Scompenso cardiaco

Scompenso cardiaco

Sindrome che è il punto di arrivo di tutte le cardiopatie. Le linee guida sullo scompenso cardiaco cronico sono queste [slide].

Definizione

Lo scompenso cardiaco è un'anormalità della struttura o funzione cardiaca che determina l'incapacità del cuore a supportare il fabbisogno metabolico sistemico. È incapace di fare questo con pressioni di riempimento normali o a scapito di alte pressioni. Può avere cause diverse. È conseguente a sostituzione con nuovi miociti di cellule cardiache distrutte da processi vascolari (infarto) o infiammatori (miocarditi) o ad aggiunta di nuove cellule per inadeguatezza di quelle pre-esistenti a causa di sovraccarico di pressione o di volume. Entrambe le situazioni comportano un rimodellamento miocardico, in cui un nuovo programma genetico determina un diverso fenotipo di miocellula, ricco di miosina lenta, a velocità di contrazione ridotta, che quindi sviluppa minore forza contrattile. Si ha quindi un'instabilità fisiopatologica, con sintomi e segni inizialmente sotto sforzi cospicui, poi via via meno importanti sino alla morte. Tutti i successivi interventi, prevalentemente di natura neuroumorale, contribuiscono all'instabilità e alla progressione del quadro. Le modalità con cui la sindrome si instaura e progredisce sono variabili sia per velocità sia per la prevalenza dei segni di ridotta gittata cardiaca o di alterata pressione di riempimento ventricolare.

Sintomi

Il paziente ha dei tipici segni e sintomi che però non sono specifici.

Respiratori

Vari tipi di dispnea costituiscono la manifestazione abitualmente dominante del quadro clinico. La dispnea è un disturbo caratterizzato, a un tempo, dalla sensazione del malato di difficoltà a respirare, accompagnata dall'evidenza obiettiva di respiro superficiale e affrettato. In un primo tempo compare per sforzi intensi; in seguito l'attività fisica sufficiente diviene via via minore sino a quando il sintomo compare anche a riposo.

• La dispnea da sforzo è la forma minore, che va valutata secondo il tipo di attività fisica per valutare l'entità dello sforzo che induce dispnea, il modo più semplice è chiedere al paziente quanti gradini è in grado di salire prima che insorga il sintomo.
• La dispnea parossistica o asma cardiaca, compare abitualmente di notte, a riposo e costringe il malato a sedersi o ad alzarsi con "fame d'aria". La cronologia notturna è favorita dal maggiore ritorno venoso di sangue cavale inferiore al cuore e dal riassorbimento di edemi periferici.
• L'ortopnea è la dispnea che costringe il malato a un decubito obbligato tra 60 e 90°. È dovuto alla riduzione del ritorno venoso al torace, con conseguente diminuzione della congestione polmonare e aumento della capacità vitale che si realizza quando il malato si siede;
• L'edema polmonare acuto è una manifestazione importante dell'insufficienza cardiaca: è un edema alveolare, cioè una trasudazione di liquido dai capillari polmonari entro l'alveolo; si realizza in una fase più precoce dell'insufficienza ventricolare sinistra.

Urinari

Il più precoce è la nicturia. Durante la giornata l'attività muscolare allontana ancora di più dal rene il già ridotto flusso. Alla nicturia si associa più avanti l'oliguria, la riduzione cioè in assoluto del volume urinario.

Digestivi

Sono la conseguenza della stasi portale, della stasi mesenterica e dell'ischemia splancnica. Non sono precoci, salvo l'epatalgia da sforzo, il dolore da attività fisica legato alla distensione della capsula del fegato. Anoressia, difficoltà digestiva, inappetenza, nausea e vomito sono assai meno evidenti.

Cerebrali

Nei pazienti anziani, sotto forma di vertigini, confusione, sonnolenza o insonnia.

Generali

Cachessia, aumento o perdita di peso, facile stancabilità, storia di sudorazioni, soprattutto notturne, sono riferiti con variabile frequenza e sono il risultato della cattiva perfusione cutanea e muscolare.

Segni

Aumento della PVC, rumori polmonari umidi, itto cardiaco spostato.

Ritenzione idrica

Al livello polmonare i segni di ritenzione idrica accompagnano il sintomo dispnea. Per gradi minori compaiono crepitii inspiratori bibasali; con l'aggravarsi i crepitii inspiratori salgono a interessare progressivamente tutti i campi polmonari fino a divenire rantoli. A livello periferico le più frequenti manifestazioni della ritenzione idrica sono rappresentate dagli edemi declivi, dal turgore giugulare e dall'epatomegalia. Gli edemi sono tipicamente gravitari; sono presenti agli arti inferiori nella posizione eretta, o confinati al sacro nei malati che giacciono a letto. Il turgore giugulare va cercato con il paziente seduto a 45°, è considerato segno di scompenso cardiaco molto sensibile e specifico. Può essere presente reflusso epatogiugulare: comprimendo il fegato il turgore venosa giugulare diviene più evidente perché la compressione favorisce lo scarico della cava inferiore, ma ostacola lo svuotamento della cava superiore. L'epatomegalia è un altro segno, classico e frequente, dello scompenso soprattutto destro. In fase avanzata di "cirrosi cardiaca" il fegato è duro, indolente, si accompagna ad ascite e a gonfiore addominale e a cachessia cardiaca.

Alterata funzione cardiaca

L'ingrandimento dell'aia cardiaca. All'auscultazione, i seguenti segni sono abituali nello scompenso: tachicardia con frequenza per lo più superiore a 90 battiti al minuto; scomparsa delle variazioni della frequenza cardiaca con gli atti del respiro, ritmo di galoppo proto-diastolico. I primi due segni sono legati all'iperattività simpatica, il terzo alla dilatazione ventricolare con brusca riduzione della velocità di riempimento per piccole quantità di sangue e a ridotta distensione ventricolare. Di minore importanza i soffi: possono comparire infatti soffi da insufficienza mitralica o tricuspidale in presenza di dilatazione ventricolare; il polso è spesso piccolo, frequente, molto più raramente alternante. Gran parte della sintomatologia è dovuta alla ritenzione idrosalina. Se il paziente ha assunto terapia diuretica, nel momento della visita può non avere questi segni per cui la diagnosi è più difficile. È importante cercare di scoprire la causa cardiaca soggiacente.

Meccanismi di compenso

Nello scompenso si innescano dei meccanismi di compenso che tendono ad aumentare la pressione, il ritmo, ecc. Questi sono essi stessi causa di riduzione della capacità del cuore di pompare sangue. Ci sono anomalie della produzione neuro-ormonale. Scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione e scompenso cardiaco con frazione di eiezione mantenuta. Nei secondi ci sono segni e alterazioni rilevanti e che hanno una disfunzione diastolica. Esiste anche lo scompenso con funzione diastolica preservata. Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata compare in:

• Pazienti anziani, donne e spesso sovrappeso.
• Pazienti con coronaropatie.
• Pazienti con fibrillazione atriale.
• Prognosi migliore.