Riassunto esame Psicoterapia Relazionale, prof. Lo Verso, libro consigliato Le Psicoterapie: Teorie e Modelli d'Intervento, Gabbard

PSICODINAMICA

Gli studi inclusi nella presente rassegna sono raggruppati in base ai disturbi mentali su cui si

focalizza il trattamento, va tuttavia considerato che nella prospettiva psicodinamica i risultati di una

terapia per uno specifico disturbo psichiatrico sono influenzati da una serie di dinamiche, che

possono variare considerevolmente all'interno di una stessa categoria. Queste caratteristiche

psicodinamiche possono influenzare l’outcome del trattamento ancor più delle categorie

fenomenologiche del DSM. Gli studi randomizzati controllati sulla psicoterapia psicodinamica

riguardano determinati e specifici disturbi psichiatrici quali: disturbi depressivi riguardanti una

depressione maggiore e un lutto patologico, disturbi d'ansia riguardanti: disturbo di panico, fobia

sociale, disturbi sommato formi, disturbi dell'alimentazione che riguardano bulimia e anoressia

nervosa, disturbi correlati a sostanze, e tutti i disturbi di personalità che riguardano il disturbo

borderline e i disturbi di personalità del gruppo C.

L'EFFICACIA CLINICA DELLA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA A LUNGO

TERMINE IN PAZIENTI CON DISTURBI MENTALI COMPLESSI: PROVA A

SOSTEGNO DEGLI STUDI NATURALISTICI

La metodologia del RCT non si adatta bene ad una psicoterapia che dura diversi anni. Per queste

forme di terapia a lungo termine gli studi sull'efficacia clinica o studi naturalistici rappresentano la

metodologia di ricerca più appropriata. La LTPP nel confronto pree-post o pree-follow-up produce

ampi effect size, che si riferiscono a sintomi, problemi interpersonali, adattamento sociale, numero

di giorni di ospedalizzazione e altri criteri di outcome.

Come accennato in precedenza la validità interna di efficacia clinica può essere promossa dal

ricorso a disegni quasi sperimentali. Per definizione gli studi quasi sperimentali non prevedono

l'assegnazione casuale, ma fanno leva su altri principi per dimostrare che le spiegazioni alternative

sull'effetto osservato non sono plausibili. La LTPP ha prodotto effect size significativamente

maggiori rispetto ai gruppi di controllo ed è risultata significativamente più efficace delle forme più

brevi di psicoterapia psicodinamica inoltre è molto più efficace delle forme più brevi di psicoterapia

psicodinamica rispetto alla variabile di risultato ovvero ai cambiamenti strutturali della personalità.

I risultati si riferiscono al trattamento di pazienti con più di una diagnosi.

LA RELAZIONE TRA PROCESSI E OUTCOME: I MECCANISMI DI CAMBIAMENTO.

Alcuni studi indicano che l’outcome della psicoterapia psicodinamica è associato alle tecniche

psicoterapeutiche utilizzate e alla competenza del terapeuta: tra i fattori che consentono di

prevedere l’outcome della STPP e della psicoterapia psicodinamica a medio termine sono elencati

l'accuratezza delle interpretazioni, l'aderenza degli interventi del terapeuta a programma e un uso

competente di tecniche espressive. Esistono prove di un'interazione fra tecnica, outcome e variabili

relative al paziente: la frequenza delle interpretazioni di transfert nella STPP sembra associata ad

un'outcome negativo e a una debole alleanza quando le relazioni oggettuali del paziente sono

giudicate deficitarie e in più aumenta la frequenza delle interpretazioni più è negativo l’outcome e

compromessa l'alleanza. Per quanto riguarda l'alleanza terapeutica in alcuni studi è indicata come

un modesto predittore dell'outcome del trattamento. L'accuratezza delle interpretazioni è risultata

significativamente correlata all'alleanza terapeutica della terapia a lungo termine. Per quanto

riguarda le variabili di processo relative al paziente, variazioni nel focus della psicoterapia

psicodinamica sono risultate correlate a modificazioni della sintomatologia. Riguardo alle

caratteristiche del paziente le seguenti variabili sono risultate associate ad un outcome positivo della

STPP: alta motivazione attese realistiche focus circoscritto, relazioni oggettuali di buon livello e

assenza di disturbi di personalità.

INDICAZIONI DELLA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA A BREVE E LUNGO

TERMINE

Secondo i risultati degli studi presentati, gli RCT dimostrano che tanto la STPP quanto la LTPP

rappresentano trattamenti efficaci per i seguenti disturbi mentali: disturbi depressivi, disturbi

d'ansia, disturbi somatoformi, disturbi alimentari, disturbi correlati a sostanze, disturbo borderline

della personalità, disturbi di personalità del gruppo C. Limitatamente alla STPP le seguenti

caratteristiche relative al paziente hanno un'influenza positiva sull'outcome del trattamento: alta

motivazione, attese realistiche, focus circoscritto, relazioni oggettuali di buon livello, assenza di un

disturbo di personalità. Queste variabili non sembrano invece correlate all’outcome della LTPP

secondo questi risultati la LTPP sembra essere più adatta a pazienti con disturbi più gravi la stessa

regola sembra applicarsi alle interpretazioni di transfert: l'uso frequente di interpretazioni di

transfert non è utile con i pazienti con relazioni oggettuali di basso livello sottoposta a STPP ma

può esserlo nella LTPP. La psicoterapia psicodinamica è risultata più efficace rispetto al placebo

alla terapia supportava o al trattamento di routine o altrettanto efficace della CBT.

CAP. 6

FONDAMENTI TEORICI DELLA TERAPIA COGNITIVA

ASSUNTI DI BASE DELLA TERAPIA COGNITIVA

L'affermazione alla base della terapia cognitiva è che l'elaborazione dell'informazione è una

caratteristica distintiva dell'essere umano, poiché consente alle persone di costruire rappresentazioni

significative di se stessi e del mondo. Gli esseri umani elaborano continuamente flussi di

informazioni provenienti dall'ambiente sia esterno sia interno. Essi ricevono, decodificano,

interpretano, immagazzinano e recuperano informazioni; quest'elaborazione dell'informazione gioca

un ruolo centrale nell'adattamento e nella sopravvivenza dell'essere umano. Le persone rispondono

alle rappresentazioni cognitive dell'ambiente piuttosto che direttamente all'ambiente stesso. Queste

rappresentazioni cognitive, pensieri, interpretazioni, credenze, comportamenti, possono essere

monitorati, valutate e modificate. Dato il ruolo centrale occupato dalla cognizione, che è

caratterizzata da un'evidente plasticità, il cambiamento a livello cognitivo può avere un'influenza

significativa sul funzionamento emotivo e comportamentale. Infatti, il modello cognitivista

considera necessario il cambiamento cognitivo al fine di ottenere un cambiamento stabile sia nel

comportamento sia nella sfera emotiva. Le persone sono continuamente impegnate nella costruzione

personale della propria realtà. Queste costruzioni interpretative influenzano direttamente le risposte

comportamentali e fisiologiche in modo positivo, (indice di adattamento) o in modo negativo, che

può portare all'insorgenza di disturbi emotivi e a una compromissione del funzionamento mentale.

Le nostre interpretazioni sono il prodotto non solo dell'informazione sensoriale che riceviamo, ma

anche della memoria autobiografica a lungo termine e dei processi di ordine superiore come il

ragionamento e la comprensione. Secondo il modello cognitivista, il disturbo patologico del

pensiero, delle emozioni, dell'umore è caratterizzato da un bias all'interno del sistema di

elaborazione dell'informazione producendo l'attivazione eccessiva o deficitaria di particolari

strutture o schemi di significato. L'obiettivo della terapia cognitiva, perciò, è quello di regolare

questo bias all'interno del sistema di elaborazione dell'informazione smorzando la valenza eccessiva

di schemi negativi o disfunzionali e rinforzando l'accesso a modelli di pensiero più adattivi. Il

modello cognitivo parte dall'assunto che il cambiamento di condizioni disadattive, in strategie di

elaborazione e strutture di attribuzione di significato sia di cruciale importanza per la remissione dei

disturbi psichiatrici e psicologici.

CONCETTI CHIAVE DELLA TEORIA COGNITIVA

Il modello cognitivo offre una prospettiva della psicopatologia sia a livello descrittivo sia a livello

di vulnerabilità individuale. A livello descrittivo della concettualizzazione, il modello cognitivo

ritrae l'organizzazione e la funzione delle diverse strutture, processi e prodotti cognitivi, che

caratterizzano il funzionamento cognitivo, durante gli episodi sintomatici acuti. L'ipotesi ritenuta

particolarmente rilevante a livello descrittivo sono la specificità del contenuto cognitivo e il primato

cognitivo: 1. Ipotesi della specificità del contenuto cognitivo: ciascun disturbo psichiatrico e

psicopatologico ha un suo distintivo profilo cognitivo, riguardante determinati contenuti o temi

all'interno dei pensieri, delle immagini, delle credenze, delle valutazioni disfunzionali che vanno a

definire il disturbo. 2. Ipotesi del primato cognitivo: i pensieri e le credenze disadattive hanno

un'influenza diretta sui sintomi comportamentali, emotivi, somatici e motivazionali dei disturbi

psicopatologici. Il modello cognitivo inoltre propone alcuni costrutti legati alla vulnerabilità

individuale o alla causalità nell’eziologia della psicopatologia. Le differenze individuali sono viste

in termini di una sottostante vulnerabilità cognitiva la quale rimane latente e inattiva finché non

viene attivata da un'esperienza significativa. Il modello cognitivo perciò assume la prospettiva

diatesi-stress secondo la quale determinati schemi centrali disadattivi, risultano frutto delle

esperienze negative infantili, e restano inattive finché non vengono stimolati da un evento di vita

corrispondente.

LA TEORIA COGNITIVA UNA DEFINIZIONE

La teoria cognitiva della psicopatologia spiega il disagio psicologico in termini di rappresentazioni

schematiche preesistenti, disadattive e idiosincratiche del sé, degli altri e del mondo personale.

Queste vengono attivate da esperienze di vita corrispondenti e determinano un’elaborazione distorta

delle informazioni riferite a sé, conducendo a pensieri, emozioni, comportamenti e risposte

psicologiche che caratterizzano determinati stati psicopatologici. La teoria cognitiva rivela inoltre

che l'elaborazione distorta dell'informazione all'interno di un quadro psicopatologico non è in

generale un deficit cognitivo, quanto piuttosto una caratteristica altamente specifica delle

preoccupazioni individuali riferite al disturbo.

STRUTTURE COGNITIVE (SCHEMI DISADATTIVI)

Gli schemi sono stabili rappresentazioni interne semantiche di stimoli, idee o esperienze che

organizzano e integrano le nuove informazioni in maniera significativa, determinando il modo in

cui i fenomeni vengono percepiti e con