Semeiotica e sistematica - neoplasia vescicale

ELEMENTI PER LA DEFINIZIONE DELL’APPROCCIO TERAPEUTICO



STADIO infiltrazione, metastasi linfatiche, metastasi a distanza

GRADO 

DISTRIBUZIONE estensione, sede, numero

VOLUME DELLA NEOPLASIA 

CONDIZIONI APPARATO URINARIO SUPERIORE stasi, dilatazione, esclusione funzionale

Attenzione alla tendenza a riprodursi dei tumori, perché la vescica si ammala tutta al contrario ad esempio

del tumore del colon che se eradicato al massimo può recidivare sulla anastomosi (a meno che non ci sia

poliposi familiare). Nella vescica si ammala tutto l'urotelio perché, a causa di fattori genetici e acquisiti, si

perde il controllo dell'apoptosi cellulare, per questo motivo il tumore tende a recidivare, soprattutto nei

tumori a basso grado, e ciò comporta un mancato controllo dell'evoluzione della neoplasia vescicale che

può portare ad una cistectomia.

CENNI DI TERAPIA

 Instillazioni endovescicali: terapie per tumori trattabili in modo conservativo, si usano dei

chemioterapici nei tumori a basso grado ed il bacillo di Koch attenuato per i tumori ad alto grado.

 Cistectomia, nel caso in cui le terapie mediche non funzionino. È possibile ricostruire la vescica.

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

(piccolo richiamo di anatomia:

La prostata è un organo ghiandolare, impari e mediano, situato nella piccola pelvi fra la base della vescica e

il diaframma urogenitale, dietro la sinfisi pubica e davanti all'ampolla rettale. È attraversata a pieno

spessore, dall'alto in basso, dalla prima porzione dell'uretra (uretra prostatica) nella quale essa riversa,

durante l'eiaculazione, il proprio secreto (succo prostatico) tramite numerosi dotti escretori. Nella parte

postero-superiore è attraversata, obliquamente, anche dai condotti eiaculatori.

La prostata ha la forma di una castagna con la base superiore e l'apice inferiore; il suo asse non è

esattamente verticale, ma leggermente obliquo in basso e in avanti e incrocia a X quello dell'uretra,

formando un angolo di circa 20°. Di colorito grigio rossastro e di consistenza dura elastica, la prostata

appare molto piccola nel bambino e soltanto alla pubertà comincia ad accrescersi rapidamente

raggiungendo in media, verso i 20-25 anni, 3 cm di altezza, 4 cm di larghezza (in corrispondenza della base)

e 2,5 cm di spessore. Pesa in media circa 20 g.

Nella prostata si considerano una faccia superiore, una faccia anteriore, una faccia posteriore, due margini

laterali e un apice.

 La faccia superiore (o base) ha una forma triangolare ad angoli molto arrotondati, con un lato

posteriore e due anteriori convergenti in avanti. Poiché il lato posteriore presenta nel punto di

mezzo un'incisura, la base della prostata assume nel complesso una forma a cuore di carta da gioco.

Nei pressi dell'angolo anteriore, la faccia superiore mostra il punto di penetrazione dell'uretra,

mentre più posteriormente è scavata da una doccia trasversale (ilo della prostata) nella quale

penetrano i dotti eiaculatori. La superficie compresa fra l'ingresso dell'uretra e l'ilo appare,

specialmente nel vecchio, un poco rilevata e corrisponde al cosiddetto lobo medio.

 La faccia anteriore, quasi verticale, è uniformemente convessa, mentre quella posteriore, obliqua in

basso e in avanti, è percorsa nel mezzo da un solco longitudinale, spesso appena accennato, che la

suddivide in due porzioni (lobi laterali destro e sinistro).

 I margini laterali sono arrotondati.

 L’apice, tronco, circonda l'uretra nel suo punto di uscita dalla prostata.

La prostata è contenuta in un involucro fibroso (loggia prostatica) attraverso il quale contrae rapporti con gli

organi vicini; le pareti della loggia sono meglio definite posteriormente e lateralmente e possono essere

considerate, nel complesso, come un addensamento della fascia pelvica viscerale.

Anteriormente la prostata, coperta dalla porzione prostatica del muscolo sfintere striato dell'uretra e da una

sottile lamina connettivale (fascia preprostatica), corrisponde alla metà inferiore della sinfisi pubica alla

quale è unita da due fasci fibromuscolari (legamenti puboprostatici). Nello spazio fra sinfisi pubica e

prostata, ampio circa 2 cm, sono situati il plesso venoso pudendo e alcuni ramuscoli delle arterie pudende

interne immersi nel tessuto adiposo che colma lo spazio prevescicale.

Lateralmente la prostata è in rapporto con i fasci mediali del muscolo elevatore dell'ano (muscoli

pubococcigei) mediante l'interposizione del plesso venoso vescicoprostatico e di una lamina fibrosa

(aponeurosi laterale della prostata).

Posteriormente è in intimo contatto con la faccia anteriore dell'ampolla rettale, esistendo fra i due organi

solo la fascia rettovescicale. Ciò consente di palpare la prostata mediante l'esplorazione rettale.

Superiormente la base della prostata aderisce in avanti alla vescica urinaria nella zona del meato uretrale

interno e del trigono, mentre posteriormente è in rapporto con le ampolle deferenziali, con l'apice delle

vescichette seminali e con i condotti eiaculatori.

Inferiormente la ghiandola giunge in contatto con il diaframma urogenitale mediante il suo apice, il quale è

attraversato dall'uretra e dista 1,5-2 cm dal margine inferiore della sinfisi pubica.)

La prostata sviluppa una degenerazione da iperplasia benigna nel corso dell'età. Una volta si pensava che

tale processo cominciasse solo in tarda età, ma dopo l'avvento dell'ecografia transrettale si è capito che a 40

anni l'incidenza di microadenomi intorno all’uretra è già rilevante (questa situazione non corrisponde

necessariamente a malattia). L'IPB clinica ha una prevalenza che varia dal 14% (40 anni) al 40% (70 anni) e

dà manifestazioni cliniche significative. Questi dati sono un po' fuorvianti per quanto riguarda l'età giovanile

perché spesso vengono correlati disturbi ostruttivi con l' IPB, ma in realtà è il collo vescicale (sfintere

costituito da fibre muscolari della parete della vescica che si vanno ad intrecciare formando una sorta di

fionda muscolare che si apre e si chiude) che crea problemi di ritenzione. Lo sfintere del collo vescicale ha

un ruolo importante anche durante l'eiaculazione, permettendo la fuoriuscita del liquido seminale in senso

anterogrado: nella fase pre-orgasmica il liquido seminale arriva nell'uretra e rimane chiuso tra lo sfintere

striato ed il collo vescicale, nel momento orgasmico i muscoli del piano pelvico si contraggono più volte e,

affinchè esca lo sperma, deve aprirsi lo sfintere striato e rimanere chiuso lo sfintere liscio. Se lo sfintere

liscio si apre, lo sperma non esce e per gravità tende a cadere in vescica. Per questo motivo la asportazione

del collo vescicale durante un intervento chirurgico comporta una mancata eiaculazione. Un soggetto con

una patologia che coinvolge l'innervazione neurovegetativa, può avere come sintomo l'eiaculazione

retrograda; ad esempio la neuropatia del diabete può determinare questo fenomeno. Una ulteriore

condizione in cui si sviluppa una eiaculazione retrograda è l'ostruzione da stenosi uretrale: se un paziente ha

una stenosi dell'uretra o comunque una causa ostruttiva congenita come la “valvola uretrale” può verificarsi

eiaculazione retrograda (la valvola uretrale è una patologia in cui c'è un “flap” della mucosa che impedisce il

normale flusso di urina dalla vescica perché si apre durante la minzione; è quindi difficile da diagnosticare

tramite cistografia con mezzo di contrasto a meno che non si studi anche la fase di minzione). In caso di

ostruzione, le porzioni a monte tendono a dilatarsi; il collo vescicale è una struttura con resistenza limitata

(si contrae in modo tonico, lento) quindi se c'è una ostruzione comincia ad allargarsi e il paziente non vedrà

più lo sperma. Allo stesso modo, sintomi ostruttivi possono essere conseguenza di infiammazioni e infezioni

che determinano una sclerosi del collo vescicale; quindi attenzione alle uretriti o ad altre patologie

sessualmente trasmissibili che possono causare anche dopo anni la sclerosi del collo vescicale che diventa

fibrotico.

Ricapitolando, disturbi ostruttivi della minzione possono essere causati da:

 IPB

 Patologie del collo vescicale, come la sclerosi secondaria ad infiammazioni. Fare attenzione alla

mancata eiaculazione perché potrebbe essere segno di una patologia del collo vescicale, di una

neuropatia o di una patologia ostruttiva dell'uretra. Sono queste patologie che rendono i dati

statistici sull'IPB fuorvianti, soprattutto per l'età giovanile.

L’IPB provoca una riduzione del flusso urinario. Non bisogna però curare tutte le degenerazioni di

performance della minzione perché:

 a 55 anni il 25% degli uomini nota riduzione della forza del getto urinario

 le portate di flusso max sono correlate all’età, con picchi medi che diminuiscono di circa 2 ml/sec

per ogni decennio

 l’aumento medio delle dimensioni della prostata è di 6 ml/decennio

L' IPB è caratterizzata dalla proliferazione delle cellule stromali (prima) ed epiteliali (poi) e dalla diminuzione

della morte cellulare programmata che porta ad accumulo di cellule nell’area periuretrale; secondo alcuni

studi dopo i 40 anni i meccanismi apoptotici si alterano, le cellule si accumulano e la ghiandola aumenta le

sue dimensioni; lo stesso meccanismo di apoptosi è alterato nello sviluppo tumorale. Il tumore della

prostata, come l'IPB è androgeno-dipendente, nel senso che lo stimolo alla crescita della ghiandola è il

diidrotestosterone (coinvolto anche nella caduta dei capelli) e non il testosterone. Gli androgeni sono

necessari per la proliferazione e differenziazione della prostata ed inibiscono la morte cellulare.

Nella prostata l'enzima 5a-reduttasi converte il testosterone in diidrotestosterone e la finasteride è un

farmaco che agisce inattivando la 5a-reduttasi, quindi usato anche per contrastare l'alopecia. (Il paziente

che assume finasteride, nel 5% dei casi può subire calo della libido, nell'altro 90% dei pazienti no e si

dimostra quindi che la libido a livello encefalico è innescata direttamente dal testosterone e non dal

diisrotestosterone). La finestaride agisce solo nei tessuti che esprimono 5a-reduttasi, pazienti che hanno

deficit genetici di tale enzima non svilupperanno mai IPB. Il ruolo degli estrogeni è sicuro ma poco chiaro;

sicuramente c'è una alterata interazione tra stroma ed epitelio, infatti normalmente lo stroma inibisce la

proliferazione ghiandolare. Sono coinvolti diversi fattori di crescita come: b-FGF, EGF, KGF, TGF-b, tuttavia

non ci sono dati clinici stabilizzati nel tempo. Sicuramente c'è un r