Pneumologia per infermieri

PNEUMOLOGIA

INDICE

Dispnea ......................................................................................................................................................................... 2

Meccanismi della dispnea ........................................................................................................................................ 2

Classificazioni della dispnea...................................................................................................................................... 3

Diagnosi .................................................................................................................................................................... 4

Tosse ............................................................................................................................................................................. 5

Classificazione della tosse ......................................................................................................................................... 5

Emottisi ......................................................................................................................................................................... 6

Gestione dell’emottisi .............................................................................................................................................. 6

Eziologia e diagnosi ................................................................................................................................................... 7

Endoscopia bronchiale.................................................................................................................................................. 8

Broncoscopia diagnostica ......................................................................................................................................... 8

Broncoscopia terapeutica ......................................................................................................................................... 8

Complicanze fbs ........................................................................................................................................................ 9

EGA ............................................................................................................................................................................. 11

pH............................................................................................................................................................................ 11

Insufficienza respiratoria ............................................................................................................................................ 15

Insufficienza respiratoria pneumogena .................................................................................................................. 16

Classificazione ......................................................................................................................................................... 16

Fisiopatologia .......................................................................................................................................................... 17

Clinica...................................................................................................................................................................... 19

Valutazione della gravità dell’insuff resp ipossiemica ............................................................................................ 19

Terapia .................................................................................................................................................................... 20

Ossigenoterapia .......................................................................................................................................................... 21

Sistemi di somministrazione ................................................................................................................................... 21

Rischi dell’O₂th

........................................................................................................................................................ 22

O₂ in situazioni di emergenza ................................................................................................................................. 22

BPCO (Bronco Pneumopatia Cronico Ostruttiva) ....................................................................................................... 23

Fattori di rischio ...................................................................................................................................................... 23

Fisiopatologia .......................................................................................................................................................... 23

Clinica...................................................................................................................................................................... 25

Conseguenze ........................................................................................................................................................... 26

Terapia .................................................................................................................................................................... 26

Diagnosi .................................................................................................................................................................. 26

Test di reversibilità dell’ostruzione ........................................................................................................................ 27

Riacutizzazione di BPCO.......................................................................................................................................... 28

Asma bronchiale ......................................................................................................................................................... 30

Riacutizzazione asmatica ........................................................................................................................................ 33

Disturbi respiratori nel sonno ..................................................................................................................................... 35

Le pato apnee centrali (Central sleep apnea syndrome)........................................................................................ 35

Le pato apnee ostruttive nel sonno (OSAS) ............................................................................................................ 36

1

Dispnea

Dispnea = fatica a respirare non proporzionale allo sforzo che si compie, sintomo di malattie dell’apparato

respiratorio e cardiovascolare.

Definizione ATS: esperienza soggettiva di discomfort/affanno respiratorio, caratterizzata da sensazioni

qualitativamente distinte, che variano d’intensità

“sensazioni qualitativamente distinte”:

- o Dispnea come sforzo respiratorio/costrizione toracica (pz ostruiti)

o Dispnea come affaticamento respiratorio (pz neuromuscolari)

“sensazioni che variano d’intensità”:

- o Ho bisogno di prender fiato

o Mi manca il respiro

o Soffoco

o Ho il fiato corto

È un fattore predittivo di ospedalizzazione e mortalità nei pz con BPCO (anche più della FEV1) o dell’angina nella

mortalità cardiaca.

Meccanismi della dispnea

Non è s&s di ipossiemia e non esistono specifici recettori per la dispnea, è generata da percorsi neurali complessi:

Primari → attivazione dell’amigdala: amigdala = responsabile della generazione di paura, discomfort,

- distress → pz ansioso (dispnea psicogena), stress post-traumatico

Secondari:

- o Dissociazione neuro-meccanica del sistema respiratorio: il SNC percepisce che all’↑ dello sforzo

respiratorio non c’è proporzionale ↑ di volume corrente (per colpa di ↑ Ω aeree, ↓ compliance

polmonare xk il polmone è rigido = ↑ pressioni) → dispnea

 Segnali ai nuclei motori del midollo → attivazione muscoli respiratori → afferenze dai

muscoli che dicono quanto sono stressati i muscoli arrivano alla corteccia somato-sensitiva

→ comparazione info corteccia motoria (“ho creato attivazione muscoli respiratori”) con

info che arriva dai muscoli → se le 2 info sono disaccoppiate si genera dispnea per

attivazione del sistema limbico

o Stimoli ventilatori: ↑ PCO₂, ↓ pH, ↓ PO₂

o Acidosi: acido lattico, chetoacidosi, ↑↑ PCO₂

o ↑ pressioni cardiovascolari: da ↑ pressioni polmonari vascolari, intratoraciche, dell’aorta

2

Classificazioni della dispnea

1. In base al criterio temporale:

Tipo di dispnea Esempi patologie

Ostruzione acuta vie aeree (es.

corpo estr)

Acuta Polmonite

A riposo

- ARDS

o Continua Pnx

o Parossistica (occasionale o notturna) IMA

Da sforzo

- Rottura valvola mitrale

Embolia polmonare

BPCO

SC

Cronica Valvulopatie

A riposo Anemia

- Da sforzo Insuff renale

- Disfx neuro-muscolari

Psicogena

Progressiva o ingravescente: inizialmente in sforzi abitualmente tollerati, poi

da minimo sforzo fino a riposo

2. A seconda della fase respiratoria interessata:

INspiratoria (extratoracica): in IN la press endoluminale tracheale si ↓ ma la p atm è sempre uguale → ↓

- p transluminale → ↓ calibro via aerea: se c’è una stenosi la peggiora. In ESP la via aerea si apre perché ↑

la press endoluminale tracheale a parità di p atm → trachea si dilata. IN SINTESI: in inspirio ↓ calibro, in

espirio la via si dilata

o Ostruzione alte vie respiratorie (es. edema glottide, k laringe..)

o Stridore (cornage) e rientramenti (depressione inspiratoria) intercostali/fosse

sovraclaveari/giugulo (tirage) → per vincere l’ostruz genera alte press neg = depressione spazi

ESpiratoria (intratoraciche): in IN si negativizza la press endotoracica → la via si apre. In ESP si positivizza e

- si ↓ calibro via → ↑ dispnea. IN SINTESI: in inspirio la via si apre, in espirio la via si comprime

o Ostruzione basse vie (es. asma, BPCO)

Mista: sia in che esp (es. in SC)

-

3. Scale

Scala di Borg: nel pz acuto ospedalizzato, 0 (nullo) → 10 (insopportabile). Utile per quantificare l’efficacia

- della terapia

Scala di MRC

- Classificazione NYHA

- 3

Diagnosi

ECG

- EGA

- Rx tor, eco tor (es. per versamenti da SC)

- Emocromo (es. per anemia)

- E poi orientarsi verso il sospetto clinico:

- o Cardio? eco cardio, troponina, BNP

o Polmo? spirometria

o Embolia polmonare? d-dimero, angiotac

Se non si capisce bene:

- o Test da sforzo cardio-polmo

o Scintigrafia ventilo-perfusionale

o Cateterismo cardiaco (ipertensione polmonare?)

Differenziale:

È importante valutare la limitazione fx, perché ci si fa diagnosi differenziale:

- o Nessuna → ansia, depressione

o Intermittente → asma, angina, aritmie

o Persistente

 Graduale (da mesi ad anni) → anemia, BPCO, SC cronico

 Acuta (ore-settimane) → embolia polmonare, SC acuto, IMA, anemia da acidosi m

4 categorie della differenziale:

- o Cardiogena

o Pneumogena

o Mista (cardi e pneumo)

o Non cardiogena e non pneumogena:

 Anemia

 Uremia da IRC

 Malattie del SNC

 Disturbi endocrinologici (ipertiroidismo)

 Dolore

 Gravidanza

 Obesità

 Ansia (psicogena) 4

Tosse

Tosse = riflesso protettivo delle vie aeree.

Recettori a lv dei seni paranasali, trachea, pericardici, canale uditivo → segnali ai centri midollari:

- o Inspirazione (bisogna avere dei buoni muscoli inspiratori = diaframma, intercostali esterni,

accessori)

o Compressione (attivazione muscoli espiratori = muscoli addominali)

o Chiusura della glottide per generare la pressione (bisogna avere controllo della glottide)

o Espulsione

Può tradursi in sintomo disturbante:

- o Emoftoe (x trauma ed infiammazione vie aeree)

o Compromissione del sonno

o Emesi (tipico della pertosse)

o Incontinenza urinaria

o Fratture costali (tipico in gravide a termine)

o Sincope

o Incidenti alla guida

Classificazione della tosse

Acuta: < 3 sett → causa più frequente: bronchite acuta (virale, che solitamente si risolve spontaneamente)

- → ab solo se sovrainfezioni o escreato purulento/sangue

Subacuta: 3-8 sett → fare rx tor per escludere lesioni polmonari, sennò cause più frequenti:

- o Secca: pertosse o iperattività bronchiale post-infettiva

o Produttiva: sdr sinuso-bronchiale o riacutizzazione bronchiectasia

Cronica: > 8 sett → fare rx tor per escludere lesioni polmonari, sennò cause più frequenti:

- o Bronchite cronica fumo-correlata

o Iatrogena da ACE-inibitori

o Sdr tussiva delle alte vie (UACS), causata da (singolarmente o insieme):

 Malattie da reflusso GE

 Sdr da gocciolamento retro-nasale

 Asma bronchiale ad espressione tussigena

o Bronchiectasie

o SC cronico

o Irritazione meccanica (corpi estranei, polipi, k)

o Psicogena cronica

acuta subacuta

3 settimane 8 settimane

Espettorazione:

- o Catarrale

o Muco-purulenta

o Schiumosa rosata

o Striature ematiche

o Maleodorante

o Scarsa o abbondante 5

Emottisi

Emottisi = emissione di sangue dalle porzioni sotto-glottiche dell’albero (se è sopra o digestivo è pseudo-emottisi

o ematemesi).

90% origine bronchiale (soggette alle pressioni di riempimento sistemiche → 120/80 mmHg, ad alta

- pressione e basso flusso)

5% origine polmonare (20/5 mmHg, a bassa pressione e alto flusso, incline all’angiogenesi)

- 5% origine arteriosa collaterale sistemica

-

L’entità volumetrica del sangue è difficile da definire per distinguerla dall’emottisi massiva (di solito si dice che se



riempie un’arcella reniforme 600 ml, è massiva) → si definisce piuttosto massiva quando compromette gli scambi

o la stabilità emodinamica (mortalità 70%)

Entità dalla striatura di sangue (emoftoe) alla vomica ematica (sboccata di sangue).

L’emottisi massiva è un’emergenza medica, perché può morire in pochi secondi per asfissia (bastano 150 ml di

sangue coagulato per occupare lo spazio morto anatomico) → la capacità di far fronte all’emottisi dipende dalla

capacità di espettorare. Emottisi (basse vie aeree) Ematemesi (digestivo)

Prodromi Tosse N&v

Possibile storia di malattie cardio-

Anamnesi patologica Possibile storia di malattie gastro-intestinali

polmonari

Aspetti Schiumoso (si mescola con l’aria) Non schiumoso

Colore Rosso vivo Rosso scuro, brunastro o caffeano (digerito)

pH Alcalino Acido

Mescolamento Misto con pus Misto con cibo

Sintomatologia Dispnea, dolore toracico, gorgoglio Nausea, dolore epigastrico, melena

associata toracico, tosse persistente

Epidemiologia:

Frequente, perché l’8-15% di tutti i pz con pato respiratoria ha emottisi ed è motivo del 20% delle

- broncoscopie

Variabilità eziologica a seconda del contesto storico e geografico (e della popolaz studiata, es. bb o adulti)

- o 1930 → 90% TBC, 2% k

o 2005 → 20% TBC, 45% k

Gestione dell’emottisi

Emottisi non massiva:

Anamnesi ed eob → distinguere tra emottisi e pseudo-emottisi

- Se emottisi vera → rx tor:

- o Se normale, è il primo episodio e non ha fr x k polmone → si vede se l’ep si ripete, in caso altra

diagnostica sennò stop

o Se fr x k e non c’è infezione → fare rx e anche se normale fare tac e broncoscopia

Emottisi massiva:

Se si sa il lato dell’emottisi → decubito sul lato interessato (malato) per prevenire l’inondamento dell’altro

- lato

Controllo delle vie aeree intubando per poter far passare il broncoscopio → si aspira, si ventila

- (stabilizzazione) e poi si valuta la sede per poter intervenire e proteggere il polmone sano → intubazione

selettiva → poi si può andare o in chirurgia o in angio embolizzando

6

Eziologia e diagnosi Eziologia Diagnosi

Bronchite cronica (spesso più emoftoe) Rx torace

- -

Bronchiettasie (emottisi copiose) Ee (sptt coagulazione ed infiammazione)

- -

Carcinoma broncogeno Tc torace

- -

TBC Broncoscopia (sptt se emottisi massive)

- -

Polmoniti batteriche necrotizzanti Angiografia arterie bronchiali (per emottisi

- -

Ascessi polmonari criptogeniche)

- Infezioni funginee

- Embolia polmonare con infarti polmonari

- Nessuna causa nel 40% dei casi → emottisi

- criptogenica (di solito prognosi benigna) 7

Endoscopia bronchiale

Broncoscopia = metodica che permette l’esplorazione ed il campionamento dell’albero, fino ai bronchi. Può essere

usata per diagnosi o per terapia.

Flessibile (fibro-bronco-scopio): indicata in tutte le pato del torace indefinite o non responsive alle comuni

- terap