Riassunto sulla Malnutrizione

MALNUTRIZIONE

Nella semeiotica dello stato di nutrizione, due aspetti fondamentali sono la malnutrizione per eccesso e la

malnutrizione per difetto. La malnutrizione per difetto è associata ad uno stato di malattia, che può essere

acuto (paziente politraumatizzato, paziente settico, paziente in terapia intensiva) o cronico (ad esempio,

paziente neoplastico).

Un aspetto importante è l’evoluzione concettuale dell’alterazione di stato di nutrizione: è fondamentale,

infatti, valutare la perdita di peso, soprattutto quella involontaria, che naturalmente differisce da quella

volontaria, cioè desiderata (ad esempio tramite un regime ipocalorico controllato).

CACHESSIA

Possiamo distinguere diversi stadi di cachessia:

1. Pre-cachessia: è caratterizzata da una perdita di peso minima, inferiore o uguale al 5% di quello che

è il peso abituale. Alla perdita di peso, affinché si possa parlare di pre-cachessia, si aggiungono uno

stato infiammatorio, che può essere documentato da parametri aspecifici (VES e PCR) e soprattutto

un’altra caratteristica che è l’anoressia, cioè la perdita del desiderio di alimentarsi. Questa

definizione differisce da quella di anoressia nervosa, cioè l’anoressia mentale. In questo stadio

bisogna lavorare velocemente, facendo una diagnosi precoce. Agire in questa fase è importante per

avere un impatto positivo sulla prognosi.

2. Cachessia: si ha una perdita di peso maggiore del 5%. Nella definizione precedente il range è

piccolissimo (minore o uguale al 5%), mentre in questo caso dal 5% possiamo arrivare al 10%, al

20%, al 30%. Per parlare di cachessia devono essere presenti anche almeno alcuni tra i seguenti

fattori:

 una riduzione della massa muscolare;

 la presenza di anoressia;

 una serie di informazioni di secondo livello, tra cui la presenza di anomalie biochimiche,

rappresentate dall’incremento di indici infiammatori e di alcuni parametri nutrizionali

aspecifici come il valore dell’albumina.

SARCOPENIA

Oltre a pre-cachessia e cachessia conclamata, esiste un altro fenomeno (già citato precedentemente dal prof),

che è la sarcopenia.

La sarcopenia consiste in una perdita sia della massa muscolare sia della funzionalità muscolare. La perdita

di funzione è più difficile da stabilire, e viene valutata tramite dei test funzionali, come ad esempio il test

della presa (Hand Grip) o test dinamici, come il test del cammino. Possiamo distinguere due tipi di

sarcopenia.

La prima è la sarcopenia primitiva: in questo caso si hanno perdita di massa e perdita di funzione associate

all’aging. L’anziano ha una perdita di massa e funzione muscolare fisiologica, così come ha una perdita ossea

fisiologica. Il concetto principale però è che, se è vero che l’anziano ha una perdita di muscolo primitiva,

cioè legata all’età, è anche vero che è difficile che un anziano sia privo di malattie croniche. Per cui la

sarcopenia è legata solo all’aging oppure c’è un impatto anche delle patologie concomitanti? Spesso la

sarcopenia è secondaria alla condizione cronica. Ci sono più patologie che hanno un impatto sul muscolo,

come ad esempio tutte quelle condizioni che determinano ipomobilità. Tra queste patologie abbiamo anche

tutte quelle cataboliche, patologie neoplastiche croniche, insufficienza renale, BPCO (broncopneumopatia

cronica ostruttiva) o bronchiti croniche. 1

INDICE DI MASSA CORPOREA

L’indice di massa corporea (o BMI, Body Mass Index) è in dato dal peso (Kg)/ altezza² (m).

L’Organizzazione Mondiale della Sanità fornisce degli specifici range:

IMC < 18.5 Sottopeso

18.5 < IMC < Regolarità

24.99

25 < IMC < 29.99 Sovrappeso

30 < IMC < 34.99 Obesità

35 < IMC < 39.99 Grave obesità

IMC > 40 Gravissima obesità

Esistono dei limiti nel valutare lo stato di nutrizione con l’IMC, perchè valutando genericamente il peso, non

riusciamo a distinguere la composizione della massa, quindi le proporzioni tra muscolo e grasso.

PERDITA DI PESO

Possiamo riconoscere una perdita di peso volontaria ed una involontaria. È importante considerare anche

il tipo di andamento che hanno avuto nel tempo.

La perdita di peso volontaria può essere di due tipi:

1) Rapida: è generalmente associata a regimi dietetici inappropriati, farmaci e chirurgia. In questo caso

si hanno delle curve di follow-up negativissime: abbiamo a 2, 3 e 5 anni le riprese di peso

inequivocabili.

2) Lenta: è associata a regimi dietetici appropriati, a cui possono essere eventualmente associati dei

farmaci. Ad oggi, però, vengono usati in quantità molto ridotte, soprattutto per gli effetti collaterali

che ogni volta l’immissione nel mercato induce, come il malassorbimento e, soprattutto, effetti legati

alla perdita dell’appetito e a disturbi molto importanti di ansia e di depressione. Viene modulato,

infatti, il sistema serotoninergico: la serotonina è implicata anche nella regolazione del tono

dell’umore, e alcuni di questi farmaci sono stati bloccati per l’elevato tasso di suicidi. Una

valutazione anche psicologica del paziente andrebbe quindi sempre fatta, soprattutto nel paziente

obeso

La perdita di peso involontaria, invece, può essere:

1) Rapida: associata a malattie e traumi.

2) Lenta: associata a malattie croniche, carestie e digiuno, quindi alla riduzione degli apporti dovuta al

ridotto accesso agli alimenti. La perdita di peso si associa alla malattia cronica per effetto prevalente

dell’anoressia, cioè la perdita del desiderio di alimentarsi.

CASO CLINICO

Il paziente è un uomo di 63 anni, con altezza 1.75 m e peso 86 Kg. Andiamo a valutare l’IMC, che, secondo

il calcolo, risulta essere 28.08: abbiamo un quadro di sovrappeso. Dopo sei mesi, lo stesso paziente presenta

un peso di 77 kg, con una perdita di peso involontaria di 9 kg. Possiamo capire che si tratta di una perdita di

peso involontaria solo dall’anamnesi. Si chiede quindi al paziente quale è il suo peso abituale e se ha seguito

delle diete particolari, se è seguito da un nutrizionista ecc. Il paziente afferma che nonostante la sua

alimentazione fosse rimasta quella abituale, si è verificata una consistente perdita di peso. In cartella clinica,

dovrebbe essere registrata la dicitura “sovrappeso”, ma in realtà questo non terrebbe conto dell’anamnesi e

della variazione effettiva di peso (involontaria). In questo caso, si procede con una diagnosi di cachessia, in

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quanto, in sei mesi, ha perso quasi il 10% del suo peso. È sicuramente una patologia sottostante, per cui

devono essere svolte indagini successive.

VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE

Abbiamo varie scale che ci permettono di valutare lo stato di nutrizione (importanti da sapere ai fini

dell’esame).

Il gold standard (il miglior strumento, quello che ha la maggiore sensibilità e specificità ai fini della diagnosi,

utilizzato come punto di riferimento) è il Mini Nutritional Assessment (MNA), che ci permette di fare una

valutazione dello stato di nutrizione, ma non uno screening. Lo screening ci permette di vedere soprattutto se

si è a rischio di malnutrizione, e, se si è a rischio, si continua con l’Assessment. Si stratifica quindi il rischio

e poi si valuta. Se non c’è il rischio si rimanda ad un altro tipo di valutazione. Il MNA è un test abbastanza

lungo (può durare 15-20 minuti) e spesso negli ambulatori e nei reparti è complesso da fare, però è il più

completo e validato. Ci permette di fare una valutazione generale, antropometrica, su quelli che sono gli

apporti dietetici. È una valutazione soggettiva, basata su delle scale su cui il paziente riferisce i propri

sintomi (quindi può avere un certo bias). L’appetito può essere valutato in modo oggettivo, quindi tendendo

conto degli apporti e con i diari alimentari, valutando le proteine e le calorie, e in modo soggettivo, perché il

senso dell’appetito anche tra soggetti sani può essere differente. Si utilizzano delle scale visuo-analogiche,

scale da 0 a 10, in cui si valuta anche la variazione nel tempo.

L’NRS (Nutritional Risk Screening) è molto più facile da utilizzare, perché ci si mettono tra i 2 e i 3

minuti. È molto importante, perché i parametri che vengono registrati sono quelli utili per fare la diagnosi di

cachessia:

- Indice di massa corporea;

- Perdita di peso involontaria;

- Ridotti introiti alimentari;

- Presenza di patologia sottostante a impatto nutrizionale.

Un altro strumento è il MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) che rileva gli stessi parametri,

come indice di peso e perdita di peso.

CASO CLINICO

Il paziente è un uomo di 31 anni, impiegato, celibe. Il dato più

importante fra questi è ovviamente l’età. Il paziente stesso

fornisce una lettera di dimissione da un ospedale. Questo

paziente molto giovane ha avuto una diagnosi di

adenocarcinoma gastrico, a livello sottocardiale. Ha subito un

intervento chirurgico molto demolitivo, cioè una gastrectomia

totale con esofagodigiunostomia. In più è stata fatta anche una

linfadenectomia: questa sarà molto importante per fare una

diagnosi e valutare, per quanto riguarda le metastasi, un

eventuale coinvolgimento dei linfonodi. Si valuta l’eventuale

presenza di metastasi a distanza grazie ad una TC con mezzo di

contrasto total body o anche meglio una PET-TC, che si esegue

in genere nella fase preoperatoria. Il paziente presenta una diagnosi di patologia altamente catabolica e,

inoltre, aggravano la situazione anche dei fattori che hanno un impatto sullo stato di nutrizione, cioè fattori

legati all’intervento chirurgico cui il paziente si è sottoposto. Questo perché lo stomaco è fondamentale sia

per quanto riguarda la digestione sia per l’assorbimento di alcuni micronutrienti. 3

Il paziente ha successivamente avuto un nuovo ricovero per comparsa di febbre e dolori addominali. Si

evince che il paziente ha avuto una complicanza infettiva recente, nuovamente quindi una problematica che

può indurre catabolismo. In più si evidenzia un accesso venoso centrale, che viene in genere impiantato nel

paziente per la somministrazione di chemioterapici. La

situazione del paziente si aggrava quindi sia per l’infezione

che per la chemioterapia, entrambe condizioni che portano

alla cachessia. A causa di una successiva infezione, il

paziente viene nuovamente ricoverato.

Ci interessano quelli che sono i dati antropometrici, per cui

altezza, peso attuale, peso abituale, calo ponderale. Il

paziente h