Sanità pubblica – Drg

DRG STORIA E ATTUALITA

1965: Economisti inglesi dimostrarono di identificare il prodotto ospedaliero nelle risorse e nei servizi forniti dall'ospedale ai pazienti ricoverati e non quelle dei singoli pazienti in relazione alle loro condizioni cliniche. Per analizzare le innumerevoli cartelle cliniche tra ospedali ci vollero 2 anni allo scopo di trovare processi diagnostici e terapeutici omogenei.

1969: Descrizione dei processi di cura essenziali. Risultato: migliaia di trattamenti/pazienti. Si cercò di evidenziare le somiglianze. Bisognava ridurre al minimo la variabilità. Definire una malattia in modo tale da orientare in modo adeguato beni e servizi per quell'episodio.

DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG): Sistema di classificazione omogeneo di diagnosi.

Legge ottobre 1983: fu citata la riforma dei rimborsi. Prima applicazione DRG su rimborsi.

ospedalierilarga scala: fine degli statunitensi conanni ’70 nel New Jersey l’introduzione del metododi pagamento prospettico(PPS)DRG STORIA E ATTUALITALegge Ottobre 1983: Il PPS non si applica aquattro classi maggioriSono esclusi dal rimborso di ospedali:tramite PPS:

• Pediatrici
• Gli investimenti immobiliari
• Psichiatrici
• spese per aggiornamento
• Le professionale e per
• Riabilitativi
• l’insegnamento
• Per lungodegenti

DICLASSIFICAZIONE CHE PUO' INCORPORARE NUOVE CATEGORIE (il numero dei DRG è passato da 470 del 1983 a più di 500 attuali)

DRG STORIA E ATTUALITA

LA STESSA PROCEDURA PUO' PORTARE A RIDEFINIRE I CRITERI DI INCLUSIONE PER SPECIFICHE CATEGORIE DI PAZIENTI

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

1). Sulla qualità

1a Incentivi perversi

1b VRQ

1c Rand Corporation study

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

2) Sui medici

2a Medici più consci del problema dei costi

2b Migliore comunicazione medici-amministrativi

2c Migliorata documentazione delle cartelle cliniche

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

3) Sugli Ospedali

3a Riduzione volume di attività e numero di ospedali

3b Aumento spesa

3c Rallentamento sistemi informativi sviluppo tecnologico

3d Mutamento tipologia ricoveri

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

Principale incentivo

IMPATTO SULLA QUALITA' è il contenimento dei costi di ricovero dei pazienti assegnati

1a. Incentivi perversi allo stesso DRG di riferimento

Tendenze anomale: Ricoverare

pazienti non•Ridurre la durata di troppo impegnativa degenza attraverso una indipendente dimissione anticipata dei pazienti •Classificare un maggior numero di pazienti nelle categorie di DRG più remunerate

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

TALE TENDENZA DEFINITA "DRG creep" diffusa agli inizi degli anni '80 rappresentava una "nuova patologia ospedaliera" che poteva assumere proporzioni epidemiche

L'APPLICAZIONE SISTEMATICA DEL "DRG creep" avrebbe dato un incremento di costo di alcuni milioni di dollari ogni anno

ALTRE POSSIBILI FORME DI "DRG CREEP":

Un semplice dolore addominale "Probabile ulcera duodenale

Probabile TIA "Possibile Stroke"

FRENARE LE FORME VIRULENTE DI "DRG creep"!

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

1b LA VRQLE ASSICURAZIONI PUBBLICHE SANITARIE STATUNITENSI (MEDICARE E MEDICARD) HANNO SVILUPPATO, PER IL CONTROLLO DI FENOMENI DI DIFFUSA MALPRACTICE, LA DEFINIZIONE DI

1. Scarsa qualità dell'assistenza
2. Controllo dei ricoveri avvenuti entro 15 giorni dalla precedente dimissione: identificare ricoveri ripetuti causati da una scadente assistenza dei servizi erogati
3. Valutazione: evidenziare servizi sottodimensionati
4. Riduzione interventi chirurgici e tecniche diagnostiche invasive non necessarie
5. Riduzione percentuali di mortalità tra i ricoverati
6. Riduzione dei costi

1. Possibilità di multare gli ospedali che trasferiscono pazienti ad altri istituti con la finalità di risparmiare

2. Escludere dal Medicare program gli ospedali che ripetutamente disattendono i criteri di qualità
3. Autorità di negare il pagamento per un'assistenza ritenuta di qualità scadente o non adeguata al gruppo diagnostico DRG considerato

1. IMA (Infarto Miocardico Acuto)
2. Accidenti cerebrovascolari
3. Polmonite
4. Frattura dell'anca
5. Insufficienza cardiaca congestizia

gruppi non eranoparagonabili

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

SEVERITA’ ALL’AMMISSIONE

In seguito ad aggiustamenti di questavariabile, il tasso di mortalità a 30 giorniera dell’1,1% più basso (16,5%,15,4%)dell’after group e il tasso a 180 giorni eramarginalmente ma significativamente ridotto(29,6%, 29,0%)

DIMISSIONI IN CONDIZIONI INSTABILI

Nell’after group oltre il 4% dei pazienti eranodimessi ad una nursing home piuttosto che acasa ed un 1% aveva un prolungato soggiorno incasa di cura

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

DIMISSIONI IN CONDIZIONI DI INSTABILITA’

UN NUMERO SUPERIORE DI PAZIENTI ERANODIMESSI IN CONDIZIONI INSTABILI NELL’AFTERGROUP MA COMUNQUE NON VARIAVASENSIBILMENTE LA QUOTA DI RIAMMISSIONI

CONCLUSIONI:

I dati sul processo delle cure e la mortalità a 30giorni suggeriscono che la qualità delle cure inospedale potrebbe aver subito un miglioramento

I miglioramenti anche se non causati direttamentedai PPS, possono indicare che

Il processo di cura non si è deteriorato nello sforzo di risparmiare denaro.

DRG: STORIA E ATTUALITÀ

IL RAND STUDY SOTTOLINEA CHE:

IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE CURE PER I PAZIENTI MEDICARE COMINCIATO PRIMA DEL PPS E' CONTINUATO IMMUTATO DAL 1983 AL 1986, CIÒ DIMOSTRA CHE È POSSIBILE FORNIRE MIGLIORI CURE A COSTI PIÙ BASSI.

POSSIBILE CONCLUSIONE DERIVATA DALL'APPLICAZIONE DEL PPS È CHE SI PUÒ SIMULTANEAMENTE RIDURRE I COSTI E MIGLIORARE LE CURE.

DRG: STORIA E ATTUALITÀ

2. IMPATTO SUI MEDICI

PRINCIPIO DI ENTHOVEN: "Fattore chiave nel contenimento della spesa sanitaria è motivare i medici ad usare economicamente l'ospedale e le altre risorse."

2a MEDICO PIÙ CONSCIO DEL PROBLEMA DEI COSTI

MEDICI: FATTORE CRITICO NELL'ATTUAZIONE DEL PAGAMENTO A PRESTAZIONE POICHÉ SONO RESPONSABILI DELLE SPESE OSPEDALIERE.

NESSUN SISTEMA DRG PUÒ ESSERE APPLICATO SENZA LA COOPERAZIONE DEI MEDICI.

DRG: STORIA E

ATTUALITA' CONTRIBUTO MEDICO INDISPENSABILE PER EVITARE CHE GLI OSPEDALI VADANO INCONTRO A DEFICIT FINANZIARI DISASTROSI

MEDICO: SOPPORTA LA MAGGIORE RESPONSABILITA' DELL'AUMENTO DELLA SPESA FINANZIARIA

DECIDE L'AMMISSIONE DEI PAZIENTI IN OSPEDALE

ORDINA ESAMI DIAGNOSTICI

PRESCRIVE FARMACI

PRESCRIVE VISITE DI CONTROLLO

DRG: STORIA E ATTUALITA' 1/4 DEI COSTI OSPEDALIERI SONO DETERMINATI DA COME I MEDICI UTILIZZANO I SERVIZI DI LABORATORIO E RADIOLOGIA

UNA RIDUZIONE NELL'USO DI QUESTI SERVIZI E' STATO SUGGERITO ESSERE UNA CHIAVE PER RISPARMI SIGNIFICATIVI DELLA SPESA SANITARIA

IL FALLIMENTO DI TALI STRATEGIE FINO AI PRIMI ANNI 80 ERA STATO ATTRIBUITO AL SISTEMA DI RIMBORSO RETROSPETTIVO CHE NON CONTENEVA I COSTI