Sanità pubblica – Piano sanitario nazionale

Ministero della Salute

Piano Sanitario Nazionale

2003 – 2005

I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

Presentazione

Le modificazioni legislative intervenute nel 2001 (modifica del titolo V,

cap. II della Costituzione) e l’approvazione da parte del Governo del

Disegno di Legge sulla devoluzione (che porterà nel prossimo futuro ad una

ulteriore modifica dell’art. 117 della Costituzione), con i conseguenti nuovi

poteri attribuiti alle Regioni determineranno, nei mesi e negli anni a venire,

importanti trasformazioni nella sanità italiana.

È dunque naturale che il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 si ponga in

una ottica del tutto nuova e coerente con questi cambiamenti legislativi e

politici trasformandosi, rispetto ai precedenti Piani, da atto programmatico

per le Regioni in Progetto di Salute condiviso e attuato con le Regioni in

modo sinergico e interattivo.

L’accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001 ha disegnato un buon modello

di collaborazione tra lo Stato e le Regioni che il Ministero della Salute e la

Conferenza delle Regioni hanno deciso debba costituire il prototipo di ogni

futura iniziativa in sanità. Esso è in grado di prevenire i conflitti istituzionali

e di garantire ai cittadini italiani che le istituzioni operino in sinergia, dando

concreta attuazione a quel principio di sussidiarietà che è ritenuto oggi il

fondamento su cui basare le attività di interesse pubblico.

Il Piano 2003-2005 individua gli obiettivi strategici e generali di salute per

l’Italia per l’importanza particolare che rivestono per la salute dei cittadini.

Il Ministro della Salute

Prof. Girolamo Sirchia

2 I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

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I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

Indice

Il quadro di riferimento

1. I nuovi scenari e i fondamenti del Servizio Sanitario Nazionale 6

1.1. Il primo Piano Sanitario Nazionale dopo il cambiamento 6

1.1.1. L’etica del sistema 8

1.2 Dalla sanità alla salute: la nuova visione ed i principi

fondamentali 10

Parte Prima: I dieci progetti per la strategia del

cambiamento

2. I dieci progetti per la strategia del cambiamento: 14

2.1. Attuare, monitorare e aggiornare l’accordo sui livelli essenziali

ed appropriati di assistenza e ridurre le liste di attesa 14

2.2. Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per

l’assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili 17

2.2.1. La cronicità, la vecchiaia, la disabilità: una realtà della

società italiana che va affrontata con nuovi mezzi

e strategie 17

2.2.2. Le sfide per il Servizio Sanitario Nazionale 18

2.3. Garantire e monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria e delle

tecnologie biomediche 19

2.4. Potenziare i fattori di sviluppo (o “capitali”) della sanità 20

2.5. Realizzare una formazione permanente di alto livello

in medicina e sanità 21

2.6. Promuovere l’eccellenza e riqualificare le strutture

ospedaliere 24

2.7. Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di

governo dei percorsi Sanitari e Socio-Sanitari 25

2.7.bis Potenziare i Servizi di Urgenza ed Emergenza 26

2.8. Promuovere la ricerca biomedica e biotecnologica e quella

sui servizi sanitari 27

2.9. Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione

e la comunicazione pubblica sulla salute 29

2.10. Promuovere un corretto impiego dei farmaci

e la farmacovigilanza 33

Parte Seconda: Gli obiettivi generali

3. La promozione della salute 36

3.1. Vivere a lungo, vivere bene 36

3.2. Combattere le malattie 37

3.2.1. Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari 37

3.2.2. I tumori 37

3.2.3. Le cure palliative 39

3.2.4. Il diabete, le malattie metaboliche 41

3.2.5. I disturbi del comportamento alimentare 42

4 I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

3.2.6. Le malattie respiratorie e allergiche 44

3.2.7. Le malattie reumatiche ed osteoarticolari 44

3.2.8. Le malattie rare 45

3.2.9. Le malattie trasmissibili prevenibili con la vaccinazione 47

3.2.10. La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)

e le malattie a trasmissione sessuale 49

3.3. Ridurre gli incidenti e le invalidità 49

3.4. Sviluppare la riabilitazione 51

3.5. Migliorare la medicina trasfusionale 51

3.6. Promuovere i trapianti di organo 53

4. L’ambiente e la salute 54

4.1. I cambiamenti climatici e le radiazioni ultraviolette 54

4.2. L’inquinamento atmosferico 55

4.2.1. L’amianto 60

4.2.2. Il benzene 61

4.3. La carenza dell’acqua potabile e l’inquinamento 62

4.4. Le acque di balneazione 63

4.5. L’inquinamento acustico 63

4.6. I campi elettromagnetici 64

4.7. Lo smaltimento dei rifiuti 65

4.8. Pianificazione e risposta sanitaria in caso di eventi terroristici

ed emergenze di altra natura 66

4.9 Salute e sicurezza nell’ambiente di lavoro 68

5. La sicurezza alimentare e la sanità veterinaria 72

6. La salute e il sociale 76

6.1. Le fasce di povertà e di emarginazione 76

6.2. La salute del neonato, del bambino e dell’adolescente 78

6.3. La salute mentale 82

6.4. Le tossicodipendenze 85

6.5. La sanità penitenziaria 90

6.6. La salute degli immigrati 91

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I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

Il quadro di riferimento

6 I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

1. I nuovi scenari e i fondamenti del Servizio Sanitario

Nazionale

1.1. Il primo Piano Sanitario Nazionale dopo il cambiamento

Il Piano 2003-2005 è il primo ad essere varato in uno scenario sociale e

politico radicalmente cambiato.

La missione del Ministero della Salute si è significativamente modificata da

“pianificazione e governo della sanità” a “garanzia della salute” per ogni

cittadino. Il Servizio Sanitario Nazionale è un importante strumento di

salute, ma non è l’unico: infatti il benessere psico-fisico si mantiene se si

pone attenzione agli stili di vita, evitando quelli che possono risultare

nocivi.

Per quanto riguarda lo scenario politico-istituzionale, il recente

decentramento dei poteri dallo Stato alle Regioni sta assumendo l’aspetto di

una reale devoluzione. Il decentramento fa parte da tempo degli obiettivi

della sanità italiana ed era già presente fra le linee ispiratrici della Legge 23

dicembre 1978 n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, come del

riordino degli anni '90, nell’ambito del quale veniva riconosciuto alla

Regione un ruolo fondamentale nella programmazione, organizzazione e

gestione dei servizi sanitari.

La fase attuale rappresenta un ulteriore passaggio dal decentramento dei

poteri ad una graduale ma reale devoluzione, improntata alla sussidiarietà,

intesa come partecipazione di diversi soggetti alla gestione dei servizi,

partendo da quelli più vicini ai cittadini.

Significativi passi in avanti sono stati realizzati con la modifica del titolo V

della Costituzione e, nella seconda metà del 2001, con l’Accordo tra Stato e

Regioni (8 agosto 2001), alcuni punti del quale sono stati recepiti con il

successivo decreto attuativo, convertito in Legge (Decreto Legge 18

settembre 2001 n. 347 e Legge 16 novembre 2001 n. 405).

La Legge costituzionale recante “Modifiche al titolo V della parte seconda

della Costituzione”, varata dal Parlamento l’8 marzo 2001 e approvata in

sede di Referendum confermativo il 7 ottobre 2001, ha introdotto i principi

della potestà di legislazione concorrente dello Stato e delle Regioni e della

potestà regolamentare delle Regioni in materia di sanità.

Rientrano nella competenza esclusiva dello Stato la “determinazione dei

Livelli Essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che

devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale” (art. 117), definiti

secondo quanto stabilito nel novembre 2001 a stralcio del Piano Sanitario

Nazionale con le procedure previste dal Decreto Legge 18 settembre 2001 n.

347, convertito poi nella Legge 16 novembre 2001 n. 405, ferma restando la

tutela della salute che la Repubblica garantisce ai sensi dell’articolo 32 della

Costituzione. In altri termini lo Stato formula i principi fondamentali, ma

non interviene sul come questi principi ed obiettivi saranno attuati, perché

ciò diviene competenza esclusiva delle Regioni.

Il ruolo dello Stato in materia di sanità si trasforma, quindi, da una funzione

preminente di organizzatore e gestore di servizi a quella di garante

dell’equità sul territorio nazionale. 7

I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

In tale contesto i compiti del Ministero della Salute saranno quelli di:

- garantire a tutti l’equità del sistema, la qualità, l’efficienza e la

trasparenza anche con la comunicazione corretta ed adeguata;

- evidenziare le disuguaglianze e le iniquità e promuovere le azioni

correttive e migliorative;

- collaborare con le Regioni a valutare le realtà sanitarie e a migliorarle;

- tracciare le linee dell’innovazione e del cambiamento e fronteggiare i

grandi pericoli che minacciano la salute pubblica.

Nonostante i risultati raggiunti negli ultimi decenni siano apprezzabili in

termini di maggiore aspettativa di vita e di minore prevalenza delle

patologie più gravi, ulteriori e più avanzati traguardi e miglioramenti vanno

perseguiti nella qualificazione dell’assistenza, nell’utilizzo più razionale ed

equo delle risorse, nell’omogeneità dei livelli di prestazione e nella capacità

di interpretare meglio la domanda e i bisogni sanitari.

Inoltre, non va dimenticato che la popolazione anziana nel nostro Paese è

cresciuta e cresce di numero più che in altri Paesi europei e che è aumentato

il peso delle risorse private investite nella salute, sia da parte delle famiglie

che del terzo settore e di altri soggetti privati.

Al Piano Sanitario Nazionale è affidato il compito di delineare gli obiettivi

da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute e

degli altri diritti sociali e civili in ambito sanitario. Tali obiettivi si

intendono conseguibili nel rispetto dell’Accordo del 8 Agosto 2001, come

integrato dalle leggi finanziarie per gli anni 2002 e 2003 e nei limiti e in

coerenza dei programmati Livelli Essenziali di Assistenza di cui al DPCM

29 novembre 2001 e successive integrazioni.

Ciò avviene, peraltro, in coerenza con l’Unione Europea e le altre

Organizzazioni internazionali, quali l’Organizzazione Mondiale della Sanità

(OMS) e il Consiglio d’Europa, che elaborano in modo sistematico gli

obiettivi di salute e le relative strategie.

La competenza dell’Unione Europea, in materia sanitaria, è stata

ulteriormente rafforzata dal Trattato di Amsterdam del 1997, entrato in

vigore nel 1999, secondo il quale il Consiglio dell’Unione Europea,

deliberando con la procedura di co-decisione, può adottare provvedimenti

per fissare i livelli di qualità e sicurezza per organi e sostanze di origine

umana, sangue ed emoderivati nonché, nei settori veterinario e fitosanitario,

misure il cui obiettivo primario sia la protezione della sanità pubblica.

Nel mese di settembre 2002 è entrato in vigore il nuovo Programma di

Azione Comunitario nel settore della sanità pubblica 2003-2008, che

individua tra le aree orizzontali di azione comunitaria:

- la lotta contro i grandi flagelli dell’umanità, le malattie trasmissibili,

quelle rare e quelle legate all’inquinamento;

- la riduzione della mortalità e della morbilità correlate alle condizioni di

vita e agli stili di vita;

- l’incoraggiamento ad una maggiore equità nella sanità dell’Unione

Europea (U.E.), da perseguire attraverso la raccolta, analisi e

distribuzione delle informazioni;

- la reazione rapida a pericoli che minacciano la salute pubblica;

- la prevenzione sanitaria e la promozione della salute.

8 I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

Anche in questo campo, con i commi secondo e quarto dell’articolo 117 del

novellato Titolo V della Costituzione, alle Regioni sono state affidate nuove

competenze in materia comunitaria, sia nella fase ascendente di formazione

degli atti normativi comunitari sia nell’attuazione ed esecuzione degli

accordi internazionali e degli atti dell’Unione Europea.

Il ruolo del PSN è significativo in questa prospettiva, tenuto conto anche

della recente elaborazione della “strategia sociale “ comunitaria avviata dal

Consiglio Europeo di Lisbona, proseguita con quello di Nizza ed esplicitata

dalla decisione n. 50/2002/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 7

dicembre 2001, che istituisce un programma d’azione comunitaria per

incoraggiare la cooperazione tra gli Stati membri al fine di combattere

l’emarginazione sociale e, con la più ampia accezione, di garantire la

coesione sociale in Europa.

Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 tiene conto degli obiettivi

comunitari in tema di salute e del necessario coordinamento con i

programmi dell’Unione Europea.

Per rispondere alle esigenze del nuovo scenario il PSN si articola in due

parti:

la prima specifica gli obiettivi strategici di salute;

- la seconda individua le linee di sviluppo per gli altri obiettivi generali di

- salute.

L’efficacia del Piano dipende dall’attuazione di una produttiva cooperazione

fra i diversi livelli di responsabilità, e per quanto di competenza, Comuni e

Province, chiamati a:

trasformare gli obiettivi in progetti specifici e ad attuarli;

- investire nella qualificazione delle risorse umane;

- adottare soluzioni organizzative e gestionali innovative ed efficaci;

- adeguare gli standard quantitativi e qualitativi;

- garantire i Livelli Essenziali di Assistenza su tutto il territorio nazionale.

-

In questo senso è necessaria una impostazione intersettoriale delle politiche

per la tutela della salute, che contempli anche le politiche sociali, ambientali

ed energetiche, quelle del lavoro, della scuola e dell’istruzione, delle

politiche agricole e di quelle produttive: la tutela della salute, pertanto, si

persegue attraverso una strategia coordinata di interventi delle diverse

istituzioni per rispondere pienamente ed in maniera specifica ai nuovi

bisogni di salute dei cittadini.

In sintesi, alla luce dei cambiamenti politici e giuridici avvenuti e di quelli

tuttora in corso, il presente Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 si

configura come un documento di indirizzo e di linea culturale, più che come

un progetto che stabilisce tempi e metodi per il conseguimento degli

obiettivi, in quanto questi aspetti operativi rientrano nei poteri specifici delle

Regioni, cui il presente Piano è diretto e con le quali è stato costruito.

1.1.1. L’etica del sistema

La necessità di garantire ai cittadini un sistema sanitario equo diviene

sempre più urgente per il nostro Paese. L’equità dovrebbe guidare le

politiche sanitarie, ma nel dibattito è stata finora sottovalutata, uscendo

9

I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

spesso perdente nel conflitto con l’efficienza. Si sono create così diverse

iniquità di sistema che vanno dalle differenze quali-quantitative nei servizi

erogati in varie aree del Paese, alle disuniformi e lunghe liste d’attesa anche

per patologie che non possono aspettare, allo scarso rispetto per il malato,

agli sprechi e all’inappropriatezza delle richieste e delle prestazioni, al

condizionamento delle libertà di scelta dei malati, alla insufficiente

attenzione posta al finanziamento e all’erogazione dei servizi per cronici ed

anziani. Iniquità genera iniquità e le lunghe liste di attesa innescano talvolta

il sistema perverso della raccomandazione, per cui il servizio può risultare

ottimo o accettabile per una parte dei cittadini, ma non altrettanto buono per

altri.

Nel 1999 un gruppo di esperti anglosassoni, il cosiddetto Gruppo di

Tavistock, ha sviluppato alcuni principi etici di massima che si rivolgono a

tutti coloro che hanno a che fare con la sanità e la salute e che, non essendo

settoriali, si distinguono dai codici etici elaborati dalle singole componenti

del sistema (medici, enti).

Nel 2000 i cosiddetti 7 principi di Tavistock di seguito riportati sono stati

aggiornati e offerti alla considerazione internazionale.

1) Diritti. I cittadini hanno diritto alla salute e alle azioni conseguenti per la

sua tutela.

2) Equilibrio. La cura del singolo paziente è centrale, ma anche la salute e

gli interessi della collettività vanno tutelati. In altri termini non si può

evitare il conflitto tra interesse dei singoli e interesse della collettività.

Ad esempio, la somministrazione di antibiotici per infezioni minori può

giovare al singolo paziente, ma nuoce alla collettività perché aumenta la

resistenza dei batteri agli antibiotici.

3) Visione olistica del paziente, che significa prendersi cura di tutti i suoi

problemi e assicurargli continuità di assistenza (dobbiamo sforzarci

continuamente di essere ad un tempo specialisti e generalisti).

4) Collaborazione degli operatori della sanità tra loro e con il paziente, con

il quale è indispensabile stabilire un rapporto di partenariato: “Nulla che

mi riguardi senza di me” è il motto del paziente che dobbiamo rispettare

(Maureen Bisognano, Institute of Health Care Improvement, Boston).

5) Miglioramento. Non è sufficiente fare bene, dobbiamo fare meglio,

accettando il nuovo e incoraggiando i cambiamenti migliorativi. Vi è

ampio spazio per migliorare, giacché tutti i sistemi sanitari soffrono di

“overuse, underuse, misuse” delle prestazioni (uso eccessivo, uso

insufficiente, uso improprio).

6) Sicurezza. Il principio moderno di ”Primum non nocere” significa

lavorare quotidianament