Sanità pubblica – Piano sanitario nazionale

Ministero della Salute Piano Sanitario Nazionale 2003 – 2005

I nuovi scenari e i fondamenti del SSN

Presentazione

Le modificazioni legislative intervenute nel 2001 (modifica del titolo V, cap. II della Costituzione) e l’approvazione da parte del Governo del Disegno di Legge sulla devoluzione (che porterà nel prossimo futuro ad una ulteriore modifica dell’art. 117 della Costituzione), con i conseguenti nuovi poteri attribuiti alle Regioni determineranno, nei mesi e negli anni a venire, importanti trasformazioni nella sanità italiana.

È dunque naturale che il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 si ponga in una ottica del tutto nuova e coerente con questi cambiamenti legislativi e politici trasformandosi, rispetto ai precedenti Piani, da atto programmatico per le Regioni in Progetto di Salute condiviso e attuato con le Regioni in modo sinergico e interattivo.

L’accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001 ha disegnato un buon modello di collaborazione tra lo Stato e le Regioni che il Ministero della Salute e la Conferenza delle Regioni hanno deciso debba costituire il prototipo di ogni futura iniziativa in sanità. Esso è in grado di prevenire i conflitti istituzionali e di garantire ai cittadini italiani che le istituzioni operino in sinergia, dando concreta attuazione a quel principio di sussidiarietà che è ritenuto oggi il fondamento su cui basare le attività di interesse pubblico.

Il Piano 2003-2005 individua gli obiettivi strategici e generali di salute per l’Italia per l’importanza particolare che rivestono per la salute dei cittadini.

Il Ministro della Salute
Prof. Girolamo Sirchia

Indice

Il quadro di riferimento

1. I nuovi scenari e i fondamenti del Servizio Sanitario Nazionale
   • Il primo Piano Sanitario Nazionale dopo il cambiamento
   • L’etica del sistema
2. Dalla sanità alla salute: la nuova visione ed i principi fondamentali

Parte Prima: I dieci progetti per la strategia del cambiamento

1. I dieci progetti per la strategia del cambiamento:
   • Attuare, monitorare e aggiornare l’accordo sui livelli essenziali ed appropriati di assistenza e ridurre le liste di attesa
   • Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l’assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili
     • La cronicità, la vecchiaia, la disabilità: una realtà della società italiana che va affrontata con nuovi mezzi e strategie
     • Le sfide per il Servizio Sanitario Nazionale
   • Garantire e monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria e delle tecnologie biomediche
   • Potenziare i fattori di sviluppo (o “capitali”) della sanità
   • Realizzare una formazione permanente di alto livello in medicina e sanità
   • Promuovere l’eccellenza e riqualificare le strutture ospedaliere
   • Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi Sanitari e Socio-Sanitari
   • Potenziare i Servizi di Urgenza ed Emergenza
   • Promuovere la ricerca biomedica e biotecnologica e quella sui servizi sanitari
   • Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione pubblica sulla salute
   • Promuovere un corretto impiego dei farmaci e la farmacovigilanza

Parte Seconda: Gli obiettivi generali

1. La promozione della salute
   • Vivere a lungo, vivere bene
   • Combattere le malattie
     • Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari
     • I tumori
     • Le cure palliative
     • Il diabete, le malattie metaboliche
     • I disturbi del comportamento alimentare
     • Le malattie respiratorie e allergiche
     • Le malattie reumatiche ed osteoarticolari
     • Le malattie rare
     • Le malattie trasmissibili prevenibili con la vaccinazione
     • La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e le malattie a trasmissione sessuale
   • Ridurre gli incidenti e le invalidità
   • Sviluppare la riabilitazione
   • Migliorare la medicina trasfusionale
   • Promuovere i trapianti di organo
2. L’ambiente e la salute
   • I cambiamenti climatici e le radiazioni ultraviolette
   • L’inquinamento atmosferico
     • L’amianto
     • Il benzene
   • La carenza dell’acqua potabile e l’inquinamento
   • Le acque di balneazione
   • L’inquinamento acustico
   • I campi elettromagnetici
   • Lo smaltimento dei rifiuti
   • Pianificazione e risposta sanitaria in caso di eventi terroristici ed emergenze di altra natura
   • Salute e sicurezza nell’ambiente di lavoro
3. La sicurezza alimentare e la sanità veterinaria
4. La salute e il sociale
   • Le fasce di povertà e di emarginazione
   • La salute del neonato, del bambino e dell’adolescente
   • La salute mentale
   • Le tossicodipendenze
   • La sanità penitenziaria
   • La salute degli immigrati

Il quadro di riferimento

I nuovi scenari e i fondamenti del Servizio Sanitario Nazionale

Il primo Piano Sanitario Nazionale dopo il cambiamento

Il Piano 2003-2005 è il primo ad essere varato in uno scenario sociale e politico radicalmente cambiato. La missione del Ministero della Salute si è significativamente modificata da "pianificazione e governo della sanità" a "garanzia della salute" per ogni cittadino. Il Servizio Sanitario Nazionale è un importante strumento di salute, ma non è l’unico: infatti il benessere psico-fisico si mantiene se si pone attenzione agli stili di vita, evitando quelli che possono risultare nocivi.

Per quanto riguarda lo scenario politico-istituzionale, il recente decentramento dei poteri dallo Stato alle Regioni sta assumendo l’aspetto di una reale devoluzione. Il decentramento fa parte da tempo degli obiettivi della sanità italiana ed era già presente fra le linee ispiratrici della Legge 23 dicembre 1978 n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, come del riordino degli anni '90, nell’ambito del quale veniva riconosciuto alla Regione un ruolo fondamentale nella programmazione, organizzazione e gestione dei servizi sanitari.

La fase attuale rappresenta un ulteriore passaggio dal decentramento dei poteri ad una graduale ma reale devoluzione, improntata alla sussidiarietà, intesa come partecipazione di diversi soggetti alla gestione dei servizi, partendo da quelli più vicini ai cittadini.

Significativi passi in avanti sono stati realizzati con la modifica del titolo V della Costituzione e, nella seconda metà del 2001, con l’Accordo tra Stato e Regioni (8 agosto 2001), alcuni punti del quale sono stati recepiti con il successivo decreto attuativo, convertito in Legge (Decreto Legge 18 settembre 2001 n. 347 e Legge 16 novembre 2001 n. 405).

La Legge costituzionale recante “Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione”, varata dal Parlamento l’8 marzo 2001 e approvata in sede di Referendum confermativo il 7 ottobre 2001, ha introdotto i principi della potestà di legislazione concorrente dello Stato e delle Regioni e della potestà regolamentare delle Regioni in materia di sanità.

Rientrano nella competenza esclusiva dello Stato la “determinazione dei Livelli Essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale” (art. 117), definiti secondo quanto stabilito nel novembre 2001 a stralcio del Piano Sanitario Nazionale con le procedure previste dal Decreto Legge 18 settembre 2001 n. 347, convertito poi nella Legge 16 novembre 2001 n. 405, ferma restando la tutela della salute che la Repubblica garantisce ai sensi dell’articolo 32 della Costituzione. In altri termini lo Stato formula i principi fondamentali, ma non interviene sul come questi principi ed obiettivi saranno attuati, perché ciò diviene competenza esclusiva delle Regioni.

Il ruolo dello Stato in materia di sanità si trasforma, quindi, da una funzione preminente di organizzatore e gestore di servizi a quella di garante dell’equità sul territorio nazionale.

In tale contesto i compiti del Ministero della Salute saranno quelli di:

• Garantire a tutti l’equità del sistema, la qualità, l’efficienza e la trasparenza anche con la comunicazione corretta ed adeguata;
• Evidenziare le disuguaglianze e le iniquità e promuovere le azioni correttive e migliorative;
• Collaborare con le Regioni a valutare le realtà sanitarie e a migliorarle;
• Tracciare le linee dell’innovazione e del cambiamento e fronteggiare i grandi pericoli che minacciano la salute pubblica.

Nonostante i risultati raggiunti negli ultimi decenni siano apprezzabili in termini di maggiore aspettativa di vita e di minore prevalenza delle patologie più gravi, ulteriori e più avanzati traguardi e miglioramenti vanno perseguiti nella qualificazione dell’assistenza, nell’utilizzo più razionale ed equo delle risorse, nell’omogeneità dei livelli di prestazione e nella capacità di interpretare meglio la domanda e i bisogni sanitari.

Inoltre, non va dimenticato che la popolazione anziana nel nostro Paese è cresciuta e cresce di numero più che in altri Paesi europei e che è aumentato il peso delle risorse private investite nella salute, sia da parte delle famiglie che del terzo settore e di altri soggetti privati.

Al Piano Sanitario Nazionale è affidato il compito di delineare gli obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute e degli altri diritti sociali e civili in ambito sanitario. Tali obiettivi si intendono conseguibili nel rispetto dell’Accordo dell’8 Agosto 2001, come integrato dalle leggi finanziarie per gli anni 2002 e 2003 e nei limiti e in coerenza dei programmati Livelli Essenziali di Assistenza di cui al DPCM 29 novembre 2001 e successive integrazioni.

Ciò avviene, peraltro, in coerenza con l’Unione Europea e le altre Organizzazioni internazionali, quali l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e il Consiglio d’Europa, che elaborano in modo sistematico gli obiettivi di salute e le relative strategie.

La competenza dell’Unione Europea, in materia sanitaria, è stata ulteriormente rafforzata dal Trattato di Amsterdam del 1997, entrato in vigore nel 1999, secondo il quale il Consiglio dell’Unione Europea, deliberando con la procedura di co-decisione, può adottare provvedimenti per fissare i livelli di qualità e sicurezza per organi e sostanze di origine umana, sangue ed emoderivati nonché, nei settori veterinario e fitosanitario, misure il cui obiettivo primario sia la protezione della sanità pubblica.

Nel mese di settembre 2002 è entrato in vigore il nuovo Programma di Azione Comunitario nel settore della sanità pubblica 2003-2008, che individua tra le aree orizzontali di azione comunitaria:

• La lotta contro i grandi flagelli dell’umanità, le malattie trasmissibili, quelle rare e quelle legate all’inquinamento;
• La riduzione della mortalità e della morbilità correlate alle condizioni di vita e agli stili di vita;
• L’incoraggiamento ad una maggiore equità nella sanità dell’Unione Europea (U.E.), da perseguire attraverso la raccolta, analisi e distribuzione delle informazioni;
• La reazione rapida a pericoli che minacciano la salute pubblica;
• La prevenzione sanitaria e la promozione della salute.

Anche in questo campo, con i commi secondo e quarto dell’articolo 117 del novellato Titolo V della Costituzione, alle Regioni sono state affidate nuove competenze in materia comunitaria, sia nella fase ascendente di formazione degli atti normativi comunitari sia nell’attuazione ed esecuzione degli accordi internazionali e degli atti dell’Unione Europea.

Il ruolo del PSN è significativo in questa prospettiva, tenuto conto anche della recente elaborazione della “strategia sociale“ comunitaria avviata dal Consiglio Europeo di Lisbona, proseguita con quello di Nizza ed esplicitata dalla decisione n. 50/2002/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 7 dicembre 2001, che istituisce un programma d’azione comunitaria per incoraggiare la cooperazione tra gli Stati membri al fine di combattere l’emarginazione sociale e, con la più ampia accezione, di garantire la coesione sociale in Europa.

Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 tiene conto degli obiettivi comunitari in tema di salute e del necessario coordinamento con i programmi dell’Unione Europea. Per rispondere alle esigenze del nuovo scenario il PSN si articola in due parti:

• La prima specifica gli obiettivi strategici di salute;
• La seconda individua le linee di sviluppo per gli altri obiettivi generali di salute.

L’efficacia del Piano dipende dall’attuazione di una produttiva cooperazione fra i diversi livelli di responsabilità, e per quanto di competenza, Comuni e Province, chiamati a:

• Trasformare gli obiettivi in progetti specifici e ad attuarli;
• Investire nella qualificazione delle risorse umane;
• Adottare soluzioni organizzative e gestionali innovative ed efficaci;
• Adeguare gli standard quantitativi e qualitativi;
• Garantire i Livelli Essenziali di Assistenza su tutto il territorio nazionale.

In questo senso è necessaria una impostazione intersettoriale delle politiche per la tutela della salute, che contempli anche le politiche sociali, ambientali ed energetiche, quelle del lavoro, della scuola e dell’istruzione, delle politiche agricole e di quelle produttive: la tutela della salute, pertanto, si persegue attraverso una strategia coordinata di interventi delle diverse istituzioni per rispondere pienamente ed in maniera specifica ai nuovi bisogni di salute dei cittadini.

In sintesi, alla luce dei cambiamenti politici e giuridici avvenuti e di quelli tuttora in corso, il presente Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 si configura come un documento di indirizzo e di linea culturale, più che come un progetto che stabilisce tempi e metodi per il conseguimento degli obiettivi, in quanto questi aspetti operativi rientrano nei poteri specifici delle Regioni, cui il presente Piano è diretto e con le quali è stato costruito.

L’etica del sistema

La necessità di garantire ai cittadini un sistema sanitario equo diviene sempre più urgente per il nostro Paese. L’equità dovrebbe guidare le politiche sanitarie, ma nel dibattito è stata finora sottovalutata, uscendo spesso perdente nel conflitto con l’efficienza. Si sono create così diverse iniquità di sistema che vanno dalle differenze quali-quantitative nei servizi erogati in varie aree del Paese, alle disuniformi e lunghe liste d’attesa anche per patologie che non possono aspettare, allo scarso rispetto per il malato, agli sprechi e all’inappropriatezza delle richieste e delle prestazioni, al condizionamento delle libertà di scelta dei malati, alla insufficiente attenzione posta al finanziamento e all’erogazione dei servizi per cronici ed anziani. Iniquità genera iniquità e le lunghe liste di attesa innescano talvolta il sistema perverso della raccomandazione, per cui il servizio può risultare ottimo o accettabile per una parte dei cittadini, ma non altrettanto buono per altri.

Nel 1999 un gruppo di esperti anglosassoni, il cosiddetto Gruppo di Tavistock, ha sviluppato alcuni principi etici di massima che si rivolgono a tutti coloro che hanno a che fare con la sanità e la salute e che, non essendo settoriali, si distinguono dai codici etici elaborati dalle singole componenti del sistema (medici, enti).

Nel 2000 i cosiddetti 7 principi di Tavistock di seguito riportati sono stati aggiornati e offerti alla considerazione internazionale.

• Diritti. I cittadini hanno diritto alla salute e alle azioni conseguenti per la sua tutela.
• Equilibrio. La cura del singolo paziente è centrale, ma anche la salute e gli interessi della collettività vanno tutelati. In altri termini non si può evitare il conflitto tra interesse dei singoli e interesse della collettività. Ad esempio, la somministrazione di antibiotici per infezioni minori può giovare al singolo paziente, ma nuoce alla collettività perché aumenta la resistenza dei batteri agli antibiotici.
• Visione olistica del paziente, che significa prendersi cura di tutti i suoi problemi e assicurargli continuità di assistenza (dobbiamo sforzarci continuamente di essere ad un tempo specialisti e generalisti).
• Collaborazione degli operatori della sanità tra loro e con il paziente, con il quale è indispensabile stabilire un rapporto di partenariato: “Nulla che mi riguardi senza di me” è il motto del paziente che dobbiamo rispettare (Maureen Bisognano, Institute of Health Care Improvement, Boston).
• Miglioramento. Non è sufficiente fare bene, dobbiamo fare meglio, accettando il nuovo e incoraggiando i cambiamenti migliorativi. Vi è ampio spazio per migliorare, giacché tutti i sistemi sanitari soffrono di “overuse, underuse, misuse” delle prestazioni (uso eccessivo, uso insufficiente, uso improprio).
• Sicurezza. Il principio moderno di ”Primum non nocere” significa lavorare quotidianamente.