Semeiotica e sistematica - cenni storici e origine apparato urinario

URETERI

Gli ureteri rappresentano un’estensione tubulare del sistema collettore che mettono in comunicazione il

rene con la vescica.

Nell’adulto sono lunghi all’incirca 28-29 cm a destra e 29-30 cm a sinistra e decorrono in posizione

retroperitoneale.

È possibile dividere il tragitto in tre parti: - porzione addominale (regioni lombare

ed iliaca)→ in corrispondenza dello

spazio retroperitonale è adagiato sul

muscolo psoas ed è incrociato dai nervi

genitofemorale e femorocutaneo;

anteriormente e in alto è coperto dalla

porzione discendente duodeno l’uretere

destro e dalla flessura duodeno-

digiunale l’uretere sinistro e incrocia i

vasi gonadici (ovarici e spermatici che lo

accompagnano nel suo decorso

discendente), l’arteria ileocolica, l’arteria

colica dx e la radice del mesentere.

Lateralmente è in rapporto con la

porzione sotto-ilare mediale di ciascun

rene, con il colon ascendente l’uretere

destro e con il colon discendente

l’uretere sinistro. Il limite tra porzione

addominale e pelvica è rappresentato

dalla flessura marginale ovvero la

porzione dove l’uretere scavalca i vasi iliaci)

- porzione pelvica (piccola pelvi)→ applicato alle pareti laterali del piccolo bacino dal peritoneo parietale;

scende anteriormente ai vasi iliaci, delimitando nella sua ultima porzione la fossetta ovarica nella donna

- porzione intramurale o vescicale (compresa nello spessore della parete vescicale)→ costituisce una vera e

propria valvola funzionale; in questo modo garantisce che non ci sia un reflusso di urina dalla vescica verso

il rene anche quando le pressioni vescicali diventano elevate(questa struttura venne descritta per la prima

volta da Celso).

Il lume uretrale è rivestito da cellule epiteliali di transizione per cui la patogenesi e la clinica oncologica

degli organi che posseggono questo genere di epitelio, ovvero vescica, uretere, bacinetto e calice, è

notevolmente differente da quella renale.

L’uretere possiede una parete dotata di un’importante componente muscolare liscia organizzata in uno

strato esterno obliquo e circolare e in uno strato interno longitudinale; la sua funzione è quella di garantire

la progressione dell’urina mediante una vera e propria peristalsi spontanea (anche in vitro i frammenti di

uretere si contraggono in maniera fasica).

Rapporti posteriori:

- muscolo psoas

- vasi iliaci

- biforcazione arteria iliaca

Rapporti anteriori:

* uretere destro

- Porzione terminale dell’ileo

- Cieco

- Appendice

- Colon ascendente

* uretere sinistro

- Colon discendente

- Sigma

L’uretere ha un diametro medio di 4-7 mm e presenta tre punti di restringimento fisiologico:

1)istmo superiore o colletto (poco dopo origine dalla pelvi)

2)restringimento iliaco (flessura marginale – stretto superiore del bacino)

3)restringimento intramurale

È importante conoscere dove si trovano i restringimenti dal momento che i calcoli in genere si fermano a

questi livelli; la colica provocata da un calcolo è un dolore fortissimo e può essere evocata anche da calcoli

di dimensioni minuscole (pochi millimetri) dal momento che questi hanno numerose spine che vanno a

graffiare il lume uretrale dove il diametro è minore per cui la parete inizia ad avere degli spasmi muscolari.

La contrazione ripetuta dell’uretere impedisce il passaggio fisiologico dell’urina per cui si ha distensione

renale e la conseguente colica renale; questa condizione è pericolosa dal momento che l’idronefrosi può

complicarsi se non viene adeguatamente drenata e portare alla sepsi.

Malformazioni del rene

• anomalie di numero:

- agenesia renale monolaterale → è la malformazione più frequente e può essere vera o funzionale; nel

secondo caso uno dei due reni non esegue più le sue funzioni a causa di un meccanismo di ipertensione

nefrovascolare per cui il rene controlaterale aumenta di dimensioni

-agenesia renale bilaterale (non compatibile con la vita)

- rene soprannumerario (rara)

• anomalie di posizione:

- malrotazione isolata

- ectopia renale→ il rene non si trova nella sua classica sede ma a livello intratoracico, lombare, iliaco o

pelvico (localizzazione ectopica più frequente)dove possono essere anche crociati.

• anomalie di forma :

- lobulazione (ovvero i due reni sono fusi tra loro e devono essere separati chirurgicamente)

- ipertrofia

- rene a L o rene sigmoide

- rene a ferro di cavallo

• anomalie di struttura:

- ipoplasia renale

- displasia renale

- cisti renale semplici

- rene multicistico (ci sono più cisti renali con una rappresentazione parenchimale normale)

- rene policistico (sostituzione progressiva del tessuto renale con grappoli cistici per cui può portare con il

tempo a insufficienza renale)

• patologia del peduncolo vascolare

Malformazioni delle vie escretrici:

• anomalie dei calici

• anomalie del bacinetto

• anomalie della giunzione pielo-ureterale o sindrome del giunto→ è la malformazione ostruttiva più

frequente ed è più diffusa nel sesso maschile; in questo caso si ha un ostacolo al deflusso urinario dalla

pelvi renale nell’uretere provocato da una stenosi localizzata a questo livello.

L’insufficiente passaggio delle urine porta alla progressiva dilatazione del sistema collettore, che, a sua

volta, determina un’ulteriore riduzione delle capacità di svuotamento efficace della pelvi. Spesso questa

sindrome è congenita e al

giorno d’oggi viene

diagnosticata prevalentemente

in epoca fetale grazie alle

ecografie gestazionali che sono

in grado di rilevare la presenza

di reni dilatati.

• megauretere→ dilatazione

congenita dell’uretere a monte

di un segmento terminale

ostruttivo (in genere questo

tratto ha un ipertono fisso per cui non si ha una contrazione efficace intermittente e la funzionalità

contrattile di questo tratto viene perso). Può essere ostruttivo, refluente o né uno né l’altro.

• reflusso vescico-ureterale → perdita della capacità valvolare della porzione ureterale intramurale per cui

si ha un flusso anomalo dell’urina dalla vescica nelle vie escretrici superiori; può essere attivo se è

determinato dalla contrazione delle fibre muscolari uretero-trigonali o dalla peristalsi ureterale (quando il

paziente urina) o passivo se dovuto alla direzione obliqua dell’uretere trans-perietale, alla solidità del

pavimento vescicale, alla lunghezza del tragitto sottomucoso o alla posizione equidistante dal centro del

trigono.

• duplicità pielo-ureterale→ presenza di due vie escretrici superiori omolaterali; l’incidenza nella

popolazione è del 2 - 4 % con una distribuzione nei due sessi di M : F = 1 : 2

• ectopia ureterale

• ureterocele→ dilatazione cistica del tratto terminale dell’uretere; può diventare ostruttiva se l’aumento

del volume provoca l’obliterazione del lume ureterale ma basta inciderla chirurgicamente per eliminare

l’ostacolo

In molti di questi pazienti i reni sono dilatati dalla nascita e non sono sintomatici dal momento che la

distensione renale è avvenuta gradualmente e non in maniera violenta come nel caso della calcolosi per cui

non si hanno coliche renali. In questi casi i sintomi possono manifestarsi ance dopo molti anni o per la

presenza di una sovrainfezione concomitante o perché la distensione renale inizia a dare sintomi

compressivi.

Calcolosi renale

Epidemiologia

 La calcolosi renale è una patologia molto diffusa con un incidenza del 10% e una

prevalenza del 2-3%; la probabilità di avere una recidiva a 1 anno è pari al 10%, a 5 anni del 35%, e

a 10 anni del 50%.

 Si pensa che ci sia una componente ereditaria correlata ad un difetto poligenico

a penetranza parziale ma che dipenda anche dalle abitudini dietetiche familiari.

 La cistinuria è una patologia autosomica recessiva che predispone il soggetto a

sviluppare episodi plurimi di calcolosi renale (calcoli di cistina).

 Questa patologia è prevalentemente di appannaggio maschile (M:F= 3 : 1).

 L'80% dei calcoli è composto di Calcio, (principalmente ossalato di calcio) il 5% è di acido urico e il

2% di cistina. La percentuale rimanente è di fosfato di ammonio e magnesio (struvite o calcoli "da

infezione").

Patogenesi

Si ritiene che la formazione del calcolo sia dovuta alla sovrasaturazione di sali nelle urine i quali

cristallizzano formando nuclei preformati e con il tempo si stratificano ( ad esempio i cristalli di acido urico

che sono gli unici calcoli in grado di sciogliersi modificando il pH a 7-7,5); secondo alcune teorie è plausibile

che la formazione di questi depositi sia dovuta anche ad un’anormale quantità di inibitori della crescita dei

cristalli.

Fisiopatologia

La calcolosi renale può essere provocata da patologie quali:

-ipercalciuria idiopaticaCa urinario > 300 mg/die o > 7,5 mmol/die negli uomini e > 250 mg/die o > 6,2

mmol/die nelle donne

-ipercalciuria assorbitiva → aumento assorbimento intestinale di calcio

-renale→ perdita di calcio renale e iperparatiroidismo secondario

-iperossaluria→ ossalato urinario > 40 mg/die [> 440 mmol/die]

-primaria

-causata da un'eccessiva ingestione di cibi contenenti ossalato

- causata da un eccessivo riassorbimento di ossalati dovuto a diverse malattie intestinali (p. es., sindrome

da eccessiva crescita batterica, pancreatite cronica o patologia biliare) o a chirurgia del tratto ileodigiunale

-iperuricosuria →acido urico urinario > 750 mg/die [> 4 mmol/die] nelle donne o > 800 mg/die [> 5

mmol/die] negli uomini; i cristalli di acido urico forniscono un nucleo sul quale i cristalli di ossalato di calcio

possono orientarsi e accrescersi.

-cistinuria→ la cistina è un aminoacido filtrato e normalmente riassorbito quasi completamente dal tubulo

prossimale. Mutazione del gene responsabile del trasporto (cromosoma 2) determinano un mancato

riassorbimento e un aumento dell’escrezione.

-ipocitraturia

Sintomi e segni

 Calcoli renale o ureterali asintomatici

 Calcoli ureterali con colica renale. La colica renale è un sintomo complesso dovuto alla presenza di

una ostruzione delle vie urinarie; è caratterizzato da un dolore che origina solitamente al fianco

posteriormente e si irradia anteriormente lungo il decorso dell'uretere fino alla regione genitale e

nel lato interno della coscia. Spesso è associata a sintomi gastrointestinali (nausea, vomito,

distensione addominale, il quadro clinico di ileo), brividi, febbre