Schemi Gineco (Travaglio-Parto, Ipertensione in gravidanza, Diabete gestazionale, Screening HPV)

Travaglio e parto

Fattori coinvolti nell'inizio del travaglio

Fattori endocrini

• Estrogeni
  • Apertura dei canali del Ca delle miocellule (60%), essenziali per la contrattilità del muscolo liscio
  • Riduzione del potenziale di riposo
  • Aumento dell'espressione dei recettori α adrenergici e per l'ossitocina
  • Riduzione dell'espressione dei recettori β adrenergici
• Progesterone: livelli sierici sono sostanzialmente invariati, c'è un cambiamento di livello di isoforme recettoriali con conseguente riduzione funzionale a livello uterino
  • Sequestro degli ioni Ca a livello del reticolo sarcoplasmatico
  • Aumento del potenziale di riposo
  • Inibisce lo sviluppo di GAP-junctions
  • Aumento dell'espressione dei recettori β adrenergici
• CRH (Corticotropin Releasing Hormone)
  • Prodotto anche dalla placenta
  • Aumento rapido sia al termine della gravidanza, sia all'inizio del travaglio
  • Agisce sia a livello materno (stimolazione ipotalamo, miometrio, surrene) sia a livello fetale (stimolazione ipofisi, polmone e surrene) → ruolo importante surrene fetale (possibile trigger dell'inizio del travaglio in quanto comporta aumento DHEAS-deidroepiandrosterone solfato, precursore degli ES)
  • Studio del CRH potrebbe essere utile per sviluppare strategie terapeutiche per la prevenzione del parto prematuro
• Ossitocina
  • Aumento dell'irritabilità delle cellule miometriali
  • Aumento della velocità di conduzione dell'impulso elettrico
  • Aumento livelli Ca intracellulare
• Prostaglandine
  • ↓ PGE2-R → aumenta rilassamento miometriale
  • ↑ PGF2a-R → aumenta contrattilità miometriale

Fattori neurologici

• Adrenalina e recettori β2 adrenergici del miometrio (sensibili al progesterone) → responsabili a livello delle miocellule uterine della quiescenza dell'utero durante gravidanza
• Noradrenalina e recettori α1 adrenergici (estrogeni) responsabili dell'attività contrattile dell'utero
• Riflesso di Ferguson (produzione di ossitocina dalla neuroipofisi)

Fattori meccanici

• Progressivo stiramento delle fibre miometriali (in particolare gravidanze gemellari, macrosomia, polidramnios dove è maggiore il rischio di parto prematuro)

Fattori del parto

• Corpo mobile (feto) → che attraversa il
• Canale (piccolo bacino e parti molli) → sotto l'azione della
• Forza (delle contrazioni uterine e del torchio addominale nell'ultima parte del travaglio)

Canale del parto

È costituito dal cingolo osseo del piccolo bacino rivestito delle sue parti molli che si distendono facilmente e non costituiscono una resistenza al progredire del bambino (parti molli: segmento uterino inferiore, collo uterino, canale vaginale, perineo, muscolo elevatore dell'ano e anello vulvare).

Le ossa del piccolo bacino, rigido e quasi completamente inestensibile, costituiscono l'ostacolo maggiore e richiedono al corpo del bambino un continuo adattamento per superare le irregolarità del canale osseo.

Nel suo insieme il canale osseo può essere paragonato a un cilindro irregolare, asse curvilineo a concavità anteriore, diseguale sia per dimensione che per conformazione nelle sue porzioni. La parete anteriore misura tra i 4-5 cm e la posteriore 12-13 cm.

Stretto superiore

In alto nel piccolo bacino si distingue lo stretto superiore, che presenta una forma che ricorda un cuore di carta da gioco ed è inclinato rispetto al piano orizzontale con un angolo di 55-60° in posizione eretta, 10° in posizione supina. Separa grande bacino (quello che c'è sopra lo stretto superiore) da piccolo bacino (quello che c'è sotto).

Delimitato da:

• Posteriormente → promontorio sacro-lombare
• Lateralmente → linea arcuata/innominata ed eminenza ileo-pettinea
• Anteriormente → margine superiore della branca orizzontale del pube e della sinfisi pubica

Diametri:

• Antero-posteriore (coniugata anatomica): dal promontorio sacro-lombare al margine superiore della sinfisi pubica → 11 cm
• Antero-posteriore utile (coniugata ostetrica): dal promontorio sacro-lombare al punto più sporgente della faccia posteriore della sinfisi pubica → 10,5 cm
• Coniugata diagonale: dal promontorio sacro-lombare al margine inferiore della sinfisi pubica → 12 cm
• Trasverso massimo (unisce i punti più distanti della linea innominata) → 13,5 cm
• Trasverso mediano ostetrico → 12 cm
• Obliqui: sinistro (dall'eminenza ileo-pettinea sx alla sinfisi sacroiliaca dx), destro (dall'eminenza ileo-pettinea dx alla sinfisi sacroiliaca sx) → 12-12,5 cm

Il diametro più favorevole è quello obliquo: il feto porterà la sua testa in posizione obliqua.

Stretto medio

Costituito dalla sporgenza delle spine ischiatiche sui lati del canale.

Delimitato da:

• Anteriormente → margine inferiore della sinfisi pubica
• Lateralmente → spine ischiatiche
• Posteriormente → superficie anteriore della IV-V vertebra sacrale

Diametri:

• Antero-posteriore: dal margine inferiore della sinfisi pubica alla IV vertebra sacrale → 11,5 cm
• Trasverso: esteso tra le due spine ischiatiche → 10-10,5 cm

Il diametro più favorevole è quello antero-posteriore. Nella progressione della testa del bambino quando arriva allo stretto medio deve fare una rotazione per mettersi lungo l'asse più favorevole.

È il punto in cui si arresta più spesso la testa del bambino ed è necessario quindi ricorrere a manovre ostetriche estrattive (manuale, ventosa, forcipe).

Stretto inferiore

Uscita del canale pelvico.

Delimitato da:

• Posteriormente → apice del coccige
• Lateralmente → tuberosità ischiatiche e branche ischio-pubiche
• Anteriormente → apice dell'arcata sotto-pubica

Diametri:

• Antero-posteriore (cocci-sottopubico): dal legamento arcuato all'apice del coccige → 9,5 cm ma durante il parto può arrivare fino a 11,5 cm per la retropulsione del coccige consentita dal rilassamento dell'articolazione sacro-coccigea che permette così il passaggio della testa del bambino
• Trasverso (bi-tuberoso): collega le facce interne delle tuberosità ischiatiche → 11 cm

Il diametro più favorevole è quello antero-posteriore.

Forza

È la contrazione dell'utero e dei muscoli del torchio addominale.

Contrazioni uterine

La coordinazione delle contrazioni è dovuta alla formazione delle gap junctions che permettono il passaggio di correnti (elettriche o ioniche) o di metaboliti. La formazione di queste gap junctions tra le cellule miometriali è prevenuta dal progesterone (anche da prostacicline, NO, relaxina) prima del termine della gravidanza che mantengono l'utero in una fase di quiescenza. Dopo il termine della gravidanza l'aumento degli estrogeni e delle prostaglandine ne favorisce la formazione, le gap junctions aumentano di numero e di dimensione durante il travaglio e quindi vengono stimolate le contrazioni uterine.

• Involontarie (sotto regolazione ormonale non neuronale)
• Peristaltiche (si propagano come un'onda dal fondo al corpo dell'utero)
• Intermittenti (dopo ogni contrazione si assiste ad un periodo di riposo che con l'evolvere del travaglio diventa sempre più breve)

Nota bene: Se le contrazioni non sono intermittenti possono nascondere due patologie: ipertono uterino a causa di ossitocina esogena a dosaggi non controllati o distacco di placenta.

• Dolorose per
  • L'ipossia delle fibrocellule muscolari
  • Lo stiramento delle strutture muscolo-fibrose del collo dell'utero e del segmento uterino inferiore che aumenta di dimensioni durante il travaglio
  • La compressione delle terminazioni nervose endometriali
  • La sollecitazione del peritoneo
• Ritmiche

Contrazione dei muscoli della parete addominale

(Reetti, obliqui, traversi) e del diaframma (che determina aumento della pressione intraddominale essenziale per l'espulsione del feto).

Corpo mobile

Bisogna valutare cinque caratteristiche che caratterizzano il percorso del bambino all'interno del canale:

Situazione

Esprime il rapporto tra il maggior asse del corpo fetale e l'asse longitudinale della cavità uterina.

• Longitudinale (generalmente nell'ultima parte della gravidanza, tipica del parto vaginale → i due assi sono paralleli)
• Obliqua (in alcune condizioni patologiche: eccessiva distensione della parete uterina es. multiparità o polidramnios, malformazioni fetali, placenta previa, malformazioni uterine e fibromi uterini) → i due assi si incrociano formando un angolo acuto
• Trasversa → i due assi sono perpendicolari

Presentazione

Definita dal rapporto che contrae la prima grossa parte del corpo fetale (testa, podice, tronco) che riusciamo ad apprezzare con lo stretto superiore del bacino (pelvi).

Sei presentazioni:

• Quattro presentazioni cefaliche (96% dei parti a termine) → testa in basso e podice natiche e arti inferiori su, nella parte più voluminosa dell'utero (fondo).
• Si distinguono in base al grado di flessione/estensione della testa fetale:
• Vertice (la più frequente e la più fisiologica, testa completamente flessa sul tronco, parto normale consente passaggio attraverso il canale del parto)
• Bregma (testa lievemente deflessa)
• Fronte (testa decisamente deflessa)
• Faccia (testa completamente estesa)

Nota bene: Fondamentale che il diametro maggiore della porzione più grande di presentazione deve essere minore del diametro obliquo dello stretto inferiore (12,5 cm): la presentazione di fronte non è in grado di superare lo stretto inferiore in quanto la misura fronte-occipite è di 13,5 cm. Come si risolve? Il feto è plastico: se si presenta di fronte può 1) flettere la testa risolvendosi in presentazione di vertice 2) estendere la testa risolvendosi in presentazione di faccia.

• Una presentazione podalica (4% dei parti a termine) → podice in basso

Si verifica soprattutto in caso di parto prematuro e di gravidanze gemellari oppure in caso di altre malformazioni mulleriane in cui il bambino non riesce a girarsi. Non nasce per via vaginale.

• Completa (natiche e piedi si confrontano con lo stretto superiore della pelvi)
• Incompleta (quando allo stretto superiore del bacino si presenta solo una delle componenti del podice: si parla di varietà natiche (gambe estese sulle cosce quindi all'ingresso pelvico si trovano solo le natiche) e varietà incompleta con procidenze (una o più parti es. piedi/ginocchi precedono le natiche nello scavo)
• Una presentazione di spalla (0,5% dei parti a termine, rarissima)

Due varianti a seconda che si presenti la spalla destra o sinistra. Più frequente nelle donne multipare. Non nasce per via vaginale.

Posizione

Rapporto che l'indice della parte presentata ha con determinati punti di riferimento sul perimetro dell'ingresso pelvico (indice materni dello stretto superiore).

Indice materni

Sono i punti di repere dello stretto superiore: anteriormente eminenze ileo-pettinee, posteriormente articolazioni sacro-iliache.

Indice della parte presentata (indice fetale)

È una particolare regione anatomica della parte presentata che ne costituisce il punto caratteristico di riferimento:

• Vertice → piccola fontanella (occipite). Posizioni possibili sono:
• Se la testa si orienta lungo il diametro obliquo:
• Occipite sinistra anteriore (OSA) → in rapporto con eminenza ileo-pettinea sx (più frequente per la maggior lunghezza del diametro obliquo sx)
• Occipite destra posteriore (ODP) → in rapporto con sinfisi sacro-iliaca dx
• Occipite destra anteriore (ODA) → in rapporto con eminenza ileo-pettinea dx
• Occipite sinistra posteriore (OSP) → in rapporto con sinfisi sacro-iliaca sx

Nota bene: Bambini che si posizionano posteriormente → travaglio più difficile e più lungo → preferibile cesareo.

• Se la testa si orienta lungo il diametro trasverso:
• Occipite sinistra trasverso (OST)
• Occipite destra trasverso (ODT)
• Bregma → grande fontanella
• Fronte → radice del naso
• Faccia → mento
• Podice → osso sacro
• Spalla → acromion