Riassunto Psicoterapie, esame psicologia dinamica, prof. Salvatore Sergio, libro consigliato Le Psicoterapie di Glen O. Gabbard sulle psicoterapie

DISTURBI DI PERSONALITÀ: DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ (BPD)

Trattamento elettivo la terapia DIALETTICO – COMPORTAMENTALE, forma particolare di CBT.

Efficace per molti sintomi del disturbo, come riduzione della frequenza di automutilazioni

miglioramento dei sintomi dissociativi, della depressione, dell’ansia, del funzionamento

interpersonale, dell’adattamento sociale e della psicopatologia in generale.

Limiti

La CBT risulta avere limiti di ricerca sull’efficacia in generale, sulla meta – analisi come strumento

statistico e altri limiti specifici, come la poca letteratura sul confronto con altre psicoterapie.

Mancanza di prove d’efficacia a lungo termine per la maggior parte dei disturbi psichiatrici. Molti

studi non valutano gli outcome a lungo termine, altri forniscono solo outcome a un tempo

relativamente breve e altri ancora non riportano il tempo del follow-up.

2.2 CBT ASSOCIATA AI FARMACI

Combinazione tra CBT e farmaci nel trattamento dei disturbi psichiatrici

SCHIZOFRENIA: la CBT viene aggiunta al trattamento farmacologico al fine di promuovere la

collaborazione, specialmente l’aderenza alla prescrizione farmacologica e per promuovere la

capacità di insight.

DISTURBI ALIMENTARI: la combinazione della CBT con i farmaci risulta superiore.

DEPRESSIONE CRONICA: la CBT ottimizza il trattamento farmacologico. Il Cognitive –

Behavioural Analysis System of Psychotherapy (CBASP), combina aspetti della CBT, IPT e varianti

della terapia espressiva, è stato sviluppato per rivolgersi ai problemi nel trattamento dei pazienti

con depressione cronica e distimia. Aiuta tali pazienti a stabilire, o ristabilire, rapporti interpersonali

e ad apprendere stili di coping nuovi e più adattivi. Interventi: 1. Analisi situazionale, 2. Esercizio di

discriminazione interpersonale, 3. Esercizio di relazione transferale ipotetica, 4. Lista delle persone

significative.

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DISTURBI BIPOLARI: l’utilizzo della CBT ottimizza il trattamento farmacologico. Primo obiettivo è

stabilizzare i sintomi acuti dell’oscillazione dell’umore. Ci si focalizza sulle tecniche di base della

CBT, assieme a tecniche aggiuntive di prevenzione delle recidive: 1. Intervento psicoeducativo e

accettazione del disturbo; 2. Monitoraggio dei sintomi; 3. Attenzione all’igiene del sonno e

programmazione delle attività quotidiane; 4. Sviluppo di strategie di coping.

Quindi il trattamento combinato tra CBT e farmacoterapia aumenta l’aderenza alla prescrizione

farmacologica, migliora la gestione dei sintomi e la stabilità degli episodi, e può incrementare la

prevenzione delle ricadute.

Problemi metodologici negli studi sulla combinazione tra psicoterapia e farmacoterapia nel

disturbo depressivo maggiore

Effetto additivo: si riferisce all’insieme dei 2 trattamenti che produce risultati migliori rispetto a quelli

attesi dalla singola applicazione di ognuno di essi.

Effetto sinergico: si riferisce a un outcome che è migliore della semplice somma degli effetti

prodotti dalle monoterapie.

Dalle ricerche risulta che la psicoterapia:

1) La psicoterapia e la farmacoterapia apportano solo parzialmente effetti additivi

2) Non esistono prove attendibili che la combinazione di questi trattamenti possa realmente

produrre effetti sinergici

Combinazione CBT e farmaci nel trattamento della depressione maggiore: il modello esteso della

terapia biologica – CBT

Tale modello fornisce basi teoriche alla combinazione tra farmacoterapia e psicoterapia. Adotta un

approccio sistemico, riflettendo l’opinione che molteplici variabili contribuiscono allo sviluppo e

all’espressione di disturbi mentali. In teoria, l’efficacia dei trattamenti combinati è il risultato del

modo in cui si combinano fattori di vulnerabilità. Quindi gli interventi non solo migliorano un

problema in un sistema ma migliorano altre aree attraverso un rinforzo reciproco.

Combinazione tra CBT e farmacoterapia nel trattamento dei disturbi dell’umore

Metodi per combinare CBT e farmaci antidepressivi:

- Sviluppare un modello globale di trattamento

- Individualizzare i piani di trattamento

- Affrontare le caratteristiche cognitivo – comportamentali della depressione

- Riconoscere gli effetti dei farmaci sul pensiero e comportamento

- Collegare le terapie attraverso la struttura della seduta e l’intervento psicoeducativo

- Utilizzare i metodi della CBT per promuovere la l’aderenza alla prescrizione farmacologica

3. PSICOTERAPIA INTERPERSONALE INDIVIDUALE (IPT)

È una psicoterapia breve (12 – 16 sedute), condotta in base a un manuale da operatori (psichiatri,

psicologi e social workers) che abbiano conseguito un training specifico.

È basata sulla tradizione interpersonale di A. Mayer e Sullivan: i rapporti interpersonali sono

fondamentali per lo sviluppo e il benessere psicologico.

L’obiettivo: trattamento della DEPRESSIONE in un periodo di tempo limitato.

La IPT identifica 4 aree problematiche classificabili in:

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1) Transizione di ruolo : l’adattamento allo stress e i cambiamenti del contesto sociale richiedo

una transizione di ruolo. Depressione che segue la laurea, la nascita di un bambino, la

pensione, una malattia un divorzio e così via.

2) Lutto

: precursore della depressione clinica a seguito di una perdita, prova che non è

avvenuta l’elaborazione del lutto e che la persona ha avuto una reazione abnorme. La

risoluzione comporta il passaggio attraverso le reazioni di lutto, il distacco e l’imparare a

passare a oltre.

3) Contrasti di ruolo : controversie con i compagni di vita. Il trattamento si focalizza sulla

relazione del paziente con il marito o la moglie o una figura significativa.

4) Deficit interpersonali : problema principale del paziente è la scarsità di legami sociali. Primo

obiettivo è l’aumento del livello di connessione sociale tramite cambiamenti positivi concreti

nelle attività di relazione del paziente.

Psicoterapia interpersonale vs terapia psicoanalitica interpersonale

Gli aspetti che differiscono la IPT dall’approccio psicoanalitico in relazione alla depressione:

• l’importanza del contesto attuale;

• obiettivo specifico: miglioramento dei sintomi della depressione;

• depressione come disturbo clinico;

• assegnare al paziente il ruolo di malato;

• connessioni concrete tra i life events e l’umore a prescindere dalla direzione temporale del

collegamento;

• molteplici cause della depressione;

• importanza nello spiegare la diagnosi e il trattamento;

• influenza della depressione sulla situazione interpersonale e sui pattern associati alla

personalità;

• terapia a tempo limitato;

• limitazione degli obiettivi della terapia;

• limitazione dei problemi interpersonali che devono affrontare affinché le condizioni del

paziente e il suo disturbo migliorino;

• astensione dall’interpretazione del transfert.

Il trattamento prevede 3 fasi:

- iniziale: identificazione dell’area problematica, info sui principi dell’IPT e stabilire il limite

temporale;

- intermedia: coinvolgimento attivo del paziente nel processo di risoluzione dell’area

interpersonale problematica;

- finale (conclusione del trattamento): consolidare i progressi fatti e preparare il paziente a

lavorare autonomamente.

3.1 PROVE D’EFFICACIA

La IPT ha un’efficacia dimostrata come terapia singola, per la fase acuta e di mantenimento, e

come componente di un trattamento combinato per i pazienti con un DISTURBO DEPRESSIVO

MAGGIORE (MDD). Trattamento di seconda scelta per la bulimia, ma meno valido ed efficace

della CBT.

Applicabile ai disturbi d’ansia, nonostante siano necessari ulteriori studi.

Inoltre è applicabile a diverse durate, format e culture.

Non sembra, invece, utile per il trattamento dei disturbi da uso di sostanze o come terapia unica

per il trattamento della distimia.

3.2 IPT ASSOCIATA AI FARMACI

Efficacia della IPT vs farmaci e trattamento combinato

DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE IN FASE ACUTA: la combinazione di IPT e farmaci appare

superiore a ogni singolo trattamento. Sembra, inoltre, migliorare il tasso di mantenimento, può

portare ad un’efficacia differenziale per sintomi specifici, infine risulta che alcuni pazienti

rispondano meglio a uno dei due.

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L’uso dell’IPT come trattamento di mantenimento ha costituito uno sviluppo recente e gli studi

hanno dimostrato che aiuta a ritardare o prevenire le ricadute del MDD.

DISTURBO BIPOLARE: la variante IPT utilizzata è definita TERAPIA INTERPERSONALE E DEI

RITMI SOCIALI (IPRST). Assunto: la modificazione dei ritmi sociali sia destabilizzante per i

pazienti bipolari e contribuisca a causare le ricadute. Obiettivo: ridurre il numero e l’intensità di tali

modificazioni per migliorare il decorso del disturbo bipolare. È considerato un trattamento efficace

anche se sono necessarie ulteriori ricerche.

Predittori della risposta alla IPT

Sono 8 le caratteristiche del paziente risultate predittive dell’outcome in tutti i trattamenti:

1. Deficit di funzionamento sociale

2. Deficit nel funzionamento cognitivo

3. Aspettative di miglioramento

4. Endogeneità della depressione

5. Doppia depressione

6. Tratti di personalità

7. Durate dell’episodio in corso

8. Adattamento sociale precedente

Gli studi suggeriscono che la comorbilità tende a peggiorare la prognosi del trattamento con la sola

IPT. È possibile che i pazienti con comorbilità possano trarre beneficio dal trattamento combinato.

IPT o trattamento farmacologico; trattamento combinato e sequenziale con IPT e farmaci

Il trattamento deve essere individualizzato per ogni paziente. Vanno considerati 5 fattori: 1) forza

delle prove a favore dell’efficacia del trattamento considerato; 2) controindicazioni al suo impiego;

3) preferenze del paziente; 4) praticabilità della somministrazione del trattamento, compresi fattori

economici; 5) preferenze e competenze del clinico.

Poiché la IPT si è dimostrata un’utile terapia di mantenimento per i pazienti che avevano ottenuto

la remissione con l’assunzione dei farmaci, la sua utilità è probabile anche per coloro che sono

migliorati con il trattamento combinato.

4. PSICOTERAPIA SUPPORTIVA INDIVIDUALE (SPT)

È un approccio che fa ricorso di strategie dirette intese a produrre un miglioramento

sintomatologico, a supportare, restaurare o incrementare l’autostima, le funzioni dell’Io e le

capacità di adattamento.

Per raggiungere tali obiettivi, il trattamento prevede l’analisi del quadro sintomatologico, delle

relazioni, del funzionamento quotidiano e dei pattern di risposte emozionali e comportamentali.

I presupposti si basano su:

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a) Modelli ps