rieducazione in acqua

Rieducazione motoria in acqua ed a secco

Chi

• Paziente ortopedico (traumatologia)
• Paziente patologia cronica app. locomotore
• Paziente neurologico
• Paziente cardiopatico
• Paziente con disabilità
• Paziente sportivo
• Paziente dismetabolico
• Paziente terza età
• Paziente oncologico
• ...

Cosa (obiettivi)

• Mobilizzazione
• Rilassamento
• Allungamento
• Tonificazione muscolare
• Potenziamento muscolare
• Mobilità articolare
• Stimolazione propriocettività
• Condizionamento organico
• Controllo posturale
• Core-stability
• ...

Rieducazione motoria a secco ed in acqua

- Integrazione delle attività
- Multidisciplinarietà degli interventi
- Ambienti e contesti
- Obiettivi e proposte
- Esempi pratici

Carico di lavoro

• Modulazione
• Gradualità
• Quantificazione
• Atraumaticità

L’ambiente acquatico

Acqua ... perché?

• È utile il lavoro in acqua?
• Come e quando inserirlo?
• Quali sono le indicazioni?
• Quali sono gli accorgimenti e le raccomandazioni?
• Ci sono controindicazioni?
• Come coordinarlo con il lavoro a secco?
• Scarico
• Resistenza
• Pressione idrostatica
• Vortici e turbolenze

L’acqua come ambiente di esercizio

(Harrison et al, 1992)

• Situazione tendenzialmente antigravitaria (Edilich et al, 1987)
• Sfruttamento della spinta idrostatica (Resnik et al, 1993; Hall, 1999)
• Resistenza del mezzo al movimento (Newman, 1997)
• Effetti creati da vortici e turbolenze

“L’immersione è considerata un mezzo semplice per produrre significative variazioni nei parametri cardiovascolari e respiratori”

L’acqua fornisce una adeguata resistenza per un allenamento di forza e per incrementare la funzionalità cardiaca. Il minor carico meccanico e la diminuzione di peso favoriscono un esercizio modulato senza rischi per l’apparato osteoarticolare. L’acqua costituisce una ulteriore opportunità per sviluppare la capacità di esplorare differenti tipi di movimento. La pressione esterna esercitata dall’acqua favorisce il ritorno venoso e supporta soggetti con problemi circolatori. La pressione esterna dell’acqua può costituire un impegno utile per soggetti con debolezza della muscolatura respiratoria. L’ambiente acquatico costituisce una opportunità per modificare il ROM di molti esercizi e movimenti. L’equilibrio e i movimenti di stabilizzazione possono essere praticati e sviluppati in acqua. Soggetti che temono di cadere sulla terraferma possono trovare l’ambiente acquatico più rassicurante. La frequente necessità di cambiamento dei pattern di movimento nell’acqua incrementano il controllo posturale attraverso l’utilizzo della muscolatura addominale e del tronco.

Diving reflex

• Bradicardia, vasocostrizione periferica, aumento della pressione arteriosa
• Aumentata stimolazione del parasimpatico sul nodo senoatriale
• Vasocostrizione periferica
• Acqua fredda (recettori nervo trigemino, area nasale)

Blood shift

• Ridistribuzione ematica (fenomeno correlato con l’aumento della profondità)
• Aumento del ritorno ematico alle cavità cardiache destre
• Aumento irrorazione ematica a livello centrale (distretto toracico, polmoni) con riduzione volumetrica degli stessi
• Aumento portata cardiaca
• Aumento fattore natriuretico atriale

Adattamenti dell’apparato cardiocircolatorio

Immediatamente dopo l’immersione in acqua, in posizione verticale, il volume ematico a livello dei grossi vasi (spt. venosi) toracici e addominali aumenta di ca. 500-700 ml, e a livello del cuore di ca. 200 ml, a discapito del volume ematico a livello degli arti inferiori; la pressione venosa centrale aumenta di ca. 3-15 mm Hg. Aumento della gittata sistolica di ca. il 35% (T 60-80 ml, in acqua ca.90-170 ml). Diminuzione della frequenza cardiaca a riposo e, in genere, per sforzi di pari intensità (- 10/15 bpm).

Calcolo FC in acqua - AEA

1. Calcolo FC max: (220 - età)
2. Calcolo % FC max desiderata: % FC max
3. Calcolo FC acquatica: A: - 13% B: (FC max - Fc base - Aquatic Kueldeduction) X %FC max desiderata + FC base

Adattamenti dell’apparato respiratorio

• Diminuzione della capacità vitale del 3-9%
• Diminuzione della Massima Ventilazione Volontaria del 12% ca.
• Diminuzione del Volume di Riserva Espiratoria (62-70%)
• Diminuzione della Capacità Funzionale Residua (30-54%)
• Diminuzione Volume Residuo (16%)
• Maggiore impegno dei muscoli respiratori
• Non alterazione degli scambi gassosi (non variazioni emodinamiche a livello del microcircolo polmonare)

Adattamenti dell’apparato locomotore

(verificare le varie tipologie di contrazioni)

• Diverso modello di reclutamento muscolare con differenti modalità di contrazione
• Differente dinamica muscolatura agonista ed antagonista
• Lavoro in scarico gravitazionale - Minor carico osteoarticolare
• Minore velocità dei movimenti

Conclusioni

Elevata riproducibilità nella misurazione di forza e EMG a secco e in acqua; Riduzione dell’ampiezza del segnale EMG in acqua in contrazioni submassimali e massimali.

Costruzione di un protocollo di lavoro

• Protocolli individualizzati in base a:
• Tipo ed entità della patologia
• Età e sesso
• Anamnesi fisiopatologica
• Caratteristiche antropometriche
• Caratteristiche fisiche
• Livello di motricità
• Grado di acquaticità (autonomia e confidenza con l’ambiente acquatico)
• Protocollo di lavoro generale
• Obiettivi a breve e lunga scadenza
• Caratteristiche dell’impianto
• Esigenze generali del paziente a breve e lunga scadenza
• Aspetti economici

Diversificazione e modulazione del lavoro in acqua

• Posizioni
• Profondità
• Temperatura
• Presenza di flussi e/o correnti
• Utilizzo di attrezzi

Attività di riabilitazione in acqua

Vantaggi

• Mobilizzazione precoce rilassamento muscolare
• Diminuzione contrattura muscolare e rigidità articolare
• Diminuzione sintomatologia dolorosa
• Miglioramento circolazione e del trofismo distrettuale (vasodilatazione locale)
• Miglioramento mobilità articolare con aumento ROM
• Riduzione carico articolare coordinazione motoria
• Benefici a livello psicologico
• Minore traumaticità
• Miglioramento ritorno venoso e linfatico

Limiti

• Possibile dipendenza dal mezzo acquatico
• Non specificità (schemi motori, postura, movimenti tecnici, etc.)
• Minore velocità dei movimenti
• Diverso impegno muscolare
• Differenze interindividuali in relazione all’ambiente acquatico (galleggiamento, acquaticità, facilità di apprendimento in acqua, esperienze specifiche precedenti)
• Difficoltà di quantificazione del carico

Secco vs Acqua

• Sicurezza/atraumaticità +
• Controllo movimento distrettuale +
• Controllo neuromotorio generale +
• Dolore +
• Escursione articolare +
• Quantificazione del carico +
• Varietà e variabilità di proposte +

Catena cinetica

Sistema composto da segmenti rigidi uniti tramite giunzioni mobili (snodi). Corpo umano: segmenti (ossa) / snodi (articolazioni) / motore (muscoli). Apparato muscolare flessibile.

• Prossimale = vicino al centro o alla linea mediana del corpo
• Distale = lontano dal centro o dalla linea mediana del corpo

E quindi parleremo di:

Catena cinetica chiusa (CCC)

• Sistema in cui l’estremità distale della catena motoria è fissa

Catena cinetica aperta (CCA)

• Sistema in cui l’estremità distale (più lontana) è libera, senza vincoli

Storia e sviluppo della idrochinesiterapia

Le tecniche di terapia in acqua sono note fin dal 2400 a.C.; ma è solo dal XIX secolo che si iniziano a praticare quelli che diventeranno gli esercizi tradizionali della disciplina. Lo sviluppo e le ricerche nel campo della riabilitazione stanno evidenziando in maniera sempre più convincente l’importanza e il relativo utilizzo della idrochinesiterapia nelle patologie e traumi dell’apparato locomotore e nelle patologie del sistema nervoso. Particolare importanza si è data all’idrochinesiterapia nella parte specifica della riabilitazione in campo sportivo ortopedico, dove si rileva la particolare importanza delle evidenze peculiari di tale approccio terapeutico. Il consenso dell’utilizzo della idrochinesiterapia da parte di medici, fisioterapisti, rieducatori funzionali e non per ultimi da parte dei pazienti è in forte crescita. La strutturazione di specifici protocolli operativi e interventi specifici nei pazienti è ormai univocamente riconosciuta come indispensabile e necessaria ad integrare e migliorare i percorsi terapeutici di recupero tradizionale. L’elemento acqua è conosciuto sin dall’antichità; ma è solo dal XIX secolo che si iniziano a praticare quelli che diventeranno gli esercizi tradizionali della disciplina, che negli ultimi anni ha acquisito consensi e conferme supportate da innumerevoli ricerche di carattere scientifico.

L’elemento acqua, visto nell’ottica riabilitativa, non è più solo un supporto ad un progetto riabilitativo ma è un elemento determinante per ottenere prestazioni e comportamenti altrimenti non perseguibili in un ambiente condizionato dalle leggi fisiche dovute alla forza di gravità. La diversa relazione dell’organismo con l’ambiente nei soggetti immersi in acqua determina:

• Una serie di modificazioni dei comportamenti biomeccanici e fisiologici
• La riorganizzazione delle interazioni sensomotorie
• La ristrutturazione delle gerarchie funzionali del sistema nervoso centrale

L’idrochinesiterapia utilizza processi terapeutici innovativi nella riabilitazione che permettono di raggiungere obiettivi specifici del recupero. “Riducendo i tempi di recupero e con modalità che facilitino la ri-acquisizione delle competenze motorie perse.” L’idrochinesiterapia, soprattutto in campo ortopedico, diventa una modalità di trattamento elettiva spesso unica; se si pensa alla possibilità di variare il carico di lavoro attraverso l’uso dei vari livelli d’acqua e il diverso volume degli ausili galleggianti, alla velocità di esecuzione degli esercizi, al controllo propriocettivo, tutto ciò concorre ad una veloce o più veloce “ripresa funzionale”.

Per esempio: L'idrochinesiterapia è indicata sia come mezzo di preparazione fisica in vista dell'intervento chirurgico, sia come efficace strumento riabilitativo nella fase di rieducazione post-operatoria. Nel caso di rieducazione post operatoria la riabilitazione in acqua inizia, solitamente, dopo la desuturazione (rimozione punti di sutura) e susseguente cicatrizzazione della ferita, e può rappresentare un trattamento importantissimo quando gli esercizi tradizionali sono ancora controindicati. Spesso i percorsi riabilitativi non si limitano a far compiere al paziente esercizi molto simili a quelli che si eseguono in palestra, ma si strutturano sedute dove gli esercizi tengono conto di tutte le differenze che sono indotte dall’elemento in cui ci si trova, l’acqua.

Principi della riabilitazione in acqua

Per impostare un corretto programma di riabilitazione in acqua bisogna conoscere alcuni principi molto importanti, come quello del galleggiamento, della viscosità, della pressione idrostatica, della temperatura, ecc. Tali conoscenze andranno poi:

• Integrate tra di loro
• Adattate alla situazione del paziente
• Adattate agli obiettivi del programma terapeutico

La “performance rieducativa” si avvarrà così di tutte le diverse opportunità dovute all’elemento acquatico nelle sue diversificazioni e agli adattamenti a cui è sottoposto il soggetto nei rapporti con se stesso e con l’ambiente con cui viene a “contatto”. Utilizzando anche una serie di ausili didattico/riabilitativi che permettono di creare situazioni di volta in volta più idonee. Dovremo perciò operare pensando all’avviamento alla rieducazione in acqua come prerequisito fondamentale per impiantare un efficace intervento ri-educativo, infatti: “Lavorare in acqua comporta un ambientamento più o meno lungo dove il soggetto prende consapevolezza del proprio schema corporeo (se lavoriamo decubito, supino, laterale sinistro, laterale destro, inclinato avanti e inclinato dietro)”. Deve comprendere i movimenti richiesti in relazione alle caratteristiche del movimento stesso (velocità, ampiezza, resistenza, ecc); Deve assolutamente cercare di proporsi al nuovo ambiente in modo positivo quindi ridurre gli elementi di paura/ansia/vergogna ecc.

Aspetti generali

• Complementarietà
• Globalità
• Adattamento
• Specificità
• Tempestività
• Prevenzione
• Simmetria del movimento

Complementarietà

Parte di un programma riabilitativo dove la rieducazione motoria in acqua deve essere complementare ad altre metodiche che si pongono lo stesso obiettivo, mettendo al centro il soggetto.

Globalità

La rieducazione motoria in acqua deve stimolare situazioni sensoriali e motricità diverse; Dove le sensazioni di immersione nel fluido faranno percepire il corpo in maniera “nuova”. Il concetto di globalità è inteso come esperienza di tipo globale, dove si ha il “Coinvolgimento delle diverse sfere:

• Intellettive
• Psicologica
• Sensoriale
• Motoria

Adattamento

La rieducazione motoria in acqua deve, come ogni rieducazione, migliorare le diverse situazioni che presuppongono un ritorno agli stili di vita pre rieducazione nonché alla ricerca della più completa autonomia. Gli esercizi, statici e dinamici, devono in ogni momento trasmettere sensazioni di piacevolezza e serenità al soggetto (gli esercizi complessi e strutturati saranno proposti come obiettivo finale di un percorso di apprendimento). Parleremo perciò di “adattamento positivo”.

Specificità

Specificità e unicità degli esercizi che si propongono in acqua; Dove le reazioni del corpo si intendono molto diverse da quelle a secco. Avremo così una proposta operativa di esercitazioni che tengono in considerazione e utilizzano le caratteristiche dell’ambiente acquatico finalizzando la programmazione agli obiettivi che ci siamo prefissi.

Tempestività

L’elemento tempo di inizio della rieducazione motoria influirà necessariamente sui tempi finali del recupero totale o finale. *suturazione completa delle cicatrici, per potersi immergere in acqua; *possibilità di utilizzare, in acqua un carico minore.

Prevenzione

Come detto il ridotto carico dovuto all’ambiente acquatico ci mette maggiormente al riparo da tutte quelle situazioni tipiche di quando si dà inizio ad un percorso terapeutico di rieducazione; Microtraumi, Infiammazioni, Versamenti articolari, Dolore ecc. Situazioni che possono mettere a rischio lo svolgersi in tempi contenuti della rieducazione stessa.

Considerazioni

Per proporre una adeguata rieducazione motoria in acqua diventa così indispensabile conoscere alcune nozioni fondamentali in relazione a:

• Caratteristiche fisiche dell’acqua
• Caratteristiche delle diverse patologie o traumi da trattare
• Differenti proposte sull’attività fisica da svolgere in acqua
• Reazioni dell’apparato locomotore alle sollecitazioni dell’elemento acqua
• Programmazioni e nozioni di allenamento fisico sportivo
• Indicazioni e controindicazioni del lavoro in acqua
• Metodologie e tecniche sull’esercizio appropriato

Principali caratteristiche fisiche dell’acqua

Stati di aggregazione della materia

Gassoso

Il gas si distribuisce in maniera uniforme in tutto il volume che ha a disposizione

Liquido

Il liquido ha un volume proprio ed assume la forma del recipiente che lo contiene

Solido

Il solido ha forma e volume propri

L’acqua esiste in tutti e 3 gli stati della materia:

Gassoso

Vapore temperatura maggiore di 100° C. *Il gas si distribuisce in maniera uniforme in tutto il volume che ha a disposizione

Liquido

Acqua temperatura da 0° C. a 100° C. *Il liquido ha un volume proprio ed assume la forma del recipiente che lo contiene

Solido

Ghiaccio temperatura inferiore a 0° C. *Il solido ha forma e volume propri

Caratteristiche fisiche e leggi proprie dell’acqua da considerare

• Massa
• Forza peso
• Densità
• Peso specifico
• Galleggiabilità
• Principio di Archimede
• Legge di Pascal (press. idrostatica)
• Tensione superficiale
• Rifrazione
• Viscosità
• Temperatura
• Legge di Newton e del raffreddamento