Pneumologia per infermieri

VEMS↑ 12%Parzialmente reversibile BPCO parz rev 200 ml< 80%VEMS< 12%Non reversibile BPCO non rev 200 mlStadiazione funzionale GOLD:VEMS/CVF < 70% VEMS ≥ 80% Lieve (GOLD 1)VEMS/CVF < 70% 50% ≤ VEMS < 80% Moderata (GOLD 2)VEMS/CVF < 70% 30% ≤ VEMS < 50% Grave (GOLD 3)VEMS < 30% oVEMS/CVF < 70% Molto grave (GOLD 4)VEMS < 50% + ir o SC dxIndicatori di sopravvivenza:APACHE score- BMI- ADL- Età-Stima della prognosi/sopravvivenza → BODE index: valuta BMI, VEMS, dispnea, 6MWTValutazione s&s BPCO → CAT™Valutazione dispnea → questionario modificato MRC per la dispnea27Fattori determinanti la prognosi/gravità della BPCO:Gravità della ↓ del flusso aereo espiratorio- Gravità dei sintomi- Frequenza delle riacutizzazioni-Riacutizzazione di BPCOEpisodio di deterioramento acuto di una condizione stabile di BPCO con ↑ dispnea e ↓ tolleranza allo sforzo ±tosse, variazioni qtà e

1. qlt espettorato, febbre o alterazioni dello stato di vigilanza. Sono frequenti e peggiori nellaBPCO moderate o gravi.
2. Dispnea aggravata
3. Espettorato ↑ quantità
4. Espettorato vira verso la purulenza-→ peggioramento dei sintomi sufficiente a giustificare un cambiamento terapeutico:
   • Lieve: ↑ broncodilatatori a breve durata
   • Moderata: broncodilatatori a breve + ab e/o cortisone x os (a casa)
   • Grave: ospedale
5. Conseguenze:
   • o Impatto sulla qlt di vita e sui s&s/fx respo ↑ costio ↑ mortalità (> 10%, arriva anche al 50% nei vecchi polipato)
   • o ↑ declino fx resp
6. Cause: l’ir in BPCO non è detto che sia data dalla riacutizzazione
   • o Principale → riacutizzazione
     • Infettiva:
       • Batterica (60%): l’eziologia è differenziata per gravità fx della malattia (se hai totdeficit hai tal batterio) → ipotesi del circolo vizioso: i bpco hanno di base vie nonsterili, ma non necessariamente i mo sono batterici. Se

però c'è un trigger (es.virus) che porta ad uno squilibrio nel microbiota ed è la carica di uno di questi batteri che porta alla riacutizzazione e all'alterazione del microbiota, creando un circolo vizioso.

Virale: influenza, rinovirus, vrs. Il recupero da virus è più lento rispetto alle non virali.

Mista

• Non infettiva: inquinamento ambientale, non adesione th, ripresa fumo
• Secondaria: polmonite, SC, farmaci mal usati, embolia polmonare, fratture, pnx

Fisiopato:

• Gravità della riacutizzazione
• Lieve = no ir
• Moderata = no ir
• Grave = ir ipossiemica
• Molto grave = ir ipercapnica compensata
• A rischio di vita = ir ipercapnica scompensata (in acidosi)
• Tachipnoico > 25
• Usa i mus acc
• Alterazioni st cosc (x ipercapnia)
• Ipossiemia non responsiva a fio2 < 40%
• PaCO₂ ↑
• Acidosi

Th:

• NIV: si può iniziare in fase precoce ed usarla anche a cicli ma se non è in grado di tossire efficacemente bisogna fare anche

delle fbs → Controindicazioni: pz in arresto, pz senza tosse efficace, instabilità grave, pnx Aim  ↓ pz in VM (solo il 10% vengono intubati) Scarica mus resp → ↓ FR, ↓ dispnea Best scambi gassosi ed emodinamica Cpap x ipossiche (polmoniti, ards) Bpap x ipercapniche (BPCO)o Broncodilatatorio Cortisone (x max 5-7 gg)o Ab se indicatio Monitor bilancioo Profilassi embolia polmonare con ebpmo Identificare e trattare comorbidità associate29

Asma bronchialeAsma = malattia infiammatoria cronica con ostruzione bronchiale reversibile e iper-reattività bronchiale. In alcunicasi può evolvere in ostruzione irreversibile. In aumento, sptt in paesi industrializzati (10% popolazione) → ↑ spesasanitaria (sia costi diretti che indiretti).Cause: malattia genetica complessa, interazione tra genotipo ed ambiente- iper-fattori reattivitàFattori fattori sintomi e→ causali → infiammazione → + →

• Genetici scatenanti riacutizzazioni:
• Individuali: predispongono il pz all'asma. Più frequente in bb e adulte
• Predisposizione genetica
• Atopia
• Iper-reattività bronchiale
• Obesità
• Ambientali: che influenzano la possibilità di sviluppare asma in predisposto o scatenano riacutizzazioni
• Allergeni: domestici (acari, epitelio di animali di casa, scarafaggi) ed esterni (pollini, epitelio di animali non domestici). Spesso poli-sensibilità
• Fumo
• Inquinamento
• Infezioni sptt virali
• Variazioni climatiche (vento, pollini..)
• Abitudini alimentari (se dieta ricca di grassi saturi)
• Fattori scatenanti:
• Allergeni
• Infezioni respiratorie virali
• Inquinamento ambientale
• Esercizio fisico
• Cibi ed additivi
• Farmaci (es. aspirina)
• Stress/emozioni
• Ciclo
• Fisiopato: flogosi! infiltrazione cellule infiammatorie → rilascio mediatori → rimodellamento vie
• Infiammazione cronica

Si Nopregresse (es. dermatite atopica)IgE specifiche Pos NegSpesso remissione (50% nelPrognosi Evolve in cronicopassaggio all'età adulta)3. Asma da sforzo: ↓ VEMS in corso/dopo esercizio fisico4. Asma professionale: es. diisocianati (vernici, tinte..)Classificazione di gravità: in base a- o Frequenza dei s&s o S&s durante il sonnoo Valore di VEMS o PEFo Variabilità giornaliera del PEF S&s S&s notturni VEMS o PEFLieve intermittente > 80% teorico< 1 v/sett (tra le crisi è asintomatico) < 2 v/mese(gr 1) Variabilità < 20%Lieve persistente > 1 v/sett > 80% teorico> 2 v/mese(gr 2) < 1 v/die Variabilità 20-30%Moderato persistente 60-80% teoricoQuotidiani > 1 v/sett(gr 3) Variabilità > 30%Grave persistente < 60% teoricoContinui (attività fisica limitata) Frequenti(gr 4) Variabilità > 30%Comorbidità: che condizionano molto i s&s:- o Obesità: difficileda trattare l'asma dell'obeso perché: - Alterazioni meccaniche respiratorie - Reflusso gastroesofageo - Effetto pro-infiammatorio di alcuni ormoni (leptina) - Malattia da reflusso gastroesofageo - Rinite: presente nel 70-80% dei pazienti asmatici; è un fattore di rischio; sia rinite che asma hanno un processo infiammatorio comune delle vie aeree, quindi quando va male la rinite, va male l'asma - Sinusite - Poliposi nasale Diagnosi: - Anamnesi - Dosaggio IgE - Prove di funzionalità respiratoria: curva flusso-volume - Diminuzione del VEMS con CFV normale - Tiffenau ≤ 70% - Diminuzione dei flussi espiratori - Prove allergologiche cutanee per allergeni - Diagnosi differenziale: BPCO, SC, enfisema polmonare, ostruzione meccanica (corpo estraneo, tumore), disfunzione delle corde vocali - Diagnosi funzionale: se positiva alla broncodilatazione farmacologica, si pensa ad asma; se negativa, si pensa a BPCO - Spirometria - Test di provocazione bronchiale alla metacolina: se positivo, conferma l'ostruzione bronchiale; se negativo, esclude l'asmaaltrofase di benessere)

• Test broncodilatazione farmacologica: salbutamolo 200 γ x aerosol → significativa perasma se: ↑ VEMS ≥ 12% rispetto al basale e di almeno 200 ml
• Test di provocazione bronchiale (broncostimolazione) alla metacolina: metacolina peraerosol-spirometria-metacolina etc finché si ha una caduta del VEMS del 20% rispetto al basale. La PD20 è la dose di metacolina per arrivare al ↓ 20% VEMS (es. se ne serve molto poca – es. < 400 γ – ha grave iperreattività)

Th: approccio graduale, in base al grado. Comunque gold: ICS + LABA- o Farmaci:

• Controllo asma:
• Corticosteroidi inalatori ICS (budesonide, beclometasone..)
• β₂-agonisti a lunga durata (LABA)
• Montelukast
• Sollievo sintomi:
• β₂-agonisti inalatori a rapida azioni
• glucocorticosteroidi sistemici x riacutizzzazioni
• Altri: anticorpi, anticolinergici

Step 1 ICS + formoterolo al bisogno

Step 2 ICS a bassa dose

Step 3 ICS a

bassa dose + LABA Step 4 ICS a media dose + LABA + altri Step 5 ICS ad alta dose + LABA + altri o Termoplastica bronchiale o Trattare le comorbidità o Immunoth allergene-specifica: somministrazione dell'allergene per desensibilizzarlo (solo per lievi-moderate) Educazione: - 32o Asma = malattia cronica → devi prendere farmaci per sempre - Istruzione alla tecnica di esecuzione in base al device - DPI (inalatori polvere secca) → deve esserci buon picco di flusso respiratorio - PMDI (inalatore pressurizzati a dose fissa) → serve coordinazione Riacutizzazione asmatica Marcato deterioramento dei s&s di asma e dell'ostruzione bronchiale, che compaiono in ore o gg e che possono durare fino a settimane (in genere serve cambiare th). - Lievi: incremento transitorio dell'usuale th x almeno 2 gg - Moderate: uso steroidi sistemici x almeno 2 gg - Gravi: serve andare in ps/h - Lieve Moderata Grave Arresto respiratorio imminente Dispnea Da sforzo Nel parlare

riposo

Eloquio

Discorsi

Frasi

Parole

Possibile Agitazione

Agitazione

Stato cosc

Sonnolenza, confusione

agitazione frequente

frequente

FR ↑

↑

> 30

Uso mus acc

IN

No

Si

Si

Resp paradosso

Sibili

Moderati

Intensi

Intensi

Assenti

FC < 100

100-120

< 60