Schemi Gineco (Travaglio-Parto, Ipertensione in gravidanza, Diabete gestazionale, Screening HPV)

INDICE DELLA PARTE PRESENTATA (INDICE FETALE)

È una particolare regione anatomica della parte presentata che ne costituisce il punto

caratteristico di riferimento:

• Vertice  piccola fontanella (occipite). Posizioni possibili sono:

Se la testa si orienta lungo il diametro obliquo:

occipite sinistra anteriore (OSA)  in rapporto con eminenza ileo-pettinea

 sx (più frequente per la maggior lunghezza del diametro obliquo sx)

occipite destra posteriore (ODP)  in rapporto con sinfisi sacro-iliaca dx

 occipite destra anteriore (ODA)  in rapporto con eminenza ileo-pettinea

 dx

occipite sinistra posteriore (OSP)  in rapporto con sinfisi sacro-iliaca sx

 NB. Bambini che si posizionano posteriormente  travaglio più difficile e

più lungo  preferibile cesareo

Se la testa si orienta lungo il diametro trasverso:

occipite sinistra trasverso (OST)

 occipite destra trasverso (ODT)



• Bregma  grande fontanella

• Fronte  radice del naso

• Faccia  mento

• Podice  osso sacro

• Spalla  acromion

4. Livello della parte presentata

Rapporto che l’indice della parte presentata con i vari piani del canale del parto (stretto

superiore, stretto medio, stretto inferiore).

Valutabile difficilmente: spesso di aiuto ecografia

5. Impegno

Valutare la progressione della discesa, cioè quando la maggior parte della

circonferenza della parte presentata ha superato il piano dello stretto superiore  per

definire se il feto è impegnato o meno

Se la testa non è impegnata  non possiamo fare nessun tipo di operatività vaginale 

cesareo

a livello delle spine ischiatiche si trova al punto 0 e da lì inizia ad impegnarsi oppure

possiamo servirci della valutazione manuale in cui noi non riusciamo a risalire nella

sinfisi pubica e allora sappiamo che la testa ha superato lo stretto superiore.

Fondamentale per capire quanto tempo ci metterà il feto a uscire e se il parto potrà

effettivamente avvenire per via vaginale.

Manovre di Leopold (da eseguire nell’ultima fase della gravidanza)

• I manovra  valuta il livello del fondo uterino e quale grossa parte fetale è situata a

livello del fondo

• II manovra  valuta la situazione e da quale lato decombe il dorso

• III manovra  valuta la presentazione (quale parte fetale è posta allo stretto

superiore)

• IV manovra  valuta la posizione del feto (dove è posizionato l’occipite) e le

caratteristiche della parte presentata e il grado di discesa della stessa

NB. Si è un po’ persa l’abitudine di fare queste manovre in seguito all’uso

dell’ecografia.

FENOMENOLOGIA DEL PARTO

Fenomeni dinamici (materni)

A. Modificazioni che si verificano nella donna prima e durante il travaglio di parto per

favorire il passaggio del feto e per effetto del passaggio del feto

• Delimitazione ed espansione del segmento uterino inferiore (che prima della

gravidanza si chiama ISTMO che separa corpo e collo dell’utero poi durante la gravidanza

si espande e costituisce SUI)

• Raccorciamento e scomparsa del collo dell’utero e dilatazione dell’orifizio uterino

esterno (si forma un unico canale che collega utero e vagina)

• Formazione borsa amniotica (azione protettiva nei confronti della parte presentata)

• Rottura della borsa amniotica (sotto l’azione della forza delle contrazioni uterine 

fuoriuscita delle acque anteriori dai genitali)

NB. Può anche non avvenire  il bambino nasce avvolto dalle membrane

(nato con la camicia)

• Distensione del canale vaginale del perineo e dell’ostio vulvare

Fenomeni meccanici (materno-fetali) = Tempi del parto

B. Movimenti passivi compiuti dal feto durante il passaggio attraverso il canale

genitale materno. Avvengono in 6 tempi, alcuni dei quali avvengono in modo

combinato:

1. Riduzione e impegno

La riduzione consiste nella diminuzione dei diametri della parte presentata:

può essere:

diretta (accorciamento di un diametro)  si verifica nella presentazione di podice o



di spalla

indiretta (tramite la FLESSIONE COMPLETA DELLA TESTA FETALE che provoca



la sostituzione del diametro occipito-frontale meno favorevole con il diametro sotto-

occipito-bregmatico più favorevole 9,5 cm)  si verifica nelle presentazioni cefaliche

2. Progressione o discesa

La testa si impegna nello stretto superiore e sotto l’azione delle contrazioni,

progredisce nello scavo finchè la volta cranica incontra il piano perineale

3. Rotazione interna

Il diametro sotto-occipito-bregmatico da che era in rapporto con l’obliquo di

sinistra dello stretto superiore si mette in rapporto con l’antero-posteriore

dello stretto medio  45° nelle posizioni anteriori (1/8 di circonferenza), 135°

nelle posizioni posteriori (3/8 di circonferenza)

Progredisce poi sempre in anteroposteriore fino ad arrivare allo stretto

inferiore dove si ha il:

4. Disimpegno della parte presentata

Movimento di ESTENSIONE A VENTAGLIO DELLA TESTA dall’indietro in

avanti, e dall’interno all’esterno  passaggio fronte naso mento

5. Rotazione esterna / Rotazione esterna-interna / Movimento di restituzione

Necessaria per far passare le spalle, per far allineare il diametro

disacromiale lungo il diametro più favorevole, quello anteroposteriore dello

stretto medio e dello stretto inferiore.

6. Espulsione totale del feto

Le contrazioni uterine determinano impegno della spalla destra (anteriore)

sotto la sinfisi pubica, la spalla sinistra (posteriore) distende il perineo e si

porta all’esterno, infine il tronco mediante un movimento elicoidale. Dopo

l’espulsione del corpo  fuoriuscita del liquido amniotico delle acque

posteriori.

NB. Una delle manovre per risolvere una distocia di spalla è cercare di

disimpegnare prima la spalla posteriore e poi quella anteriore.

Fenomeni plastici (fetali)

C. Sono le modificazioni subite dalla parte presentata durante il passaggio attraverso il

canale del parto: abbiamo una certa plasticità dovuta al fatto che le fontanelle non

sn ancora fuse.

• Tumore da parto o bozza sieroematica (deformazione delle parti molli)

Accumulo di liquido interstiziale nel tessuto cellulare sottocutaneo che

avviene nella zona che dopo la rottura delle membrane sporge dalla bocca

uterina per una differenza di pressione.

Si presenta come una tumefazione irregolare, molle, pastosa, bluastra che sfuma



senza limiti netti nei tessuti normali

Non si verifica in caso di feto morto: quindi se presente indica che la morte del feto



è avvenuta dopo l rottura delle membrane

Regredisce spontaneamente entro 1-2 giorni senza lasciare tracce

 Importante distinguerlo dal cefaloematoma (stravaso ematico tra l’osso e il



periostio a causa di manovre iatrogene cruente o per l’applicazione di forcipe/ventosa,

non presenta alla nascita ma compare qualche giorno dopo il parto e dura qualche

settimana, limiti netti, soffice e fluttuante)

Bozza sieroematica o caput succedaneum  quando è relativa alla testa

ed è molto pronunciata (si parla invece di caput atificialis in seguito alla

deformazione creata dall’applicazione della ventosa ostetrica)

• Modificazioni a carico delle ossa craniche tali da consentire una riduzione diretta

della parte presentata e sovrapposizione delle ossa parietali

EVOLUZIONE CLINICA DEL PARTO

Periodo prodromico

I. Periodo dilatante:

II. 3 fasi variabili

• Fase di accelerazione  dalla fase latente del travaglio alla

dilatazione attiva del collo dell’utero

• Fase di massima intensità della dilatazione del collo dell’utero

• Fase di decelerazione  rallentamento della dilatazione

Periodo espulsivo

III.

Passaggio del feto attraverso il canale del parto: contrazioni sempre più intense e

frequenti (5-6 ogni 10 minuti). Alle contrazioni uterine si aggiungono quelle dei

muscoli del torchio addominale.

Periodo del secondamento

IV.

Distacco ed espulsone degli annessi fetali: placenta e membrane (“le seconde”). 3

tempi:

• primo distacco centrale/marginale

• passaggio della placenta in vagina

• espulsione all’esterno della placenta

Durata totale: 15-30 minuti

Se non avviene il distacco o la placenta non viene espulsa entro tempi ragionevoli 

utero non riesce a contrarsi per riportarsi alla posizione originaria (atonia uterina) 

sanguinamento  shock emodinamico (se non s interviene subito rimuovendo la

placenta o con manovre che facilitano la contrazione uterina)

Ipertensione in gravidanza

2)

EPIDEMIOLOGIA

- costituisce insieme al diabete una delle patologie più importanti che si possono sviluppare

in gravidanza (insieme rappresentano circa il 70% delle patologie

- importante causa di mortalità materna (circa 30% delle morti, maggiore nei paesi africani)

che avviene a causa delle complicanze dell’ipertensione stessa:

emorragia cerebrale (per episodi ripetuti di eclampsia)

 edema polmonare acuto (quasi sempre di origine iatrogena, cioè causato da un

 sovraccarico di fluidi in donne gravide ipertese)

edema cerebrale

 infarto cerebrale

 necrosi corticale

 necrosi epatica

 encefalomalacia

 porpora trombotica trombocitopenica (non è un disordino ipertensivo ma entra in

 DD con alcune complicanze dell’ipertensione nella gravida); trattamento

plasmaferesi.

feocromocitoma  crisi ipertensiva con emorragia cerebrale



- incidenza di mortalità materna in gravidanza 12/100M

APPROCCIO NEL SOGGETTO GRAVIDO

- obiettivo in gravidanza non è quello di normalizzare i valori pressori per prevenire gli

effetti a lungo termine; anche perché la riduzione della pressione riduce il flusso a livello

utero-placentare, quindi non sempre un trattamento anti-ipertensivo è benefico per il feto.

- aumento PAD  misure preventive immediate (non solo la semplice dieta iposodica e la

riduzione del peso corporeo come nel soggetto non gravido)

- gravità ipertensione non è sinonimo di gravità della patologia (come nel soggetto non

gravido)

- età e parità (la paziente giovane o nullipara più propensa a sviluppare ipertensione in

gravidanza)

- età gestazionale (le forme riconosciute prima del quinto mese sono spesso forme di

ipertensione misconosciute prima della gravidanza e quindi non causate dalla gravidanza

stessa)

- normalizzazione valori pressori in gravidanza non equivale a guarigione della patologia

sottostante

IPERTENSIONE CRONICA

Valutazione preconcenzionale o < 20 sg

L’ideale sarebbe valutare le ipertese