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CAP. 3

LA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA BREVE: ASPETTI TECNICI

LE TERAPIE PSICODINAMICHE BREVI: ASPETTI IN COMUNE.

Definiamo psicoterapia psicodinamica breve una terapia che dura meno di sei mesi o comprende

meno di 24 sedute. Gli obiettivi consistono: nel sollievo dai sintomi che causano sofferenza, nella

risoluzione dei conflitti fondamentali che, in alcuni casi, in un intervento sulla patologia caratteriale.

Ogni forma di psicoterapia breve condivide i seguenti elementi strutturali: coinvolgimento, rapida

formazione di un'alleanza terapeutica e traduzione dei problemi riportati in obiettivi fondamentali;

discrepanza, sviluppo di nuove capacità, conoscenze ed esperienze nel paziente che mettano in

discussione gli schemi del passato e facilitino una nuova consapevolezza e condotta;

consolidamento, sperimentazione dei nuovi schemi in vari contesti accompagnata da feedback per

consentirne la loro teorizzazione e prevenire ricadute. Diverse caratteristiche relative al paziente

sono state individuate come essenziali nell'indicazione di una psicoterapia psicodinamica breve.

Queste includono una motivazione al trattamento, la capacità di identificare problemi circoscritti, la

presenza di relazione oggettuali di buon livello nel presente e nel passato, la capacità di formare

rapidamente un'alleanza terapeutica e la capacità di tollerare le separazioni. Dopo aver condotto una

valutazione accurata il terapeuta traduce i problemi presentati dal paziente in una formulazione

psicoanalitica, i cui temi principali si concentrano intorno a conflitti basati su pulsioni, impulsi,

difese, pattern relazionali, desideri e altre situazioni conflittuali di carattere generale. Una variabile

fondamentale è il livello di attività del terapeuta. Considerato che la BPP dura in genere 4/6 mesi o

anche meno, è essenziale che il terapeuta abbia un ruolo attivo e promuova la produzione di

materiale nel corso della seduta. Dal momento che il problema bersaglio viene presentato al

paziente nella seduta iniziale, le sedute successive si focalizzano solo su quel problema e sulla sua

elaborazione. Le particolari tecniche utilizzate dipendono dal modello terapeutico adottato. Le

tecniche seguenti sono comuni a tutte le forme di terapia breve: uso del transfert, che consiste nel

trasferimento dei pensieri e dei sentimenti inconsci che il paziente nutre nei confronti dei suoi

caregiver primari sullo schermo bianco rappresentato dal terapeuta; uso del controtransfert, che

rappresenta l'insieme dei pensieri e dei sentimenti sia consci e inconsci, che il terapeuta prova nei

confronti del paziente; chiarificazione, intendendo un'affermazione del terapeuta che costituisce una

riformulazione o riflessione su ciò che ha appena detto il paziente; interpretazione, intendendo

un'affermazione del terapeuta rivolta al paziente che va oltre il piano descrittivo; suggerimenti e

consigli, attraverso questo tipo di intervento il terapeuta cerca di produrre determinati pensieri,

sentimenti o comportamenti nel paziente; conclusione della terapia, che avviane effettivamente solo

nel momento in cui il problema bersaglio è stato risolto e le nuove capacità psicologiche apprese

sono state interiorizzate, in modo che possano essere facilmente estese a una serie di altre

situazioni.

SPECIFICHE FORME DI PSICOTERAPIA PSICODINAMICA BREVE.

I modelli pulsionale-strutturali derivano dalla teoria psicoanalitica classica di Freud. I modelli

relazionali si basano sui principi della teoria delle relazioni oggettuali. I modelli integrati fanno

riferimento sia ai principi classici sia quelli della teoria delle relazioni oggettuali. Le terapie brevi

possono applicarsi a diverse tipologie di pazienti con una serie di problemi psichiatrici. Gli studi

randomizzati controllati hanno dimostrato l'efficacia della BPP. Sebbene questi approcci presentino

sfumature diverse, essi hanno in comune l’attenzione per la relazione terapeutica; il ruolo attivo del

terapeuta; la definizione di un problema definito ma circoscritto; criteri restrittivi di inclusione dei

pazienti; un limite alla durata della terapia o al numero di sedute.

CAP. 4

PSICOTERAPIA PSICODINAMICA APPLICATA AL TRATTAMENTO DI DISTURBI

SPECIFICI: DATI SULL'EFFICACIA E INDICAZIONI

LA MEDICINA, EVIDENCE-BASED E I TRATTAMENTI SUPPORTATI

EMPIRICAMENTE

Gli studi di efficacy sperimentale sono considerati lo standard di riferimento nella dimostrazione

dell'efficacia di un trattamento, in tal senso solo gli RCT (trial controllati randomizzati) possono

fornire livello maggiore di evidence e vengono condotti in condizioni sperimentali controllate che

consentono al ricercatore di controllare sistematicamente le variabili estranee al trattamento che

possono influenzarne l'outcome. L'aspetto che caratterizza tali studi è l'assegnazione casuale dei

random dei soggetti alle diverse condizioni del trattamento. La randomizzazione è considerata

indispensabile al fine di assicurare che le differenze esistenti a priori tra i soggetti siano equamente

distribuite. Lo scopo della randomizzazione consiste nell'attribuire gli effetti osservati

esclusivamente alla terapia applicata. Pertanto tale tecnica è impiegata per assicurare la validità

interna allo studio. La posizione esclusiva del RCT nella ricerca in psicoterapia tuttavia è stata

recentemente messa in discussione, è criticata in particolare l'applicazione allo studio della

psicoterapia in una metodologia derivata dalla ricerca farmacologica. Nella ricerca in psicoterapia le

caratteristiche distintive del RCT sollevano la questione se tale metodologia sia sufficientemente

rappresentativa della realtà clinica. Inoltre la metodologia del RCT basata sull'impiego di manuali

sul trattamento e sulle condizioni controllate randomizzate è difficilmente applicabile alla

psicoterapia a lungo termine, che può durare anche per diversi anni. Un altro aspetto discutibile dei

trattamenti supportati empiricamente è dato dal rilievo accordato ai disturbi e ai sintomi. Inoltre se

un metodo psicoterapeutico ha dimostrato di funzionare in condizioni controllate, non è detto che

andrà altrettanto bene nella realtà clinica. L’outcome della psicoterapia può essere influenzato da

fattori difficilmente quantificabili riconducibili al rapporto fra terapeuta e paziente. A differenza del

RCT gli studi naturalistici sono condotti nelle condizioni della pratica professionale quotidiana. I

risultati sono più rappresentativi della realtà clinica in rapporto a pazienti, terapeuti e trattamenti.

PROVE SPERIMENTALI SOSTEGNO DELL'EFFICACIA DELLA PSICOTERAPIA

PSICODINAMICA

Gli studi inclusi nella presente rassegna sono raggruppati in base ai disturbi mentali su cui si

focalizza il trattamento, va tuttavia considerato che nella prospettiva psicodinamica i risultati di una

terapia per uno specifico disturbo psichiatrico sono influenzati da una serie di dinamiche, che

possono variare considerevolmente all'interno di una stessa categoria. Queste caratteristiche

psicodinamiche possono influenzare l’outcome del trattamento ancor più delle categorie

fenomenologiche del DSM. Gli studi randomizzati controllati sulla psicoterapia psicodinamica

riguardano determinati e specifici disturbi psichiatrici quali: disturbi depressivi riguardanti una

depressione maggiore e un lutto patologico, disturbi d'ansia riguardanti: disturbo di panico, fobia

sociale, disturbi sommato formi, disturbi dell'alimentazione che riguardano bulimia e anoressia

nervosa, disturbi correlati a sostanze, e tutti i disturbi di personalità che riguardano il disturbo

borderline e i disturbi di personalità del gruppo C.

L'EFFICACIA CLINICA DELLA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA A LUNGO

TERMINE IN PAZIENTI CON DISTURBI MENTALI COMPLESSI: PROVA A

SOSTEGNO DEGLI STUDI NATURALISTICI

La metodologia del RCT non si adatta bene ad una psicoterapia che dura diversi anni. Per queste

forme di terapia a lungo termine gli studi sull'efficacia clinica o studi naturalistici rappresentano la

metodologia di ricerca più appropriata. La LTPP nel confronto pree-post o pree-follow-up produce

ampi effect size, che si riferiscono a sintomi, problemi interpersonali, adattamento sociale, numero

di giorni di ospedalizzazione e altri criteri di outcome.

Come accennato in precedenza la validità interna di efficacia clinica può essere promossa dal

ricorso a disegni quasi sperimentali. Per definizione gli studi quasi sperimentali non prevedono

l'assegnazione casuale, ma fanno leva su altri principi per dimostrare che le spiegazioni alternative

sull'effetto osservato non sono plausibili. La LTPP ha prodotto effect size significativamente

maggiori rispetto ai gruppi di controllo ed è risultata significativamente più efficace delle forme più

brevi di psicoterapia psicodinamica inoltre è molto più efficace delle forme più brevi di psicoterapia

psicodinamica rispetto alla variabile di risultato ovvero ai cambiamenti strutturali della personalità.

I risultati si riferiscono al trattamento di pazienti con più di una diagnosi.

LA RELAZIONE TRA PROCESSI E OUTCOME: I MECCANISMI DI CAMBIAMENTO.

Alcuni studi indicano che l’outcome della psicoterapia psicodinamica è associato alle tecniche

psicoterapeutiche utilizzate e alla competenza del terapeuta: tra i fattori che consentono di

prevedere l’outcome della STPP e della psicoterapia psicodinamica a medio termine sono elencati

l'accuratezza delle interpretazioni, l'aderenza degli interventi del terapeuta a programma e un uso

competente di tecniche espressive. Esistono prove di un'interazione fra tecnica, outcome e variabili

relative al paziente: la frequenza delle interpretazioni di transfert nella STPP sembra associata ad

un'outcome negativo e a una debole alleanza quando le relazioni oggettuali del paziente sono

giudicate deficitarie e in più aumenta la frequenza delle interpretazioni più è negativo l’outcome e

compromessa l'alleanza. Per quanto riguarda l'alleanza terapeutica in alcuni studi è indicata come

un modesto predittore dell'outcome del trattamento. L'accuratezza delle interpretazioni è risultata

significativamente correlata all'alleanza terapeutica della terapia a lungo termine. Per quanto

riguarda le variabili di processo relative al paziente, variazioni nel focus della psicoterapia

psicodinamica sono risultate correlate a modificazioni della sintomatologia. Riguardo alle

caratteristiche del paziente le seguenti variabili sono risultate associate ad un outcome positivo della

STPP: alta motivazione attese realistiche focus circoscritto, relazioni oggettuali di buon livello e

assenza di disturbi di personalità.

INDICAZIONI DELLA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA A BREVE E LUNGO

TERMINE

Secondo i risultati degli studi presentati, gli RCT dimostrano che tanto la STPP quanto la LTPP

rappresentano trattamenti efficaci per i seguenti disturbi mentali: disturbi depressivi, disturbi

d'ansia, disturbi somatoformi, disturbi alimentari, disturbi correlati a sostanze, disturbo borderline

della personalità, disturbi di personalità del gruppo C. Limitatamente alla STPP le seguenti

caratteristiche relative al paziente hanno un'influenza positiva sull'outcome del trattamento: alta

motivazione, attese realistiche, focus circoscritto, relazioni oggettuali di buon livello, assenza di un

disturbo di personalità. Queste variabili non sembrano invece correlate all’outcome della LTPP

secondo questi risultati la LTPP sembra essere più adatta a pazienti con disturbi più gravi la stessa

regola sembra applicarsi alle interpretazioni di transfert: l'uso frequente di interpretazioni di

transfert non è utile con i pazienti con relazioni oggettuali di basso livello sottoposta a STPP ma

può esserlo nella LTPP. La psicoterapia psicodinamica è risultata più efficace rispetto al placebo

alla terapia supportava o al trattamento di routine o altrettanto efficace della CBT.

CAP. 6

FONDAMENTI TEORICI DELLA TERAPIA COGNITIVA

ASSUNTI DI BASE DELLA TERAPIA COGNITIVA

L'affermazione alla base della terapia cognitiva è che l'elaborazione dell'informazione è una

caratteristica distintiva dell'essere umano, poiché consente alle persone di costruire rappresentazioni

significative di se stessi e del mondo. Gli esseri umani elaborano continuamente flussi di

informazioni provenienti dall'ambiente sia esterno sia interno. Essi ricevono, decodificano,

interpretano, immagazzinano e recuperano informazioni; quest'elaborazione dell'informazione gioca

un ruolo centrale nell'adattamento e nella sopravvivenza dell'essere umano. Le persone rispondono

alle rappresentazioni cognitive dell'ambiente piuttosto che direttamente all'ambiente stesso. Queste

rappresentazioni cognitive, pensieri, interpretazioni, credenze, comportamenti, possono essere

monitorati, valutate e modificate. Dato il ruolo centrale occupato dalla cognizione, che è

caratterizzata da un'evidente plasticità, il cambiamento a livello cognitivo può avere un'influenza

significativa sul funzionamento emotivo e comportamentale. Infatti, il modello cognitivista

considera necessario il cambiamento cognitivo al fine di ottenere un cambiamento stabile sia nel

comportamento sia nella sfera emotiva. Le persone sono continuamente impegnate nella costruzione

personale della propria realtà. Queste costruzioni interpretative influenzano direttamente le risposte

comportamentali e fisiologiche in modo positivo, (indice di adattamento) o in modo negativo, che

può portare all'insorgenza di disturbi emotivi e a una compromissione del funzionamento mentale.

Le nostre interpretazioni sono il prodotto non solo dell'informazione sensoriale che riceviamo, ma

anche della memoria autobiografica a lungo termine e dei processi di ordine superiore come il

ragionamento e la comprensione. Secondo il modello cognitivista, il disturbo patologico del

pensiero, delle emozioni, dell'umore è caratterizzato da un bias all'interno del sistema di

elaborazione dell'informazione producendo l'attivazione eccessiva o deficitaria di particolari

strutture o schemi di significato. L'obiettivo della terapia cognitiva, perciò, è quello di regolare

questo bias all'interno del sistema di elaborazione dell'informazione smorzando la valenza eccessiva

di schemi negativi o disfunzionali e rinforzando l'accesso a modelli di pensiero più adattivi. Il

modello cognitivo parte dall'assunto che il cambiamento di condizioni disadattive, in strategie di

elaborazione e strutture di attribuzione di significato sia di cruciale importanza per la remissione dei

disturbi psichiatrici e psicologici.

CONCETTI CHIAVE DELLA TEORIA COGNITIVA

Il modello cognitivo offre una prospettiva della psicopatologia sia a livello descrittivo sia a livello

di vulnerabilità individuale. A livello descrittivo della concettualizzazione, il modello cognitivo

ritrae l'organizzazione e la funzione delle diverse strutture, processi e prodotti cognitivi, che

caratterizzano il funzionamento cognitivo, durante gli episodi sintomatici acuti. L'ipotesi ritenuta

particolarmente rilevante a livello descrittivo sono la specificità del contenuto cognitivo e il primato

cognitivo: 1. Ipotesi della specificità del contenuto cognitivo: ciascun disturbo psichiatrico e

psicopatologico ha un suo distintivo profilo cognitivo, riguardante determinati contenuti o temi

all'interno dei pensieri, delle immagini, delle credenze, delle valutazioni disfunzionali che vanno a

definire il disturbo. 2. Ipotesi del primato cognitivo: i pensieri e le credenze disadattive hanno

un'influenza diretta sui sintomi comportamentali, emotivi, somatici e motivazionali dei disturbi

psicopatologici. Il modello cognitivo inoltre propone alcuni costrutti legati alla vulnerabilità

individuale o alla causalità nell’eziologia della psicopatologia. Le differenze individuali sono viste

in termini di una sottostante vulnerabilità cognitiva la quale rimane latente e inattiva finché non

viene attivata da un'esperienza significativa. Il modello cognitivo perciò assume la prospettiva

diatesi-stress secondo la quale determinati schemi centrali disadattivi, risultano frutto delle

esperienze negative infantili, e restano inattive finché non vengono stimolati da un evento di vita

corrispondente.

LA TEORIA COGNITIVA UNA DEFINIZIONE

La teoria cognitiva della psicopatologia spiega il disagio psicologico in termini di rappresentazioni

schematiche preesistenti, disadattive e idiosincratiche del sé, degli altri e del mondo personale.

Queste vengono attivate da esperienze di vita corrispondenti e determinano un’elaborazione distorta

delle informazioni riferite a sé, conducendo a pensieri, emozioni, comportamenti e risposte

psicologiche che caratterizzano determinati stati psicopatologici. La teoria cognitiva rivela inoltre

che l'elaborazione distorta dell'informazione all'interno di un quadro psicopatologico non è in

generale un deficit cognitivo, quanto piuttosto una caratteristica altamente specifica delle

preoccupazioni individuali riferite al disturbo.

STRUTTURE COGNITIVE (SCHEMI DISADATTIVI)

Gli schemi sono stabili rappresentazioni interne semantiche di stimoli, idee o esperienze che

organizzano e integrano le nuove informazioni in maniera significativa, determinando il modo in

cui i fenomeni vengono percepiti e concettualizzati. Come strutture ipotetiche contenenti le

rappresentazioni di significato immagazzinate, gli schemi orientano la selezione, la codifica,

l'organizzazione, la conservazione e il recupero delle informazioni. Il contenuto degli schemi è

evidente nelle convinzioni, nei comportamenti, nelle credenze della persona. Considerando che il

contenuto degli schemi prende forma dalle esperienze quotidiane, tali schemi guidano

l'interpretazione nelle nostre esperienze di vita come risultato, credenze e comportamenti che

determinano il tipo di intensità delle nostre risposte emotive attraverso una rappresentazione

simbolica della situazione.

ERRORI COGNITIVI

Negli stati psicopatologici l'attivazione di schemi disadattive e l’elaborazione distorta

dell'informazione conducono a interpretazioni o valutazioni inappropriate del se, delle esperienze

personali, delle relazioni interpersonali. Addestrare i pazienti a identificare e correggere i loro errori

cognitivi è un’importante componente della terapia cognitiva.

IMMAGINI PENSIERI AUTOMATICI NEGATIVI

I pensieri automatici negativi sono il prodotto di un sistema distorto di analisi delle informazioni di

particolare importanza nella comprensione della disfunzione cognitiva e nelle situazioni cliniche.

Immagini e pensieri automatici tendono ad essere specifici a seconda delle preoccupazioni del

momento e sono atti mentali volontari, altamente plausibili rispetto allo stato affettivo del momento

o alle disposizioni personali. Nonostante i pensieri automatici potrebbero non essere

immediatamente evidenti all'individuo, con l'addestramento il paziente può imparare ad accedere a

questo materiale cognitivo. La teoria cognitiva postula che gli specifici temi e contenuti,

caratterizzanti ogni singolo disturbo clinico, appaiono con chiarezza all'interno delle immagini e dei

pensieri automatici del paziente. Immagini e pensieri automatici giocano un ruolo centrale nella

terapia cognitiva perché costituiscono l'oggetto primario dell'intervento.

STRATEGIE COMPENSATORIE

Con l'espressione strategie compensatorie ci si riferisce alle risposte comportamentali messe in atto

per fronteggiare le proprie credenze nucleari disfunzionali. L'identificazione e la modificazione

delle strategie compensatorie e delle credenze sono un importante componente della terapia

cognitiva, specialmente nel trattamento dei pazienti che presentano un disturbo dell’asse II.

UNA PROSPETTIVA BIOPSICOSOCIALE

La relazione tra biologia, ambiente sociale e processi psicologici concernenti la cognizione e

l'affettività hanno fornito una serie di ricerche. Le prove emergenti indicano che le espressioni

sociali negative possono inficiare aspetti dello sviluppo neurale, e questi effetti a loro volta possono

aumentare la propensione a sviluppare modelli di condizioni disadattivi che caratterizzano i disturbi

psichiatrici. Vi è una stretta connessione tra alcune strutture cerebrali, le funzioni cognitive ad esse

associate e il loro effetto modulatorio sulle emozioni negative.

TEORIA COGNITIVA DI DISTURBI CLINICI SPECIFICI

La disfunzione cognitiva nella depressione è caratterizzata da una negatività pervasiva rivolta a se

stessi, mentre la mania riflette un aumento della selettività di bias mnestici sia positivi che negativi

e uno stile attributivo che suggerisce una difesa maniacale. Le basi cognitive del disturbo d'ansia

riguardano una valutazione esagerata della probabilità o gravità di una minaccia, un elevato senso di

vulnerabilità personale, strategie compensatorie di coping disadattive, fuga ed evitamento, e ricerca

di sicurezza. Un modello cognitivo di disturbi psicotici insiste su un'attribuzione erronea di

immagini e pensieri intrusivi, sulla dominanza di un bias confirmatorio delle convinzioni, sulla

presenza di funzioni riferite a se e sull'influenza di errori cognitivi nella persistenza di deliri e

allucinazioni auditive. Ogni disturbo di personalità è caratterizzato da specifici schemi e da

specifiche strategie compensatorie, che sono ipergeneralizzate, inflessibili e resistenti al

cambiamento.

CONCLUSIONI

Le rappresentazioni disfunzionali di sé e degli altri e delle esperienze personali, così come

l'elaborazione distorta delle informazioni e la presenza di pensieri e immagini disturbanti, ripetitivi,

sono elementi chiave nella persistenza di condizioni psicopatologiche.

CAP. 7 TECNICHE DELLA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

Una delle caratteristiche distintive della terapia cognitivo-comportamentale è che essa deriva

direttamente dalle teorie di base dei risultati sperimentali delle ricerche sulle patologie cognitive e

comportamentali di determinati disturbi psichiatrici. Molti studi di outcome riportano risultati

positivi nella cura con la CBT di depressione, disturbi d'ansia, disturbi alimentari, psicosi e una

serie di altre cognizioni psichiatriche.

METODI GENERALI DELLA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

La relazione terapeutica della CBT è caratterizzata da un elevato livello di collaborazione tra

paziente e terapeuta e da un'impronta empirica del lavoro terapeutico. I metodi di sviluppare una

relazione empirica e collaborativa sono: lavorare insieme come una squadra investigativa,

promuovere variabili essenziali specifiche del terapeuta, incoraggiare l'automonitoraggio

all'autoaiuto, mettere un'accurata valutazione della validità delle cognizioni dell'efficacia dei

comportamenti, sviluppare strategie di coping per lacune reali e deficit effettivi, fornire e richiedere

feedback, essere responsivi alle differenze e alle tematiche socioculturali, personalizzare

l'intervento terapeutico, ricorrere in modo appropriato all’humour. Per promuovere una solida

alleanza terapeutica sono importanti anche capacità di couseling. I terapeuti devono sforzarsi di

trasmettere genuinità calore fiducia e accettazione mostrando sensibilità verso caratteristiche

socioculturali e di genere. Altro importante ingrediente è l'empatia che prevede la possibilità di

mettersi nei panni del paziente al fine di percepire il modo in cui egli pensa e sente, mantenendo

comunque l'obiettività per scongiurare ogni possibile distorsione, ragionamento illogico o

comportamento disfunzionale, che peggiorerebbero la condizione del paziente. Una delle più

importanti tecniche della CBT riguarda la pianificazione della terapia che facilita il problem solving

e mantiene il focus della terapia sugli argomenti più salienti. I terapeuti cognitivo-comportamentali

forniscono e richiedono dei feedback all'interno di ogni seduta al fine di costruire strutture portanti

nell'ambito della terapia che facilitano l'apprendimento, propongono un dialogo che esamini e

corretta i malintesi sul contenuto e lo sviluppo della terapia. Viene utilizzata la ricapitolazione per

aumentare la comprensione che paziente ha di diversi aspetti della seduta. L'uso ripetuto di

procedure come la registrazione, l'etichettatura e la modificazione dei pensieri automatici aiuta a

mantenere un filo conduttore tra le sedute, specialmente quando tali procedure, inserita all'interno

della seduta, vengono successivamente assegnate come compiti a casa. Uno dei principi della CBT

è all'affidarsi all'intervento psicoeducativo come le modalità di insegnamento ai pazienti di

competenze e concetti di base. Il processo educativo durante la seduta si mostra particolarmente

efficace se viene tessuta all'interno del lavoro terapeutico su recenti situazioni emotivamente

rilevanti, se fornisce una reale dimostrazione della validità dei principi della CBT. Diversi metodi

educativi possono essere assegnati come compiti da svolgere a casa. Manuali di autoaiuto e

opuscoli vengono attivamente utilizzati nella CBT. I programmi per computer sono risorse

psicoeducative particolarmente valide, oltre a migliorare l'efficacia del trattamento agendo come

assistenti del terapeuta. La CBT computer-assistita può rinforzare l'apprendimento del paziente,

approfondire la sua capacità di comprensione e promuovere l'uso di metodi di autoaiuto.

FORMULAZIONE DEL CASO

La formazione del caso viene utilizzata come una sorta di mappa della terapia. La storia personale

del paziente viene vista attraverso l'ottica della teoria cognitivo-comportamentale per selezionare i

metodi specifici che meglio corrispondono ai suoi problemi, sintomi, potenzialità e risorse. La

concettualizzazione del caso include i seguenti punti: una presentazione degli aspetti più salienti

della storia dello stato mentale; almeno tre esempi dettagliati provenienti dalla vita del paziente

della relazione tra eventi, pensieri automatici, emozioni e comportamenti; identificazione degli

schemi più importanti; l'elenco dei punti di forza; un'ipotesi di lavoro che intrecci tutte le

informazioni con le teorie cognitivo-comportamentale che maggiormente si adattano alla diagnosi

dei sintomi nel paziente; un piano di trattamento basato sull'ipotesi di lavoro.

TECNICHE COGNITIVE

Gli interventi cognitivi usati nella CBT sono progettati prima per identificare e poi per modificare il

pensiero disfunzionale a due livelli principali dell'elaborazione cognitiva: pensieri automatici e

convinzioni nucleari.

Identificazione dei pensieri automatici: l'uso della scoperta guidata riguarda una cauta

evocazione, esplorazione e interrogazione del pensiero del paziente. I terapeuti pongono domande

secondo lo stile socratico per incoraggiare il paziente a espandere la sua prospettiva e renderlo

partecipe in modo attivo nel processo di apprendimento. Il riconoscimento dei cambiamenti

dell'umore prevede di trovare un esempio tratto dalla vita reale in cui tali pensieri influenzano le

loro risposte emotive. Durante il periodo di attivazione affettiva i pensieri automatici e gli schemi

possono essere estremamente chiari e accessibili. Quindi i terapeuti devono approfittare dei

cambiamenti dell'umore che accadono spontaneamente durante la seduta e possono rivolgere al

paziente una serie di domande in grado di produrre risposte emotivamente intese. L'immagery e il

role playing sono due metodi per far emergere i contenuti del pensiero quando le domande dirette

non hanno successo nel rilevare pensiero automatico sottostante. Con alcuni base di questa

procedura può essere dedotta semplicemente domandando di immaginare se stessi in una situazione

passata particolarmente problematico o emotivamente intensa e di descrivere pensieri che hanno

avuto. Altri pazienti necessitano di domande facilitanti per poter vedere la scena. La checklist dei

pensieri fornisce un altro metodo per aiutare il paziente a identificare le cognizioni disfunzionali. La

registrazione dei pensieri può avvenire in diversi modi, i più cominciano utilizzando la tecnica delle

due colonne.

Modificazione dei processi automatici: l'esame della prova è una tecnica nella quale il paziente e

il terapeuta esplorano in modo collaborativo le prove pro e contro uno specifico pensiero o una

convinzione distorta. L’applicazione delle tecniche di riattribuzione è basata su ricerche che

dimostrano quanto spesso i depressi attribuiscono significato agli eventi in modo distorto e

negativo. Il processo cognitivo di una persona con disturbi emotivi è spesso caratterizzato da

un'elevata frequenza di errori logici: astrazione selettiva, inferenza arbitraria, pensiero assolutistico

dicotomico ovvero tutto-o-nulla, esagerare o minimizzare, personalizzazione, pensiero catastrofico.

Ai pazienti può essere insegnato che individuare caratteristici errori cognitivi può aiutare a

modificare i pensieri automatici. La registrazione del cambiamento dei pensieri aiuta il paziente a

osservare e riconoscere pensieri automatici, applicare dei metodi per modificare i pensieri distorti e

riconoscere i risultati positivi al livello di emozioni nei loro comportamenti che risultano dal

cambiamento nel loro modo di pensare. La registrazione del cambiamento del pensiero prevede una

tabella composta da cinque colonne con le seguenti intestazioni: situazione, pensieri automatici,

emozioni, risposte razionali ed esito.

L'identificazione degli schemi: il processo di identificazione e modificazione degli schemi è di

solito più difficile rispetto alla registrazione del cambiamento dei pensieri in quanto queste

convinzioni nucleari sono maggiormente incapsulate, e possono essere distanti dalla

consapevolezza del paziente e solitamente si sono rinforzate nel corso degli anni. La tecnica della

freccia discendente è una potente metodologia cognitiva volta ad aiutare il paziente a scoprire le

convinzioni nucleari negative. Il terapeuta pone una serie di domande mirate a esporre a livelli

sempre più profondi di riflessioni. Le domande inizialmente sono rivolte ai pensieri automatici che

vengono identificate attorno all'evento attivante. Mano a mano che il paziente acquisisce esperienza

nel riconoscimento dei pensieri automatici, possono cominciare a emergere dei pattern ricorrenti

che suggeriscono la presenza di schemi sottostanti. La ricerca di pattern nei pensieri automatici può

essere usata come un'attività specifica della seduta o come compito da svolgere a casa nell'intervallo

fra le sedute. L’uso delle cheecklist degli schemi prevede che ai pazienti venga richiesto di rivedere

delle liste delle credenze nucleari più comunemente avallate.

Modificazione degli schemi: dopo che uno schema è stato identificato, il terapeuta può chiedere al

paziente di usare la procedura della doppia colonna. L'intervento viene usato per stimolare il dubbio

riguardo alla validità dello schema e portare il paziente a dare delle spiegazioni alternative.

L'intervento dell'esame delle prove viene spesso combinato con un altro passo volto alla

modificazione dello schema ovvero la produzione di alternative. La lista di schemi alternativi

solidamente include diverse opzioni, spaziando da modificazioni minori fino ad un'ampia revisione

dello schema. Il terapeuta utilizza un metodo di indagine di tipo socratico e altre tecniche della CBT

come immagery e il role-playing per aiutare il paziente a riconoscere schemi potenzialmente

alternativi. Viene incoraggiato un atteggiamento di tipo braingstorming.

METODI COMPORTAMENTALI PER I SINTOMI DELLA DEPRESSIONE E

DELL'ANSIA

I metodi comportamentali possono essere impiegati per affrontare molti dei problemi che

s'incontrano nella depressione, nell'ansia in altre condizioni psichiatriche. Poca energia, difficoltà

nel completare compiti, evitamento, mancanza di interesse nell'attività e una scarsa capacità di

problem solving sono alcune fra le tematiche che possono essere efficacemente trattate con gli

elementi comportamentali della CBT. L'attivazione del comportamento è una tecnica con cui i

pazienti vengono assistiti nella modificazione di pattern di inattività, anedonia, procrastinazione e

ritiro sociale. L'attivazione comportamentale può riguardare la scelta di un compito o di un'attività

che hanno evitato ma che potrebbe stimolare l’aumento di attività ed energia. La pianificazione

delle attività è frequentemente utilizzata nella CBT quando i pazienti hanno un basso livello di

energia soffrono di enedonia. Si tratta di un caposaldo del trattamento della depressione, ma può

essere anche utilizzato in una condizione clinica in cui presentano difficoltà organizzare loro tempo.

La pianificazione delle attività comprende una valutazione delle attività del paziente e incorpora un

obiettivo esplicito che possa aumentare la capacità di padronanza e il piacere. La revisione di un

programma di attività può offrire molte opportunità per identificare pensieri negativi, le distorsioni

cognitive, o qualunque schema possa contribuire alle manifestazioni comportamentali di

depressione o ansia. L'assegnazione di attività graduali riguarda lo scomporre attività

apparentemente troppo gravose impartiti gestibili, e richiede un’analisi cognitiva del compito per

identificare le distorsioni che precedono l'avvio del piano comportamentale. Le tecniche di

rilassamento vengono comunemente utilizzate per trattare i sintomi dell'ansia, specialmente in quei

pazienti che presentano tensioni muscolari. Un metodo frequentemente utilizzato è il rilassamento

progressivo. In questo approccio il paziente viene istruito a rilassare sistematicamente dei gruppi

muscolari in tutto il corpo uno alla volta. Solidamente i metodi di esposizione vengono proposti in

forma graduale, così che il paziente possa inizialmente fronteggiare lo stimolo che gli provoca

minori livelli di ansia, e progressivamente alimentare stimoli ansiogeni. Con questi metodi, paziente

e terapeuta collaborano all'aumento dell'esposizione del paziente a esperienze esogene

precedentemente evitate. Ciò fornisce un contesto nel quale il terapeuta può aiutare il paziente a

mettere alla prova le sue convinzioni disadattive riguardo all'ansia, alla sua vulnerabilità o alle sue

risorse.

METODI DI TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE PER DISTURBI

SPECIFICI

I metodi della CBT per il trattamento della schizofrenia includono diversi tipi di procedure che

vengono usate per la cura della depressione e dell'ansia. Tuttavia la logica della normalizzazione è

un aspetto centrale nell'aiutare i pazienti a comprendere la loro malattia in modo più chiaro e

razionale. I metodi della CBT per i disturbi alimentari si focalizzano sulle convinzioni disadattive

riguardanti cibo, peso, immagine corporea, valore personale e comportamenti funzionali. L’enfasi

primaria della CBT rispetto ai disturbi bipolari viene posta nell'aiutare i pazienti a monitorare i loro

sintomi in modo efficace, a identificare i fattori che possono causare possibili ricadute e a

sviluppare le competenze con cui arrestare l'escalation verso la depressione o la mania.

CONCLUSIONI

I metodi della CBT sono bastati direttamente sulle teorie relative alla distorsione nell'elaborazione

dell'informazione e ai comportamenti disadattivi a questa associati nei disturbi psichiatrici. Per

questo i terapeuti lavorano per promuovere comprensione, fiducia, genuinità ed empatia. La

relazione terapeutica nella CBT altamente attiva e collaborativa. Un'enfasi particolare viene posta

sull'intervento psicoeducativo, sulla strutturazione delle sedute, sull'incremento dell'apprendimento

e dell'acquisizione di competenze.

CAP. 10

TEORIA DELLA PSICOTERAPIA INTERPERSONALE

LA TEORIA INTERPERSONALE DELLA PSICOPATOLOGIA

La psicobiologia di Adolf Meyer

Meyer adottò un approccio integrato alla psicopatologia, che definì psicobiologia denominato anche

approccio genetico dinamico. Tale approccio considerava l'ambiente sociale interpersonale come

l'ambito più rilevante nell'adattamento di un individuo.

Harry Stack Sullivan e la psicoanalisi interpersonale

Sullivan considera l'essere umano intrinsecamente e inevitabilmente interpersonale. Il campo della

psichiatria è quello delle relazioni interpersonali; non si può mai isolare una personalità dal

complesso di relazioni interpersonali in cui la persona vive ed esiste. La salute mentale dipende

dunque da relazioni sane con altre persone. L'individuo necessita di un senso di sicurezza e

competenza nella sfera interpersonale, specialmente in risposta alla minaccia incombente dell'ansia

interpersonale. L'ansia della madre viene trasmessa al bambino e assume una grande importanza,

quest'ansia contagiosa è alla base dello sviluppo psicopatologico. Le emozioni negative da cui

deriva la psicopatologia sono quindi causate dall'atmosfera emotiva che caratterizza le prime

interazioni della persona. In risposta al bisogno di sicurezza, l'individuo mette in atto operazioni di

sicurezza, un concetto vagamente collegato a quello freudiano di meccanismi di difesa. Quando il

comportamento riceve una risposta positiva dalla madre, i sentimenti associati vengono vissuti

come una parte desiderabile del sé, me buono. Una reazione ansiosa da parte della madre può

portare ad un sentimento interiore vissuto come indesiderabile, me negativo, o anche insostenibile,

non me. Questi sentimenti vengono dissociati, portando a disfunzioni della personalità. Le

operazioni di sicurezza più comuni comprendono la disattenzione selettiva, la tendenza ad evitare di

accorgersi di alcune cose per evitare l'esperienza di ansia, la sublimazione e l'ossessività.

L'importanza dei ruoli sociali

Il se è costituito dalle valutazioni riflesse quindi non è solo il comportamento interpersonale ad

essere rilevante, ma anche la posizione dell'individuo all’interno dell'ambiente sociale.

La schizofrenia e la comunità terapeutica

Sullivan considera la schizofrenia essenzialmente come un disturbo nella capacità di relazionarsi

con altre persone. L'autore ritiene che una psicoterapia appropriata, finalizzata all'integrazione degli

aspetti dissociati della vita interiore del paziente, possa condurre alla remissione dei sintomi.

Sullivan sostiene che anche il contenuto psicotico più bizzarro acquista senso, se è considerato nel

contesto interpersonale della vita del paziente. Se la schizofrenia è vista come un disturbo

interpersonale, ne consegue che le condizioni del paziente possono essere influenzate da fattori

sociali, compresi quelli relativi al contesto davvero contingente del paziente. Sullivan pertanto ha

posto l’attenzione a molti dettagli dell'ambiente sociale complessivo dei pazienti. Tutto ciò è stato

successivamente definito comunità terapeutica.

L'atteggiamento del terapeuta

Il terapeuta deve essere un osservatore partecipante nella relazione. Sullivan ritiene che la relazione

terapeutica non è differente da qualsiasi altra relazione in cui tutte le interazioni sono reciproche e

in cui le caratteristiche personali proprie del terapeuta, il materiale inconscio, e così via, influenzano

necessariamente le interazioni.

Relazioni oggettuali

Non diversamente dalla psicoanalisi interpersonale la terapia delle relazioni oggettuali può

analizzare sia i rapporti esterni sia la relazione terapeutica, per portare alla luce i modelli interni

deficitari e migliorare i partner interpersonali problematici. La psicoterapia può servire anche come

un'esperienza emotiva correttiva in cui il terapeuta attraverso una relazione attenta ed empatica aiuta

a compensare le carenze affettive delle relazioni primarie.

Attaccamento e perdita

Bowlby considera l'attaccamento un sistema complesso, biologicamente determinato, finalizzato a

mantenere il caregiver in stretta prossimità fisica. L'autore ha osservato che spesso i bambini

ricercano i genitori come porto sicuro nei momenti di disagio emotivo e che il legame di

attaccamento funge da partenza da cui intraprendere comportamenti finalizzati. Un attaccamento

sicuro nelle prime fasi di vita quindi, forma la base per un buon esito delle relazioni interpersonali

successive. Sebbene l'attaccamento svolga una funzione più importante ai fini della sopravvivenza

durante la prima infanzia, il sistema rimane fondamentale per tutta la vita, poiché procura al

soggetto calore, cura e protezione tramite le relazioni. Nella tradizione delle relazioni oggettuali

Bowlby pone in risalto i modelli operativi interni, che il bambino sviluppa sulla base delle prime

esperienze. Tali modelli guidano le aspettative quindi il comportamento interpersonale nelle

relazioni successive. Egli ritiene che le difficoltà emotive abbiano origine in disturbi precoci

dell'attaccamento: ogni ansia è, nella sua essenza, relativa alla separazione.

Relazioni reali vs fattori intrapsichici

La vita interiore del paziente e l'esperienza infantile precoce che la determinano diventano quindi

gli obiettivi del lavoro terapeutico.

DALLA TEORIA INTERPERSONALE ALLA PSICOTERAPIA INTERPERSONALE

La teoria interpersonale della depressione

Dato che l’IPT è stata inizialmente sviluppata per il trattamento della depressione, il suo peculiare

approccio interpersonale è stato elaborato sullo sfondo di progressi teorici rilevanti nella

comprensione di questo disturbo e dell'impatto che su di esso, hanno i fattori interpersonali.

L'approccio psicoanalitico interpersonale e quello delle relazioni oggettuali concettualizzano la

depressione come esito di un processo fluido di sviluppo disfunzionale della personalità. Lo stesso

Sullivan collega la depressione a partner ripetitivi e vulnerabilità interne e ha rifiutato i tentativi dei

pazienti di connettere la depressione ad un evento esterno concomitante.

AREE INTERPERSONALI PROBLEMATICHE NELLA TERAPIA INTERPERSONALE

Il lavoro terapeutico dell'IPT è organizzato attorno a un’area interpersonale problematica centrale

nella vita del paziente. Il trattamento della depressione in fase acuta, le aree problematiche possono

essere classificate come transizioni di ruolo, associate a life events stressanti, lutto, contrasti di

ruolo o deficit interpersonali, mancanza di sostegno sociale.

Life events stressanti e depressione

I life events sono associate all'insorgenza della depressione e questo vale in modo particolare per gli

episodi di perdita e separazione. Tale complessità non è particolarmente problematica per l’IPT,

poiché gli eventi stressanti non sono considerati la causa della depressione; e si presuppone

semplicemente che gli episodi del disturbo e i life events siano collegati. Sebbene specifiche

esperienze stressanti siano rilevanti per altre aree problematiche individuate dall'IPT nel senso più

ampio, l'adattamento allo stress e ai cambiamenti del contesto sociale richiedono una transizione di

ruolo. Questo può essere il caso della depressione che segue la laurea, la nascita di un bambino, la

pensione, una malattia, un divorzio e così via.

Lutto e depressione

Gli ideatori dell’IPT hanno concluso che il lutto è un potenziale propulsore della depressione

clinica. Lo sviluppo della depressione clinica a seguito di una perdita è la prova che non è avvenuto

una normale elaborazione del lutto nella persona che ha avuto una reazione abnorme a quest'ultimo.

In tali casi, il lavoro dell’IPT consiste nell'aiutare il paziente a compiere il normale processo di lutto

e si differenzia da quello rivolto ad altre aree problematiche per il focus sostanzialmente interno,

almeno negli stati iniziali. L'obiettivo è risolvere un problema in una relazione al reale. La relazione

tuttavia è con il defunto e la risoluzione comporta il passaggio attraverso le reazioni di lutto, il

distacco e l'imparare a passare oltre.

Matrimonio e depressione

Un contrasto di ruolo può verificarsi in ogni relazione importante. Tuttavia, il rapporto su cui più

frequentemente si focalizza il trattamento è la relazione del paziente con il marito o la moglie o una

figura significativa. Le controversie con i compagni di vita forniscono un modello interessante e

clinicamente ubiquitario degli effetti potenzialmente devastanti e pervasivi di un contrasto di ruolo.

Depressione e sostegno sociale

Nei deficit interpersonali il problema principale del paziente è costituito da una scarsità di legami

sociali. Le relazioni supportano l'individuo contro gli eventi stressanti della vita e sono essenziali

per il benessere psichico. In questo senso, il primo obiettivo è l'aumento del livello di connessione

sociale tramite cambiamenti positivi e concreti nell'attività di relazione del paziente. L’attenzione al

sostegno sociale e a una rete sociale positiva è una componente del lavoro individuata dall’IPT

anche nelle altre aree problematiche. In una transizione di ruolo la persona può avere bisogno di

rinegoziare oppure iniziare nuove relazioni, in modo da ottenere il supporto necessario al nuovo

ruolo. In un contrasto di ruolo l'individuo può avere bisogno di stabilire contatti positivi con gli

altri, a parte l'altra persona coinvolta nella disputa, per risolvere positivamente la controversia.

PSICOTERAPIA INTERPERSONALE VS TERAPIA PSICOANALITICA

INTERPERSONALE

L’IPT condivide il focus generale di Sullivan sulle relazioni umane come elemento essenziale della

comprensione della psicopatologia. Ciò include molte importanti innovazioni rispetto all'approccio

interpersonale, come l'attenzione al qui e ora, il riconoscimento dell'importanza della relazione reale

tra terapeuta e paziente e l'analisi della comunicazione come parte del processo terapeutico.

Nell’IPT viene riconosciuto che le prime relazioni possono influenzare l’esperienza attuale e che è

importante tenerle in considerazione nell'occuparsi dei problemi interpersonali del qui e ora della

vita del paziente. Tuttavia l’IPT differisce dall'approccio psicoanalitico interpersonale sotto molti

importanti aspetti: l'importanza del contesto interpersonale attuale; miglioramento dei sintomi della

depressione come obiettivo specifico della terapia; la depressione come disturbo clinico; assegnare

al paziente il ruolo del malato; connessioni concrete tre i life events e l'umore a prescindere dalla

direzione temporale del collegamento; le molteplici cause della depressione; l'importanza di

spiegare la diagnosi del trattamento; l'influenza della depressione nella situazione interpersonale sui

partner associativi della personalità; terapia a tempo limitato; limitazione degli obiettivi della

terapia; limitazione dei problemi interpersonali che devono essere affrontate finché le condizioni del

paziente e il suo disturbo migliorino; astensione dell'interpretazione del transfert.

CAP. 14

FONDAMENTI TEORICI DELLA PSICOTERAPIA SUPPORTIVA

La psicoterapia supportiva è un approccio ampiamente definito e con una vasta gamma di

applicazioni che fa ricorso a strategie dirette intese a produrre un miglioramento sintomatologico a

supportare, restaurare o incrementare l'autostima, le funzioni dell'io e la capacità di adattamento.

L'autostima riguarda il senso di efficacia del paziente, la sicurezza in sé stesso, la speranza e la

considerazione che ha di se. Le funzioni dell'io e le funzioni strutturali includono il rapporto con la

realtà, le relazioni oggettuali, le difese, la regolazione degli impulsi e degli affetti, il pensiero e altro

ancora. Le capacità adattive sono azioni associate ad un funzionamento efficace. Per raggiungere

questi obiettivi il trattamento deve includere l'analisi del quadro sintomatologico delle relazioni e

del funzionamento quotidiano, dei pattern di risposta emozionale e comportamentale.

IL CONTINUUM PSICOPATOLOGIA-PSICOTERAPIA

Il funzionamento di ogni individuo è collocabile lungo continuum psicopatologico o di

salute/malattia, secondo il livello di psicopatologia, delle capacità di adattamento, del concetto di sé

e delle capacità di relazionarsi agli altri. Il continuum si estende dai pazienti più compromessi agli

individui più sani. La collocazione degli individui su questo continuum è associata alla diagnosi.

Abbinare la tecnica psicoterapeutica alla posizione del paziente lungo il continuum salute/malattia

riveste un'importanza cruciale. Sul lato sinistro del continuum si collocano gli approcci supportivi

finalizzati alla costruzione di una struttura psicologica, di stabilità, di autostima, di un senso coeso

di se ed di migliori relazioni interpersonali in pazienti più gravi, cioè con psicopatologie rilevanti.

Sul lato più sano del continuum si collocano invece le terapie espressive che di solito fanno ricorso

ad un modello interpersonale/conflittuale. Il concetto di terapia espressiva è stato utilizzato come

termine comprensivo di una varietà di approcci finalizzati al cambiamento della personalità

attraverso l'analisi della relazione tra paziente e terapeuta e attraverso lo sviluppo di insight

relativamente a sentimenti pensieri, bisogni, conflitti in precedenza non riconosciuti, a seguito dei

quali il paziente cerca di risolvere consciamente e integrare meglio tali conflitti.

TEORIA PSICOANALITICA

Psicologia dell’Io

La psicologia dell'io che include una teoria dello sviluppo, ci fornisce una chiave di lettura per i

pazienti con una significativa compromissione del proprio funzionamento. L'approccio strutturale

cerca di cogliere le caratteristiche relativamente fisse della personalità e dei sintomi di un individuo,

che sono quindi comprese in un contesto funzionale.

Rapporto con la realtà

L'esame di realtà, il senso di realtà e l'adattamento alla realtà sono componenti centrali del rapporto

con il reale. L'esame di realtà descrive la capacità dell'individuo di valutare il reale. L'approccio

terapeutico più supportivo, è finalizzato ad aiutare direttamente il paziente a sottoporre a verifica la

propria visione della realtà. Il senso di realtà si riferisce alla capacità di un individuo di distinguere

il se dall'altro ed è generalmente indicativo di un'immagine corporea stabile coesa. L'adattamento

alla realtà descrive come un individuo funziona nel mondo e della vita di tutti i giorni, in aree quali

il lavoro, la scuola, le interazioni sociali e le relazioni.

Relazioni oggettuali

La valutazione delle relazioni oggettuali si basa sulla capacità degli individui di relazionarsi in

modo stabile e significativo con individui importanti della sua vita. I pazienti con una significativa

compromissione delle relazioni interpersonali, come relazioni caotiche, isolamento sociale, bisogni

narcisistici o altamente dipendenti, e/o compromissione nel senso di sé, di solito richiedono un

approccio supportivo, inclusa una relazione supportiva/empatica.

Affetti, controllo degli impulsi e difese

Gli affetti sono stati e sono complessi stadi psicofisiologici composti da sentimenti soggettivi e

manifestazioni psicofisiologiche come pianto, sudorazione, espressioni facciali, tono della voce.

L'incapacità di un individuo di fare esperienza di un'ampia gamma di affetti in profondità e di

differenziare gli stati affettivi è generalmente indicativa della necessità di un approccio supportivo

che fornisca un aiuto concreto in quest'area. La capacità di controllare gli impulsi e modulare gli

affetti in maniera adattiva è indicativa di una struttura difensiva con un buon funzionamento. Questa

capacità implica l'abilità di posticipare la gratificazione e tollerare la frustrazione. Quando il

controllo degli impulsi è compromesso l'individuo può mettere in atto comportamenti socialmente

inaccettabili come aggredire qualcuno verbalmente o fisicamente può essere ragionevolmente

pretenzioso. Le difese mediano tra i desideri, i bisogni, i sentimenti di un individuo e le proibizioni

sia interne sia imposte dal mondo esterno. Difese primitive, scarso controllo degli impulsi, grave

instabilità affettiva, e affettività appiattita sono indicatori di deficit strutturali che suggeriscono la

necessità di un approccio più supportivo.

Processi di pensiero

L'incapacità di pensare in maniera chiara, logica astratta è un buon indicatore di una grave

psicopatologia e ancora una volta suggerisce che l'approccio più indicato è di tipo supportivo.

Pensieri automatici, schemi negativi di sé, sono elementi importanti da considerare nella

valutazione dei processi di pensiero.

Funzione autonoma

La percezione, l’intenzionalità, l’intelligenza, il linguaggio, lo sviluppo oratorio sono funzioni

autonome che si ritiene si sviluppino in modo libero da conflitti. Queste funzioni possono essere

compromesse in pazienti con gravi psicopatologie ed è indicativo del fatto che un approccio

supportivo può essere più appropriato di uno espressivo o esplorativo.

Funzioni di sintesi

La capacità dell'individuo di organizzare stesso e il mondo in modo produttivo per costruire un tutto

o una gestalt coesa è un indicatore delle funzioni di sintesi. Queste funzioni implicano l'integrazione

delle altre funzioni dell'io e la loro organizzazione in modo tale che l'individuo possa funzionare in

maniera integrata.

Coscienza, valori morali, ideali

La coscienza, i valori morali e gli ideali derivano dall'interiorizzazione di aspetti delle figure

parentali e delle consuetudini sociali che sono considerate in funzione superegoica. Una grave

compromissione di queste funzioni può interferire con la relazione paziente/terapeuta.

TEORIA DELLE RELAZIONI OGGETTUALI

La teoria delle relazioni oggettuali considera i bambini come naturalmente orientati verso le persone

reali alla ricerca di relazioni gratificati con i propri genitori. Sfortunatamente molti individui

incontrano genitori inadeguati o carenti e assorbono alcuni tratti patologici dei loro genitori per

mantenere un legame con essi. Questi prototipi di relazioni passate, che sono presenti nelle relazioni

oggettuali interiorizzate, entrano in gioco nella relazione terapeutica. Per il paziente, abbandonare i

vecchi pattern connessi ad affetti dolorosi può condurre all’isolamento e all’abbandono. Il paziente

deve essere in grado di fare esperienza con il terapeuta in maniera nuova e più positiva. I contributi

di Bowlby hanno aggiunto una dimensione importante alla relazione medico-paziente, per la

precisione il concetto di attaccamento. La natura del legame di attaccamento del bambino con i

genitori è interiorizzata come modello operativo dell'attaccamento; i bambini sviluppano un

attaccamento sicuro o insicuro a seconda della sensibilità del genitore e ai segnali emessi dal

bambino. I genitori possono essere d'aiuto nel contenere le emozioni spiacevoli dei loro figli come

paura, ansia e tristezza. In pazienti con attaccamento insicuro, le rotture nella relazione non sono

generalmente seguite a una riparazione o da un nuovo rapporto con la persona coinvolta. La

capacità del terapeuta di riparare le rotture nell'alleanza terapeutica si contrappone alla capacità dei

genitori di bambini con attaccamento insicuro.

PSICOLOGIA DEL SÉ

Le relazioni oggettuali precoci sono di importanza cruciale nello sviluppo del se. Quando la

responsabilità empatica dei genitori nei confronti del bambino risulta ripetutamente distorta e

inappropriata, possono verificarsi problemi nello sviluppo del se. Il terapeuta fornisce a questo tipo

di paziente un nuovo tipo di esperienza, cioè una posizione empatica/introspettiva. L'obiettivo

dell'approccio psicoanalitico è dunque promuovere lo sviluppo del paziente attraverso una

comprensione accurata ed empatica dei suoi bisogni e l’interpretazione di tale bisogno al paziente

stesso.

LA RELAZIONE TERAPEUTICA

La relazione terapeutica può costituire la variabile più importante per produrre un out come

terapeutico positivo. La relazione terapeutica può essere suddivisa in tre componenti: la

configurazione di transfert/controtransfert, la relazione reale e l'alleanza terapeutica. Il transfert è

stato descritto come un tipo particolare di relazione oggettuale che consiste in comportamenti,

pensieri, sentimenti, desideri e atteggiamenti diretti al terapeuta e correlati a persone importanti del

passato del paziente. La relazione reale esiste nel qui ed ora dell'interazione terapeutica tra paziente

e terapeuta, che comprende un apprezzamento genuino dell'uno per l'altro senza le distorsioni che

sono caratteristiche del transfert. La relazione reale include le speranze e le aspettative di aiuto,

cura, comprensione e amore del paziente, come le interazioni quotidiane che danno luogo a livello

sociale degli individui. Nella psicoterapia supportiva la relazione reale costituisce la componente

essenziale, mentre le implicazioni di transfert sono ridotte al minimo. Il controtransfert in senso

ristretto e classico è fondamentalmente il transfert del terapeuta nei confronti del paziente. Una

definizione più ampia include la relazione reale, che consiste nelle relazioni che la maggior parte

delle persone avrebbe nei confronti del paziente, determinate dall'interazione momento per

momento nella relazione terapeutica. In questo senso il controtransfert può essere visto come un

costrutto transizionale influenzato da ciò che il terapeuta porta nella situazione come anche da ciò

che il paziente proietta. Il legame affettivo tra paziente terapeuta, il loro accordo sugli obiettivi e il

ruolo della terapia, la capacità di pazienti di compiere il lavoro terapeutico, la relazionalità e il

coinvolgimento empatico del terapeuta sono componenti essenziali dell'alleanza ed elementi

importanti della psicoterapia supportiva. Nella psicoterapia supportiva le rotture dell'alleanza si

verificano con minore frequenza rispetto alla psicoterapia espressiva, possibilmente perché nella

psicoterapia supportiva, l'alleanza non è minacciata da pericolose confutazioni o interpretazioni che

possono accrescere l'ansia del paziente. Quando l'alleanza è minacciata della terapia supportava, il

ricorso a misure supportive dovrebbe essere considerato l'approccio di prima scelta per riparare

l'alleanza. Il terapeuta affronta la rottura in maniera pratica, entro il contesto della situazione attuale,

prima di esaminare eventuali implicazioni di transfert.

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE

Le tecniche cognitivo comportamentali sono una componente indispensabile della psicoterapia

supportiva che possono trovare un’applicazione per la gestione di problematiche specifiche quali il

panico, la depressione, sintomi ossessivo compulsivi e pensieri disfunzionali. Il termine cognizione

si riferisce al contenuto del pensiero e ai processi implicati nel pensare e agli schemi di sé. Le

tecniche cognitivo comportamentali si focalizzano su come l'individuo fa uso delle informazioni per

comprendere il significato degli eventi della sua vita. I comportamenti e i sentimenti sono concepiti

come derivanti dalla natura e dalle caratteristiche del pensiero. I comportamenti disadattivi si

ritengono essere il risultato di pensieri disfunzionali idiosincratici. Nella psicoterapia supportiva il

processo terapeutico implica l’identificare e il mettere alla prova i processi automatici da sottoporre

a verifica empirica. Ai pazienti viene insegnato a monitorare i pensieri automatici, a testare la loro

validità e a sviluppare modalità di pensiero alternativo. La riformulazione è un'altra tecnica

cognitiva spesso utilizzata per correggere le distorsioni cognitive.

TEORIA DELL'APPRENDIMENTO

Concetti base

Molti degli interventi terapeutici adottati nella psicoterapia supportiva possono essere concepiti

come forme di insegnamento, un processo tramite il quale si impartiscono conoscenze. La codifica

delle informazioni ricevute dal terapeuta costituisce l'altra metà del processo terapeutico. In

generale, l'apprendimento è un processo cognitivo che consiste nell'acquisire capacità o conoscenze.

La memoria è la capacità di ritenere le informazioni apprese. La psicoterapia può essere considerata

una forma controllata di apprendimento, attraverso l'acquisizione di una combinazione di capacità e

conoscenze. Integrare la ricerca sull'apprendimento dell'adulto nella psicoterapia supportiva può

contribuire a incrementare l'efficacia clinica di quest'ultima. L'apprendimento non si realizza con un

semplice processo di registrazione, ma richiede piuttosto un'elaborazione attiva durante la seduta

psicoterapeutica attraverso un processo interpretativo nel quale le nuove informazioni sono

immagazzinate stabilendo le relazioni con ciò che già si conosce, e in base al loro significato, ad

associazioni e a relazioni con conoscenze preesistenti. In questa prospettiva importante per il

terapeuta è promuovere un'elaborazione efficace durante le sedute di psicoterapia usando le

tecniche di interpretazione, elaborazione e generazione. È importante notare che l'interpretazione,

quale tecnica derivata dalla teoria dell'apprendimento, non è sovrapponibile all'interpretazione

classica della psicoterapia dinamica, ma rappresenta piuttosto un collegamento con conoscenze

pregresse.

Strategie: alleanza terapeutica

Come in tutte le forme di psicoterapia la relazione paziente-terapeuta deve essere mantenuta ad un

livello positivo. Nel caso di minaccia l'alleanza paziente-terapeuta, le rotture e i fraintendimenti

devono essere riparati. L'esperienza positiva di apprendimento ha luogo nel contesto di una

relazione supportiva in cui il paziente può essere messo alla prova e ha come risultato un

incremento dell’apprendimento. I pazienti devono comprendere che l'apprendimento può indicare la

necessità di assumersi dei rischi nell'abbracciare l'incertezza e il cambiamento, e ciò richiede spesso

che il terapeuta offra rassicurazione e aiuto.

Strategie: Standard di aspettativa

In un approccio alla psicoterapia supportiva guidato dalle teorie dell'apprendimento, i pazienti sono

visti come partecipanti attivi di un processo educativo. In alcuni momenti essi possono sentirsi

incerti o confusi e possono commettere errori che richiedono il supporto e la rassicurazione del

terapeuta.

Strategie: Identificazione delle risorse

I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a identificare le risorse e a escogitare strategie per far uso

delle risorse con l'obiettivo di raggiungere i propri scopi. Inoltre dovrebbero essere incoraggiati a

utilizzare il processo di autovalutazione per essere d'aiuto nell'identificare i propri punti di forza,

debolezze e problemi.

Tecniche

Uno degli approcci più significativi per promuovere l'apprendimento è l'elaborazione efficace.

L'elaborazione delle informazioni implica un'interpretazione che sia focalizzata e accurata,

accompagnata da un'elaborazione completa. L’informazione che può essere interpretata cioè

collegata, attraverso associazioni, con la conoscenza pregressa, sarà più facile da apprendere

dell'informazione reinterpretata. Il processing elaborativo prevede che l'informazione sia pensata in

molti modi differenti e messa in relazione ad altre informazioni già note. Raggiunta l'interpretazione

all'elaborazione, la generazione e l’interleaving sono altre importanti componenti del processo di

apprendimento. La generazione è definita come la produzione di informazione durante

l'apprendimento piuttosto che ricevere passivamente tali informazioni da un insegnante o un

terapeuta. L’inteleaving è il metodo di apprendere due o più informazioni in modo tale che le

istruzioni e il focus si alternino tra i due set. La riflessione critica è il processo attraverso il quale il

paziente mette in discussione e quindi rimpiazza o corregge un assunto.

CAP.18

TEORIA E PRATICA CLINICA NELL'APPROCCIO SISTEMICO FAMILIARE

Nel corso degli ultimi tre decenni, gli approcci sistemico familiari nella pratica clinica sono

divenute essenziali per la comprensione e il trattamento dei disturbi individuali relazionali. Tali

approcci sono guidati da un orientamento concettuale che si ispira ad un'ottica evolutiva e

multisistemica rispetto alla comprensione dei problemi umani e dei processi di cambiamento, e

pongono l’attenzione al funzionamento e al benessere della famiglia e dei contesti sociali. Gli studi

attuali confermano, infatti, l'utilità di coinvolgere le famiglie nella valutazione e nel trattamento.

L'ORIENTAMENTO SISTEMICO FAMILIARE

L'orientamento sistemico familiare è caratterizzato dalla visione della famiglia come sistema

transazionale, e presuppone che gli eventi stressanti e i problemi di un singolo membro influenzino

l'intera famiglia come unità funzionale, con effetti che si estendono su tutti i membri e sulle loro

relazioni. La risposta della famiglia, sia il modo in cui affronta i problemi, contribuisce a sua volta a

determinare un adattamento positivo o disfunzionale sul piano individuale e relazionale.

L'orientamento biopsicosociale

La pratica della terapia familiare si fonda sull'orientamento biopsicosociale, in quanto riconosce la

complessa interazione tra individuo, famiglia e processi sociali. La famiglia viene vista come un

sistema aperto, che si evolve nel corso del ciclo della vita e che funziona in relazione a un contesto

socioculturale più ampio. Il riconoscimento di molteplici e ricorrenti influenze entro e oltre la

famiglia, nel corso della vita modella sia il funzionamento individuale sia quello familiare.

La prospettiva multigenerazionale del ciclo di vita familiare

Il modello sistemico dello sviluppo umano, lo sviluppo individuale e quello familiare sono visti

coevolvere lungo il corso della vita attraverso le generazioni. Le relazioni, infatti, crescono e

cambiano, i legami si spezzano, i ruoli si ridefiniscono e i nuovi membri e le perdite che si

verificano richiedono un adattamento. Ogni fase di sviluppo presenta notevoli sfide spesso si

sperimenta sofferenza nel corso dei maggiori cambiamenti.

La lente sistemica: modelli che si connettono.

I clinici considerano in che modo i membri di una famiglia possono contribuire alle situazioni

problematiche e ne sono influenzati e cosa ancora più importante, indipendentemente dalla fonte del

problema, coinvolgono i membri più significativi e che possono contribuire ai cambiamenti

necessari. Gli interventi mirano a modificare i modelli disfunzionali che hanno l'obiettivo di

stimolare le risorse familiari e di rafforzare sia il funzionamento individuale sia quello familiare.

Influenze reciproche

I membri di una famiglia sono interdipendenti, cosicché ogni individuo influenza tutti gli altri e il

gruppo nel suo insieme influenza, i propri membri in una catena circolare; quindi, anche nelle

condizioni cliniche, è importante comprendere in che modo questa condizione influenza le

interazioni familiari, gli scambi contribuiscano a creare o rinforzare i sintomi dei cambiamenti nelle

interazioni possano incrementare il funzionamento e il benessere degli individui e delle famiglie.

Nell’osservazione di una sequenza di interazioni relativa alla presentazione di un problema, spesso

è possibile individuare modelli ripetitivi che coinvolgono alcuni membri della famiglia. Interventi

mirati implicano inoltre l'interruzione di circoli viziosi, in modo da promuovere circoli virtuosi e la

risoluzione dei problemi. I clinici non dovrebbero etichettare una famiglia sulla base della diagnosi

di un singolo membro, connotandola, per esempio, come famiglia alcolista, poiché queste etichette

producono erronee attribuzioni di colpa. Il disturbo di un individuo può dipendere, infatti, dalle

influenze sociali o da una predisposizione genetica. Tra le molteplici influenze dovrebbe essere,

inoltre considerato l'impatto degli stress ambientali e delle condizioni socioeconomiche. Un

intervento attento e accorto di terapia familiare sa riconoscere gli stress familiari e le frustrazioni e

cerca di aiutare i membri della famiglia a trovare modalità più efficaci per affrontare le sfide e

prevenire il problema comportamentale.

LA VALUTAZIONE DEL FUNZIONAMENTO FAMILIARE: La mappatura del sistema

Nella pratica clinica è necessaria una concezione ampia della famiglia, che comprenda la vasta

gamma di strutture familiari di scelte relazionali esistenti e che consideri la diversità culturali

presenti nella società contemporanea. È quindi essenziale sapere chi sono i membri che fanno parte

del sistema familiare, includendo tutti i componenti della famiglia e la rete stessa dei parenti,

nonché conoscere le altre relazioni significative; fondamentale inoltre valutare i rapporti con i

genitori non convivente con i membri della famiglia ricostituita. Il genogramma e la linea del tempo

sono strumenti essenziali per la mappatura del sistema familiare, per la rilevazione delle

informazioni relazionali e per tracciare gli schemi presenti nel sistema al fine di guidare la

programmazione degli interventi. Un processo valutativo orientato sulla resilienza familiare, ovvero

la capacità delle famiglie di resistere e di riprendersi da una crisi o da una condizione di avversità,

infatti, cerca di individuare, unitamente pattern problematici e alle relazioni difficili, le influenze

positive e le potenziali risorse, così come i modelli dei membri familiari di riferimento. I clinici

devono indagare sui cambiamenti organizzativi della famiglia e le strategie di coping in risposta alle

difficoltà e alle perdite significative del passato; tale indagine aiuta a comprendere il significato

attuale della costituzione, della gestione e dell'adattamento alle perdite effettive o minacciate.

Importante quindi è identificare i punti di forza come il coraggio e la perseveranza, nel corso delle

battaglie del passato, delineare le storie positive e le esperienze fatte nel superare le avversità.

LE COMPONENTI DEL FUNZIONAMENTO

I sistemi di credenze familiari

I sistemi di credenze condivise sono alla base di tutto il funzionamento familiare. La ricerca

suggerisce che i terapeuti possono favorire la capacità di resilienza aiutando le famiglie in difficoltà:

a dare un significato alla loro situazione di crisi alle loro scelte; a ritrovare una prospettiva positiva

che comprenda la speranza per il futuro nella convinzione che attraverso gli sforzi comuni, la

perseveranza e la capacità di concentrarsi su ciò che è possibile gestire, sia possibile ottenere un

successo; a creare valori trascendenti-spirituali di ampio respiro, nuovi scopi e legami.

I modelli organizzativi familiari

Il funzionamento familiare richiede un'organizzazione efficace per mantenere il senso di unità, per

favorire un sano sviluppo dei membri e per fronteggiare le principali sfide della vita. L'adattabilità è

un requisito centrale per un efficace funzionamento familiare, per funzionare bene una famiglia ha

bisogno di una leadership forte, con regole, ruoli, schemi, interazioni prevedibili e coerenti; allo

stesso tempo, essa deve adeguarsi al mutare delle circostanze e delle priorità evolutive. La

connessione o coesione è un'altra dimensione centrale dell'organizzazione familiare. Le famiglie

ben funzionanti, infatti, bilanciano i bisogni di vicinanza e di sostegno reciproco nel rispetto delle

differenze individuali e della separatezza, anche se l'equilibrio funzionale di questa dimensione

cambia con il procedere delle famiglie nel ciclo vitale. A parità di potere nella coppia

coniugale/genitoriale, con una spartizione equa dell'autorità, della responsabilità e dei benefici,

promuove relazioni sane; tuttavia la complessità delle configurazioni presenti nelle famiglie

divorziate e ricostituite rappresenta una sfida per gli interventi di sostegno a queste coalizioni

genitoriali transfamiliari, che uniscono insieme parenti biologici acquisiti, tra fratellastri e parentela

stessa. I confini familiari sono requisiti strutturali fondamentali che hanno bisogno di essere chiari e

stabili anche se permeabili. I confini interpersonali definiscono e separano i singoli membri,

promuovendo la differenziazione e il funzionamento autonomo. I confini generazionali mantengono

invece l'organizzazione gerarchica delle famiglie. I concetti di triangolo e di processo disfunzionali

di triangolazione si riferiscono al caso in cui due membri coinvolgono o utilizzano come capro

espiatorio una terza persona per deviare la tensione crescente. La parentela e le reti sociali possono

essere la linfa vitale per il funzionamento familiare e per il sostegno nei momenti di crisi.

L'isolamento familiare contribuisce alla disfunzione e blocca la socializzazione e l'emancipazione

dei bambini in crescita. Quando le famiglie non sono supportive, le reti di amicizia possono essere

considerate come famiglie d'elezione.

I processi comunicativi

I processi comunicativi facilitano l'intero funzionamento familiare e il terapeuta familiare ne

considera sia l'aspetto di contenuto sia quello relazionale. La chiarezza è essenziale. Nella

valutazione della famiglia, i clinici prendono in considerazione la capacità dei membri di

comunicare apertamente su questioni pragmatiche evolutive. Un clima di reciproca fiducia

incoraggia l'espressione di una vasta gamma di sentimenti e di risposte empatiche nel rispetto delle

differenze. Il problem solving più collaborativo è fondamentale per il funzionamento della famiglia

ed è utilizzato in tutti gli approcci di orientamento familiare.

SVILUPPI NELLA TERAPIA FAMILIARE: DAI DEFICIT AI PUNTI DI FORZA

Il paradigma sistemico familiare ha ampliato la prospettiva attraverso la quale viene valutata la

famiglia andando oltre la limitata attenzione ai rapporti madre bambino nella prima infanzia

spostandosi verso le interazioni in corso nella rete familiare allargata. Gli ultimi tre decenni la

terapia familiare ha concentrato la propria attenzione sui punti di forza dando minore peso ai deficit.

La relazione terapeutica è diventata più collaborativa e di sostegno riconoscendo che gli interventi

di successo dipendono più dalla possibilità di accedere alle risorse della famiglia che dalle diverse

tecniche utilizzate dal terapeuta. La resilienza familiare si costituisce sulla base di questi

cambiamenti per riuscire a far emergere la forza di affrontare le avversità, collegando i segni del

disagio con gli eventi e le condizioni stressanti. Le famiglie, infatti, frequentemente richiedono un

aiuto nei momenti di crisi, ma inizialmente non collegano i problemi ai fattori di stress. La

residenza familiare può essere considerata una mappa concettuale preziosa per orientare gli

interventi terapeutici al fine di individuare e rafforzare i processi chiave come quando si affrontano

i differenti problemi. Questo approccio modifica la letteratura passata sul deficit: non vedendo più i

genitori e le famiglie come danneggiati e superando l'idea della riparazione, giunge a vederli come

afflitti dalle avversità della vita, con un potenziale da promuovere per il risanamento e la crescita di

tutti i membri.

IL VALORE DEGLI APPROCCI SISTEMICI

Indipendentemente dal tipo di trattamento che si sta utilizzando è importante per i terapeuti

considerare il valore dell'approccio sistemico nella pratica clinica. In generale come modello di

lettura la prospettiva sistemica pone l’attenzione: agli individui, ai problemi, alle risorse della

famiglia e dei contesti socioculturali; ai processi transizionali nella relazione di coppia, all'unità

familiare nella parentela allargata; alle molteplici e reciproche influenze biopsicosociali in atto; ai

partner, agli eventi critici, alle fasi e alle transizioni lungo il ciclo di vita familiare, ai moti

generazionali. Ci si concentra sulle valutazioni dirette sul cambiamento necessarie a migliorare il

funzionamento, l’adattamento e le relazioni; questo è forse l'aspetto fondamentale che distingue

l'orientamento sistemico familiare dai tradizionali modelli di psicoterapia individuale.

GLI APPROCCI SISTEMICI NELLA PRATICA CLINICA

La consultazione e la valutazione della famiglia

Nella maggior parte delle situazioni, la valutazione dei problemi dovrebbe includere un'attenta

valutazione della coppia e del sistema familiare, preferibilmente attraverso la convocazione di

entrambi i coniugi e/o dei familiari significativi per la seduta congiunta, definibile come una seduta

di consultazione. È importante nella valutazione prendere in considerazione tutte le relazioni

significative, per chiarire gli obiettivi del trattamento e per decidere chi includere nelle sedute

successive; in tal modo sarà possibile anche illustrare gli aspetti diagnostici degli obiettivi del

trattamento alla scelta degli interventi terapeutici. I membri della famiglia quando sentono che il

terapeuta comprende e rispetta le loro posizioni, hanno minori probabilità di interferire con gli

eventuali successivi trattamenti individuali, come accade nel lavoro con gli adolescenti. La

molteplicità dei punti di vista, inoltre fornisce al clinico una visione più completa, aiutandolo ad

effettuare interventi.


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in Psicologia clinica
SSD:
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher caranzame di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicoterapia relazionale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Kore Enna - Unikore o del prof Lo Verso Girolamo.

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