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ESTRATTO DOCUMENTO

Desiderio di essere ucciso = il suicidio è il solo esito possibile del dramma

interiorizzato tra un tormentatore sadico e una vittima vessata.

Desiderio di morire = il suicidio è un magico ricongiungimento con un oggetto

perduto o un’unione narcisistica con un’amata figura super – egoica.

FENICHEL  afferma che il suicidio non può essere altro che un tentativo di

ricongiungersi a qualcuno che si è perso e quindi spesso dietro un comportamento

suicida si cela la perdita di un oggetto d’amore.

Fattori di rischio, predittori di suicidio breve termine: attacchi di panico, ansia

psichica, grave perdita di piacere e di interesse, agitazione depressiva con repentini

sbalzi d’umore, abuso di alcool, diminuita concentrazione e insonnia totale.

Lungo termine: disperazione, ideazione suicidaria, intenzionalità suicidaria,

precedenti tentativi di suicidio.

Variabili psicologiche resistenti  che mostravano i soggetti con seri tentativi di

suicidio:

1. conflitto tra bisogno di essere accuditi e il riconoscimento del loro bisogno di

dipendenza.

2. Visione sobria ma ambivalente riguardo alla morte.

3. Eccessive aspettative verso se stessi.

4. Ipercontrollo dell’affettività, particolarmente dell’aggressività.

CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE

Terapia interpersonale  psicoterapia supportiva psicodinamicamente orientata: la

depressione si verifica in un contesto interpersonale e migliorerà con il

miglioramento delle relazioni (empatia, transfert e controtransfert).

Terapia cognitivo – comportamentale  fornire espliciti consigli e spiegazioni,

offrendo un supporto e validando i progressi, oltre ad assegnare dei compiti da

svolgere a casa.

MANIA  i P maniacali non trarranno beneficio della psicoterapia fino a quando non

saranno sotto il controllo farmacologico (litio). La psicoterapia supportiva –

espressiva favorisce la compliance farmacologica; il confronto con i profondi

sentimenti di colpa e di vergogna per la crisi.

I pazienti maniacali sostengono che i loro sintomi non fanno parte di un disturbo ma

sono un riflesso del loro modo di essere, spesso sostengono che il loro essere in

questo modo è il risultato di una scarsa cura di sé ed insistono dicendo che ciò che è

accaduto non si verificherà mai più.

DISTURBO BIPOLARE  caratterizzato da 1 o più episodi di depressione e 1 ipo –

maniacale. Il ciclo di cambiamenti dell’umore cambia (durata episodio 24 ore).

Disturbo ciclotimico: d. bipolare lieve con continue oscillazioni dell’umore e ipo –

maniacali.

Il litio ed altri stabilizzatori i quali possono si deprivarli dell’euforia detta

egosintonica ed inoltre possono riportare alla memoria dei pazienti immagini di

parenti che hanno sofferto di disturbi simili e sono arrivati addirittura al suicidio.

ARIETI, principi della tecnica psicoterapeutica: costruire un’alleanza, ascoltando il P,

empatizzando con lui; elaborare una formulazione esplicativa: individuare gli eventi

scatenanti, l’ideologia dominante, i sentimenti di colpa; facilitare lo sviluppo di un

attaccamento transferale: adeguarsi ad alcune aspettative del P.

DEPRESSIONE  disturbi depressivi sottosoglia: i sintomi non sono abbastanza

marcati; d. depressivi lievi: flessione del tono dell’umore; d. depressivi maggiore:

frequenti ricadute (necessario tratt. Farmacologico); d. distimico: umore depresso x la

maggior parte del giorno, x almeno 2 anni.

Il compito principale di un terapeuta non è quello di consolare un paziente ma è

quello di trasmettere l’idea che esistano certamente dei buoni motivi per essere

depressi.

L’approccio iniziale dovrebbe essere comprensivo ma fermo.

Il terapeuta deve capire a quali eventi è associato un racconto del paziente;può

incoraggiare il paziente a raccontare sogni,nonché indagare sui pattern e

sull’autostima del paziente. Deve farsi tante domande sul tipo di depressione,ossia se

si tratta di anaclitica o proiettiva ed inoltre quali sono i meccanismi di difesa messi in

atto dal paziente. Deve fare attenzione a transfert,alla resistenza ed al modo che il

paziente ha di relazionarsi a lui.

BIBRING  ha affermato che il terapeuta non deve colludere con la richiesta dei

pazienti di risolvere i loro dilemmi ma dovrà invece aiutarli nel risolverli da soli

altrimenti i pazienti vedranno rinforzati sentimenti di incapacità e bassa autostima.

-Trattamento del paziente con tendenze suicide-

I pazienti che sono veramente intenzionati a suicidarsi lo faranno.

La base per un clinico è quella di insegnare ad un paziente di verbalizzare le

intenzioni al suicidio e non metterle in atto.

Si parte con una terapia farmacologica ed elettroconvulsiva.

Se un paziente ha chiarissime intenzioni di suicidio si deve immediatamente

procedere con il ricovero presso una struttura psichiatrica. Se invece il rischio di

suicidio non è imminente,dovrebbe essere coinvolto anche un membro della famiglia.

La psicoterapia può essere utile a capire ciò che spinge il paziente al suicidio.

I pazienti molto spesso tendono ad affidare agli altri la responsabilità del loro restare

in vita. Non deve esserci eccessiva collusione.

E’ importante fare una distinzione tra trattamento e gestione del paziente (la seconda

si riferisce all’osservazione continua, alle limitazioni fisiche, la lontananza da oggetti

acuminati).

Gli psicoterapeuti che hanno in cura pazienti potenziali suicida devono aiutarli a

raggiungere un accordo con la loro ideologia dominante e con le loro fantasie

rigidamente mantenute.

Cap. 9 DISTURBI D’ANSIA

ANSIA  stato d’animo complesso che si articola attorno ad una sensazione di attesa

di un pericolo imminente in assenza di un oggetto reale che la provoca. Due

dimensioni:

Ansia generalizzata: caratterizzata da paura, angoscia, tremore,

1. preoccupazione;

Depressione maggiore: tristezza, umore depresso e sensi di colpa.

2.

FREUD  ogni periodo evolutivo del bambino produce una paura caratteristica. Si

possono distinguere dalla + matura alla + primitiva (gerarchia evolutiva):

Ansia superegoica: sensi di colpa perché non si conduce una vita ideale;

1. Angoscia di castrazione: paura del danno potenziale ai propri genitali o della

2. loro perdita x mano di una vendicativa figura genitoriale;

Paura di perdere l’oggetto o l’approvazione di un altro significativo (genitore);

3. Ansia di separazione: paura di perdere l’oggetto amato;

4. Angoscia persecutoria paura dell’invasione dall’esterno e dell’annichilimento

5. dall’interno da parte degli oggetti persecutori;

Angoscia di disintegrazione: paura di perdere il senso/confini di Sé e della

6. propria integrità.

Ricerche genetiche hanno dimostrato che un individuo con una versione più corta del

gene coinvolto nel trasporto della serotonina può avere maggiore ansia. Il 70% degli

individui ha tale versione e potrebbero essere meglio equipaggiati x sopravvivere: da

questo punto di vista l’ansia ha un valore adattivo.

Ricerche neurobiologiche consentono di distinguere:

ansia anticipatoria  fattori psicologici

a) attacchi di panico  fattori biologici

b)

DISTURBI DA ATTACCHI DI PANICO  dura solo pochi minuti e generano

soffocamento, vertigini, sudorazione, tremore, ecc. Sensazione di morte imminente.

Ansia anticipatoria secondaria (preoccupazione di quando e dove avverrà l’attacco

successivo). Sembra inoltre esserci una certa vulnerabilità neurofisiologica

predisponente che può interagire con fattori stressanti ambientali.

Interventi psicodinamici possono giocare un ruolo importante nella terapia; i clinici

dovrebbero studiare attentamente la storia del paziente e le circostanze nelle quali

avvengono gli attacchi.

KAGAN ed altri  hanno identificato in un certo numero di bambini la cosiddetta

inibizione comportamentale a ciò che non è noto: sono spaventati da tutto ciò che è

loro estraneo nell’ambiente e per affrontare ciò fanno affidamento sulla protezione

dei genitori. Crescendo però capiscono che non è sempre a disposizione tale

protezione e quindi la figura dei propri genitori viene vista come inaffidabile ed

imprevedibile.

Importante è anche la teoria dell’attaccamento: molti soggetti non riescono a

conciliare attaccamento e separazione e quindi operano all’interno di uno spettro

molto ristretto cercando di evitare sia la separazione che l’attaccamento.

DE MASI  il terrore provocato da abusi sessuali e fisici durante l’infanzia

immagazzinato nella memoria implicita può venire scatenato da impulsi legati ad una

situazione di pericolo vissuta in precedenza. L’amigdala è la prima struttura cerebrale

attivata in presenza di un segnale di paura e tale attivazione può essere inconscia;tale

attivazione può portare ad una risposta di lotta o fuga prima che il talamo abbia il

tempo di trasmettere informazioni alla corteccia,ossia prima del pensiero razionale.

Normalmente colui che soffre di attacchi di panico utilizza somatizzazione ed

esternalizzazione rispettivamente perché intanto tutto si focalizza su fenomeni fisici

mentre nel secondo caso è possibile che il paziente attribuisca i suoi problemi ad altri

considerati come avversi a lui. I familiari,amici ed i medici possono essere di

conseguenza visti come guaritori .

In genere per questi soggetti è necessario sia un aiuto terapeutico che la farmacologia.

Molti tuttavia presentano grandi resistente alla farmacologia perché la ritengono

come una stigmatizzazione di essere malati mentre molti altri rifiutano i farmaci

perché non sopportano gli effetti collaterali.

Inoltre difficoltà caratteriali possono influire sulla terapia

FOBIE  nel DSM-IV (V) sono suddivise in 3 categorie:

agorafobia: ansia e paura di certi luoghi (affollati, aperti, chiusi …);

1. fobia specifica: ansia e paura eccessiva scatenata da un oggetto specifico

2. (serpente, iniezioni …);

fobia sociale: paura intensa o persistente di una situazione legata alla vita

3. sociale (esposizione al giudizio di persone estranee).

Meccanismo nevrotico: pensieri proibiti sessuali o aggressivi minacciano di emergere

dall’inconscio  l’Io attiva un segnale d’ansia  che porta allo spiegamento di 3

meccanismi di difesa (spostamento, proiezione ed evitamento)  creazione di nevrosi

fobica.

Le fobie si inseriscono perfettamente in un quadro di diatesi geneticostituzionale

interagente con stressor ambientali.

Il modello prevede una predisposizione ereditaria alla fobia che richiede specifici

fattori eziologici per produrre una sindrome fobica conclamata.

Con questi soggetti la terapia dinamica può essere utile:il setting terapeutico può

essere vissuto dai pazienti come un luogo dove provare imbarazzo o essere umiliati e

quindi i pazienti possono spesso saltare le sedute e quindi la bravura del clinico dovrà

essere quella di formare un’alleanza terapeutica sin da subito.

DISTURBO OSSESSIVO – COMPULSIVO  ossessione: pensiero egodistonico

ricorrente che invade la mente e che provoca ansia e angoscia. Compulsione: azione

ritualizzata necessaria x alleviare l’angoscia e l’ansia.

I sintomi rientrano in 5 categorie principali:

rituali che comportano verifiche;

1) rituali che comportano pulizia;

2) pensieri ossessivi non accompagnati da compulsioni;

3) lentezza ossessiva;

4) rituali misti.

5)

Disturbo aggravato da: depressione, o grave menomazione nel funzionamento

professionale e sociale.

Fattori biologici: predisposizione biologica che interagisce con fattori psicologici e

ambientali.

Terapia: molti P si aggrappano ai propri sintomi, resistendo agli sforzi terapeutici  i

sintomi possono servire x proteggersi da una disgregazione psicotica. La terapia

psicodinamica migliora il funzionamento interpersonale di P con OCD perché

permette di sviluppare una maggiore consapevolezza o capacità di mentalizzazione

rispetto alle vite interiori degli altri.

DISTURBO POST – TRAUMATICO DA STRESS  le vittime di un trauma

oscillano tra il diniego dell’evento e la sua ripetizione compulsiva attraverso

flashback o incubi.

HOROWITZ  ha identificato otto tematiche psicologicamente comuni che seguono

un trauma:

- dolore o tristezza;

- colpa per i propri impulsi di rabbia;

- paura di diventare distruttivi;

- sentimenti di colpa per essere sopravvissuti;

- identificazione con le vittime;

- ripetizione del trauma;

- intensa rabbia contro la fonte del trauma.

Molti studiosi sono d’accordo nel dire che la maggior parte dei sintomi dipende più

da fattori soggettivi.

Nell’esame dei possibili fattori precipitanti ambientali è necessaria un’attenta

valutazione psicodinamica sia dei significati che il paziente attribuisce all’evento,sia

delle specifiche vulnerabilità psicologiche del paziente. Inoltre molti affermano che

un ruolo fondamentale gioca la predisposizione.

In molti soggetti che hanno subito anche un trauma di dimensioni catastrofiche non è

detto che si sviluppi il disturbo in quanto è sempre differente il valore soggettivo.

DAVIDSON e FOA i fattori predisponenti che favoriscono il disturbo sono:

- vulnerabilità genetica;

- esperienze negative o traumatiche nell’infanzia;

- certe caratteristiche di personalità;

- stress o cambiamenti;

- sistema di supporto compromesso;

- abuso di alcol;

- locus di controllo esterno.

Oggi il trattamento include tecniche cognitivo – comportamentali come

esposizione,gestione dell’ansia e ristrutturazione cognitiva.

Il disturbo post traumatico da stress può anche essere associato a preoccupazioni e

tentativi di suicidio.

La terapia deve essere abile a mantenere un equilibrio tra un approccio distaccato ed

osservante ed un atteggiamento benevolo che incoraggi il paziente a ricostruire un

quadro completo del trauma.

Ovviamente per il successo della terapia è necessaria un’alleanza terapeutica

ottimale.

LINDY  ha identificato quattro tipi di transfert:

- figure coinvolte nell’evento traumatico;

- specifici ricordi relativi all’evento traumatico;

- funzioni intrapsichiche del paziente distorte a causa del trauma;

- ruolo onnipotente o saggio.

Tutte queste forme evocano corrispondenti processi di controtransfert.

Guarigione e scomparsa dei sintomi sono pressoché obbiettivi irraggiungibili.

Arrestare un declino e ristabilire l’integrità del paziente come persona invece sono

primari.

DISTURBO DA STRESS ACUTO  l’individuo deve aver vissuto un evento

traumatico, a cui ha risposto con intensi sentimenti di impotenza, orrore o paura. Si

dovrebbe presentare prima delle 4 settimane e durare almeno 4 settimane.

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO  eccessiva, di difficile gestione e con

alta frequenza (6 mesi e il n° giorni presente > al n° giorni assente). Deve interferire

con le attività del soggetto. Ha un’altissima percentuale di comorbilità e l’importanza

delle tecniche comportamentali è dimostrata da tanti studi, nonché della farmacologia

e della psicoterapia.

Valutazione psicodinamica: diagnosticare la natura della paura sottostante; valutare il

ruolo dell’ansia nell’organizzazione della personalità (forza dell’io, relazioni

oggettuali, dissoluzione del Sé).

Cap. 10 DISTURBI DISSOCIATIVI

Il DSM – IV (V) include le seguenti entità diagnostiche:

d. dissociativo dell’identità (d. da personalità multipla): presenza di 2 o più

1. identità distinte che assumono alternativamente il controllo;

d. di depersonalizzazione: esperienza in cui una persona si sente distaccata dai

2. propri processi mentali e corporei, frequente nelle donne superiori ai 40 anni di

età;

amnesia dissociativa: incapacità di ricordare, dopo un evento stressante,

3. importanti info personali;

fuga dissociativa: improvvisa e inaspettata fuga da casa o posto di lavoro, unita

4. all’incapacità di ricordare il passato.

Molti studi sono stati condotti sul legame tra ipnosi e dissociazioni e portano ad idee

contrastanti.

FRANKEL  ha suggerito che dissociazione ed ipnotizzabilità sono fenomeni

strettamente collegati tra loro ma diversi, molti sintomi tipici dei disturbi dissociativi

possono essere provocati dall’ipnosi in soggetti che sono altamente ipnotizzabili,

definita anche da SPIEGEL come dissociazione controllata.

Nella sua essenza la dissociazione non è altro che una mancata integrazione di ciò

che riguarda la percezione, la memoria, l’identità e la coscienza.

Molti dati scientifici dimostrano che la dissociazione si fa avanti a seguito di un

trauma e permette all’individuo di mantenere l’illusione di controllo psicologico

mentre prova una sensazione di impotenza.

Un ruolo fondamentale in questo senso è svolto dall’ippocampo e molti studiosi

hanno dimostrato che un danno a questa regione può portare a difficoltà mnemoniche

presenti nella dissociazione.

La dissociazione porta ad una riduzione del campo della coscienza dell’individuo

influenzando negativamente di conseguenza la registrazione ed il processo di

elaborazione dei ricordi.

Influenza anche il linguaggio.

Le influenze genetiche sulla vulnerabilità alla dissociazione non sono chiare ma dagli

studi si è evinto che fattori genetici comuni possono portare a dissociazione sia

patologica che non.

I traumi in grado di generare reazioni dissociative possono essere esperienze di abuso

infantile ma anche disastri naturali, procedure mediche invasive, guerre e torture, ecc.

Tutti i disturbi dissociativi hanno inoltre una base comune: mantengono in se almeno

due differenti identità che devono periodicamente assumere il controllo del

comportamento dell’individuo.

Comprensione psicodinamica: il trauma non è sufficiente x causare il DID.

KLUFT  ha proposto una teoria eziologica basata su 4 fattori:

1) capacità di attuare una dissociazione difensiva;

2) esperienze esistenziali traumatiche travolgenti (es. abuso fisico o sessuale);

3) influenze plasmatrici e substrati disponibili;

4) insufficienti esperienze rassicuranti e ristrutturanti ottenute dalle figure

significative.

La dissociazione può formarsi anche in individui con assenza di trauma ma con gran

capacità di fantasticare.

Molti soggetti affetti da tale disturbo sono spesso autolesivi:i soggetti che hanno

genitori che hanno abusato di loro non hanno figure rassicuranti alle quali si possono

rivolgere per cercare di mitigare il trauma;in assenza di tale possibilità si rivolgono ai

propri torturatori giungendo alla conclusione che un genitore che li tratta male è

meglio dell’assenza del genitore stesso e la prevedibilità di alcune reazioni li aiuta a

difendersi dalla paura di essere abbandonati cercando attraverso la ripetizione di

gestire attivamente traumi vissuti passivamente.

Spesso coloro che abusano hanno subito abusi. In quanto invidiosi dell’innocenza dei

figli,fanno lo stesso con i propri figli.

Da piccoli si convincono di meritare ciò che hanno subito in quanto erano bambini

cattivi e spesso l’autoaccusa viene vista come un disperato tentativo di dare un senso

ad una situazione terrificante.

Spesso davanti al tentativo di un clinico di convincerli del contrario essi si sentono

non capiti e ciò dipende dal fatto che il locus di controllo viene percepito come

interno e da ciò deriva una diminuzione del senso di impotenza.

Approcci psicodinamici ai disturbi dell’asse II

Cap. 14 Disturbi di personalità del gruppo A - paranoide, schizoide e

schizotipico-

Disturbo PARANOIDE di personalità  Il pensiero paranoide non è di per sé

patologico.

La posizione schizoparanoide è una modalità fondamentale di organizzazione

dell’esperienza che permane nella psiche umana per tutto il ciclo di vita:grazie ad

essa pensieri e sentimenti pericolosi vengono scissi, proiettati fuori di sé ed attribuiti

agli altri.

Invece, il disturbo paranoide di personalità è un’entità patologica distinta. Ciò che la

caratterizza è uno stile pervasivo di pensare, sentire e mettersi in relazione con gli

altri particolarmente rigido e invariabile.

7 caratteristiche ne definiscono i criteri diagnostici: almeno 4 devono persistere per

poter porre la diagnosi (1. Sospetta di essere sfruttato, danneggiato o ingannato, senza

una base sufficiente; 2. Dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità degli

altri; 3. È riluttante a confidarsi con gli altri x timore che le info possano essere usate

contro di lui; 4. scorge significati nascosti umilianti o minacciosi). Inoltre le credenze

del paziente non devono arrivare ad essere deliranti e devono essere presenti

indipendentemente da una diagnosi di psicosi sull’asse I come schizofrenia o disturbo

delirante.

Le caratteristiche di questo disturbo sono egosintoniche.

Spesso chi ne soffre è costretto alla terapia da parte dei familiari o colleghi di lavoro

che sono stanchi di avere a che fare con le continue accuse e rimostranze.

Vi è la costante ricerca di significati oscuri, di tracce rivelatrici di una verità nascosta

dietro una situazione. Questa ricerca senza fine conduce ad un’iperattivazione

dell’attenzione legata a un continuo e attento controllo: è in pratica incapace di

rilassarsi.

Il pensiero manca di flessibilità, chi parla con un individuo di questo tipo facilmente

si troverà dinnanzi alla sua sospettosità.

La differenza fondamentale tra un paranoide ed uno schizofrenico paranoide  è la

mancanza di delirio,ed inoltre vi è una incapacità di giudizio sulle percezioni

ambientali. La realtà in sé non è distorta ma lo è il suo significato.

COMPRENSIONE PSICODINAMICA

Dal punto di vista del paziente paranoide,la sopravvivenza emozionale comporta la

scissione di tutta la cattiveria e la proiezione su figure esterne.

Ogni individuo paranoide inizierà una relazione convinto che l’altro farà un passo

falso e cosi finirà;il mondo è popolato da bugiardi e nemici.

In questi pazienti viene riscontrata una mancanza di mentalizzazione ed i 2

meccanismi di difesa principalmente usati sono:

la proiezione: sostituisce una minaccia interna con una esterna;

- l’identificazione proiettiva: lega al paranoide gli altri con modalità

-

estremamente patologiche.

Il bisogno di controllo sugli altri è indice di scarsissima autostima ed hanno paura

costante dei controlli esterni.

Il fallimento evolutivo nel raggiungimento di una costanza d’oggetto è una

caratteristica dei pazienti paranoidi che organizza gran parte del loro comportamento

e del loro pensiero; le relazioni d’amore sono ritenute pericolose ed instabili. Possono

imporre nelle relazioni richieste radicali ed estreme.

APPROCCI TERAPEUTICI

Ottengono poco dalla terapia di gruppo (a causa della loro sospettosità), consigliata

quella individuale.

Il primo passo dovrebbe essere l’alleanza terapeutica. Il terapeuta deve comportarsi

come contenitore dei sentimenti d’odio, impotenza, disperazione e cattiveria del

paziente. Un atteggiamento flessibile ed aperto è il migliore per un terapeuta. I T

attraverso silenzio e concentrazione possono aiutare il paziente ad aprirsi

maggiormente.

Il primo passo deve essere spostare le percezioni sull’origine dei loro problemi

dall’esterno all’interno e secondariamente la trasformazione della modalità paranoide

in depressiva per far vivere al paziente sentimenti quali la vulnerabilità, debolezza ed

imperfezione.

Tutto ciò serve per fare mentalizzare il paziente ed a fargli avere un senso di sé che è

in grado di mediare ed interpretare l’esperienza.

PREVENZIONE DELLA VIOLENZA

I pazienti paranoide costituiscono una minaccia seria in quanto possono diventare

violenti. Per prevenire una crescita dell’aggressività, gli psichiatri dovrebbero tenere

a mente alcuni principi di conduzione della terapia:

1) Fare tutto il possibile per aiutare il paziente a salvare la faccia.

2) Evitare di accrescere ulteriormente la sospettosità.

3) Aiutare il paziente a mantenere un senso del controllo.

4) Incoraggiare il paziente a verbalizzare piuttosto che ad agire.

5) Lasciare lo spazio fisico adeguato al paziente.

6) Prestare attenzione al proprio controtransfert con un paziente violento.

Disturbo SCHIZOIDE e SCHIZOTIPICO di personalità  La decisione di

distinguere i disturbi schizoide e schizotipico è derivata in gran parte dai dati emersi

da numerosi studi i quali indicavano la presenza di una correlazione genetica con la

schizofrenia per il disturbo schizotipico di personalità ma non per il disturbo

schizoide.

Disturbo schizotipico di personalità  è una versione attenuata della

schizofrenia,caratterizzato da un esame di realtà più o meno conservato,difficoltà

nelle relazioni interpersonali e lievi disturbi del pensiero. Criteri diagnostici DSM –

IV (V): 1. Idee di riferimento (esclusi deliri di riferimento); 2. Credenze strane o

pensiero magico; 3. Esperienze percettive insolite; 4. Pensiero e linguaggio strani;

ecc.

Disturbo schizoide di personalità  criteri diagnostici DSM-IV (V): 1. Non desidera

né prova piacere nelle relazioni; 2. Sceglie attività solitarie; 3. Dimostra poco o

nessun interesse x le esperienze sessuali; 4. Non prova piacere in nessuna attività o

quasi; ecc.

COMPRENSIONE PSICODINAMICA

Spesso tali individui vivono ai margini della società e portano spesso agli altri a

rammaricarsi per loro ed a cercare un contatto.

Il mondo interno può differire dall’apparenza esterna dell’individuo e ciò è il risultato

di una scissione e frammentazione del Sé che di conseguenza rende problematiche le

relazioni interpersonali.

Loro sono convinti che il fallimento nel non aver ricevuto attenzioni dalle loro madri

li porta a non poter ricevere niente dagli altri e vivono di 2 forme d’ansia:

l’avvicinamento eccessivo agli altri fa sorgere la paura di assorbimento e fusione,

mentre la distanza eccessiva è associata all’abbandono e alla perdita.

FAIRBAIRN  definiva il comportamento di questi individui come il conflitto tra il

desiderio di entrare a contatto con gli altri ed il timore che tale contatto li possa

danneggiare. Definita anche fantasia di Cappuccetto Rosso. Le madri vengono

vissute come pericolose e di conseguenza tutte le relazioni vengono vissute come

pericolose e dannose.

APPROCCIO TERAPEUTICO

I pazienti schizoidi possono trarre benefici da una psicoterapia individuale di tipo

supportivo – espressivo, dalla terapia di gruppo e da una combinazione delle due.

Il compito del terapeuta è quello di sciogliere le relazioni oggettuali interne congelate

del paziente fornendogli una nuova esperienza di relazione e devono cercare di

entrare a contatto con esso con modalità correttive.

Devono accettare il silenzio ed essere pazienti. Inoltre possono ricoprire un ruolo

importante anche le reazioni emotive del terapeuta: devono essere ricettivi rispetto

alle proiezioni del paziente e di controllare le proprie senza passare impulsivamente

ad acting out controtransferiali.

La terapia di gruppo  è finalizzata a promuovere la socializzazione e quando i

pazienti legano con altri cominciano a sentirsi accettati ed a scoprire le loro paure.

Tuttavia coloro che presentano particolarità e comportamenti bizzarri possono essere

i capri espiatori di eventuali tensioni.

Nei pazienti di questo tipo l’esibizionismo sembra avere un significato particolare:

FAIRBAIRN  ha affermato che spesso questi pazienti sopravvalutano i loro

contenuti mentali che percepiscono come straordinariamente preziosi ed usano spesso

l’esibizionismo come difesa contro la paura di dare.

Cap. 15 Disturbi di personalità del gruppo B -Borderline (BPD)-

Alla fine degli anni 30 alcuni studiosi notarono che vi erano pazienti che non erano

cosi malati da essere etichettati come schizofrenici ma che comunque erano

seriamente disturbati.

Vennero definiti borderline quei P che si distribuivano lungo un continuum che

andava da un versante psicotico (tipo I) ad un versante nevrotico (tipo IV) e tra i due

estremi poteva essere identificato un gruppo che presentava prevalentemente affetti

negativi e difficoltà nel mantenere relazioni interpersonali stabili (tipo II) e un altro

gruppo caratterizzato da una perdita generalizzata di identità con conseguente

bisogno di prendere a prestito l’identità degli altri (tipo III).

GRINKER e collaboratori  trovarono 4 caratteristiche chiave:

- rabbia come affetto principale o esclusivo;

- difficoltà nelle relazioni interpersonali;

- assenza di un’immagine del sé coerente;

- depressione pervasiva.

I pazienti borderline si consumano nel tentativo di stabilire relazioni diadiche

esclusive dove non vi sia rischio di abbandono e possono esprimere tali relazioni con

un’arroganza che travolge ed allontana gli altri.

Dopo aver raggiunto una certa intimità emergono due diversi tipi di ansia: fagocitati

dall’altro e paura dell’abbandono.

Per prevenire la solitudine possono tagliarsi i polsi,essere autolesivi nella speranza di

venire salvati dalla persona a cui sono attaccati.

KERNBERG  ha cercato di focalizzare i pazienti borderline da un punto di vista

psicanalitico ed ha coniato l’espressione organizzazione borderline di personalità

composta da vari sintomi:

- ansia fluttuante;

- sintomi ossessivo – compulsivi;

- fobie multiple;

- dissociazione;

- ipocondria;

- spunti paranoidi;

- abuso di sostanze;

- sessualità polimorfa.

Riteneva inoltre che la diagnosi si fondasse su una sofistica analisi strutturale che

rivelava 4 caratteristiche chiave:

-manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io: difficoltà nel posticipare impulsi

e modulare affetti come l’ansia;

-scivolamento verso processi di pensiero primario: tendono a regredire a un pensiero

simil – psicotico in assenza di struttura o sotto la pressione di affetti intensi;

-operazioni difensive specifiche: scissione, idealizzazione primitiva, forme primarie

di proiezione, diniego, onnipotenza e svalutazione;

-relazioni d’oggetto patologiche interiorizzate: x effetto della scissione non vedono

negli altri un insieme di qualità positive o negative, ma suddivisi secondo polarità

estreme.

Secondo KERNBERG tutti coloro che hanno disturbo di personalità narcisistico,

antisociale, schizoide, paranoide, infantile e ciclotimico in realtà sono tutti

caratterizzati da una sottostante organizzazione borderline di personalità.

CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE E DECORSO DELLA MALATTIA

La diagnosi di BPD è posta con maggiore frequenza nelle donne (71-73%) in quasi

tutti i campioni.

I pazienti borderline cercano per natura di iniziare un trattamento.

Secondo gli autori i sintomi osservati rientrano in 2 grandi categorie:

-pensiero quasi psicotico, possibili suicidi, automutilazioni, regressioni terapeutiche;

risoluzione rapida.

-sentimenti di rabbia o vuoto, intolleranza alla solitudine e senso d’abbandono;

persistono.

COMPRENSIONE PSICODINAMICA

KERNBERG  ha inoltre collegato l’eziologia e la patogenesi allo schema evolutivo

della MAHLER, in particolar modo la sottofase del riavvicinamento tra il 16° ed il

24° mese di vita come il momento cruciale di una crisi evolutiva. Il bimbo teme che

la madre scompaia e si sente potenzialmente abbandonato.

Vi è inoltre una mancanza della costanza di oggetto che rende i pazienti borderline

incapaci di integrare gli aspetti buoni e cattivi di sé stessi e degli altri. Vi è la

predominanza di aspetti negativi, oggetti suddivisi in completamente buoni e

completamente cattivi cosi come le rappresentazioni del sé.

Fattori che giocano un ruolo importante sono:

abuso infantile

- trascuratezza e rapporto conflittuale con il caregiver

- incapacità di risoluzione dei traumi dalla mancanza di mentalizzazione

-

DATI NEUROBIOLOGICI

A causa di tutto questo i pazienti borderline sono ipervigilanti per controllare

l’ambiente e la presenza di altri individui che hanno intenzioni malevole nei loro

confronti. L’amigdala quindi è terribilmente sollecitata. Nei pazienti borderline vi è

inoltre mancanza di integrazione tra i due emisferi e ciò porta alla scissione come

meccanismo di difesa.

CLONINGER e collab.  hanno elaborato un modello psicobiologico della

personalità che comprende quattro dimensioni del temperamento e tre dimensioni del

carattere ed in base ad esso si evince che il 50% della personalità può essere attribuito

al temperamento fortemente influenzato da altre variabile genetiche e che il restante

50% al carattere,ampiamente determinato da variabili ambientali.

Personalità:

Le 4 dimensioni del temperamento Invece le 3 dimensioni del carattere

sono: sono:

- ricerca di novità; - autodirezionalità;

- evitamento del danno; - cooperatività;

- dipendenza dalla ricompensa; - autotrascendenza.

- persistenza alla perseveranza.

I primi fattori sono critici nella diagnosi di disturbi di personalità ed i pazienti con

BPD sono gli unici ad avere una forte tendenza sia alla ricerca della novità sia

all’evitamento del danno. Quindi i P borderline sono: impulsivi, arrabbiati e

estremamente ansiosi.

FIGUEROA e SILK  hanno proposto un modello simile,suggerendo che gli effetti

del trauma interagiscano con una sottostante predisposizione ad una disfunzione

serotoninergica: la serotonina svolge un’azione inibitoria sul comportamento e

l’impulsività caratteristica dei pazienti borderline può essere in parte correlata a

questa alterata attività serotoninergica.

ZANARINI e FRANKENBURG  postulano 3 fattori principali che sono un

ambiente traumatico, temperamento costituzionalmente vulnerabile e tentativi di

indipendenza.

TRATTAMENTO

Farmacoterapia è diventata una parte sempre più importante nel piano terapeutico

per i pazienti con BDP. I farmaci agiscono in termini di modificazione di

caratteristiche comportamentali e temperamentali, controllo di sintomi specifici del

disturbo di personalità o azione su concomitanti condizioni dell’asse I. E’ utile

provare un farmaco per volta per vedere se vi è impatto positivo.

L’uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina è diventato diffuso.

Riducono rabbia,aggressività e impulsi negativi. Stimolano inoltre la neurogenesi

soprattutto a livello dell’ippocampo portando ad una migliore memoria dichiarativa

verbale.

Inoltre se il paziente a seguito di tali cure comincia a pensare e riflettere meno

difficoltosamente può seriamente iniziare a convincersi che il terapeuta è li per

aiutarlo e non per perseguitare.

Non tutti i pazienti però rispondono a questi farmaci ed in questo caso si deve

ricorrere a farmaci che intervengono sui sistemi neurotrasmettitoriali multipli

(sintomi di disregolazione affettiva), insieme ad un antipsicotico a basso dosaggio ( x

la rabbia).

Se invece ci troviamo davanti ad un soggetto con sintomi della sfera cognitivo –

percettiva, il ricorso ad antipsicotici convenzionali può essere la soluzione.

Approcci psicoterapeutici  la ricerca empirica ha inoltre valutato 2 psicoterapie

valide empiricamente:

terapia psicoanalitica/psicodinamica: prevede 1 seduta settimanale individuale,

1) 3 sedute di gruppo, 1 seduta di terapia espressiva, 1 riunione comunitaria,

valutazione della farmacoterapia con uno psichiatra dell’ospedale.

Terapia dialettico – comportamentale

2)

Grazie a questo tipo di approccio si sviluppa la mentalizzazione e nonostante

l’aggressività iniziale dei pazienti esso deve essere interpretato come un segnale di

speranza da parte dei pazienti stessi.

I terapeuti devono mantenere il loro ruolo ed avere un atteggiamento

mentalizzante.Devono sottolineare le prospettive su di sé e sugli altri. Porre notevole

attenzione sui desideri del pazienti e sulle sue proiezioni.

Approcci espressivi e supportavi  Uno dei problemi principali è costituito

dall’alleanza terapeutica.

Una delle conclusioni raggiunte è che le interpretazioni del transfert producono in

alcuni casi un sostanziale miglioramento nelle capacità del paziente di collaborare

con il terapeuta mentre in altri portavano ad un significativo deterioramento della

collaborazione. Quindi è necessario utilizzare tecniche maggiormente supportive

nelle prime fasi della terapia per favorire lo sviluppo di un’alleanza terapeutica.

Diversi principi comuni si devono applicare:

- mantenere la flessibilità;

- stabilire le condizioni che rendano possibile la psicoterapia;

- Lasciarsi trasformare nell’oggetto cattivo;

- Promuovere la mentalizzazione;

- delimitare i confini quando è necessario;

- Stabilire e mantenere l’alleanza terapeutica;

- Gestire la scissione tra psicoterapia e farmacoterapia;

- Aiutare il paziente a riappropriarsi di aspetti del Sé negati o proiettati;

- Monitorare i sentimenti controtransferiali.

TRATTAMENTO OSPEDALIERO E DAY – HOSPITAL  Esteriorizzando

nell’ambiente ospedaliero il loro caos interiore,i pazienti borderline possono minare

la compattezza dello staff terapeutico.

Molti dei ricoveri su tali pazienti sono ora in day – hospital ed in vari studi molti

soggetti sottoposti a tali cure hanno mostrato miglioramenti significativi.

Poiché il fine dell’ospedalizzazione è un rapido ripristino delle difese e delle funzioni

adattive del paziente,i membri dello staff del reparto devono convogliare

un’aspettativa controregressiva ossia devono fare capire al paziente che può

controllare i suoi impulsi .Deve essere responsabilizzato il soggetto.

Non è bene incentrarsi su dialoghi singoli con il paziente perché tutto ciò ha effetti

contrari. Il compito centrale è quello di far comprendere il mondo interno del

paziente.

Bisogna che sia presenta una comunicazione collettiva tra i vari membri dello staff

per quello che concerne il paziente e devono anche saper dire di no al paziente stesso.

Tramite i comportamenti suicidari ed automutilanti i pazienti tentano di controllare

l’intero personale terapeutico come hanno fatto con le loro famiglie in precedenza.

TERAPIA DELLA FAMIGLIA  Il primo passo è quello di individuare il ruolo

giocato dalle interazioni familiari nella patogenesi e nel mantenimento della

sintomatologia.

I terapeuti osservando tutto questo non devono imporre i loro costrutti teorici.

I terapeuti devono tenere a mente che il miglioramento del paziente potrebbe portare

un grave scompenso in un genitore e non deve assolutamente cercare di allontanare il

paziente dalla famiglia.

Bisogna evitare di colludere con la denigrazione del pazienti nei confronti dei

genitori e non bisogna assolutamente dare per certi tutti i racconti del paziente stesso

in quanto potrebbero essere frutto delle sue propensioni psicologiche.

PSICOTERAPIA DI GRUPPO  La psicoterapia di gruppo consente al paziente

borderline di recepire le difese mentre vengono utilizzate nell’ambito di un contesto

gruppale.

Il terapeuta individuale e quello di gruppo dovrebbero essere due soggetti diversi in

quanto per il terapeuta di gruppo è antiterapeutico vedere individualmente alcuni

pazienti.

I pazienti inoltre accettano più facilmente la confrontazione e l’interpretazione in

gruppo piuttosto che individualmente.

Purtroppo però spesso i sentimenti di deprivazione di un paziente possono

intensificarsi a causa della competizione con il gruppo per le attenzioni del terapeuta

e spesso mantengono una certa distanza nella psicoterapia di gruppo a causa del loro

attaccamento al terapeuta individuale.

La terapia dialettico – comportamentale utilizza come suo fondamento i gruppi e si è

dimostrata efficace nel ridurre i comportamenti automutilanti e suicidari.

Cap. 16 Disturbi di personalità del gruppo B - Narcisista –

Nella pratica clinica cogliere la differenza tra un narcisismo normale ed narcisismo

patologico è molto difficile. In molti individui determinati comportamenti narcisisti

possono essere patologici mentre in altri possono esclusivamente essere

manifestazione di grande autostima. Il narcisismo ovviamente viene giudicato

diversamente in base al periodo di vita che un individuo sta attraversando.

Noi viviamo in una cultura narcisistica: l’aver successo è diventato sicuramente il

valore purtroppo più alto al quale la maggior parte degli individui ambisce.

Le forme di narcisismo più facilmente identificate si evidenziano attraverso l’esame

della qualità delle relazioni interpersonali: gli individui che hanno relazioni basate su

un genuino interesse per le idee altrui, la capacità di tollerare l’ambivalenza nei

rapporti di lunga durata possiamo dire hanno delle relazioni perfettamente sane;

invece l’individuo con disturbo narcisista si avvicina agli altri trattandoli come

oggetti da usare o abbandonare a seconda dei suoi bisogni, incurante dei loro

sentimenti.

L’individuo narcisista spesso interrompe anzitempo le relazioni, proprio nel momento

in cui l’altro comincia a porre richieste relative ai suoi bisogni.

FENOMENOLOGIA DEL DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA’

Il DSM – IV (V) elenca 9 criteri per la diagnosi del disturbo narcisistico di

personalità in particolar modo l’individuo arrogante, ficcanaso, invadente che

richiede di essere sempre al centro dell’attenzione.

KOHUT  ha separato 2 tipi diversi di narcisista:

-narcisista inconsapevole: sembra non ed inoltre parlano al cospetto degli

avere alcuna consapevolezza del suo altri, non con gli altri. Sono ignari del

impatto sugli altri; raro che quando fatto di essere noiosi ed i loro discorsi

parlano guardino negli occhi qualcuno sono ricchi di episodi riguardo il loro

successo; sono insensibili alle altre provano un profondo senso di vergogna

persone e non permettono che gli altri connesso al loro segreto desiderio di

contribuiscano alla conversazione. esibirsi con modalità grandiose. Si

Inoltre tenta di impressionare gli altri sentono in tutto e per tutto inadeguati.

per preservare la sua ferita narcisistica. Tenta di mantenere la sua autostima

-narcisista ipervigilante: sono evitando le situazioni di vulnerabilità e

sensibili al modo in cui gli altri studia gli altri per apparire come si

reagiscono nei loro confronti e tendono deve.

a sentirsi offesi di continuo; pensano

continuamente che saranno umiliati e

COMPRENSIONE PSICODINAMICA

KOHUT  gli individui di questo tipo si sono arrestati da un punto di vista evolutivo

ad uno stadio in cui hanno bisogno di specifiche risposte dalla persone del loro

ambiente per mantenere un Sé coeso e nel momento in cui non vi sono tali risposte vi

è una frammentazione del sé.

Ciò accade a causa del fallimento empatico dei genitori (es.: non hanno risposto a

manifestazioni di esibizionismo del bambino; ecc.).

KERNBERG avvicina la patologia narcisista al disturbo borderline ed infatti

considera l’aggressività del paziente narcisista come un fattore primario, cosi come lo

è negli individui borderline. Dipende da una cronica e crescente invidia nei confronti

degli altri.

RINSLEY mentre il borderline soffre del blocco evolutivo di due componenti,ossia

del processo di separazione e di individuazione,il paziente narcisista è caratterizzato

da una dissociazione evolutiva.

MODELL metafora del bozzolo per descrivere il senso di non relazione

dell’individuo narcisista:il bozzolo è l’illusione di autosufficienza rinforzata da

fantasie grandiose avviate da una madre che aveva un’immagine esagerata delle

capacità del proprio figlio.

APPROCCI TERAPEUTICI

Psicoterapia individuale e psicoanalisi

KOHUT l’empatia è la chiave di volta del trattamento ed il terapeuta dovrebbe

interpretare il bisogno del paziente di essere confortato. Il terapeuta deve evitare di

aggiungere materiale inconscio all’esperienza soggettiva consapevole del paziente in

quanto quest’ultimo potrebbe sentirsi incompreso, provando di conseguenza

vergogna.

Il fine della terapia deve essere quello di trovare oggetti – Sé appropriati.

KERNBERG  ritiene che l’avidità e la mancanza di impegno devono essere

affrontati ed il terapeuta deve focalizzarsi sull’invidia,nonché un esame sistematico

degli elementi positivi e negativi del transfert. Differisce anche per quello che

concerne gli obiettivi: sviluppo della colpa,preoccupazione per gli altri,integrazione

dell’idealizzazione e della fiducia.

Controtransfert Nel trattamento dei pazienti narcisisti sorgono ovviamente

prevedibili problemi controtransferali:il terapeuta coinvolto nel transfert idealizzante

può compiacersi di essere oggetto di un calore e di un amore cosi intensi,tanto da

colludere con il volere dei pazienti di escludere l’odio e la rabbia dalla terapia.

La noia è un altro aspetto: essa è legata al fatto che il paziente ignori il terapeuta o

non ne sia consapevole.

Molti terapeuti finiscono per credere di essere usati dal paziente come cassa di

risonanza quando in realtà si tratta di un fenomeno risultato di un processo di

identificazione proiettiva che porta il paziente ad ignorare il terapeuta cosi come

faceva con i suoi genitori.

Nella variante ipervigilante può succedere che il terapeuta si senta controllato.

Spesso questi pazienti generano un forte odio controtransferale che può indurre

commenti vendicativi o decisioni sbagliate.

L’essere convinti di poter far comportare il paziente in un certo modo può portare ad

un aumento delle resistenze narcisistiche.

Psicoterapia di gruppo

Svantaggi P ipervigilanti possono sentirsi feriti e scaricati dal terapeuta pensando

che quest’ultimo non prova interesse per loro, mentre P inconsapevoli possono

trovare piacevole l’idea di avere un pubblico, ma non accettano che altri attirino

l’attenzione del T.

Vantaggi  il confronto può portare gli altri pazienti ad empatizzare con il bisogno di

riconoscimento e ammirazione del paziente narcisista. Può servire inoltre a diluire

transfert negativi e controtransfert anche se è preferibile avere sempre e solo un

paziente narcisista per volta,considerando il grande impatto che può avere sugli altri.

IL DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA’ NEL CICLO DI VITA

I P di questo tipo più giovani possono risentire delle loro relazioni sentimentali.

Possono aver avuto ripetute infatuazioni, insoddisfacenti e di breve durata.

L’idealizzazione iniziale può svanire facilmente e portare a svalutazione o noia.

Nei matrimoni si osservano specifici pattern di difficoltà coniugali, come ad es.:

problemi sessuali, depressione o comportamenti impulsivi, spesso c’è il timore di

essere umiliato dal partner.

Inoltre P narcisisti trovano il processo di invecchiamento al quanto disturbante. Essi

infatti sognano di mantenere giovinezza e bellezza perpetue, ma con la vecchiaia i

loro sogni vengono infranti.

Grazie al trattamento molti riescono a sostituire l’invidia con l’ammirazione ed

incominciano ad accettare gli altri come individui con bisogni specifici e possono

evitare che la loro vita si concluda in un’amara solitudine.

Cap. 17 Disturbi di personalità del gruppo B - Antisociale –

CLECKLEY , 1941  ha definito per la prima volta i soggetti antisociali:“non

palesemente psicotici ma con comportamenti così caotici e così scarsamente in

sintonia con le richieste della realtà e della società da indicare la presenza di una

psicosi sottostante”.

Il termine “psicopatico” cadde il disuso fino ad utilizzare il termine “sociopatico”.

Mentre nel 1968 il DSM-II introdusse la denominazione “personalità antisociale”,

che prevedeva una serie di criteri poi modificati nel DSM-III.

Il termine “psicopatico” è tornato ad avere una certa popolarità come definizione

diagnostica che implica particolari caratteristiche psicodinamiche e anche biologiche,

ma non trovano riscontro nei criteri del DSM-IV (V).

HARE  il termine psicopatia pone enfasi su caratteristiche

interpersonali/psicodinamiche da un lato e comportamenti antisociali dall’altro.

Sebbene queste due componenti siano ovviamente correlate in alcuni individui

possono manifestarsi separatamente;alcuni possono manifestarsi come non empatici e

portatori di grandiosità ed essere duri e manipolatori, ma non avere problemi

comportamentali.

In generale comunque la psicopatia è molto più grave sia in termini clinici che per

quanto riguarda la resistenza al trattamento. Un clinico inizialmente deve stabilire se

un individuo è curabile o no. Inoltre nel prendere questa scelta dovrà valutare se vi

sia un continuum narcisistico di patologia antisociale.

EPIDEMIOLOGIA

Individui con questa patologia si ritrovano soprattutto nelle aree urbane impoverite.


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in metodologia dell'intervento psicologico
SSD:
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher fbionda di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Elementi di psicopatologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Salento - Unisalento o del prof Serio Angelo Vincenzo.

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