Riassunto semeiotica sulla stenosi carotidea

SEMEIOTICA STENOSI CAROTIDEA

La stenosi dell’arteria carotide interna è la principale causa associata all’insorgenza dell’ictus, il quale è tra i

maggiori fattori di morte in Italia, assieme alle neoplasie ed alle malattie cardiovascolari che interessano

strettamente il cuore. L’ictus causa fino al 12% dei decessi per anno in Italia; inoltre esso è la principale

causa di invalidità e la seconda causa di demenza, dopo le patologie di stampo neurologico come

l’Alzheimer. Nel mondo l’ictus colpisce 15 milioni di persone ogni anno, mietendo, tra questi, circa 5 milioni

di morti e riducendo svariati milioni di persone alla disabilità.

Ictus è una parola derivata dal latino che significa “colpo”, ciò che una volta veniva definito come “colpo

apoplettico”.

Il termine ictus sta ad indicare la comparsa improvvisa di segni e sintomi che sono riferibili ad un deficit

focale o globale delle funzioni cerebrali dovuto ad un insufficiente apporto di sangue, per una durata

superiore alle 24 ore, lasciando dei deficit neurologici o addirittura comportando la morte.

Accanto agli ictus è importante parlare anche del TIA, ovvero l’attacco ischemico transitorio, che simula la

stessa sintomatologia dell’ictus, ma che si risolve in genere nel giro di pochi minuti senza lasciare deficit

permanenti. La sua durata, comunque, è sempre inferiore a 24 ore.

EPIDEMIOLOGIA

L’incidenza è maggiore negli uomini rispetto che nelle donne in tutte le età fino agli 80 anni, dai quali

l’incidenza diventa maggiore nelle donne rispetto che negli uomini (età < 80 anni => maggiore incidenza

negli uomini; età > 80 anni => maggiore incidenza nelle donne).

A causa dell'aspettativa di vita più elevata nelle donne, le conseguenze di un ictus in queste ultime sono

drammaticamente più severe, perché le donne, al primo ictus, sono in media più vecchie degli uomini.

Inoltre, le differenze di genere tra uomo e donna, come il minor calibro dei vasi nelle donne o la loro

maggiore frequenza cardiaca, rendono i due sessi soggetti a rischi differenti nell’insorgenza dell’ictus.

Anche la terapia farmacologica ha efficacia differente nei due sessi, come ad esempio l’uso di aspirina nella

prevenzione primaria, che nelle donne funziona meno rispetto che negli uomini.

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

- Età, l’incidenza dell’ictus nelle varie fasce d’età tende ad aumentare in ordine crescente, con un picco

massimo intorno agli 85 anni di età.

- Sesso, tutti quegli individui che cambiano sesso divengono poi soggetti alle patologie maggiorente

frequenti del sesso acquisito e definitivo.

- Familiarità per arteriopatia aterosclerotica.

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

- Ipertensione;

- Fumo;

- Diabete [N.D.S. probabilmente la professoressa fa riferimento al diabete mellito di tipo 2, il quale, una

volto insorto, può talvolta regredire, soprattutto in quei pazienti obesi che vengono sottoposti a particolari

diete accoppiate all’esercizio fisico];

- Anemia falciforme [N.D.S. non ha molto senso annoverare l’anemia falciforme tra i fattori di rischio

modificabili, essendo quest’ultima una malattia genetica];

- Dislipidemia;

- Fibrillazione atriale. 1

IPERTENSIONE ED ICTUS

L’ ipertensione, dopo l’età, è il più importante fattore di rischio per l’ictus, sia ischemico che emorragico (la

differenza tra le varie tipologie di ictus sarà chiarita successivamente). Il cervello costituisce uno dei

principali organi bersaglio dell’ipertensione arteriosa, la quale può essere considerata come un determinante

non secondaria per l’insorgenza della demenza senile o della malattia di Alzheimer.

Studi prospettici (studio prospettico = studio che segue un gruppo di persone dalla nascita alla morte) come

lo “studio di Framingham” ed il “city heart study”, dimostrano che c’è una maggiore incidenza di ictus nei

pazienti ipertesi e che soprattutto la pressione arteriosa sistolica è un fattore di rischio cerebrovascolare

più significativo rispetto alla diastolica.

L’ipertensione sistolica, inoltre, è una condizione tipica del paziente senile.

Questi studi dimostrano anche che la pressione arteriosa differenziale (differenza tra pressione sistolica e

pressione diastolica) è un importante fattore di rischio cerebrovascolare perché essa è un indice di rigidità

della parete arteriosa, rigidità che è maggiore negli anziani.

Un individuo iperteso ha un rischio 7 volte maggiore di avere un ictus rispetto ad un individuo non iperteso.

Inoltre, l’ipertensione raddoppia il rischio di andare incontro ad arteropatie coronariche, scompensi cardiaci

ed arteropatie periferiche.

Eseguire una diagnosi di ipertensione ed impostare una terapia farmacologica volta alla riduzione della

pressione arteriosa riduce il rischio di ictus di 1/3 fino ad ½, quindi è estremamente importante fare medicina

preventiva, attraverso interventi di prevenzione primaria e secondaria.

Perché, però, l’ipertensione aumenta il rischio di ictus?

Inizialmente si pensava che l’elevata pressione nel sistema cardiovascolare causasse un moto turbolento del

flusso sanguigno, comportando così insulti meccanici ripetuti sulla parete dei vasi, dai quali dipendeva la

genesi dell’ictus. La situazione, però, è più complessa di quanto appena riportato.

Recentemente infatti è stato

teorizzato un modello, che

tiene conto di più fattori,

attraverso cui l’ipertensione

arreca danno ai nostri vasi.

L’ ipertensione aumenta lo

shear stress, ovvero la forza

di attrito, da cui dipendono

sia un ispessimento della

parete vasale sia

modificazioni

dell’espressione genica

(citochine, fattori di

crescita e molecole di

adesione). Ciò predispone

all’aterosclerosi.

L’ipertensione causa anche

un moto turbolento del

flusso sanguigno, da cui

dipendono, come già affermato precedentemente, danni meccanici della parete vasale che causano danno

endoteliale. In particolare viene danneggiata la tonaca intima dei vasi, costituita dalle cellule endoteliali che,

a seguito del danno, andranno incontro a modificazioni del loro stato redox (con aumento della

produzione di ROS) ed a modificazioni del loro metabolismo dei lipidi con aumento alla predisposizione

all’aterosclerosi.

Quindi l’ipertensione causa shear stress e danno endoteliale, che predispongono all’aterosclerosi, la

quale, a sua volta, aumenta il rischio di ictus. 2

[N.D.S. la prof. afferma che questo modello non verra’ richiesto all’esame.]

In vivo un’ecografia ad alto potere di risoluzione

consente di studiare la struttura della parete dei

vasi, andando eventualmente a cogliere la presenza

di placche aterosclerotiche. Questa metodica

consente di esaminare dettagliatamente le

caratteristiche delle tre tonache vascolari (intima,

media ed avventizia), in particolare è possibile

anche misurarle, andando soprattutto a vedere

quanto vale la distanza intima-media. Tale

distanza intima-media tende ad aumentare con

l’età: è circa 2/10 di millimetro nei bambini, 6/10

di millimetro nei giovani-adulti, 7/10 di millimetro

negli adulti (30 anni). La distanza intima-media,

quindi, tende ad aumentare con l’età e può anche

essere considerato come un parametro

aterosclerotico: maggiore è la distanza intima-media, maggiore sarà la probabilità che l’individuo

sviluppi placche aterosclerotiche. Spesso, individui con una distanza intima-media maggiore ad 1

millimetro, presentano placche aterosclerotiche.Attraverso un’ecografia ad alto potere di risoluzione è

possibile quindi valutare la distanza intima-media, e nel caso in cui sia elevata andare ad agire sui fattori di

rischio modificabili.

La pressione arteriosa risulta quindi un potente stimolo emodinamico che contribuisce agli adattamenti della

parete arteriosa. Un aumento della pressione infatti provoca una deviazione dell’endotelio verso un fenotipo

aterogenico. Tra i vari stimoli precedentemente citati, lo shear stress è lo stimolo fisiologico principale per

il rimodellamento vascolare.

TIPI DI ICTUS 

- Ictus ischemico Riguarda l’80% degli ictus; è caratterizzato da una riduzione dell’apporto di

sangue (per ragioni che possono essere di vario tipo) a livello di determinate zone del nostro

cervello; 

- Ictus emorragico Questa tipologia di ictus comprende il restante 20% dei casi, è dovuto a rottura

dei vasi e può essere suddiviso in altre due sottocategorie:

1. Ictus emorragico dovuto ad emorragie intraparenchimali (17% dei casi): riguarda la

rottura di piccoli vasi all’interno del parenchima cerebrale;

2. Ictus emorragico dovuto ad emorragie subaracnoidee (3% dei casi): riguarda la rottura di

aneurismi posti in sede subaracnoidea.

In generale, la mortalità è più alta nell’ictus emorragico piuttosto che in quello ischemico.

ICTUS ISCHEMICO

Le possibili cause di ictus ischemico possono essere:

- Patologie dei grossi vasi (30-40% dei casi), quali le arterie carotidi, le arterie vertebrali, l’arco

aortico;

- Patologie dei piccoli vasi cerebrali (15-30% dei casi); in questo caso insorge una problematica

detta infarto lacunare (LACS), dovuta ad una occlusione delle arterie perforanti, le quali si staccano

a pettine dalle grandi arterie del circolo di Willis e irrorano la sostanza bianca. Tale occlusione causa

un infarto piccolo e profondo (lacuna). Le lacune sono disposte bilateralmente nella sostanza bianca

e sono costituite da cellule morte;

- Cardioembolismo (20-30% dei casi), prevale negli anziani con fibrillazione atriale. Un paziente

con un atrio fibrillante presenta una dilatazione dell’atrio (soprattutto a livello dell’atrio sinistro)

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accompagnata dalla stasi del sangue al livello della camera cardiaca atriale. Il sangue, inoltre,

durante una fibrillazione atriale, assume un moto vorticoso. Queste condizioni sono un substrato

ottimale che può portare alla formazione di trombi a livello atriale, dai quali trombi si

distaccheranno emboli, che migreranno verso i vasi di varie regioni corporee, tra le quali è compreso

il cervello;

- Altre cause (3% dei casi);

- Meccanismo indeterminato (8-30% dei casi): sono degli ictus per i quali non è possibile

determinare la causa o perché gli accertamenti che vengono eseguiti non sono sufficienti o perché,

come talvolta capita, i progressi medici attuali non sono in grado di identificare una causa specifica.

L’ictus ischemico può essere di tipo occlusivo o emod