Scienze infermieristiche pratiche

Nutrizione enterale e parenterale

La malnutrizione costituisce un fattore di rischio perché:

• Rallenta la riabilitazione;
• Riduce la qualità di vita;
• Aumenta la durata di degenza;
• Aumenta i costi sanitari e sociali;
• Aumenta la mortalità.

Esiste una malnutrizione ospedaliera:

• 53% pazienti con fratture di femore;
• 46% pazienti medici;
• 27% pazienti chirurgici;
• 20-50% bambini con patologie gastrointestinali.

La malnutrizione è più grave nel sesso femminile e in pazienti di età avanzata.

Nutrizione artificiale

È stata riconosciuta come un vero intervento terapeutico integrante il trattamento farmacologico o chirurgico. La nutrizione artificiale è l’introduzione di macro e micronutrienti per via artificiale. Questa nutrizione può essere suddivisa in:

• Nutrizione enterale: attraverso le sonde o stomia.
• Nutrizione parenterale: che può essere periferica (meno di 15 giorni) o centrale (più di 15 giorni); la miscela viene introdotta in un grande vaso.

Strumenti di accesso enterale

Sondino nasogastrico

• Sonda di Ewald: lunga circa 35-40 French, ha un singolo lume con fori multipli ed è indicata per eseguire lavaggi.
• Sondino di Levin: è un catetere con dei forellini, è utilizzato per effettuare lavaggio e gavaje della bocca; ha un diametro di 10-18 French, è radiopaco e graduato.
• Sondino di Salem: è costituito da 2 lumi, uno serve a non provocare aderenze alla mucosa gastrica ed è largo circa 14-18 French.

Sondino nasoenterico

• Sondino di BengMark: è un sondino molto piccolo, più soffice e meno irritante; ha un diametro di 8-12 French, ma è molto lungo poiché deve arrivare all’intestino. Di solito viene introdotto a pazienti allettati da molto tempo.

Gastrostomia e digiunostomia

• PEG: "gastroscopia endoscopica peritonea". Si inserisce nella parete addominale, prevede l’accesso diretto allo stomaco, è utilizzabile per la decompressione e non richiede l’utilizzo di anestesia. È controindicata in caso di ulcere, asciti.
• PEJ: introduzione di una sonda a livello della seconda ansa digiunale. Può essere messa per via endoscopica o con intervento chirurgico. Va direttamente nel digiuno. Visto che i sondini sono molto piccoli, la nutrizione è lenta.

Tipi di alimentazione

• Alimentazione intermittente: più pasti diverse volte al giorno per 30 minuti.
• Alimentazione in bolo: con una siringa si somministra l’alimento che fa nello stomaco.
• Alimentazione continua: si utilizza la pompa.
• Alimentazione ciclica: somministrazione continua in meno di 24 ore durante la notte alternata a piccoli pasti orali durante il giorno.

Per la somministrazione possiamo avere due tipi di sistemi:

• Sistemi aperti: contenitori aperti in alto dove le sostanze vengono miscelate;
• Sistemi chiusi: le sacche sono chiuse e già preparate.

Nutrizione parenterale

Infusione di soluzioni nutrizionali in un vaso venoso centrale. È una procedura invasiva; se deve essere interrotta, va abbassata la velocità di infusione. Si distingue in: periferica o totale.

Molto importante è controllare la sacca e tirarla fuori dal frigo almeno un'ora prima dell’infusione. Non infondere se sono presenti striature o colore giallastro. Va protetta dalla luce. Durante la nutrizione non possono essere somministrati farmaci; le alte concentrazioni di glucosio non vanno mai infuse perché provocano ostruzione della vena (flebite).

Stomie

Stomia: abboccamento di un'ansa intestinale o di un uretere alla parete addominale per eliminare feci e urine.

Colostomia: abboccamento del colon temporaneo (dopo lesioni traumatiche) o permanente (dopo patologie del retto o ano). Si distingue in: ascendente, trasversa e discendente.

Le stomie si distinguono in:

• Ileostomie: drena l’estremità distale dell’intestino tenue (ileo). Produce feci liquide.
• Sigmoidostomia: drena il sigma. Produce feci normali.
• Ciecostomia: drena il cieco e il colon ascendente.
• Colostomia: drena il colon. Produce feci solide e da cattivo odore.

Complicanze stomie

Possono essere precoci (si verificano entro la prima settimana dal confezionamento) o tardive (dopo la prima settimana). Le complicanze possono essere causate da difetti chirurgici, alterazioni della parete addominale e errori della gestione della stomia. Molto importante è il posizionamento della stomia perché spesso può essere causa di svariate complicanze. Tra queste abbiamo:

• Necrosi: causata da una scarsa vascolarizzazione dell’ansa, si manifesta precocemente e necessita quindi di un altro intervento chirurgico.
• Retrattazione: può essere dovuta ad un cedimento, un'ischemia o un aumento di peso del paziente.
• Granulomi: possono presentarsi durante la guarigione vicino ai bordi della stomia, si manifesta con tessuto edematoso e molle.
• Stenosi: restringimento del lume allo sbocco della stomia, si verifica spesso dopo la necrosi e necessita di trattamento chirurgico.
• Prolasso: può essere semplice (la mucosa può urtare contro la parete del sacchetto quindi se ne usa una più grande) oppure completo (è necessario il riconfezionamento della stomia).
• Ernia: complicanza tardiva più comune caratterizzata dal cedimento della fascia muscolare dove passa l’intestino. La sua insorgenza è legata ad una scelta sbagliata della sede per il posizionamento della stomia.
• Fistola: può essere transtomale, peristomale e viscero cutanea. Il trattamento è chirurgico.
• Dermatite: può essere causata da un'intolleranza verso i materiali usati per la protesi o da un trauma delle pareti. Può dare prurito, eritema e comparsa di vescicole.

Cura della stomia

La gestione della stomia comprende gli interventi infermieristici che possono essere necessari dopo la derivazione fecale per la chirurgia:

• Rimuovere delicatamente la vecchia applicazione (dopo aver indossato i guanti e aver eseguito il lavaggio delle mani).
• Lavare la pelle attorno alla stomia con fisiologica o acqua e bicarbonato perché le feci sono irritanti per la pelle e in questo modo si eviteranno arrossamenti e irritazioni.
• Risciacquare la pelle e asciugare con un panno carta senza strofinare.
• Osservare bene la cute, la stomia e le suture.
• Osservare anche la quantità di feci, l’odore, il colore e la consistenza.
• Applicare il preparato per la placca protettiva.
• Usare misuratore per vedere la dimensione della stomia.
• Sul retro della placca segnare un cerchio della stessa dimensione della stomia.
• Tagliare seguendo il cerchio tracciato per creare un'apertura sulla placca.
• Rimuovere lo strato posteriore in modo da esporre il lato adesivo.
• Centrare la placca sopra la stomia e con delicatezza premere sulla cute per eliminare eventuali pieghe.
• Applicare il dispositivo pulito.
• Tagliare il cerchio disegnato stando attenti a non tagliare il sacchetto.
• Centrare l’apertura del sacchetto sulla stomia e applicarlo direttamente sulla placca.
• Chiudere la sacca ripiegando il fondo per alcune volte.

Drenaggi

Drenare → portare all’esterno di una cavità, un liquido, una secrezione o un gas.

Drenaggio → dispositivo che consente la fuoriuscita di liquidi, secrezioni o gas dall’organismo.

Il drenaggio viene messo a scopo terapeutico per far uscire i liquidi accumulati nella cavità e consentire di sorvegliare l’andamento post-operatorio; ma anche a scopo profilattico quando il paziente non può alimentarsi autonomamente. Viene inserito al momento dell’intervento chirurgico, direttamente dalla ferita o attraverso un foro o un'incisione separata. Il drenaggio può essere:

• Addominale: sacca di raccolta a caduta;
• Toracico: bottiglione di raccolta a valvola con acqua.

Tipi di drenaggio

• Drenaggio tubolare: classico a sondino. Può essere semirigido o di gomma in lattice e silicone (Petzer, Malecot e T). Può essere messo sia a scopo preventivo che terapeutico. Tubolare a T: viene utilizzato per drenare la bile. Tubolare ad aspirazione: Hemovac e Jackson Prat.
• Drenaggio laminare: formato da lamine di gomma sottili che sfruttano il fenomeno dell’assorbimento permettendo ai liquidi di scorrere lungo i solchi.
• Drenaggio capillare: ottenuto con una garza semplice. Può essere asciutta (polvere antibiotica) o umida.
• Drenaggio aspirante: connesso ad un sistema aspirante o ad una bottiglia sottovuoto. I più usati sono quelli a soffietto che hanno una molla dilatata.