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Sanità pubblica – Piano sanitario nazionale Appunti scolastici Premium

Appunti di Sanità pubblicaPiano sanitario nazionale. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA(LEA), Assicurare a tutti gli assistiti condizioni di uniformità sul territorio nazionale per garantire il principio di “solidarietà generale”,... Vedi di più

Esame di Sanità pubblica docente Prof. G. Vermiglio

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ESTRATTO DOCUMENTO

I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

Una corretta informazione sui problemi della salute, sulle malattie, e sui

comportamenti e le soluzioni più adatte a promuovere lo stato di salute sta

alla base di una moderna società del benessere. Molti sono infatti gli

strumenti che la scienza e la tecnologia moderna mettono a disposizione

della collettività per tutelare le condizioni di vita e di salute. Molti sono

anche, peraltro, i fattori di minaccia per la salute, vecchi e nuovi,

dall’inquinamento agli errori alimentari, agli abusi di sostanze

potenzialmente dannose, alla mancata prevenzione. Anche sostanze innocue

come il sale da cucina, se assunto in quantità eccessive possono essere causa

di malattie a carico dell’apparato cardio-vascolare.

Va inoltre sottolineata l’importanza di sottoporsi a periodici controlli e a test

di screening consigliati per la diagnosi precoce dei tumori nelle età e con i

tempi appropriati.

Alcune importanti informazioni di carattere sanitario non sono o sono

scarsamente accessibili ai pazienti. Questo è, ad esempio, il caso delle

informazioni:

sulle possibili terapie alternative per particolari malattie;

- sullo sviluppo di alcuni approcci terapeutici;

- sull’esito di alcune sperimentazioni cliniche;

- sulle caratteristiche delle diverse strutture sanitarie e le diverse

- possibilità di cura;

sulle modalità di accesso alle cure.

-

Le informazioni necessarie ai pazienti per orientarsi sulle decisioni in

materia di salute dovrebbero essere fornite in modo comprensibile e

aggiornato. Benché il ruolo del medico e del farmacista rimanga

fondamentale nell’informare i pazienti, è necessario tenere conto del fatto

che lo sviluppo della società dell’informazione offre numerosi altri

strumenti, ivi incluso Internet, il cui impatto potrebbe essere altamente

benefico se opportunamente utilizzati. In effetti, esistono già numerosi siti

web che forniscono una varietà di informazioni di carattere sanitario, ma la

qualità dell’informazione fornita non è sempre soddisfacente ed, in alcuni

casi, è addirittura fuorviante.

Costituisce un obbligo prioritario per il Servizio Sanitario Nazionale quello

di fornire ai cittadini corretti strumenti di informazione, che consentano di

evitare i rischi, di attuare comportamenti salutari, e di conoscere e saper

individuare adeguatamente ed in tempo utile i possibili segnali di squilibrio

psicofisico e di malattia.

Oltreché all’importanza della informazione sulla salute rivolta ai cittadini, il

Servizio Sanitario Nazionale deve prestare attenzione anche alle opportunità

dello sviluppo di una corretta comunicazione tra cittadini ed Istituzioni. Fino

ad un recente passato il rapporto terapeutico era inteso quasi esclusivamente

“a senso unico”, nel quale le informazioni passavano dal medico, o

dall’operatore sanitario, al paziente, o ai suoi familiari. In uno stato

moderno, nel quale i cittadini possiedono livelli di cultura più elevati, e

soprattutto ambiscono a partecipare attivamente ai processi sociali ed

economici che li riguardano, la relazione bidirezionale tra operatori e utenti

è d’obbligo. 33

I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

Le Istituzioni sanitarie devono rispondere a numerose istanze sul complesso

e articolato tema della salute, moltiplicando in tal modo la quantità dei temi

e dei messaggi, che rischiano così di disperdersi in più percorsi di

comunicazione, non potendo avere una sufficiente massa critica di risorse.

Si nota inoltre su alcune tematiche di pubblico valore, oggetto in passato di

attività comunicazionale, un mancato coordinamento a livello di obiettivi

strategici desiderati, o addirittura una sovrapposizione degli sforzi da parte

di diversi enti, che anziché creare valore incrementale alla comunicazione

rischiano di indirizzare ai cittadini messaggi incoerenti o poco chiari.

L’insieme di queste considerazioni evidenzia la necessità di modificare

l’approccio alla comunicazione istituzionale in campo sanitario se si vuole

raggiungere risultati significativi su questioni di altissimo impatto.

Gli obiettivi strategici

Occorre orientare l’attività e gli impegni del Servizio Sanitario Nazionale

affinché esso si muova nella direzione dello sviluppo di un sistema di

monitoraggio e comunicazione per tutti gli utenti, effettivi e potenziali, sugli

stili di vita sani e la prevenzione sanitaria.

Ciò implica la necessità di:

acquisire gli elementi necessari per comprendere le esigenze di

- informazione dei cittadini in tema di salute e di sanità;

avviare un processo di valutazione ed interpretazione della domanda di

- salute;

individuare i nodi critici della comunicazione tra operatori e utenti;

- mettere a fuoco le lacune in tema di capacità diffuse di prevenzione;

- progettare una banca-dati di informazioni aggiornate sulla rete dei

- servizi sanitari e sociosanitari e sulle prestazioni offerte, ed un relativo

sistema di trasmissione e distribuzione delle informazioni;

contribuire al consolidamento di una corretta cultura della salute nel

- Paese;

coinvolgere soggetti plurimi, pubblici e privati, in comuni imprese ed

- iniziative di comunicazione ed informazione sulla salute e la sanità;

portare a regime un piano pluriennale di comunicazione istituzionale

- sulla salute.

2.10. Promuovere un corretto impiego dei farmaci e la

farmacovigilanza

L’uso razionale dei medicinali rappresenta un obiettivo prioritario e

strategico del Piano Sanitario Nazionale, per il ruolo che il farmaco riveste

nella tutela della salute.

A seguito dell’emanazione della Legge 16 novembre 2001 n. 405, i farmaci

rappresentano uno dei settori più avanzati di applicazione del processo di

devoluzione di competenze alle Regioni, in un quadro peraltro di garanzia

per tutti i cittadini di accesso ai farmaci essenziali.

34 I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

L’attuazione del Programma Nazionale di Farmacovigilanza, costituisce lo

strumento attraverso il quale valutare costantemente il profilo di beneficio-

rischio dei farmaci, e garantire la sicurezza dei pazienti nell’assunzione dei

medicinali. Più in generale, bisogna puntare sul buon uso del farmaco.

In tale contesto, si inserisce l’invio a tutte le famiglie italiane dell’opuscolo

“Pensiamo alla salute. 20 regole per un uso corretto dei farmaci”, a cura del

Ministero della Salute. Tale iniziativa intende costituire un supporto di

conoscenza e di informazione per tutti i cittadini sul corretto ruolo dei

farmaci nel contesto della salute, mettendo in relazione l’uso dei medicinali

con l’attenzione a stili di vita adeguati.

L’Italia ritiene necessario l’aggiornamento della normativa europea in

materia di medicinali e a tal fine si adopererà per mettere a punto nuovi

sviluppi basati sulla collaborazione degli stati membri e della Commissione

Europea secondo quanto delineato dal gruppo di lavoro ad alto livello su

“Innovazione e disponibilità dei medicinali” (cosiddetto gruppo G-10

medicinali) che ha adottato 14 raccomandazioni in materia di politica

farmaceutica relative ad innovazione, accessibilità, benchmarking, diritti di

informazione dei pazienti ed impatto dell’allargamento dell’U.E..

Gli obiettivi strategici

Gli obiettivi strategici nel settore del buon uso del farmaco possono essere

così definiti:

- offrire un supporto sistematico alle Regioni sull’andamento mensile

della spesa farmaceutica, attraverso informazioni validate ed oggettive,

che consentano un puntuale monitoraggio della spesa, la valutazione

dell’appropriatezza della farmacoterapia e l’impatto delle misure di

contenimento della spesa adottate dalle Regioni in base alla citata Legge

405 del 2001;

- attuare il Programma Nazionale di Farmacovigilanza per assicurare un

sistema capace di evidenziare le reazioni avverse e di valutare

sistematicamente il profilo di rischio-beneficio dei farmaci;

- porre il farmaco fra i temi nazionali dell’ECM;

- rafforzare l’informazione sui farmaci rivolta agli operatori sanitari e ai

cittadini;

- promuovere l’appropriatezza delle prescrizioni e dei consumi;

- rilanciare la sperimentazione clinica dei farmaci e il ruolo dei comitati

etici locali;

- assicurare l’accesso agevole e rapido ai medicinali innovativi per tutti i

cittadini. 35

La promozione della salute

Parte Seconda

Gli obiettivi generali

36 La promozione della salute

3. La promozione della salute

L’aumento della longevità in Italia potrà essere conseguito soprattutto

attraverso la diminuzione della mortalità per malattie cardiovascolari, la

riduzione della mortalità prematura per cancro e una migliore prevenzione

degli incidenti e degli infortuni. Sono numerose in Italia, come in altri Stati,

le cause di morte che potrebbero essere prevenute da un intervento medico o

di salute pubblica appropriato (morti evitabili). Un primo gruppo comprende

le malattie per le quali i fattori etiologici sono stati identificati e il cui

impatto dovrebbe essere ridotto attraverso idonei programmi di prevenzione

primaria. Un secondo gruppo include le malattie neoplastiche la cui diagnosi

precoce, unitamente alla terapia adeguata, ha dimostrato di aumentare

notevolmente il tasso di sopravvivenza dei pazienti. Un terzo gruppo, più

eterogeneo, è formato da malattie associate a condizioni igieniche scarse,

quali ad esempio l’epatite virale A, e da altre malattie fortemente influenzate

dall’efficienza del sistema sanitario nel provvedere una diagnosi corretta e

un tempestivo trattamento appropriato. Secondo alcune stime recenti, vi

sarebbero state in Italia nel 1998 circa 80 mila morti evitabili per il 57,7%

mediante la prevenzione primaria, per il 9,9% attraverso diagnosi precoci e

per la restante parte con una migliore assistenza sanitaria. L’incremento del

numero delle persone anziane pone la necessità di promuovere la loro

partecipazione alla vita sociale, contrastando l’emarginazione e rafforzando

l’integrazione fra politiche sociali e sanitarie al fine di assicurare

l’assistenza domiciliare per evitare ogni volta che sia possibile

l’istituzionalizzazione.

3.1. Vivere a lungo, vivere bene

L’aspettativa di vita a 65 anni in Italia ha evidenziato la tendenza ad un

progressivo aumento a partire dal 1970 per entrambi i sessi: nel corso degli

anni fra il 1983 e il 1993, l’aspettativa di vita a 65 anni è aumentata di 2,3

anni per le femmine (+13,5%) e di 2 anni per i maschi (+14,5%). Nell’anno

2000 l’aspettativa di vita alla nascita è stata stimata essere pari a 82,4 anni

per le donne e a 76,0 anni per gli uomini. Tuttavia, l’aumento della

longevità è un risultato valido se accompagnato da buona salute e da piena

autonomia. A tale scopo è stato sviluppato il concetto di “aspettativa di vita

sana (o esente da disabilità)”. I dati disponibili, pur limitati, suggeriscono

che l’aspettativa di vita esente da disabilità, sia per i maschi che per le

femmine, si avvicini in Italia alla semplice aspettativa di vita maggiormente

di quanto non avvenga in altri Paesi.

Secondo gli obiettivi adottati nel 1999 dall’OMS (Organizzazione Mondiale

della Sanità) per gli Stati europei, ivi inclusa l’Italia, entro l’anno 2020:

vi dovrebbe essere un aumento, almeno del 20%, dell’aspettativa di vita

- e di una vita esente da disabilità all’età di 65 anni;

vi dovrebbe essere un aumento, di almeno il 50%, nella percentuale di

- persone di 80 anni che godono di un livello di salute che permetta loro di

mantenere la propria autonomia e la stima di sé. 37

La promozione della salute

3.2 Combattere le malattie

3.2.1. Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari

Le malattie cardiovascolari sono responsabili del 43% dei decessi registrati

in Italia nel 1997, per il 31% dovute a patologie ischemiche del cuore e per

il 28% ad accidenti cerebrovascolari. Notevoli differenze si registrano in

diverse parti d’Italia sia nell’incidenza sia nella mortalità associata a queste

malattie.

I principali fattori di rischio a livello individuale e collettivo sono il fumo di

tabacco, la ridotta attività fisica, gli elevati livelli di colesterolemia e di

pressione arteriosa ed il diabete mellito; la presenza contemporanea di due o

più fattori moltiplica il rischio di andare incontro alla malattia ischemica del

cuore e agli accidenti cardiovascolari.

Per quanto riguarda gli interventi finalizzati alla riduzione della letalità per

malattie cardiovascolari è ormai dimostrato come la mortalità ospedaliera

per infarto acuto del miocardio, rispetto a quanto avveniva negli anni ’60

prima dell’apertura delle Unità di Terapia Intensiva Coronaria (UTIC), sia

notevolmente diminuita e, dopo l’introduzione della terapia trombolitica, si

sia ridotta ulteriormente. Ciò che resta invariata nel tempo è, invece, la quota

di pazienti affetti da infarto miocardio acuto che muore a breve distanza

dall’esordio dei sintomi prima di giungere all’osservazione di un medico. Per

quanto riguarda l’ictus (circa 110.000 cittadini sono colpiti da ictus ogni

anno mentre più di 200.000 sono quelli con esiti di ictus pregressi), si rende

indispensabile riorganizzare operativamente e promuovere culturalmente

l’attenzione all’ictus cerebrale come emergenza medica curabile. E’

necessario, quindi, prevedere un percorso integrato di assistenza al malato

che renda possibile sia un intervento terapeutico in tempi ristretti per evitare

l’instaurarsi di danni permanenti, e dall’altro canto un tempestivo

inserimento del paziente già colpito da ictus in un sistema riabilitativo che

riduca l’entità del danno e favorisca il recupero funzionale.

Per contrastare sia le malattie cardiovascolari sia quelle cerebrovascolari, è

molto importante intensificare gli sforzi nella direzione della prevenzione

primaria e secondaria, attraverso:

- la modificazione dei fattori di rischio quali fumo, inattività fisica,

alimentazione errata, ipertensione, diabete mellito;

- il trattamento con i farmaci più appropriati.

E’ necessario anche migliorare le attività di sorveglianza degli eventi acuti.

L’obiettivo adottato nel 1999 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per

gli Stati dell’Europa per l’anno 2020 è quello di una riduzione della

mortalità cardiovascolare in soggetti al di sotto dei 65 anni di età pari ad

almeno il 40%.

3.2.2. I tumori

Il cancro costituisce la seconda causa di morte nel nostro Paese. Nel 1998 i

decessi per tumore sono stati circa 160.000, il 28% circa della mortalità

complessiva. Il maggior numero assoluto di decessi è attribuibile ai tumori

polmonari, seguono quelli del colon-retto, dello stomaco e della mammella.

38 La promozione della salute

Si stima che in Italia siano diagnosticati circa 270.000 nuovi casi di tumore

all’anno.

L’incidenza dei tumori nella popolazione italiana anziana è ancora in

aumento, mentre i tassi di incidenza, aggiustati per età, sono stimati stabili.

Nei dati dei Registri Tumori Italiani, il tumore del polmone è quello con il

massimo livello di incidenza, seguono i tumori della mammella, del colon-

retto e dello stomaco.

La distribuzione geografica del cancro in Italia è caratterizzata dall’elevata

differenza di incidenza e di mortalità fra grandi aree del Paese, in particolare

fra Nord e Sud. In entrambi i sessi e per la maggior parte delle singole

localizzazioni tumorali ed in particolare per i tumori a maggiore frequenza, il

rischio di ammalare è molto superiore al Nord che al Sud del Paese. Nel

1997 i tassi standardizzati per età della mortalità per cancro sono stati per

1.000 abitanti pari a:

uomini: Nord-Ovest: 3,85; Nord-Est: 3,63; Centro: 3,35; Sud e Isole: 3,03;

donne: Nord-Ovest: 1,93; Nord-Est: 1,83; Centro: 1,76; Sud e Isole: 1,57.

La sopravvivenza in presenza della malattia è costantemente aumentata nel

tempo, a partire dal 1978, anno dal quale si dispone di dati. L’incremento in

Italia è stato il più forte tra tutti quelli osservati nei Paesi europei. Le

probabilità di sopravvivenza a 5 anni, nell’ultimo periodo disponibile

(pazienti diagnosticati fino al 1994), sono complessivamente del 47% (39%

negli uomini e 56% nelle donne). Nel corso di 5 anni, rispetto alle

osservazioni precedenti, la sopravvivenza è migliorata del 7% negli uomini e

del 6% nelle donne.

La differenza tra sessi è dovuta soprattutto alla minore letalità dei tumori

specifici della popolazione femminile.

Il fumo e le abitudini alimentari scorrette (compreso l’eccessivo consumo di

alcool) sono fattori di rischio riconosciuti, per molte categorie di tumori, con

peso etiologico variabile, e possono spiegare circa i 2/3 di tutti i casi di

tumore. Gli interventi per contrastare questi fattori, cui sono dedicati

specifici capitoli del presente Piano Sanitario, sono, quindi, di fondamentale

importanza.

La diagnosi precoce, che consenta la rimozione del tumore prima della

diffusione nell’organismo di cellule metastatiche, sarebbe in via di principio,

risolutiva almeno per i tumori solidi. Essa avrebbe inoltre un riscontro quasi

immediato nelle statistiche di mortalità. In pratica la diagnosi precoce clinica

può non essere sufficiente a salvare la vita del paziente, anche se può in

molti casi allungarne il tempo di sopravvivenza e migliorarne la qualità della

vita. Deve essere incentivato e reso disponibile l’approfondimento

diagnostico anche in soggetti con sintomi lievi e con basso potere predittivo,

con particolare attenzione alla popolazione anziana.

Alle persone sane vanno proposti solo esami di screening di comprovata

efficacia nella riduzione del tasso di mortalità e di morbilità dovute al

cancro, che allo stato delle attuali conoscenze sono il Pap test, la

mammografia e la ricerca del sangue occulto nelle feci. 39

La promozione della salute

Tra i problemi che affliggono l'erogazione di un'adeguata assistenza ai

cittadini affetti da neoplasia maligna, oltre alla mancanza di

“ospedalizzazione a domicilio”, vi è la scarsità di adeguate strutture

ospedaliere specializzate nel trattamento del cancro. Gli aspetti negativi di

questa situazione sono essenzialmente due: 1) la gran variabilità della

casistica clinica non consente ai tecnici di focalizzare il loro interesse

professionale alla diagnosi e terapia di questa patologia; 2) la necessità di

fronteggiare tutte le patologie e la limitatezza dei fondi disponibili non

consentono a tutti di acquisire le apparecchiature necessarie per erogare

prestazioni adeguate (basta pensare alle poche Unità di Radioterapia presenti

sul territorio nazionale).

L'oncologia è una disciplina che coinvolge molti enti con diverso interesse

principale, perché non essendo ancora nota la causa etiologica è necessaria

un'intensa attività di ricerca che comprende la ricerca di base, la ricerca

cosiddetta traslazionale e la ricerca clinica propriamente detta

Si è però venuta a creare una situazione non bene definita, perché questa

suddivisione di compiti ha confini molto sfumati essenzialmente per la

mancanza di un accordo formale sulla suddivisione di compiti tra enti

diversi.

Sia a livello nazionale sia a livello europeo sta per iniziare una discussione

su questo problema: l'Unione Europea ha lanciato un'iniziativa definita

"European Cancer Research Iniziative” il cui scopo essenziale è di aiutare la

Commissione Europea a definire i contenuti della parte oncologica del VI

Programma Quadro. Nel corso della discussione è però emersa come

prioritaria la necessità di risolvere i problemi dei pazienti a livello

individuale e di salute pubblica. La proposta formulata dalle Associazioni

Oncologiche europee è di definire un modello di centro oncologico cui dare

tre obiettivi prioritari:

1) migliorare gli standard di prevenzione, diagnosi e terapia;

2) favorire la parità tra pazienti e medici;

3) migliorare l'accesso alle strutture di diagnosi e cura in Europa.

3.2.3. Le cure palliative

In Italia muoiono ogni anno oltre 159.000 persone a causa di una malattia

neoplastica (Istat, 1998) ed il 90% di esse (143.100) necessita di cure

palliative che si realizzano attraverso la formulazione e l’offerta di un piano

personalizzato di cura ed assistenza in grado di garantire la migliore qualità

di vita residua possibile durante gli ultimi mesi di vita al paziente stesso e

alla sua famiglia. Tale fase, definita comunemente “fase terminale”, e’

caratterizzata per la persona malata da una progressiva perdita di autonomia,

dal manifestarsi di sintomi fisici e psichici spesso di difficile e complesso

trattamento, primo fra tutti il dolore, e da una sofferenza globale, che

coinvolge anche il nucleo famigliare e quello amicale e tale da mettere

spesso in crisi la rete delle relazioni sociali ed economiche del malato e dei

suoi cari.

40 La promozione della salute

La fase terminale non e’ caratteristica esclusiva della malattia oncologica,

ma rappresenta una costante della fase finale di vita di persone affette da

malattie ad andamento evolutivo, spesso cronico, a carico di numerosi

apparati e sistemi, quali quello respiratorio (ad es. insufficienza respiratoria

refrattaria in persone affette da malattie polmonari croniche), cardio-

circolatorio (ad es. persone affette da miocardiopatie dilatative),

neurologico (ad es. malattie degenerative quali la sclerosi multipla), epatico

(ad es. cirrosi) e di persone colpite da particolari malattie infettive, in primo

luogo l’A.I.D.S.

Le cure palliative si rivolgono ai pazienti colpiti da una malattia che non

risponde più a trattamenti specifici e la cui diretta conseguenza è la morte. Il

controllo del dolore e degli altri sintomi, l’attenzione agli aspetti psicologici,

sociali e spirituali è, quindi, di fondamentale importanza. Lo scopo delle

cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per

i pazienti e le loro famiglie. Alcuni interventi palliativi sono applicabili

anche precocemente nel decorso della malattia, in aggiunta al trattamento

specifico.

La filosofia cui le cure palliative si ispirano, quindi, è tesa a produrre azioni

finalizzate al miglioramento della qualità di vita del paziente.

Esse:

- affermano la vita e considerano il morire come un evento naturale;

- non accelerano né ritardano la morte;

- provvedono al sollievo dal dolore e dagli altri disturbi;

- integrano gli aspetti psicologici e spirituali dell’assistenza;

- aiutano i pazienti a vivere in maniera attiva fino alla morte;

- sostengono la famiglia durante la malattia e durante il lutto.

La maggior parte delle regioni ha già provveduto a definire la

programmazione della rete degli interventi di cure palliative, anche se con

modalità tra loro in parte differenti: molte hanno elaborato programmi

regionali specifici per le cure palliative ed altre hanno inserito lo sviluppo

delle cure palliative all’interno del più vasto programma di riorganizzazione

della rete di interventi domiciliari sanitari, socio-sanitari ed assistenziali

(rete per la cura ed assistenza domiciliare).

Ciò che emerge e’ la necessità di un modello di intervento di cure palliative

flessibile ed articolabile in base alle scelte regionali, ma che, garantisca in

tutto il Paese la risposta ottimale ai bisogni della popolazione, sia a quelli

dei malati sia a quelli delle famiglie.

La necessità di offrire livelli assistenziali a complessità differenziata,

adeguati alle necessità del malato, mutevoli anche in modo rapido ed

imprevedibile, rende necessario programmare un sistema a rete che offra la

maggior possibilità di integrazione tra differenti modelli e livelli di

intervento e tra i differenti e numerosi soggetti professionali coinvolti.

La rete deve essere composta da un sistema di offerta nel quale la persona

malata e la sua famiglia, ove presente, possano essere guidati e coadiuvati

nel percorso assistenziale tra il proprio domicilio, sede di intervento

privilegiata ed in genere preferita dal malato e dal nucleo familiare, e le

41

La promozione della salute

strutture di degenza, specificamente dedicate al ricovero/soggiorno dei

malati non assistibili presso la loro abitazione. La rete sanitaria e socio-

sanitaria deve essere strettamente integrata con quella socio-assistenziale,

alfine di offrire un approccio completo alle esigenze della persona malata.

Ai fini di promuovere la diffusione delle cure palliative è necessario quindi:

rivedere alcuni aspetti normativi riguardo all’uso di farmaci

- antidolorifici, migliorando la disponibilità degli oppiacei, semplificando

la prescrizione medica, prolungando il ciclo di terapia e rendendone

possibile l’uso anche a casa del paziente;

individuare precise Linee Guida in materia di terapia antalgica per

- prevenire gli abusi ed orientare il medico nella prescrizione;

implementare la rete assistenziale;

- attivare un sistema di valutazione;

- realizzare programmi di comunicazione e sensibilizzazione della

- popolazione;

sostenere specifici programmi di ricerca

- promuovere l’integrazione nella rete di cure palliative delle

- Organizzazioni no profit operanti in questo settore, attraverso la

valorizzazione delle Associazioni di Volontariato.

3.2.4. Il diabete e le malattie metaboliche

Le malattie metaboliche, in progressivo aumento anche in rapporto con

l’innalzamento della vita media della popolazione, rappresentano una causa

primaria di morbilità e mortalità nel nostro Paese.

Il diabete di tipo 1, dipendente da carenza primaria di insulina, necessita di

trattamento specifico insulinico sostitutivo, ma la gravità della prognosi è

strettamente legata ad una corretta gestione, da parte degli stessi pazienti,

dello stile di vita in generale e di quello alimentare in particolare.

Pertanto è opportuno attivare:

programmi di prevenzione primaria e secondaria, in particolare per il

- diabete mellito in età evolutiva, con l’obiettivo di ridurre i tassi di

ospedalizzazione ed i tassi di menomazione permanente (cecità,

amputazioni degli arti);

strategie per migliorare la qualità di vita dei pazienti, attraverso

- programmi di educazione ed informazione sanitaria.

L’incidenza del diabete di tipo 2 (non dovuto alla carenza di insulina,

cosiddetto dell’adulto) è in aumento in tutto il mondo, sia in quello

occidentale che nei Paesi in via di sviluppo, anche perché la diagnosi viene

posta in fase più precoce rispetto al passato.

L’incremento epidemico dei casi di obesità, d’altra parte, rappresenta di per

sé un’importante fattore di rischio per la comparsa clinica della malattia

diabetica.

Vi è oggi convincente evidenza che il counselling individuale finalizzato a

ridurre il peso corporeo, a migliorare le scelte alimentari (riducendo il

42 La promozione della salute

contenuto di grassi totali e di grassi saturi e aumentando il contenuto in fibre

della dieta) e ad aumentare l’attività fisica, riduce il rischio di progressione

verso il diabete del 58% in 4 anni.

Le complicanze del diabete sono prevalentemente a carico dell’apparato

cardio–circolatorio e possono essere decisamente penalizzanti per la qualità e

la durata della vita. In massima parte possono essere prevenute dalla diagnosi

precoce, dal miglioramento del trattamento specifico e da programmi di

educazione sanitaria orientati all'auto-gestione della malattia. In particolare,

la riduzione ed il controllo del peso corporeo, oltre a ridurre il rischio di

comparsa clinica del diabete, contribuisce anche a ridurre il rischio delle sue

complicanze, specie quelle di eventi cardiovascolari.

L'OMS ha posto come obiettivo per l'anno 2020 la riduzione di un terzo

dell'incidenza delle complicanze legate al diabete.

Due milioni di italiani hanno dichiarato di soffrire di diabete secondo

l’indagine multiscopo ISTAT con notevoli differenze geografiche di

prevalenza autopercepita e questo dato è coerente con la rilevazione della

rete di osservatori cardiovascolari relativa alla distribuzione della glicemia

ed alla proporzione di diabetici. E’ però assai probabile che il numero di

italiani diabetici, senza sapere di esserlo, sia altrettanto alto.

Una strategia di educazione comportamentale, di prevenzione globale delle

patologie metaboliche e di conseguenza della morbilità e mortalità da danno

vascolare e cardiaco, non può prescindere dall’affrontare il problema del

sovrappeso e dell’obesità.

L’obesità è la seconda causa di morte prevenibile, dopo il fumo. Nel mondo

industrializzato, circa metà della popolazione è in eccesso di peso. In Italia

negli ultimi dieci anni la prevalenza dell’obesità è aumentata del 50% e

questo è più evidente nei soggetti in età pediatrica, soprattutto nelle classi

socioeconomiche più basse. I costi socio-sanitari dell'obesità hanno

superato, negli Stati Uniti, i 100 miliardi di dollari l’anno, mentre per

l’Italia, i costi diretti dell’obesità sono stimati in circa 23 miliardi di euro

l’anno. La maggior parte di tali costi (più del 60 %), è dovuta a ricoveri

ospedalieri, ad indicare quanto il sovrappeso e l’obesità siano i reali

responsabili di una serie di gravi patologie cardiovascolari, metaboliche,

osteoarticolari, tumorali e respiratorie che comportano una ridotta

aspettativa di vita ed un notevole aggravio per il Sistema Sanitario

Nazionale.

3.2.5 I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)

I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) in particolare l'anoressia

nervosa e la bulimia nervosa, sono malattie mentali che comportano gravi

danni somatici, con un rischio di morte dodici volte maggiore di quello dei

soggetti normali della stessa età: essi rappresentano un problema socio-

sanitario molto importante per tutti i Paesi sviluppati, e quindi anche per

l'Italia. A livello internazionale, gli studi di prevalenza, condotti su donne

fra i 12 e 25 anni, hanno indicato valori compresi tra 0.2 e 0.8% per

l'anoressia nervosa e tra 0.5 e 1.5% per la bulimia nervosa. 43

La promozione della salute

L'incidenza dell'anoressia nervosa negli ultimi anni risulta stabilizzata su

valori di 4-8 nuovi casi annui per 100.000 abitanti, mentre quella della

bulimia nervosa risulta in aumento, ed è valutata in 9-12 nuovi casi/anno. La

maggior parte degli studi è stata effettuata in paesi anglosassoni e in Italia

sono stati rilevati dati sovrapponibili.

Per quanto attiene all’obesità è oramai dimostrato che nel suo trattamento

l'intervento di ordine psico-comportamentale è fondamentale nel

determinare il successo terapeutico, anche se deve essere ribadito che si

tratta di una condizione definita su base morfologica ma non ancora

adeguatamente inquadrata su base psicopatologica.

Lo studio e la cura della obesità e più in generale della Sindrome

Metabolica, si intrecciano profondamente e indissolubilmente con lo studio

e la cura del comportamento alimentare e dei suoi disturbi (anoressia,

nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder, night eating syndrome etc.)

per quanto suddetto e per almeno tre altri motivi:

per tutte queste patologie nessuna cura è efficace se non implica un

- cambiamento profondo del comportamento alimentare e dello stile di

vita;

cure inadeguate dell'obesità sono corresponsabili del grande aumento dei

- disordini alimentari nel mondo contemporaneo;

come la cura dell'obesità, anche quella dei DCA è multidisciplinare e

- impone la collaborazione tra internisti, nutrizionisti, psichiatri e

psicologi.

Sia per l’obesità che per i disturbi del comportamento alimentare si

segnalano la gravissima insufficienza delle strutture sanitarie,

l’inadeguatezza della formazione attuale di base e la necessità di un

approccio multidimensionale.

La lotta all'obesità ed ai DCA mira a diminuire il numero di persone che si

ammalano di questi stati morbosi e ad aumentare, in coloro che ne sono

affetti, la probabilità di migliorare o di sopravvivere in condizioni

soddisfacenti. Le strategie si possono articolare in aree che, hanno

caratteristiche e tempi di realizzazione differenti: prevenzione primaria,

prevenzione secondaria, assistenza, formazione, ricerca. Queste azioni

potranno beneficiare delle informazioni ottenute attraverso gli strumenti

epidemiologici, il cui obiettivo prioritario è quello di:

controllare prevalenza e incidenza della SM, dell'obesità e dei DCA con

- lo scopo di identificare i casi secondo le categorie previste dall'OMS e

valutare il numero di nuovi malati in relazione alla popolazione

residente;

individuare i soggetti ad alto rischio per indirizzare con maggiore

- precisione le politiche di intervento;

valutare l'efficacia degli interventi mediante controlli a distanza di

- tempo.

44 La promozione della salute

3.2.6. Le malattie respiratorie e allergiche

Le malattie polmonari croniche ostruttive hanno un grave impatto sulla

qualità della vita, sulla disabilità, sui costi per l’assistenza sanitaria, nonché

sull’assenteismo dal lavoro in molti Paesi europei ed anche in Italia, anche

se rispetto ad altri Paesi europei, l’Italia mostra un tasso di mortalità al di

sotto della media dell’Unione Europea. In Italia, inoltre, il tasso di mortalità,

per malattie croniche respiratorie, quasi interamente attribuibile a bronchite

cronica ed enfisema polmonare, mostra una tendenza alla diminuzione, che

dovrebbe essere ulteriormente rafforzata attraverso l’intensificazione della

prevenzione alle esposizioni ambientali e occupazionali ed il miglioramento

dei trattamenti terapeutici.

La presenza di rinite allergica stagionale e perenne è invece in costante

aumento da tempo e così pure l’asma allergica. I fattori principali alla base

dell’aumento della prevalenza delle malattie allergiche sono l’inquinamento

intramurale causato da acari della polvere, pelo di gatto e miceti; il fumo di

tabacco; l’inquinamento atmosferico causato da ozono, materiale

particolato, NO2 e SO2; le abitudini alimentari; gli stili di vita (sempre più

tempo trascorso in ambienti chiusi); le condizioni igieniche nonché

l’introduzione di nuove sostanze nei prodotti e nell’ambiente.

Fra le altre malattie allergiche, l’incidenza cumulativa di dermatite atopica

prima dei 7 anni di età è aumentata in modo esponenziale e si stima che essa

sia pari all’1% circa nella popolazione generale. Molto diffusa è anche la

dermatite allergica da contatto che, si stima, interessi circa l’1% della

popolazione; il nickel è considerato il principale responsabile della

sensibilizzazione da contatto.

La diffusione dell’asma bronchiale è un problema di sanità pubblica

rilevante (l'asma è malattia sociale riconosciuta dal 1999), perché è la

malattia cronica più frequente tra i bambini, per i quali rappresenta anche

una causa importante di mortalità, nonostante i miglioramenti terapeutici.

L’asma richiede un approccio multidisciplinare, che comprende la diagnosi

accurata, l’educazione dei pazienti, modifiche del comportamento,

l’individuazione e la rimozione delle condizioni scatenanti l’attacco di

asma, una appropriata terapia, e frequenti controlli medici.

Si rende necessario migliorare, tramite sistemi di sorveglianza mirati, la

conoscenza della epidemiologia dell’asma e delle patologie allergiche e del

ruolo etiologico di fattori genetici, personali ed ambientali, nonché

dell’efficacia dei metodi per la riduzione dell’esposizione agli allergeni

nell’ambiente e negli alimenti e la valutazione dell’impatto di tali metodi

sulla salute. È necessario inoltre promuovere campagne di educazione e

formazione per il personale sanitario, per i pazienti e le loro famiglie.

3.2.7. Le malattie reumatiche ed osteoarticolari

Le malattie reumatiche comprendono un variegato numero di patologie,

caratterizzate da una progressiva compromissione della qualità della vita

delle persone affette per la perdita di autonomia, per i disturbi ed i disagi

lamentati ed a causa della mancanza di significative aspettative di

miglioramento o guarigione. 45

La promozione della salute

Tali patologie rappresentano la più frequente causa di assenze lavorative e la

causa del 27% circa delle pensioni di invalidità attualmente erogate in Italia.

Il numero delle persone affette è stimato in circa 6 milioni, pari al 10% della

popolazione generale.

La caratteristica cronicità di queste malattie, la mancanza di terapie che

portino a favorevoli risoluzioni dei quadri clinici per alcune forme gravi, la

disabilità provocata, con progressiva diminuzione della funzionalità, specie

a carico degli arti e dell’apparato locomotorio e la conseguente diminuzione

della capacità lavorativa e del grado di autonomia delle persone affette,

nonché l’elevato numero degli individui colpiti, rappresentano ad oggi i

maggiori punti di criticità.

Le azioni prioritarie riguardano l’estensione della diagnosi precoce della

malattia ed il miglioramento della prestazione di fisioterapia e riabilitazione.

E’, inoltre, necessario ridurre l’impatto dei fattori di rischio associati a

queste patologie e sviluppare nuovi medicinali per il trattamento. Anche

l’efficace prevenzione dell’osteoporosi rappresenta un obiettivo prioritario.

L’osteoporosi è una patologia del metabolismo osseo di prevalenza e

incidenza in costante incremento che rappresenta un rilevante problema

sanitario. La malattia coinvolge un terzo delle donne tra i 60 e i 70 anni e

due terzi delle donne dopo gli 80 anni, e si stima che il rischio di avere una

frattura da osteoporosi sia nella vita della donna del 40% contro un 15%

nell’uomo. Particolarmente temibile è la frattura femorale per l’elevata

mortalità (dal 15 al 30%) e per le invalidanti complicanze croniche ad essa

associate. I più noti e importanti fattori di rischio per l’osteoporosi sono la

presenza di fratture patologiche nel gentilizio, la presenza anamnestica di

fratture da traumi di lieve entità, la menopausa precoce per la donne,

l’amenorrea prolungata, il fumo, l’abuso di alcolici, la magrezza, l’uso di

corticosteroidi, il malassorbimento intestinale, alcune patologie endocrine.

Nessuna terapia consente di recuperare la massa ossea persa, ma solo di

bloccarne la progressione riducendo il rischio di fratture. Fondamentale

quindi è la prevenzione, con misure volte a migliorare lo stile di vita

alimentare e fisico nei soggetti giovani e anziani.

3.2.8. Le malattie rare

Le malattie rare costituiscono un complesso di oltre 5000 patologie, spesso

fatali o croniche invalidanti, che rappresentano il 10% delle patologie che

affliggono l’umanità. Malattie considerate rare nei Paesi occidentali sono, a

volte, molto diffuse nei Paesi in via di sviluppo. Nel programma di azione

per la lotta alle malattie rare, la Commissione Europea ha definito rare

quelle patologie la cui incidenza non è superiore a 5 su 10.000 abitanti.

L’80% delle malattie rare, circa 4000, è di origine genetica, mentre il

restante 20% sono acquisite, ma non per questo meno gravi e invalidanti.

Per la loro rarità, queste malattie sono difficili da diagnosticare e, spesso,

sono pochi i Centri specializzati nella diagnosi e nella cura; per molte di

esse, inoltre, non esistono ancora terapie efficaci. La scarsa incidenza delle

patologie rare e la frammentazione dei pazienti affetti da tali patologie in

diversi Centri sono un ostacolo alle innovazioni terapeutiche possibili

attraverso studi clinici controllati. Inoltre, le industrie farmaceutiche, a

46 La promozione della salute

causa del mercato limitato, hanno scarso interesse a sviluppare la ricerca e la

produzione dei cosiddetti farmaci orfani, potenzialmente utili per tali

patologie.

Le malattie rare, essendo croniche e invalidanti, rappresentano un

importante problema sociale. La loro scarsa conoscenza comporta, per

coloro che ne sono affetti e per i loro familiari, notevoli difficoltà

nell’individuare i Centri specializzati nella diagnosi e nella cura, e, quindi,

accedere a eventuali trattamenti, peraltro scarsamente disponibili.

Ciò rende indispensabile un intervento pubblico coordinato al fine di

ottimizzare le risorse disponibili.

A livello della Unione Europea le malattie rare sono state oggetto di

attenzione con l’approvazione della Decisione N. 1295/1999/CE del 29

aprile 1999 il cui programma d’azione prevede:

il miglioramento delle conoscenze sulle malattie rare, incentivando la

- creazione di una rete europea d’informazione per i pazienti e le loro

famiglie;

la formazione e l’aggiornamento degli operatori sanitari, al fine di

- migliorare la diagnosi precoce;

il rafforzamento della collaborazione internazionale tra le organizzazioni

- di volontariato e professionali impegnati nell’assistenza;

il sostegno del monitoraggio delle malattie rare negli Stati membri.

-

Rispetto a tali problematiche, il Decreto Ministeriale 18 maggio 2001 n.

279, emanato in attuazione dell’art. 5, comma 1, lettera b) del Decreto

Legislativo 29 aprile 1998 n. 124, prevede:

l’istituzione di una rete nazionale dedicata alle malattie rare, mediante la

- quale sviluppare azioni di prevenzione, attivare la sorveglianza,

migliorare gli interventi volti alla diagnosi e alla terapia, promuovere

l’informazione e la formazione, ridurre l’onere che grava sui malati e

sulle famiglie. La rete è costituita da presidi accreditati, appositamente

individuati dalle Regioni per erogare prestazioni diagnostiche e

terapeutiche;

l’ottimizzazione del Registro delle Malattie Rare, istituito presso

- l’Istituto Superiore di Sanità, per poter avere a livello nazionale dati

sulla prevalenza, incidenza e fattori di rischio delle diverse malattie rare;

la definizione di 47 gruppi di malattie comprendenti 284 patologie

- (congenite e acquisite) ai fini dell’esenzione dalla partecipazione al

costo delle prestazioni sanitarie correlate;

la promozione di protocolli diagnostici e terapeutici comuni, lo sviluppo

- delle attività di ricerca tese al miglioramento delle conoscenze e la

realizzazione di programmi di prevenzione.

Infine l’accordo Stato-regioni siglato in data 11 luglio 2002 promuove

l’istituzione di un gruppo tecnico interregionale permanente cui partecipano

il Ministero della salute e l’Istituto Superiore di sanità per il coordinamento

ed il monitoraggio delle attività assistenziali per le malattie rare, al fine di

ottimizzare il funzionamento delle reti regionali e salvaguardare il principio

di equità dell’assistenza per tutti i cittadini. 47

La promozione della salute

3.2.9. La malattie trasmissibili prevenibili con la vaccinazione

Ottimi risultati si sono registrati recentemente in Italia in termini di

controllo di alcune malattie prevenibili con le vaccinazioni. La difterite è

stata eliminata e il nostro Paese ha da poco ricevuto la certificazione

ufficiale di eradicazione della poliomielite. Il tetano colpisce quasi

esclusivamente persone anziane non vaccinate. L’epatite B è in continuo

declino, in modo particolare nelle classi di età più giovani, interessate fin

dal 1991 dalla vaccinazione universale.

Non mancano, tuttavia, in Italia numerose malattie per le quali è necessario

un controllo più efficace attraverso le vaccinazioni. La vaccinazione contro

il morbillo (incidenza nel 1999 pari a 5,05 casi su 100.000) è raccomandata,

ma il livello stimato di copertura di immunizzazione è ancora il più basso tra

i Paesi dell’Europa occidentale (56% nel 1998), con profonde differenze tra

aree diverse del Paese. La rosolia è ancora frequente (incidenza di 5,76 per

100.000 nel 1998) e nel 1999 sono stati denunciati in Italia più di 40.400

casi di parotite (tasso di incidenza: 70,2 per 100.000), nonostante l’esistenza

del vaccino combinato per parotite, morbillo e rosolia (vaccino MMR), il

cui uso è però volontario, sebbene raccomandato.

L'incidenza della pertosse è ancora elevata (circa 7 per 100.000 abitanti nel

1999, anno in cui sono stati notificati 3.797 casi); la vaccinazione è

volontaria ma il livello stimato di copertura vaccinale è stato piuttosto alto

nel 1998 (87,9 %, con un intervallo tra 70,5% e 97,6%) nei bambini di 24

mesi di età.

Per quanto l’incidenza di epatite B stia lentamente diminuendo in Italia (nel

1999 essa è stata del 2,74 per 100.000), il livello permane ancora fra i più

elevati dell’Europa occidentale; la vaccinazione contro l’epatite B è

obbligatoria in Italia per i bambini fin dal 1991 e la stima della copertura,

osservata nel 1998, è stata a livello nazionale del 90%, con solo tre Regioni

con copertura inferiore al 90%.

La vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae di tipo B può anche

prevenire forme invasive della malattia quali meningiti e polmoniti. La

vaccinazione in Italia è volontaria ed il livello di copertura vaccinale è

molto basso e non uniformemente distribuito nelle diverse Regioni.

L’influenza rappresenta ancora, in Italia, un’importante causa di morte per

patologia infettiva, e nel corso di epidemie estese il tasso d’attacco

dell’infezione può variare dal 5% al 30%, con conseguenti importanti

ripercussioni negative sull’attività lavorativa e sulla funzionalità dei servizi

di pubblica utilità, in primo luogo di quelli sanitari. La copertura vaccinale

negli anziani di età pari o superiore a 64 anni non ha superato nel periodo

1999-2000 il 41% circa a livello nazionale.

La recente disponibilità di efficaci vaccini contro la varicella e contro le

infezioni invasive da pneumococco, consente l’avvio di iniziative mirate di

prevenzione vaccinale orientate alla riduzione dell’incidenza di queste

importanti patologie.

Occorre procedere con decisione nella direzione della attuazione degli

obiettivi adottati dall'OMS per questo gruppo di malattie:

48 La promozione della salute

- entro il 2007 il morbillo dovrebbe essere eliminato ed entro il 2010 tale

eliminazione deve essere certificata in ogni Paese;

- entro l'anno 2010 tutti i Paesi dovrebbero avere un'incidenza inferiore ad

1 per 100.000 abitanti per parotite, pertosse e malattie invasive causate da

Haemophilus influenzae di tipo B.

Essendo disponibili per queste malattie vaccini efficaci, questi risultati

possono essere conseguiti attraverso una serie di iniziative che consentano il

raggiungimento di appropriate coperture vaccinali. In tale quadro è anche

importante:

individuare ed effettuare indagini rapide riguardanti gli eventi

- epidemici;

sorvegliare la frequenza di eventi avversi associabili a vaccinazione;

- sorvegliare le infezioni nosocomiali e quelle a trasmissione iatrogena;

- controllare le patologie infettive acquisite in occasioni di viaggi;

- diffondere le informazioni sulla frequenza e prevenzione delle malattie

- infettive;

partecipare efficacemente al sistema di sorveglianza epidemiologico per

- il controllo delle malattie infettive dell'Unione Europea;

combattere il crescente problema della resistenza acquisita alla maggior

- parte degli antibiotici disponibili da parte di microrganismi patogeni,

soprattutto batteri, con gravi implicazioni sul trattamento delle malattie

infettive. Apposite Linee Guida sono state adottate dal Consiglio

dell’Unione Europea nel 2000 e 2001 sull’uso prudente degli antibiotici

nella medicina umana e in altri settori per minimizzare gli inconvenienti

derivanti da questa situazione.

Appare nel prossimo futuro la possibilità di realizzare diversi nuovi vaccini

tra i quali due in particolare di grande rilevanza:

1) vaccini anti-HIV. L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha recentemente

sviluppato e brevettato un nuovo vaccino sia di tipo preventivo che

terapeutico. Tale vaccino basato sull’uso della proteina regolatoria TAT

o del suo DNA ha dato lusinghieri risultati di protezione nelle scimmie.

In base a questi risultati l’ISS insieme ad altri Centri clinici nazionali

inizierà in primavera i trials clinici di fase I. Un secondo vaccino basato

sull’uso di componenti strutturali (Env, Gag) del virus è stato sviluppato

e brevettato dalla Chiron con risultati anche essi promettenti, la cui

sperimentazione clinica di fase I inizierà entro l’anno. Recentemente

l’ISS e la Chiron hanno realizzato un accordo per lo sviluppo di un

vaccino combinato, che contenendo le tre componenti (TAT, Env, Gag)

è destinato potenzialmente ad avere una maggiore efficacia rispetto ai

singoli componenti;

2) vaccino anti-HPV. Si tratta di un vaccino terapeutico contro il carcinoma

della cervice uterina brevettato negli Stati Uniti che inizia

prossimamente il suo cammino sperimentale nella donna. Anche per

questo vaccino l'Istituto Superiore di Sanità sta realizzando rapporti di

partenariato con i produttori. 49

La promozione della salute

3.2.10. La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e le malattie a

trasmissione sessuale

In Italia, il numero cumulativo di casi di AIDS segnalati dall’inizio

dell’epidemia ha raggiunto quota 50.000, ma a partire da metà del 1996 si è

osservato un decremento nel numero di nuovi casi, dovuto in parte

all’effetto delle terapie anti-retrovirali ed in misura minore agli effetti della

prevenzione. I sistemi di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da

HIV, attivi in alcune Regioni italiane, suggeriscono che l’incidenza di nuove

infezioni si è stabilizzata negli ultimi anni e a differenza di quanto accadeva

tra la fine degli anni 80 e l’inizio degli anni ’90 non tende più alla

diminuzione.

Le altre malattie a trasmissione sessuale più frequentemente diagnosticate in

Italia sono i condilomi acuminati, le infezioni genitali non specifiche

(uretriti batteriche non gonococciche né causate da Clamidia), la sifilide

latente e l’Herpes genitale. Altre classiche malattie veneree, come gonorrea

e sifilide primaria o secondaria, sono rispettivamente al settimo e nono

posto per frequenza.

Secondo l'obiettivo definito dall'OMS nel 1999, ciascuno Stato dovrebbe

attuare, entro l'anno 2015, una riduzione dell'incidenza della mortalità e

delle conseguenze negative dell'infezione da HIV e delle altre malattie a

trasmissione sessuale.

A tal fine, le azioni prioritarie da attuare sono:

il miglioramento della sorveglianza e del monitoraggio dell'infezione da

- HIV;

il contrasto della trasmissione dell’HIV e degli altri agenti infettivi;

- il miglioramento della qualità della vita delle persone infette da HIV;

- la riduzione di comportamenti sessuali a rischio e la promozione di

- campagne di promozione della salute specialmente nella popolazione

giovanile;

lo sviluppo del vaccino con interventi a favore della ricerca che

- prevedano il co-finanziamento pubblico-privato;

il reinserimento sociale dei pazienti con infezione da HIV.

-

L'inserimento sociale delle persone affette da AIDS trattate precocemente e

la cui attesa di vita è molto prolungata, è un problema che dovremo

affrontare con maggior energia nel prossimo futuro.

Queste persone infatti costruiscono ora un progetto di vita, in quanto la loro

sopravvivenza viene assicurata dai farmaci per molti anni. Il progetto di vita

comprende il completo reinserimento nel mondo del lavoro e della società in

genere. Per queste persone è quindi necessario sviluppare programmi di

accompagnamento su questo percorso con adeguati sostegni e misure utili

allo scopo.

3.3. Ridurre gli incidenti e le invalidità

Le cause esterne di morte e disabilità, che includono gli incidenti

nell'ambiente sociale e sul lavoro, i disastri naturali e quelli provocati

dall'uomo, gli avvelenamenti, gli incidenti durante le cure mediche e la

50 La promozione della salute

violenza, costituiscono, particolarmente nell’età adulta, un'importante causa

di morte.

I dati relativi agli incidenti stradali, indicano un incremento a partire dalla

fine degli anni '80, soprattutto nel Nord dell’Italia, con un quadro che

comporta circa 8.000 morti, 170.000 ricoveri, 600.000 prestazioni di pronto

soccorso ogni anno, cui fanno riscontro circa 20.000 invalidi permanenti. Il

fenomeno costituisce ancora la prima causa di morte per i maschi sotto i 40

anni e una delle cause maggiori di invalidità (più della metà dei traumi

cranici e spinali sono attribuibili a questi eventi).

Gli incidenti stradali sono pertanto un’emergenza sanitaria che va affrontata

in modo radicale al fine di rovesciare l’attuale tendenza e pervenire, secondo

l’obiettivo fissato dall’OMS per l’anno 2020, ad una riduzione almeno del

50% della mortalità e disabilità. Gli interventi principali di prevenzione

riguardano:

la utilizzazione del casco da parte degli utenti di veicoli a motore a due

- ruote;

gli standard di sicurezza dei veicoli;

- l’uso corretto dei dispositivi di sicurezza (cinture e seggiolini);

- le migliori condizioni di viabilità (segnaletica stradale, illuminazione,

- condizioni di percorribilità) nelle zone ad alto rischio di incidenti

stradali;

la promozione della guida sicura mediante campagne mirate al rispetto

- dei limiti di velocità e della segnaletica stradale nonché alla riduzione

della guida sotto l’influsso dell’alcool;

il potenziamento del trasporto pubblico.

-

Anche il fenomeno degli incidenti domestici e del tempo libero mostra un

andamento in continua crescita, con un numero di casi di circa 4.000.000

per anno, che coinvolgono soprattutto ultrasessantacinquenni e donne. Si

stima che circa la metà di questi incidenti avvenga in casa o nelle pertinenze

(incidenti domestici). Gli incidenti domestici rappresentano dunque un

fenomeno di grande rilevanza nell’ambito dei temi legati alla prevenzione

degli eventi evitabili e particolare attenzione deve essere dedicata agli

incidenti che coinvolgono gli anziani, soprattutto istituzionalizzati. Per

quanto riguarda l’obiettivo di ridurre in modo significativo la mortalità e la

disabilità da incidenti domestici, gli aspetti prioritari sono quelli connessi

all’informazione e comunicazione nonché alla:

incentivazione delle misure di sicurezza domestica strutturale ed

- impiantistica e dei requisiti di sicurezza dei complementi di arredo;

predisposizione di programmi intersettoriali volti a favorire

- l’adattamento degli spazi domestici alle condizioni di disabilità e di

ridotta funzionalità dei soggetti a rischio;

costruzione di un sistema di sorveglianza epidemiologica del fenomeno

- infortunistico e individuazione di criteri di misura degli infortuni

domestici.

Per gli incidenti negli ambienti esterni, durante il tempo libero, gli uomini

sono più a rischio delle donne, anche per il maggiore consumo di alcool. Le

piscine, i laghi ed altri bacini d'acqua dolce contribuiscono in modo

51

La promozione della salute

significativo alle statistiche sugli annegamenti, specialmente nei bambini,

con 500-600 morti all'anno.

3.4. Sviluppare la riabilitazione

La domanda di riabilitazione negli ultimi anni ha registrato un incremento in

parte imputabile all’aumento dei gravi traumatismi accidentali e ai progressi

della medicina che consentono la sopravvivenza a pazienti un tempo

destinati all’exitus. In questo contesto particolare rilevanza assumono le

lesioni del midollo spinale e i gravi traumi cranioencefalici per le

conseguenze altamente invalidanti che possono comportare. Dati recenti

indicano l’incidenza delle mielolesioni pari a circa 1500 nuovi casi l’anno,

di cui il 67% imputabile ad eventi traumatici. L’incidenza dei gravi

traumatismi cranioencefalici, è di circa 4.500 nuovi casi anno su tutto il

territorio nazionale. Di questi la mortalità in fase acuta incide per il 34%, il

40% dei pazienti presenta esiti invalidanti modesti, il 25% è affetto da danni

o complicanze di gravità tale da richiedere il ricovero in strutture di terapia

intensiva e neuroriabilitazione e lo 1% (45 casi per anno) permane in stato

vegetativo dopo 12 mesi dall’evento.

La riabilitazione del soggetto gravemente traumatizzato deve essere

garantita con tempestività già durante le fasi di ricovero nelle strutture di

emergenza. Non appena cessino le condizioni che richiedono un ricovero

nell’area della terapia intensiva, deve essere garantita l’immediata presa in

carico del paziente da parte delle Unità Operative di alta specialità

riabilitativa per assicurare la continuità del processo terapeutico

assistenziale.

Quale che sia la natura dell’evento lesivo che causa la necessità di interventi

di riabilitazione, gli obiettivi da perseguire sono la garanzia dell’unitarietà

dell’intervento mediante un approccio multidisciplinare e la predisposizione

ed attuazione di un progetto riabilitativo personalizzato, al fine di consentire

al paziente il livello massimo di autonomia fisica, psichica e sensoriale. Ciò

implica l’attivazione di un percorso in cui si articolano competenze

professionali diverse, funzionamento in rete dei servizi e strutture a diversi

livelli e con diverse modalità di offerta (ospedaliera, extrospedaliera,

residenziale, semiresidenziale e domiciliare) e di integrazione tra aspetti

sanitari e sociali.

3.5. Migliorare la medicina trasfusionale

Le attività di medicina trasfusionale sono parte integrante dei livelli

essenziali di assistenza garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale e si

fondano sulla donazione volontaria, e non remunerata, del sangue e dei suoi

componenti.

Considerando che gli attuali sistemi di coordinamento a livello regionale e

nazionale sono riusciti solo in parte a raggiungere gli obiettivi previsti dai

precedenti Piani Sanitari e dai Piani Sangue, si pone l’urgenza di riformare

la Legge 4 maggio 1990 n. 107, anche alla luce dei cambiamenti

conseguenti all’organizzazione federalista dello Stato. La nuova Legge

dovrà razionalizzare il sistema a livello regionale, indicando i rispettivi ruoli

52 La promozione della salute

del Ministero della Salute, delle Regioni, dei Centri Regionali di

Coordinamento e Compensazione e del Centro Nazionale Trasfusione

Sangue da istituirsi presso l’Istituto Superiore di Sanità.

L'introduzione di nuovi test sierologici ed in particolare delle tecniche di

biologia molecolare ha ridotto il rischio di trasmissione dei virus dell'epatite

o dell'AIDS mediante la trasfusione del sangue e dei suoi prodotti a livelli

molto bassi, inferiori al rischio di infezione associato ad altre manovre

invasive ospedaliere. Malgrado questo notevole incremento della sicurezza

della trasfusione, per realizzare il quale sono necessarie ingenti risorse

economiche, molto resta ancora da fare per assicurare l’appropriatezza della

richiesta e della trasfusione. Per diffondere la cultura del buon uso del

sangue sono state emanate Linee Guida ed istituiti in tutto il Paese Comitati

ospedalieri per il buon uso del sangue, ma il risultato è stato molto modesto:

tra le cause di questo insuccesso vi è da un lato la scarsa attenzione dei

clinici per le problematiche della donazione e trasfusione di sangue,

dall'altro l'inquadramento del servizio trasfusionale in un'area quasi

esclusivamente di laboratorio. Gli obiettivi primari dell’autosufficienza

regionale e nazionale, i più elevati livelli di sicurezza uniformi su tutto il

territorio nazionale e la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza

trasfusionale possono essere ottenuti attraverso un nuovo modello di sistema

trasfusionale, con criteri di funzionamento e di finanziamento definiti sulla

base:

delle attività di produzione, comprendenti la selezione ed i controlli

- periodici del donatore, la raccolta, la lavorazione, la validazione, la

conservazione ed il trasporto del sangue e degli emocomponenti,

comprese le cellule staminali da sangue periferico e placentare (sangue

da cordone ombelicale), nonché la raccolta di plasma da destinare alla

preparazione degli emoderivati;

attività di servizio, quali l’assegnazione e la distribuzione del sangue e

- dei suoi prodotti, anche per l’urgenza.

Con l’intervento insostituibile delle Associazioni di Donatori Volontari di

Sangue, e delle relative Federazioni, va incrementato in tutto il territorio

nazionale il numero dei donatori volontari periodici e non remunerati per

eliminare le carenze di sangue ancora esistenti in alcune Regioni.

Per i prossimi anni occorre perseguire i seguenti obiettivi:

raggiungere l’autosufficienza regionale e nazionale del sangue e dei suoi

- prodotti;

conseguire più elevati livelli di sicurezza nell’ambito di tutto il processo

- finalizzato alla trasfusione;

assicurare al sistema trasfusionale un sistema di garanzia di qualità e

- sviluppare l’emovigilanza, articolata a livello locale, regionale e

nazionale;

stipulare fra le Regioni e le Aziende ubicate sul territorio dell’Unione

- Europea convenzioni per la produzione di emoderivati (specialità

medicinali) nel rispetto delle norme per le gare ad evidenza pubblica. 53

La promozione della salute

3.6. Promuovere i trapianti di organo

Per quanto riguarda i trapianti di organo, è noto che i vantaggi prevalgono

sulle complicanze (rigetto, infezioni e loro conseguenze) con una

sopravvivenza a cinque anni compresa tra il 70% e l’80%, secondo l’organo

trapiantato. E’, comunque, necessario continuare a perseguire il reperimento

degli organi in tutte le Regioni. Nel nostro Paese, tuttavia, i livelli di attività

sono disomogenei tra le diverse Regioni, sia in termini di donazioni, sia in

termini di trapianti, e ciò non contribuisce certamente a garantire quella

parità di accesso alle cure cui i pazienti hanno diritto.

Nel corso dell’ultimo triennio l’incremento complessivo del numero di

donazioni e della qualità dei trapianti in Italia ha portato il nostro Paese al

livello delle principali Nazioni europee, e il numero dei donatori di organo è

aumentato del 42,3%, con un incremento complessivo del 27,4% del

numero dei trapianti.

Sono obiettivi strategici in questo campo:

promuovere la valutazione di qualità dell’attività di trapianto di organi,

- tessuti e cellule staminali;

favorire la migliore utilizzazione degli organi disponibili, attraverso la

- diffusione di tecniche avanzate, addestrando gli operatori e favorendo lo

svolgimento di queste attività in Centri di Eccellenza;

predisporre un Piano nazionale per prelievo, conservazione,

- distribuzione e certificazione dei tessuti;

verificare la possibilità che nei casi opportuni vengano utilizzati organi

- anche da donatore vivente, dopo una attenta valutazione

dell’applicazione della normativa in vigore e delle Linee Guida,

formulate dal Centro Nazionale Trapianti. Va comunque ricordato che la

donazione da vivente non è scevra da pericoli sanitari e sociali ed è

quindi da considerarsi residuale rispetto alla donazione da cadavere che

deve restare l’obiettivo principale del Servizio Sanitario Nazionale;

attivare algoritmi oggettivi e trasparenti per l’assegnazione degli organi

- da trapiantare e per il monitoraggio dei pazienti trapiantati, uniforme su

tutto il territorio nazionale;

prevedere che il flusso informativo dei dati relativi ai trapianti di cellule

- staminali emopoietiche sia integrato nell’ambito del Sistema Informativo

Trapianti, anche attraverso la collaborazione con il Gruppo Italiano per il

Trapianto di Midollo Osseo (GITMO) e l’organizzazione GRACE

(Gruppo di Raccolta e Amplificazione delle Cellule Staminali

Emopoietiche) che riunisce le banche di cellule staminali placentari;

definire la Carta dei Servizi dei Centri di trapianto, prevedendo

- aggiornamenti continui;

estendere lo sviluppo del Sistema Informativo Trapianti;

- incrementare l’informazione ai cittadini circa le attività quali-

- quantitative dei Centri di trapianto.

Per il prossimo futuro, inoltre, occorre procedere a:

54 La promozione della salute

ridurre il divario fra le Regioni in termini di attività di reperimento

- donatori per raggiungere il numero delle 30 donazioni per milione di

abitanti;

predisporre, per i familiari dei soggetti sottoposti ad accertamento di

- morte, un supporto psicologico e di aiuto;

attuare il finanziamento per funzione, come individuato nell’articolo 8

- sexies del Decreto Legislativo 19 giugno 1999 n. 229, superando il

finanziamento per DRG;

sorvegliare il rispetto delle Linee Guida per i trapianti da donatore

- vivente attivando in particolare l’organismo di parte terza ivi previsto

per informare correttamente le parti in causa sui vantaggi e svantaggi

delle procedure;

monitorare l’attività delle singole Regioni circa i prelievi di tessuti

- umani e la loro utilizzazione, l’attivazione di banche dei tessuti regionali

o interregionali, il loro accreditamento e la loro funzionalità;

inserire anche i trapianti di cellule staminali emopoietiche tra i trapianti

- d’organo e da tessuti, raccogliendo i dati presso il Centro Nazionale

Trapianti, e collegando quest’ultimo con il registro dei donatori viventi

di midollo osseo istituito presso l’Ospedale Galliera di Genova;

favorire lo sviluppo di attività di ricerca connesse alle attività di

- trapianto;

supportare l’attivazione di procedure informatiche standardizzate,

- soprattutto per la gestione delle liste di attesa;

promuovere adeguate campagne di informazione rivolte ai cittadini, con

- il concorso delle Associazioni dei pazienti e dei volontari;

realizzare la selezione dei riceventi il trapianto con algoritmi condivisi e

- procedure informatizzate, documentando ogni passaggio del processo

decisionale ai fini di un controllo superiore;

valutare e rendere pubblici i risultati delle attività di prelievo e trapianto

- di organi;

rendere sempre più oggettivi e trasparenti i criteri di ammissione del

- paziente al trapianto.

4. L’ambiente e la salute

Sono in molti casi ben accertate le interazioni fra i fattori di rischio

ambientali e la salute, anche se la ricerca delle possibili soluzioni resta

talvolta problematica particolarmente per le complesse implicazioni socio-

economiche sottostanti. In questo settore importanti benefici sono

prevedibili attraverso l’efficace collaborazione fra i settori che, a livello

nazionale e territoriale, sono responsabili per la salute o per l’ambiente.

4.1. I cambiamenti climatici e le radiazioni ultraviolette

La difesa dalle eccessive radiazioni UV e dalle variazioni nelle condizioni

climatiche che possano colpire particolari gruppi vulnerabili, rende

55

La promozione della salute

prioritaria l’attuazione di programmi di informazione ed educazione

sanitaria.

Inoltre, vi è la forte necessità di ulteriori ricerche per valutare meglio:

l’effetto del riscaldamento globale sui trends stagionali delle maggiori

- cause di malattia e mortalità;

l’effetto del riscaldamento globale sulla variabilità climatica e

- valutazione delle capacità di adattamento specialmente tra le fasce di

popolazione particolarmente vulnerabile come gli anziani;

l’effetto del riscaldamento globale sulle patologie trasmesse da virus e

- batteri e stima degli andamenti dell’incidenza di queste malattie;

l’impatto potenziale della radiazione UV-B in relazione alla deplezione

- dell’ozono in termini di aumento dell’incidenza dei casi di cataratta,

delle affezioni cutanee e del cancro della pelle;

il rischio di riduzione di risposta immunitaria ai vaccini ed alle malattie

- infettive a causa dell’aumento della radiazione UV-B.

Per quanto riguarda gli aspetti connessi all’”effetto-serra” e alla deplezione

dell’ozono stratosferico, è indispensabile, da una parte, continuare la

politica di collaborazione internazionale dell’Italia a sostegno degli sforzi

congiunti per rimuovere le cause di queste modificazioni climatiche, e

dall’altra, operare a livello territoriale per il conseguimento degli obiettivi di

abbattimento delle emissioni nocive concordati a livello internazionale.

4.2. L’inquinamento atmosferico

L’inquinamento atmosferico derivante dal traffico veicolare, impianti di

riscaldamento e sistemi di produzione industriale, è un noto fattore di

rischio per la salute (vedi tabella 1, pag. 99 e100 - tratta dal Prof. Antonio

Ballarin Denti “Aggiornamenti Sociali” n 3, 2002, pag 209-220).

Secondo una serie di studi e valutazioni condotte dalle agenzie ambientali

europee e nazionale, il trasporto su strada contribuisce mediamente in

Europa al 51% delle emissioni degli ossidi di azoto, al 34% di quelle

composti organici volatili e al 65% di quelle del monossido di carbonio.

I due principali inquinanti secondari, le polveri fini e l’ozono, che sono

prodotti, attraverso una serie complessa di reazioni chimiche, dai tre

inquinanti prima citati, sono pertanto imputabili, anch’essi in misura

preponderante, al traffico su strada.

Le emissioni prodotte dagli autoveicoli (al di là del loro contributo

complessivo) sono inoltre fortemente dipendenti dal tipo di motore. A parità

di condizioni di manutenzione, un motore diesel tradizionale (come quello

di gran parte dei vicoli commerciali) può emettere una quantità di polveri

fini anche dieci volte superiore a quelle emesse da un diesel “ecologico”; e

questo è a sua volta molto più inquinante di un motore a benzina. Un

veicolo non catalizzato emette fino a dieci volte più di un’auto con marmitta

catalitica. Un motore a due tempi (come quello dei ciclomotori) emette

molto più un analogo motore a quattro tempi: pertanto un motorino medio

può inquinare più di un’auto di grossa cilindrata di recente omologazione.

Anche tra le automobili catalizzate ci sono forti differenze (a prescindere da

quelle determinate da una cattiva carburazione del motore) dovute alle

56 La promozione della salute

diverse classi di omologazione dei motori in funzione delle loro emissioni

che l’Unione Europea sta imponendo da qualche anno alle industrie

automobilistiche. Ad esempio un veicolo classificato EURO 3 (del tipo cioè

oggi in commercio) emette fino a quattro volte di meno di un veicolo, pur

catalizzato, del tipo EURO 1 (cioè prodotto e venduto più di sei anni fa).

Asserire quindi che globalmente il comparto del trasporto su strada

contribuisce in misura maggioritaria all’inquinamento è affermazione vera,

ma, come tale, troppo generica per farne scaturire adeguate politiche di

intervento, a meno che si entri nel merito delle singole tipologie di motore e

sulle loro condizioni di esercizio.

Il peso del traffico non deve comunque far dimenticare che un contributo

all’inquinamento atmosferico urbano, minore in valore percentuale ma pur

sempre alto in valore assoluto, deriva dagli impianti di riscaldamento;

questo comparto, ora che l’industria pesante ha praticamente abbandonato

l’ambiente urbano, resta, insieme al traffico, di fatto l’unica sorgente di

inquinamento. In questo settore il diffondersi degli oli combustibili leggeri e

soprattutto del metano (che, a parte gli ossidi di azoto, non emette

praticamente altri inquinanti) e il rafforzamento delle politiche di controllo

sugli impianti in esercizio da parte delle Autorità istituzionali (Province e

Comuni) hanno portato a marcati miglioramenti, anche se molto ancora

potrebbe e dovrebbe essere fatto (è oggi realisticamente immaginabile,

grazie ad una ulteriore estensione dell’impiego del metano e a politiche di

obblighi di manutenzione, un dimezzamento delle emissioni da impianti di

riscaldamento entro un periodo di 3-5 anni).

Il particolato atmosferico, indicato con il termine di particolato totale

sospeso (PTS), è un inquinante la cui origine è molto diversificata derivando

dall’erosione del suolo e degli edifici, dall’attività umana (agricoltura,

edilizia, industrie), dai processi di combustione (impianti di riscaldamento e

traffico autoveicolare) e da reazioni chimiche di processi gassosi. Nelle aree

urbane l’aereosol atmosferico è costituito dal 30% circa di particelle naturali

e dal 60% di particelle derivanti dalla combustione delle quali più del 50%

attribuibili al traffico. La composizione del particolato è estremamente

variabile in base all’origine delle particelle (piombo, nichel, zinco, rame,

cadmio, fibre di amianto, solfati, nitrati, idrocarburi policiclici pesanti,

polvere di carbone e cemento). La frazione di polveri considerata più

pericolosa per l’uomo è quella in grado di superare le barriere delle vie

aeree superiori ovvero i PM10 e i PM2,5, particelle di polvere con diametro

inferiore a 10 e a 2,5 micron rispettivamente. E’ stato dimostrato da vari

studi che il particolato PM10 origina soprattutto dalla combustione,

permane nell’aria qualche giorno e la sua concentrazione viene abbattuta

solo per dilavamento da parte della pioggia. Questo inquinante reagisce

chimicamente nell’atmosfera con altre sostanze.

I danni addebitabili alle particelle inalate sono dovuti al fatto che tali

particelle, raggiungendo gli alveoli polmonari, rilasciano sostanze tossiche e

possono ostruire gli alveoli stessi. Ne consegue un effetto irritante per le vie

respiratorie e la possibilità di indurre alterazioni nel sistema immunitario,

favorendo il manifestarsi di malattie croniche, quali maggior sensibilità agli

agenti allergizzanti. L’effetto irritante è strettamente dipendente dalla

57

La promozione della salute

composizione chimica del particolato. E’ anche ormai accertato il diretto

rapporto tra elevata concentrazione di particolato e tasso di mortalità per

complicanze polmonari che si verificano nei giorni successivi ad elevate

concentrazioni: sono soprattutto gli anziani, i bambini e le persone con

malattie croniche dell’apparato respiratorio ad essere maggiormente colpite.

Inoltre, alcuni studi epidemiologici hanno dimostrato che elevate

concentrazioni di PM10 non solo determinano anticipi sulla mortalità

(ovvero decessi in soggetti compromessi che sarebbero comunque avvenuti

a breve) ma causano in soggetti sani patologie polmonari che possono

cronicizzare e portare a morte i soggetti stessi. L’aumento della morbilità

inoltre porta ad un incremento della spesa sanitaria (maggiore numero di

visite mediche, di ricoveri ospedalieri, di assenze dal lavoro per malattia).

Recenti studi epidemiologici indicano che l’inquinamento atmosferico

nell'ambiente esterno delle 8 maggiori città italiane ha un impatto sanitario

rilevante in termini di mortalità, ricoveri ospedalieri per cause

cardiovascolari e respiratorie e prevalenza di malattie respiratorie (WHO-

ECEH, 2000). I dati raccolti su numerosi inquinanti (monossido di

carbonio, biossido di azoto, biossido di zolfo, ozono, benzene e polveri

sospese) sono stati impiegati per misurare il trend dell’inquinamento negli

anni, mentre per la stima dell’impatto sulla salute l’OMS si è avvalsa delle

concentrazioni di PM10. Le concentrazioni medie di PM10 misurate nelle

città oggetto di studio sono superiori all’attuale obiettivo di qualità dell’aria,

3

che è pari a 40µg/m , valore attualmente in corso di revisione in

diminuzione. Lo studio ha preso in considerazione la mortalità a lungo

termine ed altri effetti a medio e breve termine osservati nel corso di un

anno (come i ricoveri ospedalieri, i casi di bronchite acuta e gli attacchi

d’asma nei bambini) ed è stato stimato il carico di malattia potenzialmente

prevenibile qualora si riuscisse ad abbattere le concentrazioni medie di

3

PM10 a 30µg/m . E’ stato stimato che riducendo il PM10 ad una media di

3

30µg/m si potrebbero prevenire circa 3.500 morti all’anno nelle 8 città

3

studiate. Inoltre, riducendo le concentrazioni medie di PM10 a 30µg/m ,

migliaia di ricoveri per cause respiratorie e cardiovascolari, e decine di

migliaia di casi di bronchite acuta e asma fra i bambini al di sotto dei

quindici anni, potrebbero essere evitati. In aggiunta all’onere legato al

ricovero e cura dei casi di malattia legati all’inquinamento, il numero

stimato di giorni di attività compromessa a causa di disturbi respiratori (per

persone di età superiore ai venti anni) è di oltre 2,7 milioni, cioè il 14,3%

del totale.

Anche la qualità dell’aria negli ambienti confinati ha ripercussioni per la

salute, in particolare nei bambini, negli anziani e per persone già affette da

alcune patologie croniche. Molti materiali da costruzione liberano

nell’ambiente il gas radon, sorgente di radiazioni ionizzanti, con una stima

di possibile riduzione di 2-3% di casi di tumore polmonare a seguito di

bonifica. Un'indagine campionaria nazionale ha stimato un valore medio

nelle abitazioni italiane (e scuole) di 70-75 Bq/mc, più alta che negli USA

(46 Bq/mc) e in Germania (50 Bq/mc). Valori di 200 e 100 Bq/mc erano

raggiunti rispettivamente nel 4% e nell’1% delle abitazioni. Si stima che alle

esposizioni a radon in Italia siano attribuibili 1.500-6.000 casi annui di

58 La promozione della salute

cancro polmonare. Le evidenze di effetti cancerogeni su altri organi

bersaglio sono contraddittorie e non consentono alcuna stima.

Oltre a ciò, in Italia sono stimati in:

oltre 200.000 i casi prevalenti di asma bronchiale in bambini e

- adolescenti, causati da allergeni (acari, muffe, forfore animali) e da

esposizione a fumo di tabacco ambientale;

oltre 50.000 i casi incidenti di infezioni acute delle vie aeree

- (principalmente da fumo di tabacco ambientale);

circa un migliaio gli infarti del miocardio da fumo di tabacco

- ambientale;

oltre 200 i decessi per intossicazione acuta da CO.

-

Materiali da arredo e un grande numero di prodotti di consumo liberano

sostanze tossiche, come i composti organici volatili, e possono essere causa

di fenomeni allergici. Anche il microclima caldo-umido delle abitazioni,

favorisce la crescita degli acari e dei funghi nella polvere domestica. Infine,

alcuni composti chimici, anch’essi presenti negli ambienti confinati, sono

noti o sospettati quali cause di irritazione o stimolazione dell’apparato

sensoriale e possono dare vita ad una serie di sintomi comunemente rilevati

nella cosiddetta “Sindrome da Edificio Malato” .

Per quanto riguarda gli aspetti essenziali di prevenzione e protezione

ambientale nelle aree urbane è prioritario assicurare il rispetto delle vigenti

normative in materia di livelli consentiti di inquinanti atmosferici e

adoperarsi per abbattere ulteriormente i livelli del PM10 e degli altri

inquinanti. Il conseguimento di questo obiettivo richiede una serie

complessa di interventi essenzialmente relativi al traffico automobilistico e

agli impianti di riscaldamento.

In particolare, è importante:

ridurre l’inquinamento atmosferico da fonti mobili, utilizzando

- strumenti legislativi e fiscali, migliorando le caratteristiche tecniche dei

motori dei veicoli e la qualità dei carburanti;

ridurre l’inquinamento atmosferico da fonti fisse, identificando le fonti

- inquinanti, migliorando i processi tecnici e cambiando i combustibili.

A causa della struttura particolare delle città italiane, questi due tipi di

interventi dovrebbero prevedere restrizioni severe e regolamentazione del

traffico nelle aree urbane, tenendo in considerazione tutte le tipologie di

veicoli esistenti compresi i ciclomotori. Questi ultimi contribuiscono

significatamene all’aumento delle concentrazioni di inquinanti pericolosi,

come il benzene.

Per quanto riguarda l’inquinamento dell’aria negli ambienti confinati,

significativi benefici per la salute sono prevedibili dall’attuazione di

programmi di riduzione all’esposizione al radon, basati prioritariamente

sull’aumento del numero di edifici pubblici sottoposti a misurazioni e a

bonifica.

Il recente accordo approvato dalla Conferenza Stato Regioni (27 settembre

2001, n. 252) indica le Linee Guida per la tutela e la promozione della salute

negli ambienti confinati, e rappresenta quindi il documento di riferimento

per gli obiettivi e gli interventi in questo settore. 59

La promozione della salute

Tabella 1 - Gli inquinanti dell’aria:

origini, sorgenti, effetti sulla salute e sull’ambiente.

Benzene: da un punto di vista tossicologico è classificato come un potente

cancerogeno. Viene emesso quasi integralmente dal trasporto su strada, per

lo più direttamente (85%) e in parte per evaporazione durante il

rifornimento di benzina o dai serbatoi delle automobili.

Biossido di zolfo: noto anche come anidride solforosa, si forma per reazione

tra lo zolfo contenuto in alcuni combustibili fossili (carbone, oli minerali

pesanti) e l’ossigeno atmosferico. Le fonti di emissione sono soprattutto gli

impianti industriali o di riscaldamento. Il composto irrita è, ad alte

concentrazioni, danneggia gli epiteli delle vie respiratorie superiori

predisponendo ad episodi infettivi acuti e cronici.

Idrocarburi non metanici (composti organici volatili): nascono da processi

di combustione incompleta o sono emessi da molti prodotti chimici (ad

esempio solventi e vernici). I contributi principali vengono dal traffico

veicolare e dalle industrie. Alcune classi di composti hanno marcati effetti

cancerogeni (ad esempio gli idrocarburi policiclici aromatici).

Monossido di carbonio: si forma per combustione incompleta dei

combustibili a base carboniosa (naturali e fossili). Deriva da sorgenti

industriali, ma soprattutto dal traffico (marmitte non catalizzate). E’ un

potente agente tossico perché blocca la capacità di trasporto di ossigeno nel

sangue. Ad alte concentrazioni provoca dapprima malessere,

disorientamento e infine stato di coma e morte.

Ossidi di azoto: sono composti di azoto e ossigeno generati nei processi di

combustione ad alta temperatura, per reazione dell’azoto e dell’ossigeno

naturalmente presenti in atmosfera. Vengono prodotti dagli impianti di

riscaldamento, dai cicli termici industriali, dalle centrali termoelettriche e, in

misura oggi considerevole dagli autoveicoli. Provocano disturbi alle vie

respiratorie profonde e causa maggiore predisposizione alle infezioni

soprattutto nei soggetti affetti da patologie polmonari.

Ozono: si origina per processi fotochimica (dipendenti cioè dalla radiazione

solare) partendo da ossidi di azoto e da composto organici volatili

(idrocarburi non metanici). E’ un inquinante secondario cioè non è emesso

in quanto tale, ma si forma a partire da altri inquinanti (primari). Essendo un

potente ossidante attacca i tessuti delle vie aree, provoca disturbi alla

respirazione, aggrava gli episodi di asma. E’ particolarmente dannoso alla

vegetazione, producendo cali di rese in molte colture agricole e defoliazione

nelle foreste.

Particolato aerodisperso: conosciuto anche come “polveri totali sospese”

(PTS); può avere origini naturali (erosione dei suoli) o antropiche

(combustibili legneo-cellulosici o fossili, eccetto il gas naturale). Il

particolato entra nelle vie respiratorie spingendosi tanto più verso quelle

profonde quanto minore è il diametro delle particelle che lo costituiscono.

Ha azione irritante nelle vie respiratorie superiore (faringe), ma nel sistema

60 La promozione della salute

broncopolmonare può rilasciare composti tossici producendo o aggravando

patologie respiratorie o svolgendo anche azione cancerogena.

Piombo: veniva impiegato come additivo delle benzine tradizionali sotto

forma di composti metallo-organici (piombo tetraetile) usati come anti

detonanti. Il piombo viene rintracciato nel particolato aerodisperso e

proviene in prevalenza dalle vecchie benzine “rosse”. E’ un elemento

tossico e provoca alterazioni nel sistema nervoso e patologie neurologiche.

PM10: Le cosiddette “polveri fini” sono costituite dalle particelle

aerodisperse di diametro inferiore ai 10 micrometri (10 millesimi di

millimetro) e pertanto classificate come PM10 (da Particulate Matter < 10

µm). Data la loro piccola massa restano più a lungo sospese in atmosfera e,

a causa del loro piccolo diametro, sono in grado di penetrare nelle vie aeree

profonde (bronchi e polmoni) depositandovi gli elementi e i composti

chimici da cui sono costituite, quali metalli pesanti e idrocarburi. Il rischio

tossicologico associato al PM10 è perciò elevato. Da un recente studio

epidemiologico condotto su un campione di città statunitensi è emerso che

3

un incremento di 10 µg/m nella concentrazione atmosferica di PM10

provoca un aumento dallo 0,5% allo 0,7% delle cause generali di morte. E’

un corrispondente incremento dei decessi dovuti a patologie cardio

respiratorie. Analoghi studi condotti su città europee, hanno evidenziato dati

che se applicati (con tutte le incertezze e cautele del caso) a una città media

europea di un milione di abitanti che registri una concentrazione media di

3

polveri fini di 50 µg/m rispetto al valore limite indicato dalla recente

3

direttiva europea di 40 µg/m (tale è il caso di alcune tra le principali città

italiane), implicherebbero un incremento di 500 decessi annui e un

controvalore economico per le giornate lavorative perdute di almeno 20

milioni di euro per anno.

4.2.1. L’amianto

Ogni anno circa 1000 italiani muoiono per mesotelioma pleurico o

peritoneale causati prevalentemente dall’esposizione ad amianto e altri 1000

per cancro polmonare attribuibile all'amianto. Nello stesso periodo di tempo

si verificano circa 250 casi di asbestosi. E' documentata anche la comparsa

di mesoteliomi a seguito di esposizione ambientale non lavorativa in

residenti in aree prossime a pregressi impianti di lavorazione dell'amianto o

a cave in soggetti che non sono mai stati addetti alla lavorazione

dell'amianto. Dati i lunghi periodi di latenza, gli effetti dell'amianto, in

misura simile a quella riscontrata negli anni '90, sono destinati a prolungarsi

nel tempo anche se, per effetto della Legge 27 marzo 1992 n. 257, in Italia

non sono più consentite attività di estrazione, importazione, commercio e

esportazione di amianto e materiali contenenti amianto.

Vi è, poi, un numero difficilmente stimabile di lavoratori esposti per la

presenza di amianto come isolante in una molteplicità di luoghi di lavoro

(quali ad esempio industria chimica, bellica, raffineria, metallurgia, edilizia,

trasporti, produzione di energia), ed un numero anch'esso difficilmente

stimabile di soggetti residenti in prossimità di stabilimenti nei quali è stato

lavorato l'amianto. Il censimento di queste situazioni, previsto dalla citata

61

La promozione della salute

Legge del 1992, procede con lentezza, ed in assenza di dati attendibili sulla

mappa delle esposizioni, anche le attività di risanamento ambientale

procedono in modo relativamente frammentario ed episodico.

E' quindi prioritaria una più idonea strategia per la bonifica dei siti dove si

lavorava amianto e una verifica della presenza di residui di amianto nelle

vicinanze degli stessi.

E’ necessario, poi, elaborare ed adottare d’intesa con le Regioni, Linee

Guida che indirizzino l'attività delle strutture sanitarie a fini di prevenzione

secondaria e sostegno psico-sociale delle persone esposte in passato ad

amianto. Presentano anche carattere prioritario l'aggiornamento e

l'estensione degli studi epidemiologici che, insieme alla mappatura delle

esposizioni attuali e pregresse, possano fornire basi più solide agli interventi

di risanamento ambientale e criteri per il sostegno sanitario e psicologico

alle popolazioni esposte.

4.2.2. Il benzene

Per quanto riguarda il benzene, nota sostanza cancerogena per l'uomo,

l'esposizione avviene principalmente nell'ambiente esterno urbano a causa

degli scarichi dei motori a combustione a benzina. Il benzene può essere

emesso sia come prodotto di combustione (che si forma a partire dai

componenti della benzina, in particolare idrocarburi aromatici), sia in forma

di sostanza incombusta, per evaporazione dal carburatore, dal serbatoio e da

altre parti dei veicoli.

Un'altra sorgente di rilievo in ambito urbano è rappresentata dalla

distribuzione, dall'immagazzinamento e dalla manipolazione di carburanti

contenenti benzene.

Per quanto concerne specificamente gli ambienti interni degli edifici, le

sorgenti di maggior rilievo risultano essere alcuni prodotti di consumo,

come adesivi, materiali di costruzione e vernici. L'emissione di tali prodotti

è funzione della temperatura e, in particolare nel caso delle vernici, decresce

con il tempo.

Inoltre, il fumo di sigaretta contiene quantitativi di benzene significativi e

considerevolmente variabili.

L'evaporazione del benzene ha anche influenza sulle concentrazioni indoor

attribuibili a parcheggi interni agli edifici e sull'esposizione all'interno delle

auto. Uno dei problemi tipici degli ambienti urbani italiani è quello della

elevatissima densità di auto parcheggiate in quasi tutte le strade, a cui

corrisponde una considerevole emissione evaporativa dai serbatoi e altre

parti delle auto.

Ulteriori condizioni nelle quali si può realizzare l'esposizione al benzene

sono quelle particolari di alcuni ambienti di lavoro quali, ad esempio,

l'industria della gomma.

L'obiettivo di ridurre l'esposizione al benzene è stato perseguito con

successo attraverso la riduzione del benzene nella benzina, ma è

indispensabile continuare con determinazione gli sforzi intrapresi. I dati

disponibili non indicano in modo chiaro quanto la catalizzazione delle auto

abbia contribuito a ridurre l'emissione di benzene, anche se certamente vi

sono stati dei significativi benefici. Una valutazione appropriata della

62 La promozione della salute

possibile riduzione futura delle emissioni in rapporto al cambiamento del

parco auto è essenziale a fini strategici per comprendere quali obiettivi siano

effettivamente conseguibili in tal modo. Appare, comunque, importante

prevedere un qualche sistema di controllo della funzionalità dei dispositivi

di abbattimento. In base ai dati oggi forniti dai sistemi di monitoraggio, non

sembra al momento possibile prescindere da una riduzione e

razionalizzazione del traffico, quantomeno nelle aree critiche.

Le concentrazioni indoor, oltre che dall'ovvia eliminazione del fumo di

tabacco dagli ambienti di vita e di lavoro, potrebbero essere prevedibilmente

ridotte da un'ottimizzazione dei sistemi di parcheggio delle auto all'interno

degli edifici, con sistemi di ventilazione ed aerazione e altri metodi utili a

ridurre la penetrazione del benzene nelle abitazioni a partire dai luoghi in

cui sono posteggiate le auto.

E', infine, indispensabile realizzare idonee reti di rilevazione per il benzene

con particolare riferimento alle aree urbane.

4.3. La carenza dell’acqua potabile e l’inquinamento

In Italia solo i due terzi della popolazione riceve quantità sufficienti di

acqua per tutto l’anno, circa il 13% degli Italiani non riceve sufficienti

quantità di acqua per un quarto dell’anno e circa il 20% per due/tre quarti

dell'anno.

Inoltre, in molte parti d’Italia, per le quali vi sono dati disponibili, i caratteri

organolettici dell’acqua come torbidità, colore, odore o sapore sono di bassa

qualità. La proporzione della popolazione che non beve o beve raramente

acqua di rubinetto è elevata in tutte le aree, soprattutto nelle Isole e nel

Nord-Ovest.

Per quanto riguarda l’inquinamento, sono quasi scomparse le epidemie

idriche causate dai tradizionali patogeni quali Salmonella, Shigella e Vibrio,

ma permane problematica la valutazione del rischio microbiologico di altri

agenti biologici patogeni diffusibili attraverso l’acqua potabile. Inoltre, la

popolazione italiana resta esposta, attraverso l’acqua potabile, a bassi livelli

di numerosi composti chimici, fra i quali vi sono i residui dei prodotti

fitosanitari, i nitrati, i sottoprodotti della disinfezione delle acque a fini di

potabilizzazione e le cessioni da parte dei materiali con i quali sono state

realizzate le reti di captazione, adduzione e distribuzione dell’acqua

all’utenza.

Problemi di miglioramento delle caratteristiche delle acque si pongono,

inoltre, per il parametro boro e per il parametro arsenico poiché in alcune

situazioni, peraltro limitate e localizzate, è accertata la presenza di dette

sostanze nelle acque in concentrazioni superiori alle concentrazioni

massime ammissibili, per cause connesse alla natura geologica dei suoli.

Per il prossimo futuro occorrerà promuovere le seguenti azioni:

riduzione della quantità di prodotti impiegati in agricoltura e

- autorizzazione dei preparati fitosanitari a minor impatto sull’ambiente e

sulla salute umana;

adozione di norme per la buona pratica agricola, al fine di ottimizzare

- l’impiego dei fertilizzanti e minimizzare il loro impatto sull’ambiente; 63

La promozione della salute

promozione di un adeguato monitoraggio ambientale ed indagini

- epidemiologiche mirate, con particolare riferimento ai potenziali effetti

dei contaminanti chimici dell’acqua potabile sulle funzioni riproduttive

umane;

miglioramento delle tecnologie acquedottistiche;

- ottimizzazione della gestione e incentivazione della ricerca di

- disinfettanti integrativi/alternativi del cloro e suoi composti;

incremento della tutela delle acque dai processi di contaminazione

- urbana, agricola o industriale;

intensificazione dell’attività di controllo dei contaminanti chimici, fisici

- e biologici delle acque potabili con l’esclusione dell’erogazione delle

acque non conformi.

4.4. Le acque di balneazione

La normativa italiana relativa al controllo delle acque di balneazione ha

fissato, per gli indicatori microbiologici di contaminazione fecale, valori

limite più restrittivi rispetto alla direttiva europea attualmente in vigore.

Inoltre, la normativa italiana considera “acque di balneazione” le acque

nelle quali la balneazione è espressamente autorizzata dalle Autorità e non

vietata, mentre la direttiva europea stabilisce che “acque di balneazione”

sono da considerarsi quelle dove la balneazione è praticata da “un congruo

numero di bagnanti”. Questo comporta che in Italia, tranne le zone non

idonee per motivi diversi dall’inquinamento e quelle verificate non idonee

per inquinamento, tutte le acque siano considerate “acque di balneazione”.

A causa di ciò il nostro Paese ha un numero di punti di campionamento

controllati di gran lunga superiore a qualsiasi altro Paese dell’Unione

Europea.

L’osservazione dei dati raccolti negli ultimi anni, durante le campagne di

controllo svolte in base al Decreto Presidente della Repubblica 8 giugno

1982 n. 470, porta a riconoscere un generale miglioramento della qualità

delle acque delle zone costiere italiane, valutato in funzione dei chilometri

di costa controllata.

L’ulteriore miglioramento della qualità delle acque di balneazione passa

attraverso la riduzione della contaminazione ambientale, un opportuno ed

idoneo trattamento di tutti gli scarichi, urbani e non, un’adeguata

progettazione degli impianti di depurazione, ed il censimento regolare e

continuativo degli scarichi.

4.5. L’inquinamento acustico

L’inquinamento acustico causato dal traffico, dalle industrie, dalle attività

ricreative interessa circa il 25% della popolazione europea, provocando sia

disagi che danni alla salute. Infatti, anche se le conseguenze

dell’esposizione al rumore a bassi livelli variano da individuo ad individuo,

un’esposizione prolungata nel tempo, che raggiunge determinati valori di

pressione sonora, è causa, in tutta la popolazione, di effetti nocivi

sull’organo dell’udito e sull’intero organismo. Per un’esposizione ad elevati

livelli, protratta per anni, quale può riscontrarsi in alcuni ambienti di lavoro,

64 La promozione della salute

si registra un abbassamento irreversibile della soglia uditiva. Anche in

relazione a esposizione a più bassi livelli di rumore si registrano nell’intero

organismo, secondo il perdurare dello stimolo, una serie di modificazioni a

carico di vari organi ed apparati.

Numerose indagini dimostrano che nella maggior parte delle città italiane

esaminate i livelli di rumore sono superiori ai livelli massimi previsti dalle

norme vigenti sia di giorno che di notte. Per quanto riguarda l’esposizione al

rumore negli ambienti di lavoro, si può stimare, in maniera conservativa,

che la popolazione dei lavoratori esposti a più di 90 dB(A) di Leq (Livello

Equivalente di pressione sonora) sia pari almeno alle 100.000 unità, e le

ipoacusie professionali rimangono di gran lunga la prima tecnopatia in

Italia, contribuendo con più del 50% al totale delle malattie professionali

indennizzate.

Da quanto esposto scaturisce con urgenza la necessità di interventi, sia negli

ambienti di lavoro che negli ambienti di vita, finalizzati alla riduzione

dell’esposizione al rumore.

Per quanto riguarda gli ambienti di vita, la limitazione del traffico veicolare

è soltanto uno degli strumenti per migliorare la qualità ambientale, e deve

essere integrata con altre azioni individuabili a livello locale, nazionale,

comunitario: dalla pianificazione urbanistica, alla viabilità e conseguente

regolamentazione dei flussi di traffico, al potenziamento dell’attività di

controllo e repressione dei comportamenti eccessivi, agli incentivi

economici per lo svecchiamento dei mezzi di trasporto pubblici e privati, al

finanziamento dell’attività di ricerca per lo sviluppo di veicoli a basse

emissioni di inquinanti, alla zonizzazione acustica (classificazione del

territorio comunale in 6 classi in base ai livelli di rumore), al piano di

risanamento acustico comunale.

Per quanto riguarda l’esposizione negli ambienti di lavoro, quattro sono i

livelli di azione da intraprendere per ridurre l’incidenza sulla salute di

questo fattore di rischio:

migliorare gli standard di sicurezza e tutela aziendali tramite una più

- corretta e puntuale applicazione della vigente legislazione;

incrementare l’azione di vigilanza a livello territoriale sulla corretta

- applicazione della vigente legislazione in materia;

completare l’emanazione dei decreti attuativi previsti dal Decreto

- Legislativo 15 agosto 1991 n. 277;

attuare una politica di incentivazione e di sostegno alle aziende che

- vogliono attuare interventi di riduzione della rumorosità negli ambienti

di lavoro.

I macrosettori produttivi ai quali dovrebbero essere indirizzati i maggiori

sforzi sono quello metalmeccanico, quello edile e quello estrattivo.

4.6. I campi elettromagnetici

Negli ultimi anni si è verificato un aumento senza precedenti del numero e

della varietà di sorgenti di campi elettrici, magnetici ed elettromagnetici

utilizzate a scopo individuale, industriale e commerciale. Tali sorgenti

comprendono, oltre le linee di trasposto e distribuzione dell’energia

65

La promozione della salute

elettrica, apparecchiature per uso domestico, personal computers

(dispositivi operanti tutti alla frequenza di 50 Hz), telefoni cellulari con le

relative stazioni radio base, forni a microonde, radar per uso civile e militare

(sorgenti a radio frequenza e microonde), nonché altre apparecchiature usate

in medicina, nell’industria e nel commercio. Tali tecnologie, pur di grande

utilità, generano continue preoccupazioni per i possibili rischi sanitari della

popolazione.

Per quanto riguarda i campi a frequenza estremamente bassa (ELF),

l'esposizione dell'uomo è principalmente collegata alla produzione, alla

distribuzione ed all'utilizzazione dell’energia elettrica. Nel 1998, il gruppo

di esperti internazionali del National Institute of Environmental Health

Sciences (USA) ha affermato che, usando i criteri stabiliti dalla Agenzia

Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC), i campi ELF dovrebbero

essere considerati come "possibili cancerogeni". Possibile cancerogeno per

l’uomo significa che esistono limitate evidenze scientifiche sulla possibilità

che l'esposizione a campi ELF possa essere associata all’insorgenza dei

tumori. Sulla base di queste valutazioni di esposizioni e della stima del

livello di rischio di leucemia per l'infanzia, è stato calcolato che ogni anno si

potrebbero verificare 1,3 (95% intervallo di certezza: 0- 4,1) casi aggiuntivi

di leucemia infantile collegabili alla vicinanza delle abitazioni a linee

elettriche ad alta tensione e 26,7 casi (95% intervallo di certezza: 3,9 - 57,3)

collegabili all'esposizione nelle case. Tali dati corrisponderebbero

rispettivamente a valori che variano da 0,3% a 6,1 % del totale dei 432 casi

di leucemia infantile che si verificano ogni anno in Italia. Restano, tuttavia,

ovvie incertezze sul rapporto causa – effetto.

4.7. Lo smaltimento dei rifiuti

Il rischio per la salute si manifesta anche quando risultano assenti o

inadeguati i processi di raccolta, trasporto, stoccaggio, trattamento o

smaltimento finale dei rifiuti, nonché quando lo smaltimento avviene senza

il rispetto delle norme sanitarie rigorose previste dalle norme vigenti. La

mancata raccolta dei rifiuti costituisce una causa importante di

deterioramento del benessere e dell'ambiente di vita. I rifiuti, qualora non

vengano adeguatamente smaltiti, possono contaminare il suolo e le acque di

superficie. L'esalazione di metano dai siti di interramento non idonei

rappresenta un rischio di incendio ed esplosioni. Tuttavia, se trattati

adeguatamente, i rifiuti possono costituire una fonte combustibile. Le

emissioni in atmosfera in strutture atte alla produzione di compost e negli

impianti di incenerimento dei rifiuti, qualora non opportunamente abbattute,

sono state identificate quali fattori di rischio per la salute dei lavoratori

addetti.

La discarica rimane il sistema più diffuso di smaltimento dei rifiuti, sia

perché i costi sono ancora oggi competitivi con quelli degli altri sistemi, sia

perché l’esercizio è molto più semplice. La discarica controllata, se ben

condotta, non presenta particolari inconvenienti, purché sia ubicata in un

idoneo sito e sia dotata degli accorgimenti atti ad evitare i pericoli di

inquinamento che i rifiuti possono provocare in via diretta ed indiretta.

I principali obiettivi in questo settore sono:

66 La promozione della salute

- l’adozione di un regime di smaltimento dei rifiuti urbani ed industriali,

che minimizzi i rischi per la salute dell’uomo ed elimini i danni

ambientali;

- l’attivazione di azioni educative per ridurre la produzione dei rifiuti;

- l’incentivazione della gestione ecocompatibile dei rifiuti, con particolare

riferimento al riciclaggio;

- l’incremento delle attività di tutela ambientale per l’individuazione delle

discariche abusive e delle altre forme di smaltimento non idonee;

- il monitoraggio accurato delle emissioni inquinanti degli impianti di

incenerimento.

4.8. Pianificazione e risposta sanitaria in caso di eventi

terroristici ed emergenze di altra natura

Negli ultimi anni, ed in particolare nel corso del 2001, si è presentato in

forme nuove la minaccia del terrorismo con uso di armi non convenzionali.

Gli episodi di bioterrorismo sono diventati un rischio più plausibile per

molti Paesi occidentali, ivi inclusa l’Italia.

Risposte rapide ed efficaci a questo tipo di emergenze, come d’altra parte ad

altre emergenze associate, ad esempio, a gravi incidenti chimici o a disastri

naturali, non possono essere assicurate se non esiste un’attività di

preparazione continua a monte dell’evento. Questo è particolarmente vero

per il Servizio Sanitario, specie nelle grandi città ove è più elevato il rischio,

e dove i servizi sono, di norma, già saturi di richieste e spesso troppo rigidi

per adattarsi in tempi brevi alle emergenze.

Anche se la risposta ad eventuali attacchi terroristici e ad altre emergenze

non è solo di competenza del settore sanitario, è ovvia la necessità di

preparare e, quando necessario, mobilitare il servizio sanitario alla

cooperazione con le forze di soccorso, di difesa e di ordine interno, a

seconda del caso.

Il sistema di emergenza 118, gli Ospedali e le ASL, i dipartimenti di

prevenzione, i laboratori diagnostici, i Centri anti-veleni e le Agenzie

regionali per l’ambiente, unitamente all’ISS ed all’ISPESL, sono alcuni dei

soggetti che devono collaborare per sviluppare un’adeguata rete di difesa e

protezione sanitaria. In sede locale, un piano di interventi sanitari contro il

terrorismo ed altri gravi eventi non può pertanto che risultare dalla

progettualità di ciascuna Regione e dall’efficacia e dall’efficienza delle

attività svolte dalle diverse articolazioni in ciascuna Azienda Sanitaria.

Per garantire una pronta risposta sanitaria di fronte a possibili aggressioni

terroristiche di natura chimica, fisica e biologica ai danni del nostro Paese

sono state già assunte iniziative a livello centrale e locale, che hanno

consentito di superare il primo momento dell'emergenza.

Fra le iniziative più importanti assunte immediatamente a ridosso dei tragici

eventi dell’11 settembre 2001:

è stata costituita, con Decreto Ministeriale 24 settembre 2001

- un’apposita Unità di crisi che, fra l’altro, ha elaborato il protocollo

67

La promozione della salute

operativo per la gestione della minaccia terroristica derivante da un

eventuale uso del bacillo dell’antrace;

sono stati individuati, d’intesa con le Regioni, l’ISS e l’ISPESL, come

- Centri di consulenza e supporto, rispettivamente, per gli eventi di natura

biologica e chimico-fisica e per gli ambienti di lavoro; l’Ospedale L.

Sacco di Milano, l’IRCSS L. Spallanzani di Roma, il Policlinico di Bari

e il Presidio Ascoli Tomaselli di Catania, quali Centri nosocomiali di

riferimento per il supporto clinico nonché l’Istituto Zooprofilattico

Sperimentale di Foggia quale centro di riferimento per il controllo

analitico del materiale sospetto (alla data del 15 febbraio 2002 sono stati

analizzati 1876 campioni di materiale sospetto);

é stato istituito un numero telefonico verde dedicato tanto agli operatori

- sanitari quanto ai singoli cittadini che, alla data del 15 febbraio 2001, ha

dato riscontro a 4.239 richieste pervenute;

si è provveduto al reperimento dei vaccini e altri medicinali ritenuti

- essenziali;

si è fattivamente collaborato in sede UE e G8 al necessario

- coordinamento per la costruzione di una elevata capacità di risposta

sanitaria.

Contestualmente, si è reso necessario predisporre altre misure sanitarie utili

per far fronte ad altre situazioni ipotizzabili, stabilendo l’idonea

pianificazione degli interventi.

In linea con il Piano nazionale di difesa da attacchi terroristici di tipo

biologico, chimico e radiologico, emanato dalla Presidenza del Consiglio

dei Ministri, è stato, perciò, redatto un documento di Piano che si articola in

due parti: nella prima è presa in considerazione la minaccia biologica; nella

seconda, è trattata la minaccia chimica e radiologica. Ognuna di dette parti

può, a sua volta, essere considerata come sostanzialmente suddivisa in due

capitoli. Nel primo, di tipo divulgativo, vengono fornite informazioni sui

criteri essenziali per l’identificazione di eventi dannosi a seguito di atto

terroristico, sui siti bersaglio, sugli aggressivi presumibilmente utilizzabili

in tali scenari, sulle modalità patogenetiche di detti aggressivi, ipotizzando,

in ultimo, una scala di gravità riferita alle caratteristiche specifiche di

ciascun aggressivo e rapportata alle varie tipologie di siti bersaglio ed al

numero di individui colpiti; nel secondo, a carattere eminentemente

operativo, vengono enunciate considerazioni di massima di tipo

organizzativo in base alle quali possono essere sviluppate in sede locale le

procedure di intervento più idonee. Nell’allegato sono riportate le schede

tecniche relative ad agenti biologici, chimici e fisici nonché

approfondimenti su alcuni temi particolarmente critici, che riprendono,

sviluppano ed integrano argomenti ed informazioni già esposti nella prima e

nella seconda parte del Piano.

Il documento di Piano, redatto con l’apporto dell’ISS, dell’ISPESL e della

Direzione Generale della Sanità Militare, tiene conto della linea

organizzativa prevista dalle vigenti disposizioni in materia di gestione delle

crisi, che individuano nel Presidente del Consiglio dei Ministri, nel

68 La promozione della salute

Consiglio dei Ministri e nel Comitato Politico Strategico gli organismi

decisionali nazionali, nel Nucleo Politico Militare il massimo organo di

coordinamento nazionale, nella Commissione Interministeriale Tecnica per

la Difesa Civile l'organo di coordinamento tecnico delle attività di difesa

civile al momento dell'emergenza e nel Prefetto l’autorità di coordinamento

della difesa civile a livello periferico. Nel rispetto dell’autonomia

organizzativa e gestionale delle Istituzioni centrali e territoriali che

potrebbero essere chiamate ad attivare operazioni di soccorso ai cittadini, il

documento di Piano vuole offrirsi come un punto di riferimento per le

successive fasi di pianificazione e di messa in atto, a livello territoriale,

delle azioni volte alla tutela della salute.

Gli obiettivi strategici in questo settore sono sostanzialmente riconducibili a:

programmare le misure preventive;

- definire le misure di sorveglianza, ovvero attivare preventivamente le

- funzioni specifiche e modellarle rispetto alla minaccia;

pianificare le misure di soccorso e trattamento, al fine di ripristinare le

- condizioni di salute dei soggetti eventualmente colpiti, bonificare gli

ambienti colpiti e/o i materiali contaminati nonché contenere e/o

inattivare il rischio residuo;

diffondere la cultura dell’emergenza e migliorare la capacità degli

- operatori a risposte pronte ed adeguate;

incrementare la capacità informativa a favore della popolazione (anche

- attraverso l’accesso al numero telefonico verde), al fine di accrescere la

fiducia del cittadino e la conoscenza dei comportamenti più opportuni da

adottare;

Conseguentemente, le principali azioni da realizzare sono:

predisporre piani operativi regionali, articolati in ciascuna Azienda

- Sanitaria, che individuino le funzioni da esperire, specifichino le

modalità di svolgimento ed identifichino i diversi livelli di

responsabilità;

approntare adeguate attrezzature, risorse e protocolli per affrontare i

- diversi scenari di emergenza;

adottare procedure operative standard per la risposta a falsi allarmi;

- intensificare l’aggiornamento e la formazione di operatori sanitari;

- sviluppare le indagini epidemiologiche e potenziare il collegamento e

- l’integrazione tra diversi sistemi informativi.

4.9 Salute e sicurezza nell’ambiente di lavoro

Una profonda trasformazione delle condizioni di lavoro è in atto in tutti i

settori lavorativi a causa dell’impiego di nuove tecnologie e del conseguente

cambiamento dei modelli di produzione. Inoltre la competitività del mercato

ha determinato la graduale introduzione di nuovi modelli organizzativi e

operativi.

Nel settore della sicurezza e della salute occupazionale ciò sta determinando

la comparsa di nuovi rischi e induce una progressiva modificazione dei

modelli tradizionali di esposizione al rischio. 69

La promozione della salute

La mutata organizzazione del lavoro (telelavoro, esternalizzazione della

produzione), la comparsa e il rapido incremento di nuove tipologie di lavoro

flessibile (lavori atipici, lavoro interinale) e le diverse caratteristiche della

forza lavoro, introducono modifiche nella distribuzione e diffusione dei

rischi. Nel frattempo permangono in numerosi settori lavorativi i rischi

tradizionali, non sempre e non diffusamente risolti.

Negli ultimi anni si è inoltre profondamente modificata la normativa di

riferimento, con l’avvento delle direttive comunitarie ed in particolare con il

D.Lgs. 626 e successive modifiche che hanno introdotto varie innovazioni

nell’organizzazione della sicurezza e della salute nei luoghi di lavoro ma la

cui applicabilità non sempre è risultata agevole, soprattutto nella Piccola e

Media Impresa (PMI). Ciononostante il ruolo centrale dell’impresa nei

processi di valutazione dei rischi e di organizzazione e gestione della

sicurezza è risultato rafforzato.

Ciò comporta quindi nuove dinamiche anche nei rapporti tra il sistema delle

imprese e quello dello Stato e delle Regioni. Per quanto concerne il primo, è

necessario che sia completato il processo di adeguamento alle norme e siano

potenziati gli strumenti della partecipazione previsti dal D.Lgs. 626.

Per quanto concerne il sistema pubblico, cui compete il ruolo di

promozione, regolazione, verifica e controllo, si pone l’esigenza di una

strategia di pianificazione e intervento in ordine a una reale promozione

della sicurezza e della salute nelle Piccole e Medie Imprese. Altrettanto

significativa è la necessità di una migliore integrazione con l’attività delle

Agenzie Regionali per l’ambiente.

Gli infortuni

Il fenomeno infortunistico, nonostante mostri una complessiva affermazione

se osservato sul lungo periodo, appare ancora rilevante in termini sia di

numero di eventi sia di gravità degli effetti conseguenti. L’andamento

infortunistico dell’anno 2000 mostra una modesta crescita del numero degli

infortuni nell’Industria e Servizi (+1,2%), con riduzione peraltro degli

infortuni mortali, e una diminuzione in Agricoltura (-7,4%). Tale andamento

è in linea con la crescita occupazionale registrata nell’ultimo periodo.

I settori a maggior incidenza infortunistica (tenendo conto sia della

frequenza sia della gravità delle conseguenze), pur con andamenti non

costanti in tutte le regioni, rimangono l’industria del legno, quella dei

metalli, l’industria della trasformazione ed il settore delle costruzioni.

A conferma di una tendenza degli ultimi anni, una parte assai rilevante (più

del 50%) dei 1.354 infortuni mortali e degli infortuni particolarmente gravi

è stata legata a mezzi di trasporto e ad incidenti stradali.

Per quel che riguarda il 2001, i dati relativi al primo trimestre, mostrano un

ulteriore crescita degli infortuni nell’industria e nei servizi, in prevalenza

nella popolazione femminile. Permane il decremento generalizzato in

agricoltura.

Altro aspetto rilevante è quello relativo alla sicurezza dei lavoratori in

“nero”. Applicando gli indici infortunistici della popolazione regolarmente

occupata ai dati ISTAT sull’occupazione non regolare (anno ’97) è stato

stimato che il numero degli infortuni nel “sommerso” sia pari a 165.000

70 La promozione della salute

casi. Tale stima appare conservativa in quanto è presumibile che le attività

non regolari vengano svolte senza alcuna applicazione delle norme di

prevenzione.

I dati relativi agli infortuni, su base regionale mostrano il seguente

andamento (Tab. 2):

Tabella 2 - Frequenze relative di infortunio (x 1.000 addetti)

per regione e tipo di conseguenza (media triennio 1997 – 1999)

Tipo di conseguenza

Regioni Inabilità temporanea Inabilità permanente Morte

Industria e Servizi

Umbria 52.92 3.82 0.08

Emilia 49.63 2.21 0.09

Marche 48.81 3.01 0.10

Friuli Venezia Giulia 49.12 2.10 0.09

Basilicata 46.94 2.80 0.14

Veneto 47.90 1.60 0.09

Abruzzo 43.83 2.55 0.12

Liguria 42.57 2.69 0.06

Puglia 42.27 2.83 0.15

Toscana 41.53 2.44 0.08

Trentino Alto Adige 41.36 1.74 0.07

Molise 37.83 2.43 0.15

Sardegna 34.81 2.21 0.12

Valle D’Aosta 33.92 1.51 0.11

Piemonte 33.69 1.44 0.07

Lombardia 33.07 1.40 0.06

Calabria 28.89 2.38 0.14

Sicilia 26.64 1.92 0.10

Campania 25.12 2.55 0.13

Lazio 25.45 1.41 0.07

Italia 37.99 1.90 0.09

Le malattie professionali

Per quanto riguarda le malattie professionali, la loro valutazione include un

rapporto stretto tra lo studio dei rischi attuali e pregressi e le tendenze in atto

nelle patologie legate al lavoro.

Accanto alle patologie da rischi noti (prevalentemente in attenuazione),

acquistano sempre maggior rilievo le patologie da rischi emergenti, non

necessariamente legate a rischi nuovi, rispetto alle quali sono iniziati

approfondimenti soprattutto negli ultimi anni. Tra queste si segnalano le

patologie dell’arto superiore da sovraccarico meccanico, le patologie da

fattori psico-sociali associate a stress e la cancerogenesi professionale Tab.

3). Per quanto riguarda quest’ultima, il recente studio multicentrico europeo

CAREX stima che i lavoratori potenzialmente esposti in Italia a sostanze

71

La promozione della salute

cancerogene siano pari al 24% degli occupati, ed è stimato in 160.000 il

numero di morti per anno dovute a cancro e correlabili a esposizioni

lavorative. Tabella 3 a - Patologie da rischi noti

Industria Agricoltura

Ipoacusie da rumore Broncopneumopatie

Malattie cutanee Asma bronchiale

Pneumoconiosi Alveoliti allergiche

Tabella 3 b - Patologie da rischi emergenti

Patologie dell’arto superiore da sovraccarico meccanico

Patologie da fattori psico-sociali associate a stress (burn-out, mobbing, alterazioni delle

difese immunitarie e patologie cardiovascolari)

Patologie da sensibilizzazione

Patologie da agenti biologici

Patologie da composti chimici (effetti riproduttivi e cancerogeni)

Tumori di origine professionale

Effetti sulla salute dei fattori organizzativi del lavoro

Obiettivi

riduzione dei rischi per la sicurezza in particolare in quei settori

- contrassegnati da un maggior numero di eventi infortunistici e da una

maggiore gravità degli effetti;

riduzione dei rischi per la salute e progressivo miglioramento delle

- condizioni di lavoro;

riduzione dei costi umani ed economici conseguenti ai danni alla salute

- dei lavoratori;

riordino, coordinamento e semplificazione in un Testo unico delle

- norme vigenti in materia di igiene e la sicurezza del lavoro, nel rispetto

delle normative comunitarie e delle prerogative regionali, al fine dello

snellimento delle procedure di applicazione;

promozione di linee guida per l’applicazione della normativa in settori

- specifici (PMI, agricoltura, lavori atipici);

potenziamento e coordinamento delle attività di prevenzione e vigilanza

- rispetto ai processi ed alle procedure di lavoro anche attraverso il

monitoraggio dell’applicazione del D.Lgs. 626;

programmazione delle priorità d’intervento nei settori più a rischio in

- funzione degli studi epidemiologici e dei dati provenienti da un adeguato

sistema informativo;

attuazione di programmi per il contrasto del lavoro sommerso e la tutela

- della sicurezza e la salute sul lavoro degli impiegati in lavori atipici;

azioni per la specificità di genere sul lavoro a tutela delle lavoratrici;

- azioni per l’inserimento o reinserimento lavorativo di particolari

- tipologie di lavoratori come i minori, i disabili, i tossicodipendenti, gli

immigrati;

integrazione dei sistemi informativi;

-

72 La promozione della salute

azioni per la formazione dei soggetti deputati alla attuazione della

- sicurezza nei luoghi di lavoro (datori di lavoro, addetti alla sicurezza,

medici competenti rappresentanti dei lavoratori) ivi compreso il

personale del Servizio Sanitario Nazionale addetto alla prevenzione e

vigilanza nei luoghi di lavoro;

promozione di programmi di formazione nella scuola;

- miglioramento progressivo dei processi di verifica della qualità e

- dell’efficacia delle azioni di prevenzione basata sull’evidenza;

miglioramento dell’accertamento e dell’evidenziazione delle malattie

- professionali;

individuazione di strumenti adeguati di carattere informativo, tecnico ed

- economico per la corretta implementazione delle norme;

5. La sicurezza alimentare e la sanità veterinaria

L’impatto della globalizzazione dei mercati sia sulla sicurezza degli alimenti

sia sulla salute delle popolazioni animali è stato considerevole. Il sistema

Italia ha registrato notevli difficoltà di adattamento rispetto agli scenari che

si sono venuti delineando in seguito alla stipula dell’Accordo sulle misure

sanitarie e fitosanitarie (Accordo SPS) nell’ambito dell’Organizzazione

Mondiale del Commercio. Questi accordi hanno modificato de facto in

modo radicale una serie di impostazioni tradizionali nella gestione della

sicurezza igienico–sanitaria. Tali difficoltà sono, per certi aspetti, comuni a

tutta l’Unione europea, ma in Italia l’adattamento è risultato, sotto diversi

aspetti, più difficile.

Molte energie sono state assorbite dalla necessità di gestire una serie di

emergenze che si sono succedute negli ultimi anni. Zoonosi causate da

nuovi patogeni ed, in particolare, l’encefalopatia spongiforme bovina (BSE)

hanno costituito un serio problema negli ultimi anni in Italia e in numerosi

altri Stati europei. Altre recenti crisi sanitarie hanno investito il sistema

agrozootecnico-alimentare, quali la contaminazione da PCB, diossina e altre

sostanze chimiche, nonché la febbre catarrale degli ovini, la peste suina

classica e l’influenza aviaria.

Nonostante i successi registrati nel fronteggiare questi ed altri problemi, la

realizzazione di una rete di sorveglianza epidemiologica nazionale (come

componente primaria di una politica di gestione del rischio adeguata alla

sfida posta dall’internazionalizzazione dei mercati), malgrado l’impegno

profuso da parte di diverse componenti del sistema di Sanità pubblica

veterinaria nazionale, non è ancora sufficientemente sviluppata.

Una politica di sicurezza degli alimenti, soprattutto per un Paese come

l’Italia, che è membro della Unione Europea e forte importatore sia di

animali e loro derivati sia di vegetali da tutto il mondo, deve assumere come

riferimento imprescindibile la realtà del mercato globale delle materie prime

e dei prodotti trasformati. Inoltre, le grandi trasformazioni dei sistemi di

produzione e distribuzione degli alimenti richiedono anche sul piano

73

La promozione della salute

nazionale e locale che i metodi e l’organizzazione dei controlli si rinnovino e

si adeguino continuamente.

Il controllo igienico-sanitario degli alimenti, in un contesto di questo tipo,

assume connotati completamente diversi rispetto alla realtà esistente fino

alla metà degli anni ’90. In particolare, i controlli non sono più concentrati

sul prodotto, ma sono distribuiti lungo tutto il processo di produzione

«dall’aratro al piatto» e le garanzie date dal produttore sono parte non

esclusiva, ma certamente determinante del sistema della sicurezza.

In questo senso deve essere inquadrato il recente accordo tra il Ministro

della Salute e la Federazione Italiana Pubblici Esercizi - Confcommercio,

che ha portato alla elaborazione di Linee Guida per la Certificazione delle

imprese di somministrazione di alimenti e bevande, con l’obiettivo di

garantire una maggiore e più diffusa sicurezza alimentare. L’accordo

prevede che le aziende di ristorazione commerciale e collettiva si

sottopongano ad una periodica verifica di conformità da parte di organismi

accreditati, al cui superamento consegue il rilascio di un marchio,

denominato “Bollino Blu”: questo certifica il rispetto dei requisiti di

sicurezza alimentare e di igiene sanciti dall’accordo, nonché l’attivazione

della Carta dei Servizi nel cui contesto rientra l’informazione puntale sugli

alimenti nonché la disponibilità ad adattare le preparazioni a corretti stili di

vita per la prevenzione delle malattie metaboliche e delle intolleranze

alimentari.

La sicurezza degli alimenti, pertanto, assume in concreto una dimensione

internazionale e può essere assicurata solo attraverso un’azione che non solo

si basi su accordi commerciali bi- o multi-laterali, ma sia capace di influire

sulle istanze comunitarie ed internazionali dove si discutono e si approvano

le norme che regolano la sicurezza e la tutela igienico-sanitaria, degli

scambi di animali, vegetali e prodotti derivati. Paradossalmente, a fronte di

una sempre più marcata domanda di autonomia istituzionale dei livelli locali

dei sistemi di controllo, la sicurezza degli alimenti diventa sempre più

dipendente dalla capacità di azione a livello internazionale.

Per l’Italia che fonda parte importante del successo economico delle proprie

imprese agro-alimentari sulla capacità di trasformare materie prime

nazionali e di importazione in prodotti di alto pregio qualitativo da collocare

sul mercato dei Paesi più avanzati, la capacità di assicurare alti livelli di

sicurezza delle filiere produttive diventa non solo elemento determinante per

la sicurezza dei propri consumatori, ma anche per lo sviluppo economico.

La mancanza o la percezione di mancanza di sicurezza igienico-sanitaria

degli alimenti può indurre, infatti, sconvolgimenti profondi del mercato

agro-alimentare. La mancanza di fiducia dei consumatori, nel contesto di

una forte competizione, può portare a perdite significative di quote di

mercato.

Il sistema dei controlli deve assicurare nel concreto delle azioni quotidiane

la qualità dei processi, dalla produzione delle materie prime alla

somministrazione, per consentire la libera circolazione delle merci e la

concorrenza sui mercati. In particolare, i pericoli insiti nei sistemi di

produzione devono essere individuati e eliminati o minimizzati mediante

processi trasparenti e documentati di analisi e gestione del rischio secondo

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Sara F

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Sanità pubblicaPiano sanitario nazionale. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA(LEA), Assicurare a tutti gli assistiti condizioni di uniformità sul territorio nazionale per garantire il principio di “solidarietà generale”, ecc.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Sara F di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Sanità pubblica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Vermiglio Giuseppe.

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