Riassunto test di Rorschach esame Modelli strumenti e contesti per la diagnosi psicologica

Somministrazione Rorschachr-PAS

Prof.ssa Gizzi Cristiana

Quando somministriamo dei questionari è bene sempre ragionare in un’ottica multimetodo, ovvero utilizzare differenti metodologie per procedere con la valutazione. Ad esempio, una scelta di strumenti, quando devo fare una valutazione della personalità, del funzionamento della persona è questa:

• Il colloquio.
• Le prove cognitive, come ad esempio una WAIS.
• I self report, per i quali si intendono sia i questionari di personalità, ad esempio il PAI, oppure le rating scales, ovvero quelle scale che valutano un dominio.
• I test.

R-PAS: Rorschach Performance Assessment System

Prima di arrivare alla versione R-PAS, ovvero Rorschach Performance Assessment System, il test di Rorschach veniva definito un test proiettivo. Oggi parliamo di test performance based, cioè basato sulla performance, nel senso che quando somministro il test di Rorschach valuto cosa sta facendo il soggetto e come si sta comportando. Non è quindi un questionario autosomministrato, ma valuto proprio il funzionamento della persona.

È bene sempre utilizzare più metodologie, soprattutto in ottica di ricerca, ma in generale per avere un profilo il più possibile completo e complesso della persona è necessario usare diversi strumenti. Somministrare solo questionari self report può essere controproducente perché sono strumenti molto soggetti a desiderabilità sociale, per cui è molto probabile che il soggetto risponda quello che noi ci aspettiamo che risponda. Mentre con il Rorschach R-PAS o qualsiasi altro test performance based, l’individuo non può rispettare o realizzare le aspettative della persona che sta somministrando, perché non sa cosa stiamo andando a valutare. Infatti, il test performance based come il Rorschach valuta qualcosa di più profondo, di più inconscio rispetto a test self report, che vanno più in superficie e nei quali ci affidiamo a ciò che risponde il soggetto.

Ci sono alcune scale nel PAI che ci permettono di controllare la desiderabilità sociale, ma la maggior parte sono soggette a questo e non troppo attendibili prese singolarmente. Tuttavia, se utilizzo diversi strumenti e poi vado a fare un profilo unico, il questionario acquisirà maggior validità, perché unito con informazioni che ho preso da altri strumenti.

Considerazioni nell'assessment

Nell’assessment tramite strumenti, due sono le cose fondamentali quando siamo in campo clinico con un paziente. La prima è capire dove siamo: se in una struttura, in un contesto privato, in tribunale; in base al contesto selezioniamo determinati strumenti da utilizzare, che verranno scelti sulla base del contesto, del paziente e delle informazioni che ci interessa rilevare.

Quando si usano strumenti, un altro aspetto da prendere in considerazione è la loro durata. Il paziente si stanca, e con determinati pazienti non è necessario somministrare ad esempio tutta la batteria; è necessario quindi essere flessibili nella quantità di strumenti da utilizzare.

I differenti strumenti che si possono utilizzare in psicodiagnosi consentono di acquisire informazioni sul paziente di tipo diverso, multimetodo in quanto ogni strumento mi fornisce informazioni diverse sul paziente e un livello di profondità diverso. Quindi, self report e rating scales ci forniscono informazioni più superficiali e sono soggette al fenomeno della desiderabilità sociale. I proiettivi e i performance based mi danno informazioni sui processi di funzionamento della persona e contenuti non sono falsificabili.

Non è possibile fare una diagnosi di disturbo con il test di Rorschach, ma una diagnosi di funzionamento della personalità. Con il test di Rorschach andiamo a valutare sia le problematiche sia i punti di forza della persona. L’obiettivo del test non è capire qual è il disturbo di quella persona, ma capire come funziona quella persona.

Noi utilizziamo la dicitura performance based personality test per riferirci a compiti come quelli richiesti dal Rorschach e dal TAT. Storicamente questi test sono stati definiti test proiettivi, ma noi utilizziamo una terminologia alternativa per sottolineare i due aspetti. Il primo si riferisce al fatto che questi test, come quelli neuropsicologici e cognitivi, richiedono al paziente di effettuare un compito preciso che gli viene assegnato dall’esaminatore. Ad esempio, le matrici di Raven sono un altro performance based test, dove chiediamo al paziente di eseguire un compito come facciamo con il Rorschach.

Performance task e osservazione

Il primo aspetto è quindi chiedere al paziente di eseguire un compito mentre lo osservo mentre lo esegue. Il secondo aspetto pone l’accento sulle molteplici prove esistenti per cui questi test non sarebbero strettamente legati e dipendenti dal processo di proiezione. Non ci troviamo quindi più sempre in un ambito proiettivo, a differenza di quanto affermato dalla letteratura classica; c’è stata una grande trasformazione.

Nella maggior parte dei casi, le informazioni ottenute da questi test rifletterebbero: percezioni, classificazioni, schemi cognitivo emotivi, rappresentazioni interne della persona, piuttosto che le sue proiezioni.

Il Rorschach R-PAS non ha un orientamento di riferimento, è ateorico a differenza dei Rorschach precedenti. Può essere usato da chiunque, qualsiasi orientamento psicoterapeutico decida di seguire.

Mayer distingue gli strumenti psicologici in due classi principali. Quando noi strutturiamo la valutazione di un paziente, oltre ad essere multi method è bene che sia, soprattutto se stiamo valutando un bambino, informant report, che vuol dire che le informazioni mi arrivino non solo dal paziente, ma anche da genitori e insegnanti per ottenere un profilo che sia definito e complesso.

Gli strumenti self report si distinguono da quelli informant report perché nei primi è solo il paziente che fornisce le informazioni, sono quindi autoattribuite, mentre negli informant report le informazioni arrivano anche da parte di altre persone. Quando è un clinico a dare altre informazioni si chiama clinical report, oppure le informazioni vengono date da un genitore o un figlio, si dice che è un parental report.

Gli strumenti nei quali le informazioni vengono messe in atto e osservate sono quelli di performance che si dividono in: performance massima e in performance tipica. Nella massima viene chiesto al paziente di fare il meglio che può, ad esempio nelle matrici di Raven. Nella performance tipica viene chiesto all’esaminato di fare ciò che fa di solito.

Quindi quando somministro il Rorschach, che è un esempio di performance tipica, quello che esamino dal comportamento della persona in quel momento mi riflette come quella persona si comporta solitamente. Valuto il funzionamento della persona non solo in quel momento, ma in generale.

Performance task si riferisce a tutto quello che il paziente compie durante il processo di risposta e i performance based personality test forniscono informazioni rispetto a comportamenti che si presentano in contesti non strutturati, quindi, anche nel quotidiano, a dinamiche inconsce e a temi percettivi e motivazionali, nonostante essi siano elicitati dalla specifica natura dello stimolo e si realizzino all’interno dello svolgimento di un preciso compito.

Quindi, anche se tutti questi comportamenti del soggetto emergono perché io gli presento una tavola e gli dico: "mi dica cosa può essere", gli sto quindi chiedendo di rispondere ad un preciso compito. Tuttavia, questi comportamenti sono gli stessi che attua in contesti non strutturati, ci rivela molte dinamiche inconsce e questo è un aspetto importante perché sono informazioni che non possiamo ricavare dai self report e schemi percettivi motivazionali, quindi quello che noi diamo al paziente è un performance task, cioè un compito di performance.

Misurazione e desiderabilità sociale

Il test di performance misura il comportamento espresso sia nella modalità tipica, sia sotto stress nella modalità di performance massima. Un altro aspetto importante è che i test di performance misurano sempre nel “qui e ora” nella situazione di assessment. Ci sono alcune scale di valutazione, come ad esempio la SCL-90, in cui si chiede di dire come si è stati nell’ultima settimana. Questo, invece, misura il qui e ora, quindi la stabilità del costrutto, la gravità del costrutto, le caratteristiche del costrutto, che può essere l’ansia, il trauma o qualsiasi altra cosa legata alla specifica caratteristica psicologica che viene rilevata in quel momento.

Non può essere soggetto a desiderabilità sociale perché la manifestazione di quel costrutto non può essere alterata tramite descrizioni diverse dal vero, ma può essere osservata in vivo. Non possono mentire perché vediamo come si comportano i pazienti. Il test di Rorschach misura il qui e ora e non è soggetto a desiderabilità sociale. Quasi tutti gli indici di Rorschach non sono influenzati da ricordi o alterazioni da parte dell’esaminato ed è per questo che è importante da somministrare perché è un test molto valido.

Un altro aspetto importante è che spesso quando somministriamo qualsiasi tipo di strumenti dobbiamo considerare che quello che i pazienti dicono può essere molto diverso da come si comportano. Ci sono oggi anche strumenti che valutano se il paziente sta mentendo e questi vengono principalmente usati in ambito forense e viene usato molto anche il Rorschach proprio perché è un test in cui non si mente.

Uso clinico e forense del Rorschach

Il Rorschach viene quindi usato in ambito clinico e forense. Attualmente il test R-PAS è l’unica misura di costrutti psicologici e psicopatologici non fondata su autodescrizioni che include una somministrazione standardizzata. Questo vuol dire che ha precise regole di somministrazione, quindi si devono dire determinate frasi al paziente. Ed è per questo che ci vuole molto studio, è necessario sapere bene come si somministra e per somministrare bisogna sapere bene come si sigla. Se non conosco bene la siglatura non posso fare le domande giuste al paziente.

Inoltre, ci sono tutti gli indici. Abbiamo due pagine di indici. La prima pagina di indici del Rorschach R-PAS è supportata da evidenze scientifiche, quindi sono molto validi. Altri non sono ancora molto validati. Questo è importante perché quando andremo a prendere indici che sono molto validati possiamo interpretarli in maniera sicura. Quando invece prendiamo degli indici meno validati dovremmo dire che potrebbe essere così ma non siamo sicuri.

Il Rorschach R-PAS è ancora poco utilizzato e poco conosciuto. Molto più diffuso è l’Exner, il francese o la scuola Romana. La sigla R-PAS sta per Rorschach Performance Assessment System. Per strutturare il Rorschach evidence based è stata unita la componente culturale, di ricerca e quella clinica. R-PAS è considerato più valido perché sono stati portati avanti molti studi che hanno validato tutti gli indici che abbiamo a disposizione per siglare il test di Rorschach.

Origini e validità del Rorschach

Rorschach nel 1921, nel manuale originale scrive: "nelle pagine che seguono descriveremo il metodo e i risultati in corso di un’esperienza psicologica che malgrado la sua semplicità ha fatto prova da parecchi punti di vista del suo valore, sia come test di ricerca che come test d’esame", quindi Rorschach specifica da subito che il test è presentato come uno strumento che è stato funzionale e funzionante sia in ambito clinico che di ricerca, valido in entrambi i casi.

L’R-PAS è stato prima utilizzato in ambito di ricerca, per cui sono stati fatti tutti gli studi, una volta che è stato stabilito che potesse funzionare è stato adattato all’ambito clinico, e deriva più da un approccio metodologico che da una derivazione teorica, perché è ateorico. È quindi più legato al metodo e alla ricerca.

Oggi c’è ancora un grande dibattito intorno a questo strumento, perché c’è chi lo utilizzerebbe sempre, anche a prescindere da paziente e contesto, e chi invece rifiuta il suo utilizzo a prescindere, ancora dibattono nonostante il test esista da un centenario. Per questo APA e SPA hanno portato avanti uno studio tra gli psicologi americani e hanno chiesto quali strumenti utilizzassero nella loro pratica clinica, quanto utilizzassero il Rorschach R-PAS, il Rorschach in generale ecc., hanno quindi chiesto in generale come si verificasse il loro assessment, quali erano i fattori demografici e le convenzioni in merito all’utilizzo di procedure nell’assessment, quali erano le barriere o gli ostacoli che gli psicologi incontravano per somministrare questionari, quindi per fare un assessment di questo tipo e i fattori che deponevano a favore dell’utilizzo di procedure di assessment nella pratica professionale corrente.

Dallo studio emergono quali sono i punti critici nella somministrazione degli strumenti. È logico che più uno strumento è basato su evidenze scientifiche e più convince lo psicologo che lo usa. Emerge inoltre che l’assessment, intesa come valutazione testistica, rappresenta una parte minoritaria dell’impegno professionale degli psicologi americani, prevalentemente si occupano di pratiche di cura, riabilitazione, psicoterapia, ecc., ad eccezione degli psicologi giuridici e forensi, neuropsicologi e i clinici impiegati presso strutture di ricovero, per le quali l’assessment psicodiagnostico occupa il 49% del loro tempo.

Tuttavia, la grande maggioranza degli intervistati ha riconosciuto come l’assessment psicodiagnostico sia decisamente utile nelle decisioni cliniche e nelle indicazioni di trattamento, quindi tutti ne sostengono l’importanza, ma pochi li utilizzano. Gli psicologi spendono il 24% del loro tempo nelle pratiche di assessment, ma circa il 20% degli intervistati non effettua alcuna valutazione psicodiagnostica. Inoltre, coloro che effettuano l’assessment psicologico sono mediamente più giovani, e questo è vero anche in Italia.

Strumenti utilizzati in assessment

• Varie misure per sintomi specifici, come la Beck Depression Inventory, BDI.
• Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI.
• Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS.
• Mini-Mental Status Examination.
• Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC.
• Woodcock-Johnson.
• Million Clinical Multiaxial Inventory, MCMI.
• Rorschach.
• Strumenti di performance, test proiettivi, ad esclusione del Rorschach.
• Child Behaviour Checklist (CBCL).
• Misure o inventari sulla qualità della vita.
• Halstead-Reitan.
• Personality Assessment Inventory, PAI.

Le più utilizzate sono le scale che valutano domini specifici anche perché sono più facili e veloci da somministrare. Somministrare, siglare e interpretare un Rorschach richiede molto tempo, la somministrazione di base richiede tre quarti d’ora, ma dipende anche da come è il paziente. Fare un self report o un rating scale richiede molto meno tempo e sono ovviamente più spendibili.

Scopi dell'assessment psicologico

Agli psicologi americani viene chiesto anche a quale scopo viene intrapreso un percorso di assessment psicologico e tra le risposte troviamo:

• Per un aiuto nella formulazione della diagnosi.
• Per un aiuto relativo alla scelta accademica o professionale.
• Per indagare deficit neuropsicologici o cognitivi.
• Per progettare il trattamento (prima dell’inizio della terapia).
• Come strumento psicoeducativo.
• Per avere indicazioni nel corso di un impasse terapeutica.
• Per rispondere ai quesiti psicologico giuridici forensi.
• Come intervento terapeutico in sé (ad esempio assessment terapeutico).
• Per monitorare i progressi psicoterapeutici.

Quello che colpisce da questa ricerca è che l’assessment è poco diffuso, che principalmente i test vengono utilizzati maggiormente dai professionisti più giovani, probabilmente perché ora si fa maggiore formazione e che il test di Rorschach è nella top ten degli strumenti diagnostici.

In Italia non è stato condotto uno studio del genere, ma possiamo fare riferimento ad uno studio italiano che ci dice che il 14% dell’attività professionale in Italia viene dedicata all’assessment, quindi poco, ma ci stiamo muovendo in una direzione di un maggiore utilizzo di strumenti.

Il tema di come viene trattato l’assessment nella formazione è un grande tema, nel senso che in Italia si discute molto del fatto che nelle triennali e nelle specialistiche non vengono approfonditi i questionari, gli strumenti, i performance based, ecc. C’è una scarsa formazione nel contesto universitario, cosa che invece è possibile trovare nei master e corsi di formazione. Questo è vero e la comunità accademica si sta chiedendo se sia il caso di investire un po' di più su questo tipo di formazione e sono comunque i più giovani.

È bene che gli strumenti siano ben standardizzati perché ci permettono di comunicare con lo stesso linguaggio anche con altri professionisti. Il Rorschach è insegnato per il 63% dei programmi, di questi il 53% insegna il modello di Exner (CS) e solo il 37% il metodo R-pas. Il Rorschach R-pas è ancora poco utilizzato, anche perché è uno strumento recente, del 2011, inoltre è ateorico, quindi, il suo utilizzo dipende anche dall’orientamento teorico che uno ha.

L’APA richiede a tutti gli psicologi clinici di essere competenti nell’assessment psicologico, indipendentemente dalla loro area di specializzazione. Tuttavia, al di là delle linee guida generali sulla competenza, l’APA non specifica cosa insegnare e come farlo. Molto spesso si preferisce usare altri strumenti rispetto al Rorschach a causa dei costi in termini di tempo. Oggi si richiede di fare una diagnosi il prima possibile.

Il Rorschach può essere utilizzato.