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DISTURBI DI PERSONALITÀ: DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ (BPD)
Trattamento elettivo la terapia DIALETTICO – COMPORTAMENTALE, forma particolare di CBT.
Efficace per molti sintomi del disturbo, come riduzione della frequenza di automutilazioni
miglioramento dei sintomi dissociativi, della depressione, dell’ansia, del funzionamento
interpersonale, dell’adattamento sociale e della psicopatologia in generale.
Limiti
La CBT risulta avere limiti di ricerca sull’efficacia in generale, sulla meta – analisi come strumento
statistico e altri limiti specifici, come la poca letteratura sul confronto con altre psicoterapie.
Mancanza di prove d’efficacia a lungo termine per la maggior parte dei disturbi psichiatrici. Molti
studi non valutano gli outcome a lungo termine, altri forniscono solo outcome a un tempo
relativamente breve e altri ancora non riportano il tempo del follow-up.
2.2 CBT ASSOCIATA AI FARMACI
Combinazione tra CBT e farmaci nel trattamento dei disturbi psichiatrici
SCHIZOFRENIA: la CBT viene aggiunta al trattamento farmacologico al fine di promuovere la
collaborazione, specialmente l’aderenza alla prescrizione farmacologica e per promuovere la
capacità di insight.
DISTURBI ALIMENTARI: la combinazione della CBT con i farmaci risulta superiore.
DEPRESSIONE CRONICA: la CBT ottimizza il trattamento farmacologico. Il Cognitive –
Behavioural Analysis System of Psychotherapy (CBASP), combina aspetti della CBT, IPT e varianti
della terapia espressiva, è stato sviluppato per rivolgersi ai problemi nel trattamento dei pazienti
con depressione cronica e distimia. Aiuta tali pazienti a stabilire, o ristabilire, rapporti interpersonali
e ad apprendere stili di coping nuovi e più adattivi. Interventi: 1. Analisi situazionale, 2. Esercizio di
discriminazione interpersonale, 3. Esercizio di relazione transferale ipotetica, 4. Lista delle persone
significative.
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DISTURBI BIPOLARI: l’utilizzo della CBT ottimizza il trattamento farmacologico. Primo obiettivo è
stabilizzare i sintomi acuti dell’oscillazione dell’umore. Ci si focalizza sulle tecniche di base della
CBT, assieme a tecniche aggiuntive di prevenzione delle recidive: 1. Intervento psicoeducativo e
accettazione del disturbo; 2. Monitoraggio dei sintomi; 3. Attenzione all’igiene del sonno e
programmazione delle attività quotidiane; 4. Sviluppo di strategie di coping.
Quindi il trattamento combinato tra CBT e farmacoterapia aumenta l’aderenza alla prescrizione
farmacologica, migliora la gestione dei sintomi e la stabilità degli episodi, e può incrementare la
prevenzione delle ricadute.
Problemi metodologici negli studi sulla combinazione tra psicoterapia e farmacoterapia nel
disturbo depressivo maggiore
Effetto additivo: si riferisce all’insieme dei 2 trattamenti che produce risultati migliori rispetto a quelli
attesi dalla singola applicazione di ognuno di essi.
Effetto sinergico: si riferisce a un outcome che è migliore della semplice somma degli effetti
prodotti dalle monoterapie.
Dalle ricerche risulta che la psicoterapia:
1) La psicoterapia e la farmacoterapia apportano solo parzialmente effetti additivi
2) Non esistono prove attendibili che la combinazione di questi trattamenti possa realmente
produrre effetti sinergici
Combinazione CBT e farmaci nel trattamento della depressione maggiore: il modello esteso della
terapia biologica – CBT
Tale modello fornisce basi teoriche alla combinazione tra farmacoterapia e psicoterapia. Adotta un
approccio sistemico, riflettendo l’opinione che molteplici variabili contribuiscono allo sviluppo e
all’espressione di disturbi mentali. In teoria, l’efficacia dei trattamenti combinati è il risultato del
modo in cui si combinano fattori di vulnerabilità. Quindi gli interventi non solo migliorano un
problema in un sistema ma migliorano altre aree attraverso un rinforzo reciproco.
Combinazione tra CBT e farmacoterapia nel trattamento dei disturbi dell’umore
Metodi per combinare CBT e farmaci antidepressivi:
- Sviluppare un modello globale di trattamento
- Individualizzare i piani di trattamento
- Affrontare le caratteristiche cognitivo – comportamentali della depressione
- Riconoscere gli effetti dei farmaci sul pensiero e comportamento
- Collegare le terapie attraverso la struttura della seduta e l’intervento psicoeducativo
- Utilizzare i metodi della CBT per promuovere la l’aderenza alla prescrizione farmacologica
3. PSICOTERAPIA INTERPERSONALE INDIVIDUALE (IPT)
È una psicoterapia breve (12 – 16 sedute), condotta in base a un manuale da operatori (psichiatri,
psicologi e social workers) che abbiano conseguito un training specifico.
È basata sulla tradizione interpersonale di A. Mayer e Sullivan: i rapporti interpersonali sono
fondamentali per lo sviluppo e il benessere psicologico.
L’obiettivo: trattamento della DEPRESSIONE in un periodo di tempo limitato.
La IPT identifica 4 aree problematiche classificabili in:
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1) Transizione di ruolo : l’adattamento allo stress e i cambiamenti del contesto sociale richiedo
una transizione di ruolo. Depressione che segue la laurea, la nascita di un bambino, la
pensione, una malattia un divorzio e così via.
2) Lutto
: precursore della depressione clinica a seguito di una perdita, prova che non è
avvenuta l’elaborazione del lutto e che la persona ha avuto una reazione abnorme. La
risoluzione comporta il passaggio attraverso le reazioni di lutto, il distacco e l’imparare a
passare a oltre.
3) Contrasti di ruolo : controversie con i compagni di vita. Il trattamento si focalizza sulla
relazione del paziente con il marito o la moglie o una figura significativa.
4) Deficit interpersonali : problema principale del paziente è la scarsità di legami sociali. Primo
obiettivo è l’aumento del livello di connessione sociale tramite cambiamenti positivi concreti
nelle attività di relazione del paziente.
Psicoterapia interpersonale vs terapia psicoanalitica interpersonale
Gli aspetti che differiscono la IPT dall’approccio psicoanalitico in relazione alla depressione:
• l’importanza del contesto attuale;
• obiettivo specifico: miglioramento dei sintomi della depressione;
• depressione come disturbo clinico;
• assegnare al paziente il ruolo di malato;
• connessioni concrete tra i life events e l’umore a prescindere dalla direzione temporale del
collegamento;
• molteplici cause della depressione;
• importanza nello spiegare la diagnosi e il trattamento;
• influenza della depressione sulla situazione interpersonale e sui pattern associati alla
personalità;
• terapia a tempo limitato;
• limitazione degli obiettivi della terapia;
• limitazione dei problemi interpersonali che devono affrontare affinché le condizioni del
paziente e il suo disturbo migliorino;
• astensione dall’interpretazione del transfert.
Il trattamento prevede 3 fasi:
- iniziale: identificazione dell’area problematica, info sui principi dell’IPT e stabilire il limite
temporale;
- intermedia: coinvolgimento attivo del paziente nel processo di risoluzione dell’area
interpersonale problematica;
- finale (conclusione del trattamento): consolidare i progressi fatti e preparare il paziente a
lavorare autonomamente.
3.1 PROVE D’EFFICACIA
La IPT ha un’efficacia dimostrata come terapia singola, per la fase acuta e di mantenimento, e
come componente di un trattamento combinato per i pazienti con un DISTURBO DEPRESSIVO
MAGGIORE (MDD). Trattamento di seconda scelta per la bulimia, ma meno valido ed efficace
della CBT.
Applicabile ai disturbi d’ansia, nonostante siano necessari ulteriori studi.
Inoltre è applicabile a diverse durate, format e culture.
Non sembra, invece, utile per il trattamento dei disturbi da uso di sostanze o come terapia unica
per il trattamento della distimia.
3.2 IPT ASSOCIATA AI FARMACI
Efficacia della IPT vs farmaci e trattamento combinato
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE IN FASE ACUTA: la combinazione di IPT e farmaci appare
superiore a ogni singolo trattamento. Sembra, inoltre, migliorare il tasso di mantenimento, può
portare ad un’efficacia differenziale per sintomi specifici, infine risulta che alcuni pazienti
rispondano meglio a uno dei due.
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L’uso dell’IPT come trattamento di mantenimento ha costituito uno sviluppo recente e gli studi
hanno dimostrato che aiuta a ritardare o prevenire le ricadute del MDD.
DISTURBO BIPOLARE: la variante IPT utilizzata è definita TERAPIA INTERPERSONALE E DEI
RITMI SOCIALI (IPRST). Assunto: la modificazione dei ritmi sociali sia destabilizzante per i
pazienti bipolari e contribuisca a causare le ricadute. Obiettivo: ridurre il numero e l’intensità di tali
modificazioni per migliorare il decorso del disturbo bipolare. È considerato un trattamento efficace
anche se sono necessarie ulteriori ricerche.
Predittori della risposta alla IPT
Sono 8 le caratteristiche del paziente risultate predittive dell’outcome in tutti i trattamenti:
1. Deficit di funzionamento sociale
2. Deficit nel funzionamento cognitivo
3. Aspettative di miglioramento
4. Endogeneità della depressione
5. Doppia depressione
6. Tratti di personalità
7. Durate dell’episodio in corso
8. Adattamento sociale precedente
Gli studi suggeriscono che la comorbilità tende a peggiorare la prognosi del trattamento con la sola
IPT. È possibile che i pazienti con comorbilità possano trarre beneficio dal trattamento combinato.
IPT o trattamento farmacologico; trattamento combinato e sequenziale con IPT e farmaci
Il trattamento deve essere individualizzato per ogni paziente. Vanno considerati 5 fattori: 1) forza
delle prove a favore dell’efficacia del trattamento considerato; 2) controindicazioni al suo impiego;
3) preferenze del paziente; 4) praticabilità della somministrazione del trattamento, compresi fattori
economici; 5) preferenze e competenze del clinico.
Poiché la IPT si è dimostrata un’utile terapia di mantenimento per i pazienti che avevano ottenuto
la remissione con l’assunzione dei farmaci, la sua utilità è probabile anche per coloro che sono
migliorati con il trattamento combinato.
4. PSICOTERAPIA SUPPORTIVA INDIVIDUALE (SPT)
È un approccio che fa ricorso di strategie dirette intese a produrre un miglioramento
sintomatologico, a supportare, restaurare o incrementare l’autostima, le funzioni dell’Io e le
capacità di adattamento.
Per raggiungere tali obiettivi, il trattamento prevede l’analisi del quadro sintomatologico, delle
relazioni, del funzionamento quotidiano e dei pattern di risposte emozionali e comportamentali.
I presupposti si basano su:
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a) Modelli ps