Scienze infermieristiche pratiche

FASI DEL PROCESSO

- Valutazione: raccolta sistemica dei dati al fine di determinare le condizioni di salute del paziente e di

identificare i suoi problemi potenziali e reali di salute

- Diagnosi infermieristica: identificazioni dei problemi di salute reali e potenziali del paziente che si

prestano alla soluzione mediante l’operato del personale infermieristico.

- Pianificazione: sviluppo di obiettivi e di una pianificazione assistenziale che ha il fine di aiutare il

paziente a risolvere i problemi relativi alle diagnosi infermieristiche.

- Attuazione: realizzazione del programma di assistenza attraverso gli interventi infermieristici.

- Valutazione finale: determinazione delle risposte del paziente agli interventi infermieristici e grado

di raggiungimento degli obiettivi.

VALUTAZIONE INIZIALE

1. raccolta dati

a. l’infermieri raccoglie di dati soggettivi attraverso l’intervista del paziente, ai famigliari o altre

persone a lui significative, e passa i rassegna le documentazioni pregresse.

b. fornisce anche l’opportunità di mostrare interesse, sostegno e comprensione per il paziente

e realizzare un rapporto basato sulla fiducia .

2. esame obiettivo

a. dati oggettivi ottenuti per determinare le alterazioni fisiche, le limitazioni, e le condizioni del

paziente.

b. va eseguito in un ambiente riservato e confortevole, con efficienza e rispetto.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

1. organizzare, analizzare, elaborare e riassumere i dati raccolti

2. identificare i problemi di salute del paziente, i bisogni e i fattori eziologici.

3. formulare la diagnosi infermieristica in base alla lista del North America Nursing Diagnosis

Association (NANDA)

PIANIFICAZIONE

1. assegnare le priorità delle diagnosi infermieristiche

2. stabilire gli obiettivi e gli esiti previsti derivati dalle diagnosi infermieristiche

3. accertare che gli interventi infermieristici siano appropriati per il raggiungimento degli obiettivi

4. formulare il piano di assistenza infermieristica

ATTUAZIONE

1. coordinare le attività del paziente e dei familiari e affini, del personale infermieristico e del resto del

personale sanitario.

2. Delegare specifici interventi infermieristici ad altri membri del personale, se opportuno.

3. Prendere nota in modo preciso e conciso delle risposte del paziente agli interventi infermieristici.

VALUTAZIONE

Determinare il successo dell’assistenza infermieristica e rilevare la necessità eventuale di modificare il piano

di assistenza.

1. Raccogliere i dati per la valutazione

2. Confrontare i risultati attuali del paziente con gli esiti previsti, al fine di determinare fino a che punto

gli obiettivi sono stati raggiunti.

3. Includere nella valutazione il paziente i familiari o altri affini

4. Identificare le modifiche degli obiettivi e del piano di assistenza che sono necessari.

GESTIONE CATETERI

MEDICAZIONI

INFUSIONI VENOSE, VENIPUNTURE E FLEBOCLISI

Gli scopi della terapia endovenosa sono:

1. mantenere o integrare le risorse corporee di acqua, elettroliti, vitamine, proteine, grassi e calorie

quando non possono essere introdotti attraverso la nutrizione.

2. ripristinare l’equilibrio acido- base

3. ripristinare il volume di componenti ematici

4. somministrare sostanze farmacologiche sicure ed efficaci in tempi ridotti

5. controllare la pressione venosa centrale

tipi di liquidi

Isotonico: stessa pressione osmotica di quella vigente nel plasma.

Cloruro di sodio allo 0.9%, ringer lattato, albumina e plasma e destrosio (glucosio al 5% in acqua)

Ipotonico: pressione osmotica minore di quella del plasma

Cloruro di sodio al 0,45% soluzione cloruro di sodio al 0,33%

Ipertonica: pressione osmotica superiore a quella del plasma.

Glucosio al 5% in fisiologica normale, glucosio al 5% in fisiologica metà normale , glucosio al 10% in acqua,

glucosio al 20% in acqua.

Tipi di somministrazione

- bolo endovenoso: con la siringa direttamente in un infusione endovenosa in corso.

- Infusione continua o intermittente: con regolatori elettronici della velocità di deflusso, pompe per

infusione, pompa a molla controllata dal freon, pompa programmabile

- Infusione intermittente: attraverso sistema di accesso plurimo ( a più vie), intermittente (rubinetto

della soluzione salina), in tandem con infusione endovenosa continua o, in caso di terapia a lungo

termine, attraverso un dispositivo per accesso venoso.

Complicanze della terapia endovenosa

Infiltrazione per spostamento della cannula endovenosa che provoca il versamento del liquido circostante.

Tromboflebite lesione di una vena durante la puntura venosa, irritazione della vena causata da infusione

rapida.

Batteriemia attrezzatura contaminata della soluzione infusa.

Sovraccarico circolatorio per quantità eccessiva di liquido.

Embolia d’aria maggiormente per i CVC in quanto l’aria entra durante i cambiamenti dei set di infusione

Problemi meccanici ago poggia sulla parete della vena, coagulo, piegatura del tubo.

ESECUZIONE ECG

Le 12 derivazioni sono il punto di riferimento per la valutazione dell’ischemia miocardica, l’apparecchio

trasforma in grafica l’energia elettrica rilevata, ogni derivazione consiste in un polo positivo e un polo

negativo ed ogni derivazione ha anche un asse che rappresenta la direzione nella quale fluisce la corrente.

Ci sono 3 gruppi di derivazioni:

- La derivazioni standard degli arti o bipolari che formano il triangolo conoscitivo di Eintoven.

- Derivazioni unipolari aumentate (aVr, aV1, aVf)

- Derivazioni unipolari precordiali

Una contrazione cardiaca è rappresentata sul grafico dell’ECG da onde che sono dette P, QRS e T.

- L’onda P è la prima onda positiva e rappresenta la depolarizzazione e la contrazione atriale

- Intervallo PR è il tempo che l’impulso elettrico impiega per andare al nodo seno atriale al nodo AV e

giù fino al fascio di His.

- L’onda Q è la prima deflessione negativa dopo la P

- L’onda R è la prima deflessione positiva dopo l’onda P

- L’onda S è la deflessione negativa dopo la R

- QRS è considerata unità assestante e rappresenta la depolarizzazione ventricolare.

- L’onda T segue la S ed è collegata al complesso QRS del segmento ST.

Esecuzione

- Assicurare la riservatezza e chiedere al pz di spogliarsi esponendo torace, polsi e caviglie

- Applicare gli elettrodi sul torace e sulle estremità

- Invitare il pz a stare rilassato

- Accertarsi che l’apparecchio sia connesso

- Se si esegue un monitoraggio cardiaco continuo bisogna informare il pz sui movimenti che può fare

in quanto un movimento eccessivo può creare artefatti e far scattare gli allarmi.

ASSISTENZA AL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TORACENTESI

Materiale occorrente:

kit da toracentesi oppure siringhe da 5, 20, 50 ml, aghi 22 G, 26G, 16 G, rubinetto a 3 vie, pinza emostatica,

ago da biopsia, soluzione germicida, anestetico locale, compresse sterili di garza, teli e telini sterili ,

contenitore sterile per campione e guanti sterili.

PROCEDURA

Fase di preparazione:

1. stabilire prima se sono stati completati i raggi del torace

2. controllare se il modulo del consenso è stato spiegato e firmato

3. accertare che il pz non sia allergico all’anestetico

4. informare il pz della procedura spiegare:

- la natura della procedura

- l’importanza di rimanere immobili

- le sensazioni di pressione che sentirà

- che non si prevede alcun disturbo dopo la manovra.

5. Aiutare il pz a mettersi in posizione comoda: seduto sul bordo del letto con testa a braccia sopra un

tavolo, a cavalcioni in una sedia con braccia e testa sullo schienale, pz decombe sul lato con la

testata del letto sollevata 30-45 gradi.

6. Durante la procedura sostenere e rassicurare il pz

- Preparare il pz alla sensazione di freddo,

- Incoraggiarlo a trattenere la tosse

- Rilevare frequenza cardiaca e pressione arteriosa ad intervalli

Fase di esecuzione medica:

1. stabilire la sede di aspirazione durante la percussione o mediante localizzazione tramite raggi.

2. Eseguire igiene delle mani e indossare i dispositivi di protezione

3. L’intera procedura è in condizione di asepsi.

4. Per guidare inserzione dell’ago si usano ultrasuoni

5. Dopo aver tolto l’ago esercitare pressione sulla sede della puntura e applicare una piccola

medicazione sterile

Controlli successivi

1. Mettere il pz a riposo a letto e dopo si esegue un esame radiologico del torace

2. Controllare i segni vitali ogni 15 minuti per 1 ora

3. Somministrare ossigeno se prescritto

4. Registrare la quantità totale di liquido prelevato e la natura del liquido

5. Valutare il pz a intervalli per peggioramento progressivo della respirazione

ASSISTENZA AL PAZIENTE CHE EFFETTUA LA PUNTURA LOMBARE (RACHICETESI)

Materiale occorrente: set per puntura, quanti sterili, xilocaina 1%- 2%, antisettico cutaneo, medicazioni

adesiva

Procedura:

1. prima dell’esame si consiglia svuotamento intestino e vescica (per aumentare il benessere)

2. Fornire spiegazioni continue durante l’esame per rassicura il pz

3. Se il pz a segni di ipertensione endocranica prima eseguire una TAC in quanto il liquor può

precipitare in erniazione cerebrale

4. Posizione il pz su lato con un cuscino sotto la testa e uno tra le gambe il pz dovrebbe essere

sdraiato su una superficie rigida

5. Istruire il pazienta ad arcuare il tratto lombare della colonna portando le ginocchia all’addome, il

mento al torace, abbracciando le ginocchia con le mani

6. Assistere il pz nel mantenere tale posizione

7. In alternativa porre il pz con le gambe appoggiate su una sedia a schienale dritto e la testa ferma

contro le braccia che sono spiegate dietro lo schienale della sedia. Il pz può stare seduto sul bordo

del letto con i piedi a terra

8. Preparare la cute con soluzione antisettica

9. Nell’interpazione L3, L4 viene introdotto l’ago da puntura spinale.

10. Dopo la puntura aiutare il pz a distendere lentamente le gambe.

11. Istruire il pz a respirare tranquillamente

12. Dopo l’esame inviare il pz a rimanere disteso per almeno due ore

13. Assicurare un adeguata idratazione

14. Monitorare la cefalea spinale e tenere in osservazione la perdita di liquor

ASSISTENZA AL PAZIENTE CHE EFFETTUA PARACENTESI

Materiale occorrente:

vassoio e guanti sterili, anestetico locale, camice monouso, contenitori, provette per raccolta, disinfettanti e

antisettici

Procedura

1. spiegare la procedura al pz

2. registrare pv

3. far urinare il pz prima della procedura (riduce il rischio di danneggiamento della vescica) e controllo

consenso informato firmato

4. mettere il pz in posizione di Fowler con supporto per schiena, braccia e gambe,

5. coprire il pz con telino lasciando esposto l’addome

6. assistere nella preparazione della cute con antisettici

7. durante