Scienze della comunicazione - psichiatria - deontologia medica

Scienze della comunicazione modulo psichiatria

Introduzione

Medicina e comunicazione: cosa li mette in relazione?

I medici si ritrovano in un contesto all'interno del quale la comunicazione con il proprio paziente è di rilevante importanza: il medico non solo deve essere competente in ambito scientifico, ma deve sapersi anche appellare alle proprie capacità empatiche ed alla propria dimensione umana, in quanto essere umano che si occupa di altri esseri umani. Si può, dunque, arricchire e potenziare il processo di cura attraverso un'attenzione e un'empatia tali da rendere le cure eccellenti non solo dal punto di vista tecnico-specialistico, ma anche dal punto di vista emotivo-relazionale (umanizzazione delle cure).

Con un processo di continua parcellizzazione e continua iperspecializzazione del sapere medico in un determinato argomento viene persa di vista l'unitarietà del corpo umano e del rapporto mente-corpo, per cui nella pratica clinica moderna si osserva la scomparsa dell'approccio olistico (approccio integrato che tiene conto della globalità dell’essere umano, modello bio-psico-sociale) a vantaggio di interventi superspecialistici.

Per questi motivi, l'Istituto Superiore di Sanità (ISS) propone la diffusione dell'acquisizione di metodologie di intervento clinico-assistenziale basato su specifiche competenze comunicative, promuovendo la cosiddetta medicina narrativa, ovvero basata sulla narrazione, strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura al fine di costruire un percorso di cura personalizzato.

L'atto medico, ad oggi, viene considerato come costituito da due componenti:

• Componente tecnico-scientifica: conoscenza delle discipline scientifiche riguardanti le malattie del corpo umano, i protocolli terapeutici e gli strumenti.
• Componente comunicativo-relazionale: permette di ottenere una maggiore efficacia delle cure.

Relazione medico-paziente

La relazione medico-paziente tende ad un assetto asimmetrico e complementare (come quello della madre con il bambino), tuttavia l'obiettivo è, specialmente in presenza di patologie croniche, di rendere il percorso terapeutico, il quale inizia con questa posizione di asimmetria dichiarata, sempre più simmetrico, in modo tale che il paziente acquisisca progressivamente competenze tali da gestire in maniera sempre più autonoma la propria patologia.

Per fare questo, il medico deve essere in grado di comunicare in modo efficace (mettendo da parte tecnicismi per risultare comprensibile all’interlocutore), di ascoltare e comprendere il paziente (praticare l’ascolto attivo eliminando i giudizi) e di relazionarsi in modo adeguato (focalizzandosi sulla dimensione umana del paziente e sulla sua esperienza con la malattia).

Teoria e tecnica della comunicazione

Non può esservi relazione senza comunicazione.

Comunicazione: processo di interazione tra due o più individui che ha come obiettivo la trasmissione di un'informazione da un emittente ad uno o più riceventi mediante canali di diverso tipo (verbale, paraverbale e non verbale).

“In qualità di scambio, la comunicazione si configura come reciproco influenzamento dei due attori, manifestando la sua natura circolare anziché lineare. Gli individui coinvolti sono, di volta in volta, emittenti e riceventi, instaurando così un processo di comunicazione a due vie.” (Watzlawick)

Canali comunicativi

• Verbale: orale o scritto, consente il passaggio diretto di informazioni tramite l’utilizzo di un linguaggio codice di significati condiviso dai due attori.
• Paraverbale: tono della voce (monotono, sarcastico, giocoso ecc.), pause ecc.
• Non verbale: mimica, postura, sguardo ecc.

Gli elementi della comunicazione

• Emittente: chi deve comunicare e fissare gli obiettivi della comunicazione.
• Ricevente: a chi è indirizzato il messaggio (e a cui l’emittente si deve adeguare, se vuole essere ascoltato e capito).
• Messaggio: argomento da comunicare.
• Mezzo utilizzato: es. linguaggio parlato, scritto ecc.
• Contesto spaziale e temporale.
• Elementi di disturbo: possono disturbare e distorcere la comunicazione (es. rumori).

Pragmatica della comunicazione

Watzlawick è il primo teorico della pragmatica della comunicazione: tutto il comportamento (non soltanto il discorso) è comunicazione e tutta la comunicazione (compreso il contesto) influenza il comportamento.

“Il comportamento non ha un suo opposto, tutto è comunicazione.”

Assiomi della comunicazione

Nel 1967 Watzlawick individua, nel libro Pragmatica della comunicazione umana, alcune regole fondamentali che strutturano la comunicazione, definite i 5 assiomi della comunicazione:

1. Non si può non comunicare: ogni comportamento è comunicazione, persino la scelta di non comunicare.
2. Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto ed uno di relazione: l'aspetto del contenuto è espresso per lo più a livello verbale, mentre l'aspetto di relazione (la cosiddetta metacomunicazione) è definito dal livello non verbale, così che il secondo caratterizza il primo. La natura della relazione è infatti strumento di decodifica del messaggio: stesse parole possono assumere significati diversi a seconda del contesto generale e del contesto relazionale in cui vengono dette. “Fai attenzione!” può essere un ordine, una raccomandazione, una minaccia ecc.

Le intenzioni della comunicazione possono essere espresse in due modi: in modo verbale, esplicito (es. “sto solo scherzando”), e in modo non verbale (es. sorridendo, gridando, schiacciando l'occhio ecc.). La metacomunicazione può inoltre essere coerente con il contenuto, sottolineandolo (es. “non ho tempo da perdere con le tue lamentele”, alzandosi e andandosene), o contraddittoria (paradossale) con il contenuto (es. “non ho tempo da perdere con le tue lamentele”, sedendosi e disponendosi all'ascolto).

3. La natura di una relazione dipende dalla punteggiatura delle sequenze di comunicazione: la punteggiatura è il modo in cui l’interlocutore organizza i contenuti e interpreta gli eventi. In considerazione della circolarità della comunicazione, ciascuna sequenza comunicativa può essere contemporaneamente causa ed effetto di un’altra sequenza, per cui ognuno dei due attori può pensare che il proprio comportamento sia conseguenza del comportamento dell'altro, o viceversa.

a) Watzlawick propone l'esempio della cavia da laboratorio che parla dal proprio punto di vista, esattamente opposto a quello dello sperimentatore: mentre quest’ultimo dice “Ho addestrato bene la cavia, preme la leva quando vuole da mangiare”, la cavia dice “Ho addestrato bene il mio sperimentatore, ogni volta che premo la leva mi dà da mangiare”; la cavia non accetta la punteggiatura che lo sperimentatore cerca di imporgli, secondo la quale è lui ad aver addestrato la cavia e non il contrario.

b) Altro esempio è quello della coppia in cui il marito sostiene di non poter prendere mai alcuna decisione perché la moglie è una prevaricatrice, mentre la moglie ritiene di essere costretta a prendere lei ogni decisione perché il marito è passivo, non è intraprendente e non vuole assumersi la responsabilità di alcuna scelta; ogni parlante vede il proprio comportamento come causato dal comportamento dell'altro, e mai come causa della reazione dell'altro.

c) La profezia che si autodetermina: A crede di essere antipatico a B e mette in atto comportamenti tali per cui non potrebbe che risultare antipatico; B reagisce di conseguenza allontanando A e confermando la sua tesi. Es. Elena ha una bassa autostima e scarsa fiducia in sé, è convinta che nel suo ambiente di lavoro non sia stimata e che i suoi superiori non abbiano una buona considerazione di lei, si scoraggia e progressivamente tende ad impegnarsi di meno nella sua attività lavorativa; i suoi superiori, notando lo scarso impegno e il suo basso rendimento, iniziano a investire sempre meno su di lei.

4. Gli esseri umani comunicano sia con il modulo numerico che con quello analogico:

• Il modulo numerico (o digitale) è il linguaggio verbale (parole, numeri, simboli ecc.) e rappresenta il contenuto della comunicazione.
• Il modulo analogico è il linguaggio non verbale e paraverbale (gesti, inflessioni della voce ecc.).

Il modulo analogico facilita la comprensione del modulo numerico quando i due sono congruenti, mentre ne ostacola la comprensione se i due sono discordanti, creando una comunicazione paradossale composta da dilemmi comunicativi (definiti doppi legami).

5. Tutti gli scambi di comunicazione sono simmetrici o complementari/asimmetrici (a seconda che siano basati sull’uguaglianza o sulla differenza):

Ogni messaggio (contenuto + relazione) può essere letto come una dichiarazione di posizione reciproca, che può essere di superiorità, di inferiorità o di uguaglianza.

Es. un marito e una moglie che lavorano nello stesso reparto ospedaliero, lui come primario e lei come infermiera, avranno una relazione simmetrica nella vita privata e una relazione complementare in ambiente ospedaliero, dove il primario ha una posizione gerarchica superiore all’infermiera.

Dato un contesto socioculturale di riferimento, esistono alcune relazioni che sono stabilmente complementari, ovvero in cui uno dei due attori ha una posizione fissa di ruolo (es. relazioni genitore-figlio, medico-paziente, insegnante-allievo ecc.). L’estremizzazione dei due sistemi, ovvero un rapporto rigido costantemente basato solo sulla simmetria o sulla complementarità, a lungo andare rende impossibile la comunicazione dialogica e porta a disfunzioni nella relazione: è quindi importante che ci sia una continua oscillazione tra i due sistemi.

Altre caratteristiche della comunicazione

• Ogni comportamento è comunicazione: solo una parte dell’informazione viene comunicata tramite le parole (10-20%), il resto viene trasmesso dalla comunicazione non verbale. Il canale non verbale risulta essere il canale comunicativo più autentico, poiché più spontaneo e meno filtrato; prima di parlare, il pensiero viene invece organizzato nella mente, perciò la comunicazione risulterà inevitabilmente filtrata, anche in relazione al contesto, e non sempre esprimerà il reale pensiero.
• Non si può non comunicare: è impossibile impedire di lanciare continuamente messaggi, anche quando si crede di non stare comunicando nulla (es: se sono su un treno affollato e inizio a leggere un giornale, sto comunicando che non ho interesse a parlare con le persone presenti e non voglio essere disturbato).
• Il significato della comunicazione sta nella risposta dell’interlocutore: il solo significato della nostra comunicazione è quello che il nostro interlocutore ha ricevuto, non importa ciò che noi crediamo di aver comunicato, perciò l’efficacia della nostra comunicazione è determinata dalla corrispondenza tra i nostri obiettivi e il risultato ottenuto (es: la qualità dell’atto comunicativo di un medico che fa una prescrizione sarà definita dal comportamento del paziente, che segue o no ciò che gli è stato prescritto). Questo si traduce con una grande responsabilità da parte del comunicatore medico, che deve garantire la comprensibilità del messaggio, solo in questo modo la comunicazione può essere produttiva.
• Siamo responsabili dei risultati della nostra comunicazione: se i risultati ottenuti non corrispondono alle aspettative del comunicatore, sta a quest’ultimo trovare il linguaggio corretto per rendere efficace la propria comunicazione. Il medico deve usare un linguaggio adeguato al livello di comprensione del paziente, tralasciando tecnicismi, poiché ha il compito di garantire l’efficacia dell’atto comunicativo.
• Esiste anche una comunicazione simbolica: è data dal modo di vestire di una persona, dagli oggetti di cui si circonda, dall’organizzazione di una stanza ecc.

Teoria dei primi 5 minuti

Se in una relazione i primi cinque minuti lasciano un’impressione favorevole, le relazioni future saranno improntate positivamente nel 50% dei casi, ma se i primi cinque minuti lasciano un’impressione sfavorevole, le relazioni future saranno improntate negativamente nel 90% dei casi. Cinque minuti sono pochi affinchè si possa formulare un giudizio completo sull’interlocutore, perciò gli aspetti che vengono principalmente evidenziati in questi minuti iniziali riguardano i canali comunicativi non verbali (aspetto esteriore, gesti, posizione che l’interlocutore assume nello spazio, vicinanza fisica, tono della voce ecc.).

La comunicazione non verbale

Gli elementi caratteristici della comunicazione non verbale sono: morfologia, postura, mimica, aspetto, atteggiamento, gestualità, prossemica, linguaggio.

Morfologia

Ogni essere umano possiede fin dalla nascita un fondamento biologico innato ereditato attraverso la trasmissione genetica (costituzione ereditaria), da cui derivano le forme e le proporzioni del corpo (costituzione morfologica) e le modalità di funzioni vitali (circolatoria, respiratoria, digestiva ecc.) caratteristiche di un individuo (costituzione fisiologica): il complesso di questi elementi determina una tendenza psichica di base o temperamento. Il temperamento, in quanto legato al substrato biologico, tende a rimanere stabile tutta la vita, tuttavia durante le fasi dello sviluppo viene modulato dal carattere e dalla personalità derivanti da fattori relazionali, intrapsichici e sociali.

Nel 1940 Sheldon conia il concetto di somatotipo per valutare in modo globale la struttura morfologica individuale e identifica 3 tipologie costituzionali: endomorfo, mesomorfo, ectomorfo. Questi tre somatotipi costituiscono solamente delle linee guida, i biotipi puri sono infatti molto rari, la maggior parte degli individui risponde a una descrizione intermedia tra più somatotipi.

Postura

La postura è la posizione che il corpo assume nello spazio. Essa può rivelare lo stato emotivo di un soggetto. Esempi di postura: dondolarsi sulle piante dei piedi, accavallare le gambe, postura eretta o incurvata, tesa o rilassata, protesa in avanti con il busto, postura chiusa con le braccia conserte e rigide, capo basso ecc.

Mimica

La mimica è l’espressione del viso e degli occhi:

• Il volto può essere: aperto o chiuso, mobile o rigido, vivace o fisso ecc.
• Lo sguardo può essere: franco, sfuggente, limpido o cupo, fisso o mobile ecc.

La fisionomia di una persona muta continuamente in relazione agli stimoli ambientali e ai diversi processi emozionali o cognitivi che la persona sta vivendo (es: se un individuo ha la fronte corrugata, potrebbe star riflettendo su qualcosa). Le reazioni espressive sono estremamente importanti nelle interazioni interpersonali in quanto, essendo direttamente osservabili, permettono di fare deduzioni rispetto allo stato emotivo dell’individuo osservato.

Le emozioni provate si trasformano in espressioni del viso attraverso la contrazione dei 49 muscoli facciali e del collo ed originano 6 espressioni fondamentali: rabbia, paura, disgusto/disprezzo, gioia, tristezza, sorpresa. Queste emozioni base sono leggibili dall’espressione del volto a prescindere dalla cultura di appartenenza del soggetto e danno vita ad un linguaggio non verbale universale transculturale. Dalla combinazione di queste espressioni a vari livelli di intensità sono state classificate almeno 10.000 espressioni diverse.

Le parti più espressive del volto sono la bocca e gli occhi:

• Esempi di correlazione tra lo stato emotivo e la bocca di un individuo:
• Stupore e meraviglia  labbra aperte
• Riflessione  labbra chiuse
• Attento ascolto  labbra semiaperte
• Preoccupazione  labbra serrate
• Rabbia  labbra serrate con mascelle tese
• Lo sguardo è controllato sia da elementi di tipo fisiologico e involontario (es. dilatazione delle pupille o battito delle palpebre) sia da elementi di tipo consapevole (es. i movimenti e le espressioni degli occhi). È un eccellente strumento di comunicazione non verbale per la trasmissione di innumerevoli messaggi: disinteresse, sicurezza, critica, distacco, amore, curiosità, sorpresa ecc.

Alterazioni della mimica

Alcuni di questi aspetti vengono utilizzati nella semeiotica (studio dei sintomi), poiché esistono malattie (es. patologie legate alla tiroide, sclerodermia) nelle quali un segno clinico può essere l’alterazione della mimica.

Esempi di condizioni patologiche:

• Ipermimìa: esagerata mutabilità dell’espressione (dovuta ad alterazioni tiroidee).
• Ipomimìa: riduzione della mobilità della mimica (tipica di pazienti depressi o affetti da ipotiroidismo).
• Amimìa: completa assenza di comunicazione mediante il volto.
• Paramimìa: mimica non concordante con lo stato d’animo (tipica della schizofrenia).
• Movimenti anomali dei muscoli buco-facciali (tic, smorfie, tremori ecc.).

Aspetto

L’aspetto è espressione dell’adattamento del comportamento di un individuo agli imperativi sociali (regole di convivenza e educazione), perciò è influenzato dalla sua cultura.