Riassunto esame Psicoterapia Relazionale, prof. Lo Verso, libro consigliato Le Psicoterapie: Teorie e Modelli d'Intervento, Gabbard

Capitolo 1: Psicoterapia psicodinamica - Modelli teorici

Le psicoterapie psicodinamiche pongono l'accento sull'interazione tra i processi mentali nella genesi dei problemi riguardanti l'esperienza soggettiva e il comportamento. Il ruolo centrale della coscienza nel mitigare l'influenza distruttiva di idee e sentimenti che, se lasciati al di fuori della consapevolezza dell'individuo, possono destabilizzarne la personalità. Tutte le terapie psicodinamiche mirano a rafforzare la capacità del paziente di comprendere le motivazioni e i significati relativi all'esperienza soggettiva, i rapporti interpersonali e il comportamento proprio e altrui.

La terapia psicodinamica si basa su otto assunti fondamentali:

• Capacità psichica: i problemi che le persone portano in terapia possono essere affrontati alla luce dei pensieri e dei sentimenti che vi sono sottesi.
• Limiti della coscienza e influenza degli stati mentali inconsci: per comprendere le esperienze inconsce dobbiamo riferirci ad altri stati mentali dei quali l'individuo è inconsapevole e che in alcuni casi fondamentali tale assenza di consapevolezza non è casuale bensì è motivata dal vissuto del paziente di sentirsi il più possibile al sicuro.
• Rappresentazioni interne delle relazioni interpersonali: che a loro volta modellano le aspettative interpersonali nelle rappresentazioni del Sé.
• Onnipresenza del conflitto psichico: desideri, affetti e idee possono entrare in conflitto tra loro.
• Difese psichiche: processi mentali che distorcono gli stati mentali consci riducendo il loro potenziale di generare angoscia.
• Complessità dei significati: i modelli psicodinamici assumono che il comportamento possa essere compreso alla luce di stati mentali che non si manifestano esplicitamente nel comportamento e non raggiungono la consapevolezza della persona.
• L'importanza della relazione terapeutica di attaccamento con il clinico.
• Validità della prospettiva evolutiva: quando e come il problema ha avuto origine, in rapporto ad una sequenza evolutiva ideale o normale.

La psicoanalisi e la teoria evolutiva freudiana

Freud ha cercato di spiegare ogni comportamento come legato all'incapacità dell'apparato mentale del bambino di affrontare in modo adeguato le pressioni inerenti a una sequenza di sviluppo predeterminata di stati funzionali. La psicopatologia, i sogni, i motti di spirito e i lapsus sono tutti considerati rivisitazioni di conflitti infantili irrisolti che riguardano la sessualità. Successivamente Freud ha attribuito un peso altrettanto determinante all'aggressività intesa essenzialmente come un residuo non assimilabile dello sviluppo normale e quindi come una possibile spiegazione del disturbo psicopatologico.

I conflitti che caratterizzano la mente umana si organizzano attorno a tre temi principali: lo scontro fra desideri e ingiunzioni morali, desideri e realtà, e realtà interna e realtà esterna. La psicopatologia è il risultato dello sviluppo ontogenetico, la sequenza di stadi da cui si origina la nostra personalità, e i disturbi mentali sono spesso considerati residui disadattivi di esperienze infantili o modi di funzionamento mentale primitivi da un punto di vista evolutivo.

L'approccio strutturale

Il modello strutturale sostiene che le nevrosi delle psicosi si sviluppano quando, in un adulto, un impulso teso alla gratificazione di una pulsione, regredisce verso una precedente modalità di soddisfacimento infantile. I sintomi rappresentano soluzioni di compromesso che riflettono ripetuti tentativi dell'io di ripristinare l'equilibrio fra istanze contrapposte, costituite da realtà esterna, superio e rappresentazioni pulsionali inaccettabili. La presenza di problemi psicologici organici può indurre a una regressione dell’io che è all'origine della psicopatologia.

Anna Freud

Il suo modello essenzialmente evolutivo sottolinea l'importanza dei metodi di osservazione; nella sua visione dello sviluppo, il bambino scende a patti con i conflitti evolutivi prevedibili, deve cioè trovare un compromesso fra diversi desideri, bisogni, percezioni, realtà fisiche e sociali, nonché relazioni oggettuali. La sua teoria si basa su quelle che definisce linee evolutive, una metafora che sottolinea la continuità e il carattere cumulativo dello sviluppo infantile.

Le linee principali proposte procedono dalla dipendenza all'autonomia emotiva e alle relazioni adulte, dall'egocentrismo ai rapporti sociali, dall'assoluzione al comportamento alimentare razionale, e dall'irresponsabilità alla responsabilità nella cura del corpo. A questi si aggiungono l'estensione dei legami di attaccamento dalle persone agli oggetti, e il passaggio dall'irresponsabilità al senso di colpa. Per Anna Freud la psicopatologia deriva dalla presenza di ampie discrepanze fra le linee o da notevoli ritardi rispetto al progresso normale lungo una o più linee. L'arresto e la regressione di una certa linea evolutiva può essere fonte di problemi.

Margaret Mahler

Il suo interesse è rivolto in particolare al passaggio dall'unità dell’io e non io alla separazione e individuazione finale. Il termine separazione si riferisce al distacco del bambino dalla fusione simbiotica con la madre mentre l'individuazione consiste in quelle conquiste che denotano l'assunzione da parte del bambino delle proprie caratteristiche individuali.

Il modello evolutivo della Mahler prevede una fase di autismo normale nelle prime settimane di vita seguita da una fase simbiotica dopodiché il processo di separazione e individuazione inizia con la sottofase di differenziazione. Le psicopatologie sono date dalla difficoltà della madre nel calmare e tranquillizzare il bambino durante la fase simbiotica e a un inadeguato rifornimento durante la fase di separazione individuazione.

Joseph Sandler

Il concetto rivoluzionario di background di sicurezza viene introdotto dall'autore, sostenendo che lo scopo dell'io è quello di massimizzare la sicurezza e di evitare l'ansia. Le pulsioni sono ancora presenti nel suo modello ma la loro influenza non si esplica direttamente sul comportamento, bensì attraverso il loro impatto sul mondo affettivo.

L'inconscio presente adatta, nel qui e ora, i conflitti e le angosce attivati dal primo sistema, che invece offre una rappresentazione più fedele del passato nel presente. Per Sandler è ravvisabile in ogni tipo di psicopatologia una qualche forma di piacere legata all'esperienza di particolari stili di funzionamento cognitivo e percettivo.

La teoria delle relazioni oggettuali e il modello kleiniano-bioniano

La teoria delle relazioni oggettuali cerca di comprendere la psicopatologia in termini di rappresentazioni mentali de se diadico e delle relazioni oggettuali, che sono radicate nelle relazioni passate che da diadiche sono diventate triadiche in seguito hanno incluso rappresentazioni di svariate relazioni.

La teoria delle relazioni oggettuali definisce l’io in rapporto agli altri oggetti sia interni che esterni; viene quindi ipotizzato che la mente del bambino si formi inizialmente a partire dalle esperienze precoci con la persona che si prende cura di lui in una relazione che diventa sempre più complessa con lo sviluppo. La posizione schizzoparanoide è dominata dalla tendenza a separare tra un oggetto buono idealizzato e cattivo persecutorio, mentre la posizione depressiva implica un riconoscimento più maturo ed equilibrato della possibilità che gli aspetti positivi della persona possono coesistere con quelli negativi, nonché il proprio ruolo nella distorsione realistica ed egocentrica del mondo in componenti idealizzate e denigrate.

L’identificazione proiettiva prevede che l'individuo proietta all'esterno parti dell'io cercando di mantenere il controllo su questi effetti indesiderati, spesso mediante comportamenti estremamente manipolativi nei confronti dell'oggetto. L'identificazione proiettiva, oltre che come meccanismo di difesa, può essere considerata come un processo interpersonale in cui l'essere si disfa dei propri sentimenti evocandoli nell'altro.

La scuola degli indipendenti della psicoanalisi britannica: Fairbairn e Winnicott

Esiste una pulsione fondamentale a creare relazioni oggettuali, un insufficiente grado d'intimità con l'oggetto primario può produrre una scissione del sé ed è proprio a partire dalla persistenza di idee incompatibili e dall'assenza di integrazione che si originano i disturbi psicopatologici. L'holding ossia la capacità di contenere gli stati mentali del bambino è fondamentale per l'intimità e l'integrazione, ed è trasmesso mediante il rispecchiamento che non può né dovrebbe essere perfetto, bensì svolgere la propria funzione in modo sufficientemente adeguato e consentire un'attività riparativa.

Il bambino evoca la madre mediante l'uso di un oggetto fisico, che è noto come oggetto transizionale. Il sé emerge in seguito ad interazioni non invadenti con la madre, che alimenta l'illusione di essere un prodotto dei gesti creativi del bambino e quindi di essere sotto il suo controllo. Qualora la madre non riesca a contenere il bambino si sviluppa un sé compiacente alla funzione di proteggere il vero sé.

È la mancanza di riconoscimento dell'amore tra madre e bambino e non una forma distruttiva primaria, che alimenta nel bambino la convinzione che il suo odio abbia distrutto la madre/oggetto. Il trauma precoce viene incapsulato in ricordi che sono congelati o dissociati dall’io centrale o sé funzionale della persona, una concezione di particolare rilevanza nella comprensione dei disturbi di personalità narcisistiche borderline. Alla base di ogni patologia è l'ipotizzata una relazione schizoide al trauma di non essere riconosciuti o amati.

Heinz Kohut e la psicologia del sé

Lo sviluppo narcisistico procede lungo un percorso a sé stante in cui i genitori sono considerati oggetti sé svolgono particolari funzioni per il sé. Le risposte empatiche dell'oggetto-se rispecchiante permettono lo sviluppo dell'esibizionismo e della grandiosità. La frustrazione promuove la modulazione graduale dell'onnipotenza soggettiva attraverso l'interiorizzazione trasmutante di quest'oggetto-se rispecchiante, che a sua volta favorisce gradualmente il consolidamento del sé nucleare.

L'idealizzazione degli oggetti-se anch'essa per mezzo dell’interiorizzazione promuove lo sviluppo degli ideali. Kohut in seguito ha sottolineato che l'obiettivo da raggiungere è un sé coeso e stabile nel tempo, il sé vulnerabile che tipicamente ha fatto esperienza di un oggetto-se incapace di sintonizzazione emotiva, si svolge in maniera difensiva verso il piacere pulsionale; l’angoscia è principalmente la presenza nel sé di un difetto o di un'assenza di continuità. Da quanto detto in precedenza risulta che la psicologia del sé è una teoria basata sul deficit. La carenza di esperienze facilitanti è ritenuta all'origine di un deficit psichico primario, uno sviluppo inadeguato del sé. La paura di perdere il proprio senso di identità è alla base di ogni patologia.

Il modello strutturale delle relazioni oggettuali di Kernberg

Le rappresentazioni delle interazioni fra sé e oggetto, colorate da particolari affetti, costituiscono le componenti fondamentali della struttura psichica; le pulsioni derivano dall'accumulo di triadi sé-affetto-oggetto di diverso tipo sebbene siano infine le pulsioni a motivare il comportamento, e non la struttura delle relazioni oggettuali. Le strutture psichiche derivano da tre processi di interiorizzazione: introiezione (le interazioni fra il sé e gli altri vengono interiorizzati nella loro totalità insieme al relativo contesto affettivo); identificazione, (basata sulla capacità di riconoscere la varietà dei ruoli che si manifestano nelle interazioni con gli altri); e identità dell'io (che esprime l'organizzazione complessiva delle introiezioni e identificazioni).

Con lo sviluppo, per proteggersi dall'altro, l’io in un primo momento separa le immagini buone da quelle cattive; in seguito a partire dal terzo anno di vita queste immagini si integrano in rappresentazioni del sé e dell'oggetto nella loro totalità. Il fallimento nell'integrazione di queste immagini può dare luogo ad una psicopatologia in cui la scissione e non la rimozione rappresenta il principale meccanismo di difesa.

Nella descrizione dello sviluppo del bambino dopo tre anni, la teoria di Kernberg segue il modello strutturale dello sviluppo. Tutti i disturbi originano dai primi stadi delle configurazioni diadiche sé-oggetto vale a dire prima che sé e oggetto emergano come comunità integrate.

L'approccio interpersonale relazionale

Il modello relazionale parte dall'assunto che la soggettività sia interpersonale; la dimensione intersoggettiva prende cioè il posto di quella interpsichica. È in tal senso che la mente umana è rappresentata come una contraddizione in termini poiché la soggettività è invariabilmente radicata in una matrice intersoggettiva di legami relazionali sulla quale si innestano i significati personali anziché in pulsioni su base biologica.

Quindi l'interno e l'esterno non sono due categorie discrete ma sono anticipati e contenuti dal campo interpersonale; anzi il primato del campo interpersonale nel modello relazionale si estende fino all'ambito della biologia, in quanto la stessa esistenza dell'organismo dipende dal suo ambiente. Secondo tale approccio i disturbi psichiatrici possono derivare da:

• Un comportamento presimbolico, non riflessivo, che organizza campi relazionali attorno a reciproche influenze e a una mutua regolazione.
• Una permeabilità affettiva o l'esperienza condivisa di un intenso affetto attraverso confini permeabili che favoriscano dirette risonanze fra le diadi interpersonali.
• L'organizzazione dell'esperienza in configurazioni sé-altro.
• Intersoggettività o il mutuo riconoscimento di agenti autoriflessivi.

La teoria relazionale sostiene la tesi che in assenza di un oggetto sensibile e ricettivo il bambino adempia precocemente ad una finzione genitoriale mancante, ma è critica rispetto al modello dell'arresto evolutivo. I teorici relazionali sostengono che privilegiando le primissime fasi dello sviluppo, rischiamo di sottovalutare gli attuali bisogni relazionali.

Le teorie psicoanalitiche degli schemi

Vengono ipotizzate quattro fasi di sviluppo del sé:

• Sé emergente, dalla nascita fino ai due mesi.
• Sé nucleare, tra i due e i sei mesi, caratterizzato da un nascente senso di agenzy e di continuità temporale.
• Sé oggettivo che si sviluppa tra i nove e i diciotto mesi, durante i quali viene conseguita la capacità di condividere le intenzioni e sorge la consapevolezza delle emozioni dell'altro.
• Sé narrativo, segnato dalla comparsa del linguaggio. Ogni stato di sviluppo del sé condiziona quello successivo.

Viene coniata l'espressione momenti emergenti per indicare i momenti di integrazione soggettiva di tutti gli aspetti dell'esperienza vissuta, che derivano da una varietà di rappresentazioni schematiche in unione con le rappresentazioni delle forme del sentire e degli involucri protonarrativi che favoriscono un proto-intreccio di un evento caratterizzato da un agente, un'azione, un mezzo e un contesto. Una volta combinati questi elementi formano uno schema-di-essere-con. Le distorsioni di questo schema di base predispongono alla psicopatologia, e costituiscono un ottimo esempio di modello psicoanalitico nello sviluppo dell'esperienza interpersonale costruito su valide basi neuropsicologiche.

La teoria della mentalizzazione

Il concetto di mentalizzazione si riferisce alla capacità o all'incapacità della persona di concepire gli stati mentali propri e altrui come spiegazioni del comportamento. Vi è un principio evoluzionistico alla base del sistema di attaccamento umano, in quanto la vicinanza di adulti premurosi al bambino offre un’opportunità per lo sviluppo dell'intelligenza sociale e per la formazione dei significati.

La capacità innata di interpretazione psicologica che abbiamo definito funzioni interpretative interpersonali, si sviluppa grazie alle relazioni di attaccamento. A differenza del modello operativo interno le funzioni interpretative interpersonali non codificano rappresentazioni di esperienze; in altre parole, non custodiscono esperienze personali piuttosto è un meccanismo di elaborazione e di interpretazione delle nuove esperienze interpersonali.

La funzione interpretativa interpersonale si sviluppa attraverso diversi processi emotivi e meccanismi di controllo:

• La definizione e la comprensione degli affetti.
• La regolazione del livello di attivazione.
• L’effortful control.
• Lo sviluppo della mentalizzazione o delle capacità di lettura mentale vera e propria.

Due condizioni devono essere soddisfatte perché il bambino scopra il proprio sé psicologico: rispecchiamento ragionevolmente coerente, in cui il caregiver si adatta con cura allo stato mentale del bambino e un rispecchiamento marcato o accentuato, in cui il caregiver è in grado di esprimere uno stato emotivo riuscendo al tempo stesso a indicare che esso non esprime realmente i suoi sentimenti personali.

Di conseguenza possono verificarsi due tipi di problemi: in caso di rispecchiamento incoerente la rappresentazione del bambino del proprio stato interno non corrisponderà allo stato del sé costitutivo (cioè non corrisponderà a nulla di reale e ciò potrebbe favorire una predisposizione a una struttura narcisistica di personalità, falso sé); in caso di rispecchiamento non accentuato l'espressione del caregiver potrebbe essere vista come una esteriorizzazione dell'esperienza del bambino, alimentando la tendenza...