Sanità pubblica – Drg

DRG STORIA E ATTUALITA

1969: descrizione dei processi di cura essenziali

Risultato Migliaia differenti

trattamenti/pazienti

Si cercò di evidenziare

le somiglianze Bisognava ridurre al minimo

la variabilità

Definire una malattia in modo tale

da orientare in modo adeguato beni

e servizi per quell’episodio

DRG STORIA E ATTUALITA

DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)

SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE

OMOGENEO DI DIAGNOSI

Legge ottobre 1983: fu

sancita la riforma dei

Prima applicazione DRG su rimborsi ospedalieri

larga scala: fine degli statunitensi con

anni ’70 nel New Jersey l’introduzione del metodo

di pagamento prospettico

(PPS)

DRG STORIA E ATTUALITA

Legge Ottobre 1983: Il PPS non si applica a

quattro classi maggiori

Sono esclusi dal rimborso di ospedali:

tramite PPS: •Pediatrici

•Gli investimenti immobiliari •Psichiatrici

spese per aggiornamento

•Le professionale e per •Riabilitativi

l’insegnamento •Per lungodegenti

Attualmente i PPS correlati ai DRG sono stati

adottati dai gruppi assicurativi e da fondazioni a

carattere mutualistico privato che competono tra loro

per aumentare il numero degli iscritti, offrendo una

vasta gamma di servizi preventivi e curativi

DRG STORIA E ATTUALITA

IL SISTEMA DRG DEVE ESSERE

CONTINUAMENTE AGGIORNATO

CON L’EVOLUZIONE DELLE

TECNOLOGIE E DEI PROFILI DI

TRATTAMENTO

CIO’ E’ REALIZZATO DA UNA

PROCEDURA COMPLESSA

TALE PROCEDURA E’ CONDOTTA A DATE

PREFISSATE E PORTA OGNI ANNO ALLA

REVISIONE DEL SISTEMA DI

CLASSIFICAZIONE CHE PUO’ INCORPORARE

NUOVE CATEGORIE ( il numero dei DRG è

passato da 470 del 1983 a più di 500 attuali)

DRG STORIA E ATTUALITA

LA STESSA PROCEDURA PUO’

PORTARE A RIDEFINIRE I CRITERI

DI INCLUSIONE PER SPECIFICHE

CATEGORIE DI PAZIENTI

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

1).Sulla qualità

1a Incentivi perversi

1b VRQ

1c Rand Corporation study

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

2) Sui medici 2aMedici più consci del

problema dei costi

2b Migliore

comunicazione

medici-

amministrativi 2c migliorata

documentazione delle

cartelle cliniche

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

3) Sugli Ospedali 3a.riduzione volume

di attività e numero

di ospedali

3b aumento spesa 3c rallentamento

sistemi informativi sviluppo tecnologico

3d mutamento tipologia ricoveri

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

Principale incentivo

IMPATTO SULLA QUALITA’ è il contenimento

dei costi di

ricovero dei

pazienti assegnati

1a.Incentivi perversi allo stesso DRG di

riferimento

Tendenze anomale: •Ricoverare pazienti non

•Ridurre la durata di troppo impegnativi

degenza attraverso una indipendentemente

dimissione anticipata dei dall’effettivo bisogno

pazienti •Classificare un maggior numero di

pazienti nelle categorie di DRG più

remunerate

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

TALE TENDENZA DEFINITA “DRG creep”

diffusa agli inizi degli anni ’80 rappresentava

una “nuova patologia ospedaliera” che poteva

assumere proporzioni epidemiche

L’APPLICAZIONE SISTEMATICA

DEL “DRG creep” avrebbe dato un

incremento di costo di alcuni milioni

di dollari ogni anno

ALTRE POSSIBILI FORME DI “DRG CREEP”:

Un semplice dolore addominale ”Probabile ulcera duodenale

Probabile TIA “Possibile Stroke”

FRENARE LE FORME VIRULENTE DI

“DRG creep”!

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

1b LA VRQ

LE ASSICURAZIONI PUBBLICHE SANITARIE

STATUNITENSI (MEDICARE E MEDICARD)

HANNO SVILUPPATO, PER IL CONTROLLO DI

FENOMENI DI DIFFUSA MALPRACTICE, LA

DEFINIZIONE DI CRITERI DI VALUTAZIONE E

REVISIONE DELLA QUALITA’ DEI SERVIZI

OSPEDALIERI AFFIDANDO QUESTI SISTEMI A

DELLE ASSICURAZIONI SPECIALIZZATE NEL

SETTORE ( Professional Standard Review

Organization e Peer Review Organization)

PSRO E PRO CONTROLLORI DEI COSTI:

NEL 1990 OPERAVANO 55 PRO CON CONTRATTI

BIENNALI CON L’AMMINISTRAZIONE FEDERALE

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

I CONTRATTI IMPONGONO ALLE PRO DI

CONSEGUIRE 6 STANDARD DI QUALITA’

ASSISTENZIALE:

Analisi dei dati dei pazienti:evidenziare

•1. scarsa qualità dell’assistenza

•2. Controllo dei ricoveri avvenuti entro 15

giorni dalla precedente dimissione:

identificare ricoveri ripetuti causati da una

scadente assistenza

dei servizi erogati:

•3.Valutazione

evidenziare servizi sottodimensionati

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

6 STANDARD DI QUALITA’ ASSISTENZIALE

4. Riduzione interventi chirurgici e tecniche

diagnostiche invasive non necessarie

5. Riduzione percentuali di mortalità tra i

ricoverati

6. Riduzione complicanze evitabili

Strumenti a disposizione delle PRO per

conseguire gli obiettivi prefissati:

1. Possibilità di multare gli ospedali che

trasferiscono pazienti ad altri istituti con la

finalità di risparmiare

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

Strumenti a disposizione delle PRO per conseguire

gli obiettivi prefissati:

2. Escludere dal Medicare program gli ospedali

che ripetutamente disattendono i criteri di qualità

3. Autorità di negare il pagamento per

un’assistenza ritenuta di qualità scadente o non

adeguata al gruppo diagnostico DRG considerato

1c. Rand Corporation Study

Rappresenta il solo studio significativo sulla

qualità dell’assistenza in seguito all’introduzione

dei PPS

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

1c. Rand Corporation Study

E’ FOCALIZZATO SUI PROCESSI ED ESITI

LEGATI A 5 COMUNI CONDIZIONI

PATOLOGICHE:

IMA, Accidenti cerebrovascolari,

polmonite,frattura dell’anca, insufficienza

cardiaca congestizia

LO STUDIO HA ESAMINATO PRIMA E DOPO

L’INTRODUZIONE DEI PPS:

La percentuale di mortalità a 180 giorni per

16758 pazienti MEDICARE ricoverati in 297

ospedali in 30 aree degli USA

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

1.C Rand Corporation Study

FURONO SELEZIONATI ATTENTAMENTE

GRUPPI DI CONTROLLO

GRUPPO “BEFORE” : INCLUDEVA PAZIENTI

DEL 1981/82

“AFTER GROUP” PAZIENTI DEL 1984

PROCESSI DI CURA

L’ELABORAZIONE DEI LIVELLI DI PERFORMANCE PER

LE 5 CONDIZIONI PATOLOGICHE HA EVIDENZIATO

CHE:

La proporzione di pazienti ritenuti aver ricevuto cure di

scarsa qualità passava dal 25% al 12%

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

PERCENTUALI DI MORTALITA’

INFLUENZA NOTEVOLE DELLA QUALITA’:

Tale percentuale a 30 giorni saliva dal 17% nel

gruppo ottimo al 30% nel gruppo a pessima cura

DURATA DELLA DEGENZA

PER LE 5 PATOLOGIE COMBINATE, LA DURATA

DI DEGENZA E’ CADUTA DEL 24% E LA

MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA E’ DECLINATA

DAL 16,1% AL 12,6%

SEVERITA’ ALL’AMMISSIONE

Per questo parametro i due gruppi non erano

paragonabili

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

SEVERITA’ ALL’AMMISSIONE

In seguito ad aggiustamenti di questa

variabile, il tasso di mortalità a 30 giorni

era dell’1,1% più basso (16,5%,15,4%)

dell’after group e il tasso a 180 giorni era

marginalmente ma significativamente ridotto

(29,6%, 29,0%)

DIMISSIONI IN CONDIZIONI INSTABILI

Nell’after group oltre il 4% dei pazienti erano

dimessi ad una nursing home piuttosto che a

casa ed un 1% aveva un prolungato soggiorno in

casa di cura