Scompenso Cardiaco

Fisiopatogenesi

Un cuore danneggiato è un cuore rimodellato, che presenterà un deficit di contrattilità

con conseguente riduzione della gittata sistolica e della portata cardiaca. A causa della

riduzione della contrattilità, il sistema tenta di compensare con l’attivazione del RAAS

(perché la riduzione della contrattilità porta a riduzione della perfusione renale) e del

simpatico (perché nonostante la ritenzione idrica c’è ipovolemia vasale). Questi

meccanismi portano ad aggravamento dello scompenso con ulteriore danno del

miocardio. Questa viene definita teoria neuroormonale, secondo la quale vi è uno

sbilanciamento verso i fattori vasocostrittori con conseguente ritenzione di sodio e

acqua e rimodellamento cardiaco, a sfavore dei fattori vasodilatanti e protettivi come

la bradichinina e i peptidi natriuretici. La terapia si basa proprio sul favorire i fattori

protettivi e correggere quelli vasocostrittori.

La performance cardiaca risulta così inficiata, con la possibile comparsa di aritmie.

Terapia

Obiettivi:

aumento della sopravvivenza

 riduzione del numero di ospedalizzazioni

 miglioramento di sintomi e segni



Che farmaci utilizziamo? Dipende dallo stadio.

Nello stadio A, bisogna correggere i fattori di rischio, ad esempio con un ACE –

 inibitore. Questa classe di farmaci blocca l’enzima ACE, con blocco della

formazione di angiotensina 2 che reagisce con i recettori AT1 e AT2. E’ il

farmaco di prima scelta sia perché blocca il RAAS, sia perché aumenta le

bradichinine per inibizione dell’enzima che le degrada (sfruttando questa

azione, si sfrutta l’azione vasodilatante di queste molecole). In questo modo

riducono il precarico e il postcarico, ma anche le ospedalizzazioni, i sintomi e la

mortalità perché bloccano il rimodellamento cardiaco. L’ACE – inibitore si può

usare anche in caso di ipotensione. Si inizia con dosi basse, e dopo 15 giorni si

raddoppia la dose, fino alla massima dose tollerata (questo vuol dire che si

usano alti dosaggi anche nei normotesi). Tra questa classe annoveriamo il

Captopril (meno utilizzato per la sua breve emivita), il Ramipril (si inizia con

2,5 mg, poi dopo 2 settimane si controlla la pressione arteriosa, e si arriva fino

alla massima dose tollerata, ovvero 10 mg), l’Enalapril, il Fosinopril. Se il

paziente ha effetti collaterali a causa degli ACE – inibitori, ovvero una tosse

secca per accumulo di bradichinina, si passa ai sartanici che non sono di prima

scelta ma che bloccano in ogni caso il RAAS (il Valsartan è il più utilizzato). Le

linee guida ci dicono che bisogna darli a tutti i pazienti classe 2°, 3°, 4° NYHA

con una frazione di eiezione <40% in associazione al β-bloccante. E le linee

guida ci dicono che è sempre meglio utilizzare anche basse dosi dell’ACE-

inibitore, invece che non usarlo affatto.

Le controindicazioni degli ACE-inibitori sono:

Stenosi bilaterale dell’arteria renale (ce ne accorgiamo valutando un

o aumento della creatinina, che dimostra un’insufficienza renale, che ci fa

sospettare una stenosi bilaterale dell’arteria renale. Contestualmente

monitoriamo anche i valori del potassio che se sono superiori a 6 mmol/l

dobbiamo ridurre l’ACE-inibitore, ed in caso sospenderlo per evitare

l’ipokalemia).

Gravidanza

o

Le interazioni degli ACE-inibitori sono con:

FANS

o Farmaci nefrotossici

o Sulfametoxazolo + Trimetropin (Bactrim)

o

Se si ha un’ipotensione grave e sintomatica dobbiamo sospendere l’ACE-

inibitore e sostituirlo prima con i nitrati (vasodilatatori venosi) e poi con i

vasodilatatori arteriosi, che hanno un effetto principalmente sul pre-carico. Però

dobbiamo comunque ricordarci di cercare di tenere gli ACE-inibitori per il

maggior tempo possibile.

Nello stadio B, l’ACE – inibitore si associa al β – bloccante (ovviamente il β -

 1

selettivo). Ciò significa che la terapia comincia già dai primi stadi, anche in

assenza di danno strutturale. Questi vengono associati agli ACE-inibitori,

quando la frazione di eiezione scende al di sotto del 40%. Il β-bloccante riduce il

lavoro del cuore, ed ha effetto riducendo anche la mortalità e le

ospedalizzazioni, perché blocca il rimodellamento cardiaco. Ad alte dosi, la

selettività si perde, infatti i β -selettivi andranno a bloccare anche i recettori β . I

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β-bloccanti più utilizzati sono: Bisoprololo, Carvedilolo, Metoprololo,

Nebivololo (quest’ultimo, in particolare, libera anche NO, e quindi determina

vasodilatazione). Vanno iniziati sempre con una dose bassa (per gli effetti sia

sulla pressione, ma anche sulla pompa cardiaca), ed è bene darli quando il

paziente si è già stabilizzato, per cui dopo almeno 4 settimane dalla scomparsa

dei segni di congestione, ed è una terapia che va continuata a vita. Quindi

iniziamo con una dose bassa e dopo 2 settimane si aumenta fino ad arrivare alla

dose massima tollerata.

Le controindicazioni del β bloccante sono:

Blocchi atrioventricolari

o Bradicardia estrema

o Asma bronchiale (ma considerando il rapporto rischi/benefici, risulta

o essere una controindicazione relativa)

AOCP

o

I β-bloccanti non dovrebbero essere dati in concomitanza a farmaci che

riducono la frequenza

cardiaca e che hanno effetto inotropo negativo:

Ca-antagonisti non diidropiridinici

o Digossina

o Amiodarone

o Ivabradina (utilizzato nello scompenso cardiaco, agendo sul nodo del

o seno, bloccandone la depolarizzazione spontanea).

Si può avere un peggioramento della dispnea, ed in tal caso non bisogna ridurre

le dosi dei β-bloccanti, ma aumentiamo i diuretici e se la sintomatologia

non è diminuita, allora riduciamo i β-bloccanti. Si possono avere anche:

astenia, ipotensione, bradicardia estrema.

Nello stadio C, i farmaci di prima scelta sono i diuretici, che riducono il

 precarico, il postcarico e i segni dello scompenso (dispnea, rantoli, versamenti,

edemi declivi). Il primo diuretico da utilizzare è un diuretico dell’ansa:

furosemide, per os o ev. Si inizia con una dose di 20 – 40 mg, equivalenti a

 1 o 2 compresse, fino a 240 mg (con compressore per infusione endovena).

torasemide, solo per os. Si usa il Diuretil, e si inizia con 5 – 10 mg fino ad

 un massimo di 20 mg.

Si inizia con la dose iniziale e si aumenta gradualmente, fino alla dose di

mantenimento (per esempio 240 mg per la furosemide) che ha lo scopo di

controllare i sintomi. In alcuni casi è possibile ridurre la dose se il paziente si

mantiene ben compensato.

In caso di congestione lieve si possono usare anche i tiazidici (come

Idroclorotiazide, Clortalidone, Indapamide, Metolazone etc), che sono comunque

di II scelta. Mentre i diuretici dell’ansa hanno un’azione brusca e si esauriscono

più velocemente nel tempo perché hanno un’emivita di qualche ora (e questo

richiede molteplici somministrazioni giornaliere), i tiazidici hanno una cinetica

più lenta ed una emivita di 24 – 48 h, con un’azione più graduale che si

mantiene stabile nel tempo e che permette una monosomministrazione

giornaliera. Di conseguenza, mentre i diuretici dell’ansa sono i farmaci di prima

scelta nello scompenso cardiaco e nelle crisi ipertensive acute, i tiazidici sono i

farmaci di scelta per l’ipertensione grazie alla loro azione duratura. Un'altra

classe di farmaci che possiamo aggiungere sono gli antagonisti

dell’aldosterone (spironolattone) con una dose che va da 25 a 50 mg. Si

danno ai pazienti con frazione di eiezione <35% con segni e sintomi

presenti, iniziando a basse dosi fino ad arrivare alla massima (50 mg).

Riducono la mortalità e le ospedalizzazioni, però possono dare ginecomastia ed

iperkaliemia ed anche in questo caso bisogna evitare la co-somministrazione di

FANS. Bisogna monitorare funzione renale ed elettroliti e sospenderli se il filtrato

glomerulare scende al di sotto di 20 ml/min.

Per verificare se la terapia stia andando bene o meno, bisogna pesare il

paziente, che deve perdere almeno 1 kg al giorno, quindi almeno 2 kg in 2

giorni. Se non perde questo peso, vuol dire che non sta rispondendo all’attuale

dose farmacologica, quindi questa si aumenta gradualmente. Questo approccio

è l’opposto alla cirrosi epatica dove il paziente non deve perdere molto peso.

Eventi avversi dei diuretici:

ipotensione sintomatica, soprattutto se il diuretico è associato ad un ACE –

 inibitore o ad un sartano. In questo caso possiamo:

ridurre la dose

o oppure riconsiderare altri farmaci

o

Se l’ipotensione non è sintomatica, non si applica alcuna modifica.

ipokaliemia e ipomagnesemia. In questo caso possiamo:

 +

associare un risparmiatore di K

o oppure aumentare la dose di ACE – inibitori o di sartani

o + 2+

oppure somministrare integratori di K o di Mg .

o

risposta inadeguata ad aumento di dose. In questo caso possiamo:

 fare lo switch alla torasemide, che ha una potenza maggiore

o oppure aggiungere lo spironolattone

o oppure combinare il diuretico dell’ansa con un tiazidico (Metolazone)

o oppure effettuare una terapia con diuretici dell’ansa per ev. Questo

o tipo di terapia è indicata nell’edema polmonare o nelle riacutizzazioni

dello scompenso. Questo perché nel paziente scompensato, le mucose

sono alterate e, di conseguenza, la biodisponibilità orale diminuisce

oppure l’ultrafiltrazione

o

Peggioramento della funzionalità renale fino all’insufficienza renale, con

 alterazione degli elettroliti. Si tratta di una insufficienza renale di tipo

prerenale, quindi basterebbe solo reidratare il paziente e ridurre la dose di

diuretico. MAI usare i FANS, sia nello scompenso, che nell’ascite, perché

riducono la perfusione renale e perché alterano la pompa cardiaca. Inoltre,

possiamo sospendere il tiazidico se usato insieme al diuretico dell’ansa,

oppure ridurre la dose dell’ACE – inibitore/sartano, oppure fare la dialisi.

Un altro farmaco che può essere utilizzato è la digitale, che migliora i sintomi, ed

inoltre è il farmaco di 1° scelta nei pazienti affetti da scompenso cardiaco e

concomitante fibrillazione. Bisogna controllare sempre la digossinemia, perché la

digitale viene eliminata per via renale, e siccome questi pazienti utilizzano anche i

diuretici, in caso di insufficienza renale, la digossinemia aumenta, aumentando anche

gli effetti tossici (comparsa di onde U all’ECG, onde T più basse, e disturbi visivi).

Un altro farmaco è la Ivabradina, che blocca i canali If dei c