Riassunto Psicoterapie, esame psicologia dinamica, prof. Salvatore Sergio, libro consigliato Le Psicoterapie di Glen O. Gabbard sulle psicoterapie

Esame di psicologia dinamica

Psicoterapia psicodinamica individuale

L'approccio psicodinamico considera il P adulto come il prodotto di esperienze infantili importanti che continuano nel presente a essere riprodotte con gli altri, incluso il terapeuta. Si basa su 8 assunti:

• Causalità psichica: i disturbi mentali sono particolari organizzazioni di credenze, pensieri e sentimenti consci e inconsci.
• Limiti della coscienza e influenza degli stati inconsci: aiutare i pazienti a diventare consapevoli delle loro aspettative inconsce per controllare emozioni e comportamenti prima ingovernabili.
• Rappresentazioni interne delle relazioni interpersonali: fondamentale per l'organizzazione della personalità.
• Onnipresenza di conflitto psichico: desideri, affetti e idee possono entrare in conflitto tra loro e causare sofferenza psichica, riducendo la capacità della persona di gestire idee incompatibili.
• Difese psichiche: processi mentali che distorcono gli stati mentali consci riducendo il loro potenziale di generare angoscia.
• Complessità dei significati: esiste una molteplicità di significati nascosti sottesa nei medesimi comportamenti sintomatici, importante è creare nuovi significati.
• Importanza della relazione terapeutica.
• Validità della prospettiva evolutiva.

Psicoterapia psicodinamica a lungo termine (LTPP)

Prevede più di 24 sedute o più di 6 mesi. Può essere definita come: "Una terapia che rivolge una profonda attenzione all'interazione terapeuta – paziente, con l'interpretazione del transfert e della resistenza condotte con tempi accuratamente definiti e inquadrate in un'elaborata valutazione del contributo del terapeuta al campo bidirezionale".

Il successo dipende da:

• Processo di valutazione che prevede la combinazione di diversi elementi:
  • Diagnosi secondo il DSM-IV (o DSM V)
  • Capacità e motivazione nel collaborare attivamente con il terapeuta nel perseguimento degli obiettivi
  • Meccanismi di difesa caratteristici (difese primitive: scissione, identificazione proiettiva, proiezione, diniego e fantasia schizoide; difese di livello superiore: spostamento, intellettualizzazione, isolamento dell'affetto, sessualizzazione, formazione reattiva e rimozione)
  • Capacità di mentalizzazione
  • Qualità delle relazioni oggettuali
  • Punti di forza e di debolezza dell'Io
  • Presenza di conflitti intrapsichici
  • Deficit evolutivi
• Formulazione biopsicosociale: guida il terapeuta nelle fasi iniziali del trattamento e aiuta a prevedere i possibili sviluppi della terapia.
• Obiettivi della terapia: vanno negoziati con il paziente dall'inizio e spesso bisogna informarlo che nel corso della terapia potrebbe esserci una modificazione o un ripensamento. Fondamentale è promuovere un cambiamento. Obiettivi che riflettono diversi approcci:
  • Risoluzione del conflitto intrapsichico (Psicologia dell'Io e modello strutturale)
  • Ricerca della verità riguardo se stessi (Indipendenti, Winnicott)
  • Maggiore capacità di cercare oggetti – Sé appropriati (Psicologia del Sé)
  • Miglioramento delle relazioni interpersonali come risultato di una maggiore comprensione delle proprie relazioni oggettuali interne (Relazioni oggettuali)
  • Creazione di significato nella propria vita come risultato del dialogo terapeutico (Interpersonale – relazionale, Mitchell)
  • Sviluppo della capacità di mentalizzazione (Teoria dell'attaccamento)
• Alleanza terapeutica: ottimo predittore dell'outcome. Una buona alleanza terapeutica conduce il paziente a sviluppare un legame di attaccamento con il terapeuta sentendo che è d'aiuto, permettendo inoltre una mutua collaborazione nel perseguimento degli obiettivi. Importante nelle fasi successive è prestare attenzione alle rotture, cioè interruzione o logorio del processo.
• Interventi: si collocano su un continuum espressivo – supportivo. Il terapeuta deve sapersi spostare flessibilmente in base ai bisogni del paziente.

• Transfert: trasferimento sul terapeuta di sentimenti e pensieri associati a una figura del passato del paziente. Fenomeno spesso inconscio che va interpretato teso a spiegare al paziente che ciò che accade nella relazione terapeutica è simile a ciò che accade al di fuori della terapia.
• Controtransfert: transfert dell'analista nei confronti del paziente.
• Resistenza: è il modo in cui i meccanismi di difesa del paziente si manifestano in terapia, che lo preservano da emozioni spiacevoli o dolorose (es.: silenzi, dimenticare di pagare, ecc.).
• Elaborazione e strategie terapeutiche: l'elaborazione fornisce l'analisi sistematica delle fantasie consce e inconsce riportate dal paziente, e dei temi ricorrenti nei suoi sogni. Le strategie più utilizzate sono: l'esplorazione del tema relazionale conflittuale centrale (CCRT), il prestare attenzione agli stati affettivi e mettere in atto interventi che facilitino l'espressione emotiva, interpretazione sotto forma di chiarificazione, promuovere la mentalizzazione.
• Conclusione terapia: può terminare in diversi modi. Il terapeuta deve adottare in modo flessibile la modalità di conclusione alla situazione del paziente.

Psicoterapia psicodinamica breve (STPP)

Si definisce tale se è una terapia che dura meno di 6 mesi o comprende meno di 24 sedute. Elementi fondamentali:

• Ruolo più attivo del terapeuta
• Limite alla durata e/o al numero di sedute
• Focus definito e circoscritto al trattamento
• Restrizione dei criteri di selezione dei pazienti

Gli obiettivi sono:

• Sollievo dei sintomi che causano sofferenza
• Risoluzione dei conflitti fondamentali
• Intervento sulla patologia caratteriale

Le tecniche dipendono dal modello, ma alcune sono comuni a tutte le forme di terapia breve: transfert, controtransfert, chiarificazione, interpretazione, suggerimenti ed elogi e conclusione della terapia.

Modelli di STPP

• Pulsionale – si basa sui principi della teoria psicoanalitica di Freud, focalizzandosi su pulsioni e conflitti, inclusi i conflitti edipici. Interviene sulle difese e usa la tecnica del confronto diretto, provocando ansia. Esperienze del paziente ricondotte a conflitti suscitati da impulsi legati al passato.
• Relazionale – si basa sulla teoria delle relazioni oggettuali, focalizzandosi sulle relazioni. Non usa la tecnica del confronto diretto e non provoca ansia. Esperienze del paziente accettate per come appaiono, affrontando deficit e conflitti.
• Integrato strutturale – si basa sia sul pulsionale strutturato sia sul relazionale, focalizzandosi su conflitti, relazioni e perdite. Non usa la tecnica del confronto diretto e non provoca ansia. Esperienze del paziente accettate per come appaiono, affrontando deficit e conflitti. Terapeuta: partecipante.

I modelli condividono i seguenti elementi strutturali:

• Il coinvolgimento: rapida alleanza e traduzione dei problemi in obiettivi
• Discrepanza: sviluppo di nuove conoscenze, capacità ed esperienze, che mettono in discussione vecchi schemi e facilitano una nuova consapevolezza e condotta
• Consolidamento: sperimentare i nuovi schemi in vari contesti, seguiti da feedback per consentire la loro interiorizzazione e prevenire ricadute

Confronto STPP e LTPP

Prove d'efficacia

Studi di efficacia sperimentale (efficacy) o RCT, trial controllati randomizzati

Adatto per psicoterapie brevi. Sono lo standard di riferimento a dimostrazione dell'efficacia di un trattamento in situazioni sperimentali controllate e sono caratterizzati dall’assegnazione casuale dei soggetti alle diverse condizioni di trattamento. Caratteristiche dei trial: randomizzazione, riferimento a manuali sul trattamento, focus su uno specifico disturbo mentale e frequente esclusione di pazienti con prognosi sfavorevoli.

Contro: questione sulla rappresentatività nella realtà clinica e difficoltà nell’applicare la psicoterapia a lungo termine.

Tipologia di trial:

• Confronto di trattamenti alternativi controllando i fattori terapeutici specifici e aspecifici
• Confrontato con un placebo psicologico
• Confronti con i trattamenti di routine (TAU)
• Impiego di soggetti di controllo in una lista d'attesa

Studi naturalistici o di efficacia clinica (effectiveness)

Adatto a psicoterapie a lungo termine. Sono condotti nelle condizioni di pratica professionale quotidiana. Verificano la validità in condizioni cliniche.

Pro: maggiore rappresentatività nella realtà clinica in rapporto a pazienti, terapeuti e trattamenti.

Contro: non possono controllare i fattori che influenzano l’outcome del trattamento nella stessa misura degli RCT.

Gli RCT hanno dimostrato che la STPP quanto la LTPP rappresentano trattamenti efficaci per i disturbi mentali: disturbi depressivi, d’ansia, somatoformi, alimentari, correlati a sostanze, borderline di personalità, personalità del gruppo C.

Psicoterapia associata ai farmaci

Trattamento integrato

Prevede il ricorso congiunto alla psicoterapia e ai farmaci.

Pro: permette al paziente di esprimere i pensieri e gli affetti che lo turbano; di attenuare i sintomi e accrescere l’autostima, riducendo passività e senso di impotenza; promuove una maggiore introspezione, migliorando concentrazione e memoria.

Trattamento combinato, disgiunto o in collaborazione

Prevede che lo psichiatra, o altro medico, si limiti a gestire solo i farmaci e il paziente segue una psicoterapia con un altro professionista. Include un accordo su tali aspetti: riservatezza, gestione emergenze, copertura assicurativa, frequenza e modalità delle comunicazioni, attenzione alla possibilità che il paziente metta lo psicoterapeuta contro lo psicofarmacologo e viceversa.

Pro: riducono sintomi come l’ansia e la depressione; aumenta e migliora l’aderenza al trattamento; riduce il tasso di ricadute; migliora il funzionamento psicosociale; minori costi sanitari, diretti e indiretti.

Contro: riguardano le questioni legate all’esplorazione delle esperienze precedenti del paziente riguardo tali trattamenti e alla scarsa comunicazione; una delle principali è in quali condizioni il trattamento in collaborazione sia preferibile a quello integrato. Una scelta sbagliata può condurre all’effetto opposto dei pro.

Terapia cognitivo – comportamentale individuale (CBT)

La CBT si basa su modelli scientifici del comportamento, delle cognizioni e delle emozioni. Gli assunti base riguardo la psicopatologia:

• Elaborazione delle info e rappresentazione del significato: funzioni essenziali per la sopravvivenza e l’adattamento
• Costruzione personale della realtà: funzione base del sistema di elaborazione dell'info
• Elaborazione delle info come guida degli aspetti emotivi, comportamentali e fisici dell’esperienza
• Funzionamento cognitivo: interazione tra processi bottom-up e top-down
• Differenti soglie di attivazione: caratterizzano le strutture deputate all’attribuzione di significato
• Disagio psicologico: eccessiva o scarsa attivazione di specifiche strutture di significato
• Modifica delle strutture deputate all’attribuzione di significato: risulta determinante all’interno del processo di cambiamento della persona

Concetti chiave della teoria cognitiva

• Struttura: immagazzinamento e organizzazione dell’info (es.: schemi, reti semantiche, rappresentazioni di significato)
• Proposizioni: contenuto dell'info archiviata nelle strutture mnestiche (es.: idee, credenze e comportamenti)
• Operazioni: processi responsabili del funzionamento del sistema di elaborazione dell’info (es.: attenzione selettiva, codifica, recupero)
• Prodotti: risultato finale del processo di elaborazione dell’info (es.: pensieri automatici, immagini mentali, appraisal o interpretazioni)

Prospettiva sulla psicopatologia

Sia a livello descrittivo: 4 concetti chiave caratterizzano il funzionamento cognitivo durante gli episodi sintomatici più acuti. Le due ipotesi sono la specificità del contenuto cognitivo e il primato cognitivo.

Sia a livello individuale: si assume una prospettiva “diatesi-stress” secondo la quale determinati schemi centrali disadattivi, risultano di esperienze negative infantili, restano inattivi finché non vengono stimolati da un evento di vita corrispondente.

Negli stati psicopatologici, l’attivazione di schemi disadattivi e l’elaborazione distorta dell’info conduce a: interpretazioni o valutazioni inappropriate del Sé, delle esperienze personali e delle relazioni interpersonali. Componente importante della terapia cognitiva è identificare e correggere gli errori cognitivi:

• Inferenza arbitraria (giungere a conclusione in assenza di prove)
• Astrazione selettiva (focus su un dettaglio fuori dal contesto e ignorare altro)
• Ipergeneralizzazione (giungere a conclusione sulla base di uno o più eventi isolati)
• Personalizzazione (tendenza a mettere insieme eventi esterni con se stessi)
• Sopravalutazione (esagerare o minimizzare il significato di un evento)

Metodi generali della terapia cognitiva

• Relazione empirico – collaborativa
  • Lavorare insieme come squadra investigativa
  • Promuovere variabili aspecifiche del terapeuta (es.: calore umano)
  • Incoraggiare l’automonitoraggio e l’autoaiuto
  • Valutazione della validità delle cognizioni e dell’efficacia dei comportamenti
  • Sviluppare strategie di coping
  • Fornire e richiedere feedback
  • Essere responsivi alle differenze e alle tematiche socioculturali
  • Personalizzare l’intervento terapeutico
  • Ricorrere in modo appropriato allo humour
• Procedure di strutturazione
  • Fissare un calendario delle sedute
  • Fornire feedback costruttivi
  • Richiedere feedback al paziente
  • Utilizzare tecniche classiche di terapia cognitiva
  • Assegnare compiti a casa per creare un filo conduttore tra le sedute
• Intervento psicoeducativo
  • Modalità di insegnamento ai pazienti di competenze e concetti base
  • Educa il paziente a: dettagliare l’evento attivante, identificare specifici pensieri automatici e definire emozioni provate in quella situazione
  • Costruzione di un diagramma che rappresenta la relazione tra eventi, cognizioni ed emozioni e usa questo per spiegare la natura dei pensieri automatici
  • Manuali di autoaiuto e opuscoli
  • Compiti da svolgere a casa

Tecniche cognitive

Gli interventi cognitivi sono progettati per identificare e modificare il pensiero disfunzionale a due livelli principali dell’elaborazione cognitiva: pensieri automatici e convinzioni nucleari.

Pensieri automatici

• Tecniche d’identificazione
  • Scoperta guidata
  • Riconoscimento dei cambiamenti d’umore
  • Esercizi di imagery e role-play
  • Checklist dei pensieri automatici
  • Registrazione dei pensieri

Convinzioni nucleari

(Convinzioni che sono il contenuto degli schemi più importanti e affondano le radici nella prima età dello sviluppo. Sono tecniche d’identificazione)

• Metodi interrogativi
• Utilizzo di imagery e role-playing
• Identificazione di pattern ripetitivi di pensieri automatici
• Checklist degli schemi
• Riconsiderazione e revisione

Metodi comportamentali

• Attivazione del comportamento: modifica i pattern di inattività, ritiro sociale, anedonia e procrastinazione. Tecnica che mobilita i pazienti, intervento diretto in cui paziente e terapeuta si accordano su un piano che prevede uno step verso la riattivazione.
• Monitoraggio e pianificazione delle attività: utilizzato in pazienti con un basso livello di energia e anedonia. Caposaldo nel trattamento della depressione. Comprende la creazione di un programma di attività e l'assegnazione di piccoli obiettivi da raggiungere.