Semeiotica e sistematica - cenni storici e origine apparato urinario

SS3 – Urologia

Introduzione

L'urologia è una branca specialistica chirurgica che si occupa di un gran numero di organi e strutture tra cui surrene, rene, vie urinarie (femminili e maschili) e organi genitali esterni maschili. Oltre all'ampio interesse anatomico, anche le patologie che vengono portate all'attenzione dell'urologo sono molto varie e comprendono sia malattie conformazionali, che metaboliche, degenerative, infettive, calcolosi, tumori ecc.

Cenni storici

Le pratiche urologiche iniziarono ad essere praticate migliaia di anni fa a causa dell'alta incidenza di questo tipo di patologie, della violenza della sintomatologia correlata e della specificità dei segni (interruzione della minzione, perdite emorragiche unite all'urina ecc.).

Infatti, si è scoperto che già gli egizi praticavano la circoncisione mentre i greci e i romani avevano inventato sette tipologie di cateteri da utilizzare nel caso di calcolosi (o mal della pietra) e blocco urinario. Anche Ippocrate espresse il suo parere riguardo alle prime pratiche urologiche e scrisse di non curare il mal della pietra visto l'alto tasso di insuccessi e la dolorosità delle manovre eseguite all'epoca.

In seguito si assistette a una svolta nell'epoca della medicina razionale quando iniziarono ad essere utilizzate delle sonde a due branche che venivano introdotte attraverso l'uretra per raschiare i calcoli che provocavano le coliche. Celso capì che l'urina passava dai reni alla vescica e non dall'intestino per porosità come si pensava in precedenza (per dimostrare ciò legò gli ureteri e vide che i reni si gonfiavano).

Buzzini inventò nel 1807 un sistema di specchi che rifletteva la luce di una candela in modo tale da vedere dentro la cavità uretrale, aprendo la strada dell'endoscopia.

Cenni embriologici

Nell'embrione umano si sviluppano tre serie di organi escretori:

• Pronefri "reni anteriori": primo paio di reni, rudimentali e non funzionanti.
• Mesonefri "reni intermedi": funzionano per breve tempo all'inizio del periodo fetale e poi vengono sostituiti con i reni definitivi.
• Metanefri "reni posteriori o reni permanenti": reni definitivi, iniziano a svilupparsi all'inizio della quinta settimana e iniziano a produrre urina definitiva tra l'undicesima e la tredicesima settimana di vita del feto. La loro origine comprende due differenti componenti:
  • Diverticolo metanefrico o "gemma dell'uretere": ha origine come gemma dorsale del dotto mesonefrico vicino al suo ingresso nella cloaca e dà origine a uretere, pelvi renale, calici e tubi collettori. Questa gemma cresce entro il blastema metanefrogeno e induce la formazione di un cappuccio intorno alla sua estremità allargata.
  • Mesoderma metanefrico o "blastema metanefrogeno": è situato nella parte caudale del cordone nefrogeno (origine mesodermica). Inizialmente i reni sono vicini l'uno all'altro e situati nella pelvi ventralmente al sacro. Con l'accrescersi dell'addome, i reni vanno gradualmente a localizzarsi entro l'addome e si spostano ulteriormente di lato, raggiungendo la loro posizione definitiva intorno alla nona settimana prendendo contatto con le ghiandole surrenali.

Inoltre, mentre nelle prime settimane l'ilo del rene è rivolto ventralmente, con lo spostamento verso l'alto ruota di 90° cosicché viene a trovarsi diretto antero-medialmente. Anche l'irrorazione si modifica sostanzialmente tanto che nelle prime fasi le arterie renali sono ramificazioni delle arterie iliache comuni mentre con la risalita dei reni nell'addome questi ricevono nuovi rami dall'aorta (che prendono il nome di arterie renali definitive) e i rami inferiori subiscono un'involuzione e scompaiono. In realtà, il 25% dei reni degli adulti presenta arterie renali accessorie o peduncoli vascolari anomali che penetrano direttamente nel rene invece che attraverso l'ilo; è importante sapere che queste arterie soprannumerarie sono arterie terminali e quindi se una di queste viene danneggiata e/o legata, la parete del rene irrigata diverrà ischemica per cui bisogna fare attenzione a queste anomalie in fase operatoria.

Ricordiamo che quando si fa un trapianto renale si posiziona l'organo donato nella pelvi e si fanno delle anastomosi con le iliache ricalcando il modello embrionario. La peculiarità dello sviluppo embrionario influenza molto le malformazioni di posizione quale il rene ectopico che è posizionato nella pelvi e non in addome dal momento che è venuta a mancare la fase della risalita (una cosa simile può accadere al testicolo il quale può rimanere a livello lombare e non discendere nello scroto).

Questo fatto ha delle conseguenze per lo più sul versante sinistro vista la particolare vascolarizzazione dal momento che a sinistra l'arteria origina ad angolo retto dall'arteria renale mentre a destra origina ad angolo acuto dall'arteria iliaca (e la stessa cosa vale per le vene che seguono il decorso dei vasi arteriosi → varicocele sinistro ovvero dilatazione dal plesso venoso pampiniforme con importanti conseguenze sulla fertilità).

NB: attenzione a non confondere il rene ectopico con il rene ectosico! Infatti, il rene ectosico è un rene posizionato più in basso ma la sua sede anomala non è dovuta ad un'alterazione dello sviluppo embrionario ma ad un eccessivo dimagrimento che provoca la riduzione del tessuto adiposo perirenale per cui il rene in clinostatismo scivola verso il basso. Questa dislocazione verso il basso è percepita dal paziente che avverte dolore a causa dell'angolazione innaturale dell'uretere e dei vasi.

Cenni anatomici

Reni

I reni sono situati ai lati della colonna vertebrale, nelle fosse lombari, dietro al peritoneo che tappezza la parete posteriore della cavità addominale (per cui sono organi retroperitoneali); rispetto al rachide si estendono dal margine inferiore della 11^ª vertebra toracica al margine superiore della 3^ª lombare anche se il rene destro è posizionato circa 2 cm più in basso del sinistro a causa del suo rapporto con il fegato.

Nel soggetto adulto pesano circa 150-160 gr e hanno una lunghezza media di 12 cm con una larghezza di 6.5 cm e spessore di 3 cm. La superficie può essere liscia oppure lobata (singoli lobi renali). Ciascun rene è avvolto da una capsula adiposa ed è contenuto in una loggia fibrosa (loggia renale) delimitata da una fascia connettivale, o fascia renale, che origina dallo sdoppiamento della fascia trasversale (connettivo retro-peritoneale) in foglietto pre-renale e foglietto retro-renale o posteriore o di Zuckerkandl.

Il foglietto pre-renale è sottile e pressoché totalmente ricoperto dal peritoneo parietale posteriore; passa davanti al rene ed al peduncolo vascolare e si congiunge anteriormente alla colonna vertebrale con il foglietto controlaterale. In corrispondenza del colon riceve un rinforzo da una lamina connettiva chiamata Lamina di Toldt. Il foglietto posteriore è spesso e resistente; passa dietro al rene, aderendo in parte alla fascia dei muscoli quadrato dei lombi e psoas, fissandosi medialmente al margine laterale dei corpi e dei dischi intervertebrali. Inferiormente i foglietti rimangono aperti e si perdono nel connettivo peritoneale mentre superiormente sono riuniti in corrispondenza del cappuccio del surrene.

La capsula adiposa ha la funzione di mantenere il più possibile l'organo nella posizione corretta.