delle cellule con anomalie genetiche perciò le sue mutazioni sono

associate ad instabilità del genoma e allo sviluppo progressivo di altre mutazioni. Le neoplasie della

vescica, in presenza di anomalie del p53 si comportano in modo più aggressivo.

 AMPLIFICAZIONE E SOVRAESPRESSIONE (EGF, erbB-2)

2. ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE (2-naftilamina, benzidina, naftolo,3,4 benzopirene, aminobifenile).

Per essere attenti e permettere al paziente di ottenere un indennizzo per una malattia riconosciuta

come professionale bisogna fare un'accurata anamnesi lavorativa, che indaghi anche mansioni

svolte tanti anni prima o per periodi di tempo apparentemente non significativi, in quanto

un’esposizione intensa a sostanze cancerogene anche per un tempo breve (superiore ai 6 mesi) è

considerata un fattore di rischio importante. Attenzione ai lavori che causano contatto con coloranti

o agenti utilizzati per la conciatura delle pelli.

3. FUMO. L'incidenza del cancro vescicale nei forti fumatori è circa 4 volte superiore ai non fumatori. Il

rischio è correlato con il numero di sigarette fumate, al periodo del fumo, al grado di inalazione.

I fattori genetici, il fumo e gli inquinanti sono fattori di rischio per tutto l'urotelio, non solo per la vescica.

I seguenti fattori sono specifici della vescica:

4. CAFFE'. Non esistono dati sicuri in rapporto con l'incidenza del cancro vescicale. Lo studio che aveva

evidenziato la correlazione caffè - tumore vescicale, anche se svolto su un numero elevato di

persone, non aveva tenuto conto dell’abitudine al fumo dei soggetti presi in considerazione; il

risultato non può essere ritenuto valido, perché le stesse persone che bevevano caffè erano anche

fumatori, dato che molto spesso i fumatori consumano più caffè. Questo caso ha dimostrato

l’importanza di analizzare i fattori di esposizione nella loro globalità e non singolarmente. Ad oggi

non è dimostrato che il caffè determini l’aumento di incidenza della neoplasia vescicale, mentre

escono spesso articoli che lo indicano come fattore di protezione per diverse malattie.

5. CISTITE CRONICA E INFEZIONI (generiche, HPV). Sono situazioni locali che predispongono allo

sviluppo di tumore vescicale e, in particolar modo, si correlano positivamente con il carcinoma a

cellule squamose. Bisogna fare attenzione alla ritenzione cronica causata da IPB, alla stenosi

dell'uretra, ai diverticoli che favoriscono infezioni e infiammazioni croniche.

6. RADIOTERAPIA PELVICA. L'incidenza del cancro vescicale è superiore di 2-4 volte. In particolar modo

è da tenere in considerazione l’irradiazione focale correlata a tumori della pr