Scienze neurologiche - intossicazione da alcool

Metabolismo

Il 90% dell'etanolo è metabolizzato a livello epatico dall'alcol deidrogenasi in acetaldeide, successivamente metabolizzata in acido acetico dall'aldeide deidrogenasi.

ETANOLO + NAD → ACETALDEIDE + NADH + H+

ACETALDEIDE + NAD+ + H2O → ACIDO ACETICO + NADH + 2H+

L'acido acetico viene utilizzato per formare acetil coenzima A (CoA), che viene principalmente utilizzato per la sintesi di acidi grassi.

L'ossidazione degli acidi grassi a catena breve comporta l'accumulo epatico di lipidi, con danni all'organo e riduzione del NAD rallenta a livello epatico la gluconeogenesi e ciò può causare ipoglicemia.

Negli individui non abituati all'alcol, l'escrezione di etanolo determina una riduzione della concentrazione ematica di alcol di 10-25 mg/dL/h. Una concentrazione di 400 mg/dL, che causa coma, in un soggetto adulto può impiegare circa 20 ore per tornare a 0.

Alcol e genetica

FATTORI NON

Il deficit geneticamente determinato di aldeide deidrogenasi, quale si osserva nelle popolazioni cinese, giapponese e negli indiani dell'America meridionale, produce reazioni avverse all'etanolo, come tachicardia, rash cutaneo, dispepsia, disforia, dovute all'acetaldeide.

Alcol e genetica

FATTORI PREDISPONENTI ALL'ETILISMO

Una discussa classificazione di Devor e Cloninger (1989) divide gli alcolisti in due gruppi:

TIPO I: inizio dell'abitudine all'alcol in età adulta; entrambi i sessi sono interessati; perdita del controllo non durante l'astinenza

TIPO II: inizio dell'abitudine all'alcol in età adolescenziale o giovane-adulta, con comportamento antisociale; predominanza nel sesso maschile; impossibilità ad astenersi

EFFETTI SUL SISTEMA NERVOSO DELL'ALCOL ETILICO

Come tutte le sostanze di abuso, gli effetti dell'etanolo si manifestano sia in acuto, sia in modo cronico, modo determinando

Alterazioni che possono persistere anche durante l'astinenza. I segni neurologici da intossicazione alcolica sono differenti in relazione al grado di tolleranza ed al tasso ematico, con notevoli variazioni interindividuali.

Correlazione di sintomi con concentrazioni ematiche di etanolo:

EFFETTI SUL SISTEMA NERVOSO DELL'ALCOL ETILICO

L'etanolo ha un'azione GABA-mimetica e, quindi, deprimente sul sistema nervoso, principalmente sulla formazione reticolare del tronco dell'encefalo. L'iperattività e l'euforia, durante l'intossicazione acuta,

INTOSSICAZIONE ALCOLICA ACUTA può essere più o meno severa, manifestandosi con euforia, disinibizione, incoordinazione motoria, sonnolenza, fino a stupore e coma, distinta dall'intossicazione patologica, caratterizzata da uno stato di estrema eccitazione conseguente all'ingestione anche di piccole quantità di etanolo: si accompagna ad allucinazioni e aggressività, seguite da sonnolenza ed amnesia.

L'intossicazione acuta va distinta, inoltre, dai "blackouts" alcolici, intervalli di tempo durante i quali il bevitore non forma nuovi ricordi e non ricorda eventi passati (amnesia anterograda e retrograda), nonostante lo stato di coscienza sia integro. Ricordano, pertanto, l'amnesia globale transitoria.

Ricordiamo a tale proposito che la memoria si distingue in:

• Memoria esplicita
• Memoria semantica: informazioni relative al nostro patrimonio di conoscenze

conoscenze (significato delle parole, regole grammaticali, sintattiche e del calcolo) Episodica (biografica e prospettica): ricordi coscienti di esperienze passate

Attività funzionali della memoria esplicita

A breve termine: limitata capacità (7 items) memoria di lavoro (confronto dinamico dei dati di esperienze passate e azione attuale)

A lungo termine Implicita

Possibilità di adempiere un compito inconsciamente

Amnesia

Anterograda: difficoltà ad acquisire nuove informazioni

Retrograda: deficit a ricordare avvenimenti accaduti prima del quadro patologico

Lacunare: deficit per periodi molto ben definiti (sia anterograda che retrograda)

Globale: sia ricordi recenti che antichi (demenze)

Globale transitoria: prevalentemente anterograda, associata ad amnesia retrograda della durata di qualche ora

TERAPIA DELL' INTOSSICAZIONE ACUTA

In caso di soggetti euforici o violenti isolare il paziente, infondere calma e rassicurazione, evitare sedativi stretta osservazione

In caso di stato

stuporoso o coma se c'è ipoventilazione, monitorare la funzionalità respiratoria in un'unità di terapia intensiva, ricorrendo alla ventilazione artificiale, se necessario

se la glicemia è dubbia, infondere una soluzione glucosata

TERAPIA DELL' INTOSSICAZIONE ACUTA

somministrare tiamina e preparati a base di altre vitamine per via endovenosa o intramuscolare

monitorare strettamente la pressione arteriosa, correggendo l'ipovolemia o le alterazioni idro-elettrolitiche

emodialisi, se il paziente è in severa acidosi o in apneusi

evitare emetici considerare il possibile uso concomitante di altri farmaci

Sindrome da astinenza

cessazione dell'azione depressiva dell'alcol sul SNC

tremore, crisi epilettiche (tipo grande male) e allucinosi compaiono dopo pochi giorni di astinenza

il (stato confusionale con delirium tremens disorientamento temporo-spaziale, tremore, agitazione psico motoria e segni di iperattività vegetativa, neologismi, parafasie,

ecolalia epalilalia) si instaura dopo 48-72 ore

Sindrome da astinenza dopo alcuni giorni, il tremore tende a scomparire, mentre altri sintomi, come ansia eccitabilità, nistagmo, ipertensione, insonnia, nausea e vomito si accentuano le dispercezioni visive o uditive frequentemente migliorano dopo qualche settimana, ma in alcuni casi i pazienti incorrono in uno stato di cronica allucinosi

TERAPIA DELLA SINDROME ASTINENZIALE

Prevenzione o riduzione di sintomi precoci e lievi

Clordiazepossido da 25 a 100 mg o diazepam da 5 a 20 mg per os ogni 8 ore il primo giorno, riducendo le somministrazioni dopo il terzo giorno

Tiamina 100 mg e multivitaminici Magnesio, potassio e calcio, all'occorrenza

TERAPIA DELLA SINDROME ASTINENZIALE

In caso di sintomi più gravi, compreso il delirium tremens

Diazepam 10 mg endovena o lorazepam 2 mg endovena (e.v.) o intramuscolo (i.m.), ripetere ogni 5-15 minuti fino alla normalizzazione dei parametri vitali; continuare la somministrazione ogni 1-4 ore

Se il pz è refrattario alle benzodiazepine, fenobarbital 260 mg e.v. ogni 30 minuti

Se refrattario al fenobarbital, pentobarbital 3mg/Kg a 5 mg/Kg e.v., con intubazione endotracheale esomministrazioni ripetute da produrre anestesia generale

TERAPIA DELLA SINDROME ASTINENZIALE

In caso di sintomi più gravi, compreso il delirium tremens attenzione all'equilibrio idro-elettrolitico correggere l'ipoglicemia considerare la coesistenza di altre patologie, quali insufficienza epatica, pancreatite, sepsi, meningite o ematoma subdurale

Caso clinico (1)

Un uomo di 52 anni viene ricoverato in un reparto di gastroenterologia con il sospetto di sanguinamento di un'ulcera gastroduodenale.

Il sanguinamento si arresta dopo il secondo giorno di ricovero, con la comparsa, però, di un fine tremore distale agli arti superiori e di una sensazione di instabilità nella marcia.

Caso clinico (1)

Il giorno successivo il pz ha sviluppato allucinazioni visive ed

uditive. Tranne che una lieve compromissione della memoria a breve termine, non presenta alterazione di altri domini cognitivi. La frequenza cardiaca è di 98 battiti/min, ritmica.

Commenti

Il pz, che beveva da circa 10 anni in media 1 L di vino/die, ha presentato una sindrome astinenziale. Le allucinazioni tipicamente compaiono dopo 1-2 giorni di astinenza, mentre il delirium tremens appare dopo un maggior numero di giorni. Le idee deliranti ed i segni di iperattività del sistema nervoso autonomo, precoci nel delirium non si manifestano nell'allucinosi, tremens, caratterizzata da un sensorio sostanzialmente integro, come nel caso in esame.

INTOSSICAZIONE ALCOLICA CRONICA

Topografia lesionale

ENCEFALO

• Encefalopatia di Wernicke
• Psicosi di Korsakoff
• Demenza alcolica
• Degenerazione cerebellare alcolica
• Sindrome di Marchiafava-Bignami
• Degenerazione epatocerebrale
• Pellagra

MIDOLLO

• Mielopatia

NERVO

• Neuropatia alcolica
• Ambliopia alcol tabagica

MUSCOLO

• Miopatia

ENCEFALOPATIA ALCOLICA

Patogenesi

• deficit

Patogenesi

La tiamina è un cofattore da cui dipende principalmente l'enzima transchetolasi, coinvolto nella via dei pentoso-fosfati, da cui dipende la sintesi dei nucleotidi e la formazione di NADPH, che fornisce H in molte reazioni biosintetiche (Martin et al, Alcohol Research & Health, 2003).

Patogenesi

Anche la piruvato deidrogenasi e l'α-chetoglutarato deidrogenasi, enzimi coinvolti nella glicolisi e nel ciclo di Krebs, sono dipendenti dalla tiamina (Martin et al, Alcohol Research & Health, 2003).

Encefalopatia di Wernicke

TRIADE CLINICA

1. stato confusionale, talora associato a confabulazioni

2. disturbi della motilità oculare (nistagmo, paralisi della abduzione e del