Infermieristica materno-infantile

Introduzione e percorso nascita

Strutture ospedaliere

Costituite da 2 livelli di cura e di assistenza perinatale, in relazione a:

• Funzioni
• Efficacia prestazioni erogate
• Numero minimo parti
• Percorsi diagnostici-assistenziali
• Bacino di utenza

Team: infermiere, ostetrica, medico ostetrico, ginecologo, medico neonatologo, anestesista, assistente sociale, psicologo, fisioterapista.

1° livello

500-1000 parti/anno, neonati. Standard assistenziali minimi di personale e di tecnologia organizzati per l’assistenza a:

• Gravidanza e nascita fisiologica a basso rischio
• Gestire l’urgenza e emergenza ostetrica
• Gravidanze, parti e neonati con età gestazionale superiore/uguale a 34 settimane
• Neonati sani o con patologie che non richiedano ricovero in Terapia Intensiva Neonatale (T.I.N.)
• Devono essere dotati di ambulatori per le gravidanze a termine e per gravidanze a rischio

Obiettivi

• Garantire riservatezza, tranquillità e diritto di vivere il parto come evento naturale
• Adeguata assistenza all’evento nascita anche mediante tecniche di controllo del dolore farmacologiche e non
• Garantire assistenza al neonato in sala parto ed eventuale rianimazione primaria neonatale sulle 24 ore (anestesista/rianimatore P.O.)
• Assistere il neonato sano favorendo rooming-in e allattamento al seno
• Garantire visite pediatriche e screening neonatali come da normativa vigente
• Effettuare qualunque intervento ostetrico-ginecologico di emergenza
• Garantire osservazione transizionale post parto
• Garantire contatto precoce madre/neonato subito dopo il parto
• Assicurare assistenza al puerperio
• Essere in grado di trasferire la gravida/partoriente in centri di cura superiori in presenza di problematiche materno e/o fetali
• Essere in grado di erogare assistenza immediata e in urgenza a neonati con grave patologia in attesa di trasferimento

2° livello

> 1000 parti/anno e con bacino d’utenza comprensivo delle strutture di 1° livello afferenti, corrispondente ad almeno 5000 parti/anno.

• Formalmente collegate con i punti nascita di primo livello secondo modello hub e spoke
• Prevedono servizio di trasporto neonatale
• Comprendono TIN ed unità ad alta specializzazione
• In grado di fronteggiare qualsiasi complicanza materna e fetale
• Assistenza ai neonati con peso alla nascita inferiore ai 1500 g

Obiettivi

• Assistenza a qualsiasi gravidanza e parto specialmente nelle condizioni di alto rischio perinatale
• Assistenza di terapia intensiva alla gravida e alla puerpera
• Assistenza ai soggetti unborn ed outborn che necessitano di assistenza intensiva di qualsiasi peso o età gestazionale
• Elevati livelli di integrazione funzionale tra neonatologi, pediatri e ostetrici
• Coordinamento della rete di trasporto di emergenza in integrazione con il servizio di emergenza territoriale per i trasferimenti dalle strutture di livello inferiore

Percorso nascita

Programma di accompagnamento all’evento nascita che comprende le seguenti fasi:

• Preconcezionale
• Gravidanza
• Travaglio/parto/nascita
• Puerperio
• Primo periodo della vita del neonato

La nascita è un evento biologico, sociale ed affettivo che prevede specifici interventi centrati sulla donna, sui bambini e sulle coppie.

Assistenza prenatale

L’assistenza comprende:

• Educazione
• Counseling
• Screening
• Trattamenti finalizzati a monitorare e promuovere il benessere di madre e feto

Nella gravidanza fisiologica tali interventi possono essere attuati in autonomia dall’ostetrica.

Assistenza alla donna in gravidanza

Obiettivi dell’assistenza alla donna in gravidanza:

• Evitare eccessiva medicalizzazione dell’evento parto
• Nuovi modelli organizzativi per la salute di madre e neonato
• Mettere al centro la triade madre-figlio-padre

È importante riconoscere:

• Gravidanze a basso rischio: tasso di mortalità perinatale e materna più basso rispetto alla popolazione generale senza un eccessivo intervento ostetrico o pediatrico
• Gravidanze ad alto rischio: probabilità di situazioni potenzialmente patologiche per madre e feto, non sempre manifeste, ma che richiedono stretta sorveglianza

Umanizzazione evento nascita

Legge regionale 11 agosto 1998, n°26: ha stabilito regole generali per garantire la sicurezza e le migliori condizioni ambientali e psicologiche per le partorienti nelle diverse situazioni (strutture ospedaliere, case maternità, domicilio).

Case maternità

La casa maternità è un luogo che ha le caratteristiche abitative di una vera casa, con norme di sicurezza e standard igienico-sanitari di un’abitazione. Non è una struttura sanitaria e non è all’interno di un ospedale. Nella Casa maternità lavorano ostetriche che accompagnano e assistono la gravidanza, il parto e il puerperio fisiologici cioè “naturali” senza interventi, farmaci o medicalizzazione.

Obiettivi

• Ricollocare il parto/nascita in ambito biosociale
• Creare un luogo protetto per la nascita naturale e la promozione della fisiologia della salute
• Garantire livelli di sicurezza per la madre e il bambino pur recuperando gli aspetti tradizionali e umanizzanti
• Favorire la libertà di scelta da parte della donna circa i luoghi dove partorire e circa l’organizzazione assistenziale e sanitaria dell’evento

Parto nelle strutture ospedaliere

• Condizioni strutturali ed organizzative per consentire il più stretto rapporto tra genitori e neonato
• Spazi singoli per l’evento travaglio-parto

Dimissione protetta e dimissione precoce

• Continuità di assistenza alla mamma e al neonato sin dalla nascita e fino al rientro a casa e nel tempo successivo
• Favorire e promuovere l’allattamento al seno
• Favorire una tempestiva conoscenza e presa in carico da parte degli operatori del consultorio di situazioni “difficili”, fornire alle donne informazioni sui servizi territoriali

U.O. T.I.N. (terapia intensiva neonatale) neonatologia

Centro HUB per Area Vasta Romagna per patologie mediche e chirurgiche riguardanti il neonato. Garantisce livelli assistenziali anche a neonati con età gestazionale molto bassa. Dotata di 6 posti letto di terapia intensiva e 8 posti letto di sub-intensiva.

Neonatologia (ex nido): dotata di 6-8 culle per osservazione breve e cure di primo livello prestate a neonati

Rooming-in

Gravidanza fisiologica

Condizione fisiologica della donna che porta nel suo organismo il prodotto del concepimento. È seguita dall’ostetrica in seguito alla diagnosi medica di gravidanza normale, non a rischio. Una gravidanza fisiologica dura mediamente 280 giorni = 9 mesi e 10 giorni = 40 settimane.

Definizioni

• Gravida: donna in gravidanza, gestante
• Nulligravida: donna che non ha mai avuto gravidanze
• Primigravida: donna gravida per la prima volta (secondigravida, terzigravida)
• Multigravida o plurigravida: donna gravida che ha già avuto più di una gravidanza
• Nullipara: donna che non ha mai partorito
• Primipara: donna che ha partorito una sola volta (II para, III para, IV para)
• Multipara o pluripara: donna che ha partorito più di una volta
• Partoriente: donna in travaglio di parto
• Puerpera: donna che ha partorito da non oltre 6 settimane
• Età gestazionale: è l’epoca in settimane, più giorni, calcolata dal primo giorno dell’ultima mestruazione

Data presunta del parto: giorno intorno al quale è previsto il parto, è il termine della gravidanza. Rappresenta 40 settimane di età gestazionale. A termine: 280 giorni (40+0), pretermine: 259 giorni (37+0), post-termine: 294 giorni (42+0). La datazione della gravidanza è importante perché un parto pretermine e post-termine comportano dei rischi maggiori; inoltre per monitorare la regolare evoluzione di una gravidanza è importante avere una precisa datazione. Tutte le gravidanze sono sottoposte ad esami in epoche precise.

Travaglio fisiologico

“È fisiologico un travaglio di parto insorto spontaneamente in una donna gravida con e.g. compresa tra 37 e 41 settimane, gravidanza singola, presentazione di vertice, condizioni cliniche materne normali, storia ostetrica fisiologica, accrescimento fetale nella norma, liquido amniotico limpido, PROM (rottura prematura delle membrane) da meno di 24 ore e se l’evoluzione del travaglio resta fisiologica”.

Il 90-95% di tutti i parti riguarda gravidanze normali e un feto singolo in presentazione di vertice. Per la quasi totalità di queste partorienti è prevedibile un parto spontaneo di un neonato in buone condizioni.

Parto fisiologico

“Parto che insorge spontaneamente, è a basso rischio all’inizio del travaglio e si mantiene tale fino al parto. Il bambino nasce spontaneamente in posizione di vertice tra la 37a e la 42a settimana di gravidanza. Dopo il parto, mamma e neonato sono in buone condizioni.

Tipologie di parto

• Eutocito: avviene spontaneamente con i soli meccanismi naturali senza complicanze
• Spontaneo: senza interventi medici
• Distocico: presenta complicanze o fattori di rischio
• Operativo: richiede intervento manuale o strumentale
• Indotto: viene avviato con una stimolazione esterna
• Pilotato: intervento esterno durante il decorso

Epoca gestazionale: compresa tra 37 e 41 settimane. Feto: singolo e a presentazione cefalica; assenza di patologia fetale nota; FC fetale normale. Peso fetale stimato: tra 2500 e 4000g. Condizioni materne: assenza di patologia materna che richieda sorveglianza intensiva; assenza di febbre. Travaglio: insorto spontaneamente. Placenta: normoinserita. Liquido amniotico: limpido. Parto: previsto parto vaginale non operativo.

Puerperio

Periodo di circa 6 settimane che intercorre tra il parto e il ritorno alle condizioni pre-gravidiche dell’organismo materno che termina con la ricomparsa del ciclo mestruale. L’utero torna in condizioni normali in circa 5-6 settimane. Le lochiazioni (perdite) nei primi giorni dopo il parto sono ematiche, dopo 4-5 giorni divengono sierose e verso il 10° giorno sono biancastre per la presenza di leucociti. Nelle donne che non allattano possono perdurare perdite ematiche per un periodo più lungo. Nel periodo immediatamente successivo al parto, le contrazioni dette morsi uterini (processo di involuzione dell’organo), possono essere molto intense e dolorose e si accentuano durante l’allattamento. L’attività ovarica riprende dopo circa 3 settimane dal parto, ma la mestruazione si verifica dopo circa 6-7 settimane. Nella donna che allatta la ripresa della funzionalità ovarica è in genere più tardiva per azione inibitoria della prolattina.

Placenta

Funzioni:

• Respiratoria e nutrizionale
• Protettiva
• Endocrina

Connessa alla circolazione materna per eseguire funzioni che il feto non sarebbe capace di compiere autonomamente. Assicura gli scambi nutritivi e gassosi tra madre e feto.

Liquido amniotico

Liquido chiaro, trasparente costituito per il 99% da acqua e per il rimanente 1% è rappresentato da cellule cutanee e vernice caseosa.

Funzioni:

• Permette la crescita e i movimenti fetali
• Protegge il feto da traumi e vibrazioni e compensa le variazioni pressorie
• Mantiene una temperatura costante

La quantità totale di liquido amniotico aumenta durante la gravidanza fino alla 38a settimana quando raggiunge il volume di circa 1 litro. Se il volume eccede oltre i 1500ml: Polidramnios. Se il volume è inferiore a 300ml: Oligoidramnios.

Funicolo ombelicale

Si estende dal feto alla placenta e contiene i vasi sanguigni: 2 arterie e una vena. È lungo in media 50 cm con un diametro di 15-20mm.

Farmaci in gravidanza

La maggior parte delle anomalie congenite è dovuta a difetti genetici; solo il 5-6% delle cause è attribuibile ad agenti esterni che sono:

• Fisici: radiazioni ionizzanti
• Chimici: farmaci
• Biologici: infezioni

L’azione teratogena di un farmaco è condizionata da:

• Assorbimento materno
• Passaggio transplacentare
• Dimensioni molecolari e liposolubilità della sostanza
• Epoca gestazionale dell’esposizione
• Effettiva tossicità del farmaco

Periodo di avvenuta esposizione

• Periodo pre-embrionale o fase blastemica: dal 14° giorno (momento del concepimento) fino al 32° giorno dall’ultima mestruazione. In questa fase qualsiasi agente teratogeno ha un effetto “tutto o nulla” con esiti che determinano o un aborto spontaneo precoce o non causa danni
• Periodo embrionale o organogenesi: dal 33° giorno fino al 70° giorno (10^ settimana). Periodo più a rischio, poiché è in questa fase che si ha uno spiccato aumento delle cellule del feto e ciò espone maggiormente gli organi del feto al rischio di complicazioni e malformazioni. Il maggior rischio si ha in quanto i farmaci teratogeni possono indurre malformazioni sugli organi in via di formazione
• Periodo fetale: dal 71° giorno al parto. In questa fase la maggior parte dei farmaci non determina danni, oppure dà effetti collaterali transitori, come nel neonato o nell’adulto. I farmaci somministrati dopo l’8^ settimana difficilmente hanno un effetto teratogeno, ma possono alterare le funzioni degli organi e dei tessuti fetali normalmente formati. Nelle ore precedenti il parto, i farmaci che passano attraverso la placenta devono essere somministrati con cautela per evitare una tossicità nel neonato, il quale possiede un metabolismo epatico e renale ancora immaturo

È consigliato in gravidanza l’uso di farmaci solo se indispensabile e solo se prescritto dal medico. Il periodo della gravidanza più critico è il primo trimestre, periodo in cui è in corso l’organogenesi ed è alto il rischio malformativo. È comunque necessaria molta attenzione in qualsiasi periodo della gravidanza.

Diagnostica prenatale

Indagini strumentali e di laboratorio mediante le quali è possibile monitorare lo stato di salute del feto durante la gravidanza e identificare patologie genetiche, infettive, iatrogene o ambientali.

Si possono individuare:

• Anomalie cromosomiche (sindrome di Down) ed errori congeniti del metabolismo
• Talassemie ed altre emoglobinopatie
• Alcune malformazioni congenite (difetti del tubo neurale)

Esami non invasivi

• Bi-test: ecografia (translucenza nucale e dosaggio marker biochimici), basato sulla misurazione ecografica di parametri anatomici e funzionali del feto e sul risultato di esami ematochimici. Analisi del sangue materno che quantifica il rischio che il feto possa essere portatore della sindrome di Down (trisomia 21) e della sindrome di Edwards (trisomia 18). Esprime una probabilità in termini percentuali. Si esegue nel primo trimestre di gravidanza (11°-13° settimana) e si basa sull’utilizzo di una tecnica combinata che comprende la misurazione della translucenza nucale tramite ecografia transvaginale e il dosaggio di markers biochimici specifici nel circolo sanguigno. La translucenza è un test di screening che valuta il rischio di anomalie cromosomiche. Maggiore è lo spessore della translucenza nucale, maggiore è il rischio di anomalie cromosomiche. Si esegue sottoponendo l’utero a ultrasuoni. Nella regione posteriore del collo fetale, esiste un’area che non riflette gli ultrasuoni quindi translucente, dove si trova un piccolo accumulo fisiologico di liquido fra la cute e i tessuti paravertebrali sottostanti. Questo fluido inizia a comparire intorno alla 10° settimana di gravidanza e aumenta di spessore nelle settimane successive per poi diminuire fino ad annullarsi dopo la 14° settimana. Si ritiene che lo spessore della translucenza nucale superiore o uguale a 2,5 mm aumenti il rischio di anomalia cromosomica. Una cromosomopatia è presente in circa il 35% dei feti con translucenza nucale aumentata. Maggiore è lo spessore della translucenza nucale, maggiore è il rischio che il feto sia affetto da un’anomalia cromosomica
• Morfologica: secondo trimestre che può evidenziare eventuali malformazioni o anomalie fetali. Controlla l’anatomia fetale; valuta la presenza del battito cardiaco e dei movimenti fetali. Osserva la placenta, la quantità di liquido amniotico, la posizione podalica o cefalica del bambino. Rileva alcune misure del feto, la circonferenza cranica, addominale, la lunghezza del femore e le dimensioni del cervelletto. Studia la colonna vertebrale per escludere la presenza di spina bifida e si osserva la presenza degli arti e il loro normale sviluppo; avviene il controllo del cuore e dei grossi vasi. Diagnostica il sesso del nascituro
• Tri-test: esame biochimico che si esegue alla 16° settimana e permette la determinazione del dosaggio nel siero ematico di tre proteine prodotte dall’unità Fetoplacentare (AFT, estriolo non coniugato e hCG). Individua la percentuale di rischio della presenza di anomalia cromosomica fetale nella gravidanza presa in esame. Se il rischio è superiore al valore soglia 1/350, viene proposta l’amniocentesi per la conferma definitiva. I falsi positivi oscillano tra il 3,5 ed il 13,8% e i falsi negativi hanno un’incidenza di 1/1000

Esami invasivi

• Villocentesi: tecnica invasiva di diagnosi prenatale che consente di effettuare un prelievo dei villi coriali della placenta inserendo un ago sotto guida ecografica attraverso l’addome materno o mediante un catetere per via transcervicale. Si esegue all’11-13a settimana. Sulle cellule ottenute dal prelievo si eseguono: analisi cromosomica, analisi del DNA e studio enzimatico per errori del metabolismo. L’esame presenta un rischio di aborto dell’1%. Le condizioni per l’accesso a tale studio sono: età materna > 35 anni, precedente figlio con cromosomopatia, malformazioni evidenziate ecograficamente, genitore portatore di cromosomopatia