Scompenso cardiaco

-APPARATO CARDIOVASCOLARE:

Ingrandimento dell’aia cardiaca

Tachicardia sinusale

Terzo e quarto tono

Polso alternante

Riduzione della pressione differenziale

-POLMONI:

Rumori umidi polmonari

Sibili espiratori (asma cardiaco)

Versamento pleurico

ADDOME:

Epatomegalia congestizia

Ascite

Reflusso epato-giugulare positivo

APPARATO URINARIO:

Nicturia

Oliguria

Criteri di Framingham: Per la diagnosi clinica di scompenso cardiaco sono necessari almeno 1

criterio maggiore e 2 criteri minori

CRITERI MAGGIORI:

Dispnea parossistica notturna

Rantoli polmonari

Edema polmonare

Cardiomegalia

Ritmo di galoppo S3

Aumento della pressione venosa

Distensione delle giugulari

Reflusso epato-giugulare positivo

CRITERI MINORI:

Dispnea da sforzo

Tosse notturna

Versamento pleurico

Capacità vitale ridotta

Tachicardia sinusale (>120 bpm)

Edema periferico

Epatomegalia

ESAMI DI LABORATORIO:

Raccomandati in tutti i pazienti:

Esame emocromocitometrico completo, elettroliti, stima del tasso di filtrazione

 glomerulare, creatininemia, glicemia, emoglobina glicosilata, ormoni tiroidei, test di

funzionalità epatica, esame delle urine.

Dosaggio dei peptidi natriuretici atriali, in particolare del peptide natriuretico di tipo B e

 della sua porzione terminale pro-BNP (alto valore predittivo negativo)

Attualmente utilizzati solo in ambito di ricerca:

noradrenalina

 endotelina

 renina

 aldosterone

 arginina-vasopressina



CONCLUSIONI:

I nostri risultati mostrano per la prima volta l’esistenza di una forma extracellulare della

 proteina BAG3 rilasciata da cardiomiociti di pazienti affetti da scompenso cardiaco .

Successivamente il rilievo di anticorpi anti-BAG3 nel siero suggerisce che la proteina possa

 attivare il sistema immunitario.

Si puo’ suggerire l’utilizzo della proteina eBAG3 e degli anticorpi anti-BAG3 come

 potenziali biomarkers dello scompenso cardiaco per la valutazione e il monitoraggio della

malattia da soli o insieme a quelli già utilizzati e standardizzati.

Sono necessari ulteriori studi per correlare i valori di BAG3 con parametri clinici ,

 ecocardiografici e funzionali cardiaci come frazione d’eiezione , classe NYHA, volumi

ventricolari diastolici e sistolici in un piu’ alto numero di pazienti.

ESAMI STRUMENTALI:

Raccomandati in tutti i pazienti:

ELETTROCARDIOGRAMMA: raramente normale (< 10% dei pazienti con disfunzione

 sistolica), può mostrare aritmie atriali e ventricolari, disturbi di conduzione, segni di

ischemia e/o pregressa necrosi miocardica, ipertrofia, segni di sovraccarico.

RADIOGRAFIA DEL TORACE: può mostrare cardiomegalia, congestione polmonare,

 versamento pleurico e/o pericardico, presenza di eventuali pneumopatie che determinano o

contribuiscono alla dispnea. Tali reperti non sono specifici e vanno considerati indicatori di

scompenso cardiaco solo in un contesto clinico caratteristico.

ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO: permette di valutare in modo accurato e

 non invasivo l’anatomia cardiaca, la cinesi parietale globale e segmentaria, la funzione

sistolica e diastolica e, tramite metodica Doppler, la funzione valvolare. Inoltre può dare

informazioni fondamentali per comprendere l’eziologia dello scompenso.

DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO DIASTOLICO:

Presenza di segni e sintomi di scompenso cardiaco

 funzione ventricolare sinistra sistolica normale o solo



lievemente depressa (FE ≥ 45-50%)

Evidenza di alterato rilasciamento e/o distensibilità



ventricolare sinistra

CAUSE PRINCIPALI DI SCOMPENSO CARDIACO DIASTOLICO:

Ipertensione sistemica

 Cardiopatia ischemica

 Diabete

 Obesità e sindrome metabolica

 Patologie respiratorie

 Valvulopatie

 Pericardite costrittiva

 Cardiomiopatia ipertrofica

 Cardiomiopatie infiltrative

 Malattie da accumulo (es. emocromatosi)



ESAMI STRUMENTALI RACCOMANDATI IN CASI SELEZIONATI:

Ecocardiogramma transesofageo: pazienti con inadeguata finestra ecocardiografica

 transtoracica (es., pazienti obesi o ventilati), con patologia valvolare complessa, nei casi di

sospetta endocardite o di cardiopaita congenita, oppure nei pazienti con FA quando sia

necessario escludere la presenza di trombi nell’auricola sinistra.

Risonanza magnetica cardiaca: permette di valutare con estrema accuratezza e

 riproducibilità i volumi cardiaci, lo spessore e la cinesi parietale, le valvole cardiache e il

pericardio; è controindicata nei pazienti con aritmie e nei portatori di dispositivi impiantabili

(es., PM, ICD)

Spirometria: nei casi in cui sia necessario confermare o escludere cause respiratorie della

 dispnea e per esaminare il potenziale contributo della patologia polmonare alla

sintomatologia dispnoica.

Coronarografia: nei pazienti affetti da scompenso cardiaco a sospetta eziologia ischemica

 (anamnesi positiva per angina da sforzo, alto profilo di rischio per cardiopatia ischemica)

Biopsia endomiocardica: deve essere presa in considerazione in pazienti con SC acuto ad

 eziologia sconosciuta accompagnato da aritmie ventricolari e/o blocco AV, nei pazienti non

responsivi alla terapia standard e in quelli con SC cronico in cui si sospetta un disordine

infiltrativo o una cardiomiopatia restrittiva.

TEST FUNZIONALI:

Sono utili per la valutazione oggettiva della capacità di esercizio e della relativa sintomatologia:

Six-minute Walking Test

 Test cardiopolmonare



TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

Obiettivi:

1. trattare, se possibile, la causa che ne sta alla base

2 ridurre i sintomi

3 arrestare o rallentare la progressione dello scompenso

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO:

- Riduzione dell’apporto giornaliero di sodio

- Riduzione dell’apporto giornaliero di alcol (abolire in caso di cardiomiopaita alcolica, negli

altri casi max 10-20 g/die, pari a 1-2 bicchieri di vino/die)

- Riduzione del peso corporeo nei pazienti obesi (BMI > 30)

- Abolizione del fumo di sigaretta

- Abolizione dei lunghi viaggi e il soggiorno a grandi altezze

- Vaccinazione annuali contro l’influenza e lo pneumococco

- Programmi di riabilitazione cardiaca nelle fasi II e III

- Restrizione dell’apporto dei liquidi solo nei pazienti con scompenso severo (soprattutto se

associato a iponatriemia)

- Monitoraggio del peso corporeo (un aumento di peso è spesso associato ad un aggravamento

dello SC e a ritenzione idrica, mentre la perdita di peso non intenzionale [se >6% rispetto al

peso abituale in assenza di ritenzione idrica in 6 mesi si parla di cachessia cardiaca] è di

frequente riscontro nei pazienti con SC severo ed è un importante indice prognostico

sfavorevole)

- Riposo nelle fasi di instabilità emodinamica

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO:

ACE-INIBITORI: sono raccomandati dalle più recenti Linee Guida come terapia di prima

scelta nei pazienti con funzione sistolica ventricolare sinistra ridotta (FE <40-45%) sia in

assenza che in presenza di sintomi.

Tali farmaci bloccano il sistema RAA, riducendo il postcarico, il precarico e il rimodellamento

ventricolare sinistro e determinano il miglioramento della sopravvivenza, dei sintomi e della

capacità funzionale.

Possibili effetti indesiderati sono rappresentati da: tosse (il più frequente), ipotensione, insufficienza

renale, iperkaliemia, angioedema).

Sono controindicati in presenza di stenosi renale bilaterali e nei pazienti con storia di angioedema.

L’ ACE inibitore dovrebbe essere utilizzato solo in pazienti con un’adeguata funzione renale

(creatinina ≤221 mmol/L o

≤2.5 mg/dL o eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2) e con livelli sierici di potassio normali.

BETA-BLOCCANTI (carvedilolo, bisoprololo, metoprololo,



nebivololo): sono raccomandati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco sintomatico e FE <

40% in condizioni emodinamiche stabili. Inibiscono l’attività del sistema nervoso ortosimpatico

determinando up-regulation dei beta-recettori e il ripristino della loro responsività. Determinano il

miglioramento della funzionalità ventricolare sinistra, della tolleranza all’esercizio fisico e

della classe funzionale NYHA attraverso la normalizzazione della relazione forza-frequenza e la

riduzione del consumo di ossigeno. Si sono dimostrati in grado di ridurre la mortalità,

l’ospedalizzazione e il rischio di morte improvvisa ( Three key trials [Cardiac Insufficiency

Bisoprolol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival

(COPERNICUS), and Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart

Failure (MERIT-HF)).

Controindicazioni: broncospasmo, bradicardia, ipotensione arteriosa.

Un beta-bloccante e un ACE inibitore dovrebbero essere utilizzati insieme prima possibile dopo la

diagnosi di scompenso cardiaco a FE depressa. Cio’ e’ dovuto in parte al fatto che gli ACE-inibitori

hanno modesti effetti sul rimodellamento mentre i beta-bloccanti spesso producono un sostanziale

incremento della FE.

DIURETICI DELL’ANSA (furosemide, torasemide, bumetanide): sono essenziali per il

 trattamento sintomatico dello SC in presenza di ritenzione idrica con congestione polmonare

e/o congestione venosa sistemica. In caso di persistenza di ritenzione idrica è possibile

associare un diuretico tiazidico.

Principali effetti collaterali: ipokaliemia, iponatriemia, ipomagnesemia, disturbi dell’equilibrio

acido-base, iperuricemia, intolleranza glucidica.

DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO (amiloride, triamterene,



spironolattone) : dovrebbero essere somministrati in caso di persistenza di ipokaliemia in corso di

terapia diuretica nonostante la somministrazione di un ACE-inibitore.

ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ALDOSTERONE (spironolattone,

 eplerenone) : sono raccomandati in associazione con ACE-inibitori, Beta-bloccanti e

diuretici nello SC avanzato (classe III-IV NYHA). L’aldosterone determina ritenzione di

acqua e Na+ e, inotlre, induce attivazione simpatica, fibrosi miocardica, vascolare e

perivascolare. Il blocco di questi effetti tramite l’uso di antagonisti recettoriali

dell’aldosterone determina riduzione della mortalità

ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA II: hanno effetti simili a

 quelli degli ACE inibitori . Possono essere impiegati in pazienti che risultano intolleranti

agli ACE-inibitori o in associazione a questi ultimi in pazienti che rimangono sintomatici.

VASODILATATORI : non hanno un ruolo specifico nel trattamento dello SC. I nitrati

 possono essere utilizzati per migliorare la dispnea o nel trattamento di un’angina

concomitante. I calcio-antagonisti diidropiridinici possono essere utilizzati nei casi i