Sarcoidosi, Pneumologia

IPERCALCIURIA.

Dobbiamo ricordarci che il

metabolismo del calcio

nella costituzione del

granuloma tubercolare e

anche in quello sarcoideo è

fondamentale e le modificazione che ne sono alla base sono dovute ad alterazioni del

metabolismo del calcio. In questo caso potremmo avere la presenza di CALCOLI di

tipo calcico che nel tentativo di essere eliminati causano le coliche renali. Quindi da

questo punto di vista, potremmo trovare una sarcoidosi renale partendo da una colica

renale. Però possiamo anche avere infiltrazioni granulomatose, una vera e propria

malattia glomerulare oppure dei danni di tipo tubulare. Ricordate che il rene, per sua

normale costituzione è certamente un organo che facilmente é fortemente

compromesso.

LUPUS PERNIO: ricorda l’eritema nodoso. Lo possiamo ritrovare, come una



pigmentazione rossastra a livello della sella nasale, e a livello del taglio superiore delle arcate

sopracitati. La razza più colpita è sicuramente quella nera americana.

COME FARE DIAGNOSI?

Ci deve essere ovviamente un SOSPETTO CLINICO, che come abbiamo visto non è così

facile che ci sia. Poi possiamo utilizzare DATI DI IMAGING: RX torace di base (postero-

anteriore e laterale), TAC ad alta risoluzione, SCINTIGRAFIA con Gadmio, RMN e PET (la

PET in realtà non è molto indicata perché può dare delle false informazioni, nel senso che

possiamo avere dei fenomeni di captazione che magari ci orientano verso un tumore o altro).

Poi passiamo alla VALUTAZIONE FUNZIONALE: SPIROMETRIA, DIFFUSIONE dei gas

nell’interstizio, EMOGASANALISI. Questo è un po’ il “pannello funzionale” che comprende

tutte le situazioni di riduzione della normale funzionalità d’organo. Viene utilizzato per

valutare i volumi polmonari, la loro compromissione, sia a livello di volumi statici o dinamici,

sia per forme ostruttive sia restrittive, il traferimento dei gas a livello dell’interstizio e poi con

l’emogasanalisi, si valutano i consumi parziali di ossigeno e CO2.

Infine ricorriamo all’ANATOMIA PATOLOGICA: BIOPSIA, B.A.L: lavaggio bronco-

alveolare. Consiste nella instillazione di 60-80 cc di soluzione fisiologica a 37°, la si va ad

iniettare a livello di particolari settori, oppure se pensiamo che ci possa essere un disordine di

tipo sistemico, a livello del LOBO MEDIO.

DIAGNOSI ISTOLOGICA essenziale: al di là del quadro della sindrome di Sjogren di cui



abbiamo già parlato, abbiamo una serie di possibilità di arrivare a fare diagnosi tramite

l'istologia.

Per esempio, se valutiamo SEDI DI INVASIVITà CRESCENTE abbiamo: linfonodi

superficiali, cute, congiuntiva

(facilmente raggiungibile, con una

dose di anestesia è possibile

prelevare frammenti di

congiuntiva). I linfonodi

superficiali non devono essere

sottoposti ad agobiopsia, ma

devono essere asportati

completamente, perché solo

l’agobiopsia può non essere

attendibile.

Se andiamo a livello polmonare,

sempre parlando di biopsia, possiamo agire secondo tre punti di invasività crescente che sono:

- FIBROBRONCOSCOPIA: facendo così io arrivo sicuramente a prelevare a livello

del parenchima, e anche a livello dell’interstizio, però molto spesso i campioni sono

molto piccoli, sono molto coartati (??) e l’anatomopatologo non riesce ad arrivare alla

diagnosi. Oggi abbiamo a disposizione degli strumenti che hanno sulla punta anche

un piccolo apparato ecografico, per cui riesco a vedere dove sono, riesco a capire

cosa ho prelevato, quindi posso prelevare con maggiore sicurezza una quota

consistente di tessuto.

- MEDIASTINOSCOPIA: se non mi è sufficiente una broncoscopia per fare diagnosi,

posso ricorrere ad una mediastinoscopia.

- BIOPSIA CHIRURGICA VIDEO-ASSISTITA o a TORACE APERTO.

Entrambe queste ultime due, rappresentano una situazione molto invasiva. Anche perché

dobbiamo considerare che, la sindrome di Löfgren abbiamo imparato a diagnosticarla, per

le restanti forme, con un bel quadro radiografico che ci dimostra una localizzazione

linfatica perivascolare, peribronchiolare, sottopleurica e con una captazione positiva nella

scintigrafia con Gadmio, io sono abbastanza sicuro di fare una diagnosi con ragionevole

certezza e quindi posso evitare un esame così invasivo.

SPIROMETRIA:



abbiamo una CLASSICO

QUADRO di tipo

RESTRITTIVO,

diminuzione della capacità

vitale, e diminuzione

armonica di tutti i volumi.

Associato a ciò abbiamo

anche diminuzione del

volume espiratorio massimale al secondo (VEMS), che è direttamente proporzionale alla

diminuzione della capacità vitale e pertanto il rapporto, l'indice di Tiffenau può essere

normale o addirittura aumentato.

A volte ci può essere un QUADRO DI TIPO OSTRUTTIVO, quando abbiamo un unico

stadio con una grave coartazione del territorio bronchiale o bronco-polmonare che

rallenta l’emissione del

flusso aereo.

Importante ricordare che si

può anche avere una

diminuzione della DLCO

(transfert dei gas aria-

sangue). Sappiamo che è

direttamente proporzionale

alla superficie di scambio, ed

inversamente proporzionale

allo spessore dell’interstizio.

Quindi, per esempio, mentre

nell’enfisema polmonare, la

superficie di scambio è molto alterata, qui abbiamo anche l’ispessimento dell’interstizio e

allora possiamo avere una DIMINUZIONE DEL DLCO.

Qui vediamo altri esami che possono aiutarci:

-

ESAMI DEL SANGUE: dobbiamo pensare che quando visitiamo il malato accumuliamo

un informazione per volta, ma poi dobbiamo essere capaci di fare una sintesi di tutto

quello che succede. È importante non dare un eccessiva fiducia a nessuna delle

informazioni che raccolgo ma cercare di costruire un quadro generale al quale poi

posso affidarmi per fare diagnosi. Tornando agli esami del sangue, possiamo avere:

o Anemia

o Leucopenia

Questi sono reperti possibili ma NON OBBLIGATORI, ma dobbiamo tener presente

che questa è una situazione molto frequente in una miriade di altre affezioni.

- ACE: ACE è l’enzima di angioconversione. Riflette fondamentalmente l’ATTIVITà

DEL MACROFAGO ALVEOLARE e in qualche modo l’attività biologica del

malato. Risulta essere molto utile fondamentalmente per il MONITORAGGIO DEL

PAZIENTE NEL TEMPO. Vedendo un paziente oggi che so avere una sarcoidosi e

che al momento attuale ha un ACE normale, so sicuramente che un domani verrà

modificato dalla patologia.

- IPERCALCEMIA E IPERCALCIURIA: è legato all’attività della VITAMINA D.

Aumenta la calcemia, perché aumenta l’attività in un particolare tipo di trasportatore

per il Ca++ (quindi aumentato assorbimento intestinale di Ca++) con associata

iperproduzione di vitamina D da parte dei macrofagi. Seguendo lo stesso discorso che

vale per l’ACE, se abbiamo ipercalcemia e ipercalciuria siamo autorizzati a pensare

che abbiamo fatto un passo avanti nel percorso di diagnosi della sarcoidosi.

- LAVAGGIO BRONCO-ALVEOLARE: Se noi abbiamo una sarcoidosi in fase attiva,

in fase di evoluzione, è ovvio che noi dobbiamo pensare ad un aumento della

cellularità totale per quanto riguarda macrofagi e linfociti. Quindi quando abbiamo

recuperato la nostra quota di liquido, la centrifughiamo e poi la prima cosa che

guardiamo è la CELLULARITà TOTALE. Se è aumentata dobbiamo metterci in

allarme. L’anatomo-patologo ci dice che il fatto importante è l’AUMENTO

CONSISTENTE DEI CD4+, anche se a noi ciò che interessa molto è IL RAPPORTO

CD4/CD8, perché nella norma è circa –1 o al massimo 1, mentre nei casi di

sarcoidosi attiva arriva fino a 4 o 5. Quando siamo in fase cronica, quindi quando la

malattia ormai ha esaurito la fase demolitiva, ma è in corso solamente l’aspetto di

rimaneggiamento di tipo fibrotico, ad opera dei fibroblasti, allora questa situazione

sarà differente, per cui i CD4 diminuiranno, mentre aumenteranno i CD8 che sono

quelli che governano questa fase specifica.

- SCINTIGRAFIA CON GADMIO (Ga67): ghiandole lacrimali e salivari.

QUADRO CLASSICO DI ESORDIO:

 - STADIO 1: reperti spirometrici e di emogasanalisi solitamente nella norma e

possiamo eventualmente anche avere qualche problema al DLCO (transfert dei gas

aria-sangue), che ci dice che l’interstizio comincia ad essere interessato.

- STADIO 2-3: sindrome restrittiva ingravescente, accompagnata da un’alterazione

importante di quella che è la componente bronco-polmonare. Diminuzione della

compliance e corrispondente aumento importante della elastanza, quindi di quella

spinta che ha il polmone a racchiudersi su se stesso. Possiamo avere un emogasanalisi

normale, con eventuale riduzione della PaCO2, questo perché? Perché le alterazioni

dell’interstizio comportano una MODIFICAZIONE DEL RAPPORTO

VENTILAZIONE-PERFUSIONE, oltre ovviamente ad una COMPROMISSIONE

DELL’INTERSTIZIO STESSO, quindi ciò comporta questa riduzione della PaCO2.

- STADIO 3-4: possibile fenomeno di ostruzione bronchiale per DISTORSIONE ed

emogasanalisi che rileva un’IPERCAPNIA.

Le alterazioni tra i vari stadi dei risultati dell’emogasanalisi sono molto caratteristici: vediamo

che nel primo stadio è assolutamente normale, dal secondo stadio in poi con l’alterazione del

parenchima e l’instaurarsi di una totale anarchia dell’apparato polmonare, quindi con

interessamento non solo degli scambi gassosi, ma anche della ventilazione avremo un

peggioramento della situazione.

PREVISIONI PROGNOSTICHE

Possiamo dire che è una malattia benigna, se diagnosticata in tempo e sorvegliata. La forma

cronica ha minori probabilità di recidivare, mentre quella acuta si risolve più facilmente.

TERAPIA

Ovviamente ciò

dipende da quando e

se si fa diagnosi, che

abbiamo visto essere

una cosa non facile.

È importante che la

diagnosi sia il più

precisa possibile e si

deve considerare SE

E QUANDO

INTEREVENIRE.

Una sarcoidosi al

primo stadio,

assolutamente non

impiego nessun

intervento

operatorio, anche una sarcoidosi al secondo stadio iniziale può essere osservata nel tempo.

Le uniche sostanze che possono essere usate sono gli STEROIDI:

- PREDNISONE (0,5mg per 4-8 settimane) viene usato circa per 2 mesi, riducendo

progressivamente le dosi fino ad arrivare ad una dose di mantenimento che solitamente è di

circa 10-11 mg. Io vi do solamente queste indicazioni generiche perché ogni caso fa storia a

sé, si può infatti allungare il tempo di somministrazione del farmaco, magari fino a 12

setti