Riassunto psicopatologia, esame di psicopatologia, prof. Serio, libro consigliato Psichiatria Psicodinamica di Glen O. Gabbard

Psichiatria psicodinamica (G.O. Gabbard)

Cap. 1 Principi fondamentali della psichiatria psicodinamica

Psichiatria psicodinamica (o psicoanalitica) è un approccio alla diagnosi e alla terapia caratterizzato da un modo di pensare, sia rispetto al paziente (P) sia rispetto al terapeuta, che comprende:

• Conflitto inconscio (desiderio/difesa, Es/Io/Super-Io, Impulso/Realtà):
  • Psicologia dell’Io.
• Relazioni oggettuali interne disfunzionali (rappresentazioni mentali di sé e degli altri → difficoltà interpersonali): Teoria delle Relazioni Oggettuali.
• Carenze o distorsioni delle strutture intrapsichiche (mancanza di integrità e sicurezza di sé porta a richieste eccessive all’ambiente per mantenere un’omeostasi psicologica): Psicologia del Sé.

Il valore della psichiatria psicodinamica risiede nell'interesse per ciò che rende un P diverso da altri P con tratti analoghi. I sintomi e i comportamenti sono espressioni di esperienze soggettive connesse con le determinanti biologiche/ambientali della malattia. Il mondo interno del P ha un valore estremo.

La psichiatria descrittiva è interessata a ciò che rende un P simile ad altri P con tratti analoghi. Si elaborano liste di sintomi per classificare i P, tenendo conto dei loro comuni tratti comportamentali e fenomenologici. L’esperienza soggettiva del P è di poca importanza: comportamento = vita mentale.

Inconscio: la psichiatria psicodinamica considera i sintomi e il comportamento come riflessi di processi inconsci che difendono da desideri e sentimenti rimossi.

Determinismo psichico: "siamo mosciamente confusi e inconsciamente controllati". I sintomi rappresentano un adattamento alle richieste di un copione forgiato da un insieme di pulsioni, difese, relazioni oggettuali e disturbi del Sé. Il comportamento è il risultato finale di molte differenti forze in conflitto tra loro, che assolvono una varietà di funzioni corrispondenti sia alle richieste della realtà che ai bisogni dell’inconscio.

• I fattori inconsci non determinano tutti i comportamenti o sintomi.
• Lo spazio decisionale c’è, anche se il suo peso è limitato.

Esperienze infantili: "il bambino è il padre dell’uomo". Sono fattori di importanza cruciale nel determinare la personalità adulta. L’eziologia e la patogenesi sono spesso collegate ad eventi accaduti nell’infanzia. I bambini percepiscono l’ambiente circostante attraverso filtri altamente soggettivi che possono distorcere le reali qualità delle figure attorno a loro. L’eziologia di alcuni disturbi psichiatrici può essere correlata alla bontà della corrispondenza tra il temperamento del bambino e il temperamento del genitore. Il processo evolutivo è un’interazione attiva tra fattori ereditari e ambientali.

Transfert: il P vive il medico come una figura significativa del proprio passato. Caratteristiche principali:

• La sua inadeguatezza rispetto alla relazione attuale;
• L’essere una ripetizione del passato.

Il P inconsciamente rimette in atto la relazione passata, invece di ricordarla, e così facendo porta nel trattamento un patrimonio di informazioni sulle sue relazioni del passato. Ogni relazione è una mescolanza di una vera relazione e di un fenomeno di transfert: nella relazione medico–P il transfert è considerato materiale terapeutico che va compreso.

Controtransfert: viene monitorato dalla costante vigilanza interna dello psichiatra. Differenti definizioni:

• Ristretta: transfert dell’analista nei confronti del P dovuto all’emergere di conflitti non risolti dal suo inconscio (Freud, 1912);
• Ampia: conscia, appropriata e completa reazione emotiva del terapeuta al P (Kernberg, 1965).

È uno strumento diagnostico e terapeutico fondamentale che dice al terapeuta molto del mondo interno del P.

Resistenza: desiderio del P di mantenere lo status quo, di opporsi ai tentativi del terapeuta di produrre insight e cambiamento. Tutte le forme di resistenza hanno in comune il tentativo di evitare sentimenti spiacevoli che possono emergere a causa del trattamento che mette in pericolo la rimozione di impulsi, sentimenti e pulsioni inaccettabili. La forza della difesa/resistenza è proporzionale alla forza dell’impulso sottostante. È un fenomeno che fa parte del processo terapeutico e, in larga misura, è la terapia. La modalità con cui il P mette in atto una resistenza è tale da essere una riedizione di una relazione passata che influenza una varietà di relazioni oggettuali.

Neurobiologia e psichiatria: disturbi psicologici si riflettono in specifici cambiamenti delle funzioni neuronali e sinaptiche. I fattori ambientali, genetico-costituzionali e gli agenti infettivi o tossici influenzano la mente a livello del funzionamento cerebrale. I cambiamenti neurochimici e neuroanatomici del cervello possono essere correlati con un nesso causale alle influenze psicologiche dell’ambiente e al significato attribuito a queste influenze. L’influenza dei fattori psicologici sui processi neurobiologici può caratterizzarsi sia nei cambiamenti che avvengono come risultato di una psicoterapia sia negli stati patologici.

Cap. 2 I fondamenti teorici della psichiatria psicodinamica

Psicologia dell’Io

Meccanismo nevrotico→ conflitto (Es/Io/Super-Io e sessualità/aggressività)→ Angoscia → Meccanismo di difesa → Sintomo (compromesso tra Es e Io).

Meccanismi di difesa→ classificati in immaturi o patologici: rimozione, spostamento, formazione reattiva, isolamento dell’affetto, annullamento retroattivo, ecc. Maturi o sani: repressione, altruismo, sublimazione, umorismo, ecc.

Hartmann: Sfera dell’Io libera da conflitti. Autonomia primaria: dato un probabile ambiente medio, certe funzioni presenti alla nascita possono crescere senza essere ostacolate da alcun conflitto (pensiero, apprendimento, percezione, controllo motorio, linguaggio, ecc.); autonomia secondaria: neutralizzando le energie sessuali ed aggressive, certe difese perdono il loro legame con le forze istintuali dell’Es e diventano adattive.

Erickson: ciascuna fase psicosociale è caratterizzata da una crisi psicosociale; lo sviluppo non termina con la risoluzione del complesso edipico: le costellazioni difensive cambiano ad ogni fase successiva.

Teoria delle relazioni oggettuali

Relazioni oggettuali→ rappresentazione del Sé + rappresentazione dell’oggetto + affetto che li collega. Le pulsioni emergono in una relazione e non possono essere separate. Relazioni interpersonali = rappresentazioni interiorizzate di relazioni. Conflitto = scontro tra coppie contrapposte di unità di relazioni oggettuali. Gli analisti servono come nuovo oggetto da interiorizzare da parte dei P, in modo da riparare le strutture intrapsichiche carenti.

Meccanismi di difesa primitivi→ scissione, identificazione proiettiva, introiezione e diniego. Introiezione della madre→ Aspetti buoni = paura della perdita. Aspetti cattivi = fantasia di controllo, tramite ripetute esperienze traumatiche.

Freud: Il termine Io può avere due significati: struttura intrapsichica = Io; percezione soggettiva del sé = Sé (prodotto dell’integrazione di molteplici rappresentazioni di sé, in continua ridefinizione).

Mahler: fasi di sviluppo delle relazioni oggettuali: autistico, simbiotico, separazione e individuazione (differenziazione, sperimentazione, riavvicinamento, costanza d’oggetto).

La psicologia del Sé

Kohut: le relazioni esterne aiutano la persona a mantenere l’autostima e la coesione del Sé. Alcuni P hanno un bisogno disperato, per poter mantenere il proprio senso di benessere, di certe specifiche risposte da parte di altre persone; sono caratterizzati da una vulnerabile stima di Sé; instaurano due tipi di transfert (speculare e idealizzante).

Sé bipolare (grandioso e idealizzante) → Sé tripolare (gemellare). Angoscia fondamentale → angoscia di disintegrazione: paura che il proprio Sé si possa frammentare di fronte a risposte inadeguate da parte dell’oggetto–Sé, facendo così esperire una condizione non umana di morte psicologica.

Transfert→ Transfert speculare → Sé grandioso–esibizionistico (bisogno di specularità): il P si rivolge all’analista per ottenere una risposta di conferma/convalida; quando una madre non riesce a realizzare un contatto empatico, il senso di Sé del bambino si frammenta ed egli cerca disperatamente di essere perfetto e di esibirsi per poter ottenere l’approvazione del genitore.

Transfert idealizzante → immagine genitoriale idealizzata (bisogno di idealizzazione): il P vive il T come se questi fosse un potentissimo genitore la cui presenza consola e risana; il bambino può essere traumatizzato da una madre che non si identifica con il suo bisogno di idealizzarla o che non gli offre un modello degno di essere idealizzato.

Transfert gemellare → il P ha bisogno di essere esattamente come il T (bisogno di fusione = comportamento imitativo).

Teoria del doppio asse → Kohut, lo sviluppo corre lungo due ambiti, narcisistico e dell’amore oggettuale: i lattanti, crescendo, cercano di riconquistare la perduta perfezione del primitivo legame madre–bambino ricorrendo ad una delle due strategie: il Sé–grandioso → perfezione attribuita a sé; l’immagine-parentale idealizzata → perfezione attribuita al genitore. Se la mancata risposta empatica del genitore a queste strategie si ripete regolarmente, vi è un arresto dello sviluppo; se le cure genitoriali sono invece adeguate, il Sé grandioso–esibizionistico viene trasformato in sane ambizioni, e l’immagine genitoriale idealizzata viene interiorizzata come ideali e valori.

Oggetto–Sé → ruolo svolto dalle altre persone nei confronti del Sé, in relazione ai bisogni di specularità, idealizzazione e gemellarità (il P vuole essere come il T; il bambino imita il genitore). La maturazione e la crescita ci allontanano dal bisogno di oggetti–Sé arcaici per portarci verso la capacità di utilizzare oggetti–Sé più maturi e adeguati. Le conflittualità edipiche riguardanti la sessualità e l’aggressività sono conseguenze di un crollo dovuto a esperienze fallimentari precedenti nella matrice relazionale tra il Sé e l’oggetto–Sé.

Teoria dell’attaccamento

J. Bowlby: l’attaccamento è un legame a fondamento biologico tra il bambino e chi si prende cura di lui, preposto a garantire la sicurezza e la sopravvivenza del bambino. Attaccamento sicuro: influenza lo sviluppo di modelli operativi interni di relazioni, che sotto forma di schemi mentali portano a esperienze che riguardano le aspettative relative al comportamento degli altri verso il Sé.

M. Ainsworth, Strange Situation: strategie di attaccamento individuate in un contesto di separazione tra bambino e caregiver:

• Sicuro: dopo il ritorno della madre, cercavano semplicemente la sua vicinanza, e si sentivano tranquillizzati e ritornavano a giocare;
• Eviante: bambini meno ansiosi durante la separazione e ignorano sdegnosamente la madre al suo ritorno;
• Ansiosa–ambivalente o resistente: bambini che mostrano grande disagio in seguito alla separazione e manifestano rabbia, tensione e adesività al ritorno della madre;
• Disorganizzato–disorientato: nessun tipo di strategie per affrontare la separazione.

Queste strategie corrispondono a categorie di attaccamento nell’adulto:

• Individui sicuri/autonomi: attribuiscono valore alle relazioni di attaccamento;
• Individui insicuri/distanziati: negano, denigrano, svalutano o idealizzano i legami passati e attuali;
• Individui preoccupati: confusi o sopraffatti da relazioni di attaccamento passate o presenti;
• Individui non risolti o disorganizzati: spesso hanno sofferto abbandoni o traumi.

Cap. 3 Valutazione psicodinamica del paziente

Intervista clinica: obiettivo: stabilire un rapporto e una comprensione condivisa. Compito dello psichiatra è di trasmettere il messaggio che il P viene accettato, valutato e considerato come una persona unica con problemi specifici e distintivi.

Intervista medica

I P collaborano al percorso diretto dal disturbo alla sua eziologia e patogenesi. La diagnosi precede il trattamento. Il P ha un ruolo passivo, mentre il medico è attivo nell’assemblare i tasselli del puzzle diagnostico per arrivare alla diagnosi finale. I sentimenti del medico sono disturbi che interferiscono con la valutazione della malattia, quindi resta obiettivo.

Intervista psicodiagnostica

I P raramente riescono ad individuare ciò che li disturba e sono ambivalenti rispetto ai loro sintomi (adattamento funzionale). Non c’è distinzione tra diagnosi e terapia e la diagnosi è solo un aspetto dell’indagine. Il P ha un coinvolgimento attivo in quanto collabora al processo esplorativo, mentre il T stimola il contributo del P alla comprensione della diagnosi finale. I sentimenti del T sono informazioni diagnostiche utili per comprendere le reazioni che il P suscita.

Transfert e controtransfert: considerare le distorsioni fin dall’inizio può eliminare gli ostacoli che si oppongono ad un’efficace raccolta dell’anamnesi.

Anamnesi: obiettivi - diagnosi descrittiva basata sui criteri del DSM-IV (V); diagnosi dinamica basata sulla propria comprensione del P e della malattia. Conversazione flessibile che oscilla dalla ricerca strutturata di fatti specifici ad un atteggiamento non strutturato di ascolto dei processi di pensiero del P: ascolto non strutturato crea un ambiente in cui il P si senta libero di parlare e si ottengono più informazioni sulla storia personale e mentale del P e si discernono modelli di associazione che rivelano nessi inconsci. Ricerca strutturata: porre domande specifiche finalizzate alla diagnosi descrittiva e/o dinamica anche sulla base delle ipotesi che il T inizia a formulare.

Dati anamnestici

• Malattia attuale con particolare attenzione ai legami associativi e agli agenti stressanti dell’Asse IV (V)
• Anamnesi remota con enfasi su come il passato si ripete nel presente: anamnesi evolutiva, familiare, culturale/religioso.

Condizione mentale: inserire le domande all’interno del colloquio clinico piuttosto che aggiungere alla fine una lista di domande standardizzate; in questo modo il P si rende conto delle sue incongruenze in un determinato contesto significativo e risulta maggiormente coinvolto come collaboratore attivo.

• Orientamento e percezione: rispetto al tempo, allo spazio e alle persone; disturbi percettivi, distorsioni della percezione mente–corpo.
• Cognizione: comprendere la natura delle associazioni slegate, dei paralinguismi e dei lapsus.
• Affettività: gli stati emotivi danno informazioni sui meccanismi di difesa, l’umore riflette significative rappresentazioni del Sé e degli oggetti.
• Azione: comportamento non–verbale.

Test psicologici: test proiettivi (es.: Rorschach e il Thematic Apperception Test) sono utili all’inquadramento diagnostico psicodinamico, soprattutto per i P che non permettono al T di partecipare alla loro vita interna.

Test psicologici proiettivi (se necessari)

Esami medici e neurologici: per capire le fantasie che i P fanno sul loro corpo.

Diagnosi psicodinamica

Entrambe guidano la programmazione del trattamento e devono comprendere una valutazione del P rispetto alle quattro principali prospettive teoriche:

• Caratteristiche dell’Io → forza, esame di realtà, capacità di giudizio, capacità di mentalizzazione, funzionamento difensivo, reazione Io/Super–Io (forniscono indizi sulle esperienze infantili del P con le figure genitoriali).
• Qualità delle relazioni oggettuali → livello di maturità delle relazioni oggettuali (le informazioni sulle relazioni interpersonali del P dicono anche molto sulla natura delle sue relazioni oggettuali interne; colloqui con i membri della famiglia e con altre persone significative possono aiutare a rilevare il grado di distorsione presente nella visione che il P ha di altre relazioni).
• Caratteristiche del Sé → persistenza e coesione, maturità degli oggetti–Sé, continuità del Sé, confini del Sé, percezione del proprio corpo.
• Pattern di attaccamento/capacità di mentalizzazione → comprendere i modelli operativi interni in base alle quattro categorie dell’attaccamento adulto.

Formulazione psicodinamica: modello che illustra come i diversi elementi raccolti interagiscono nel formulare il quadro clinico presentato dal P. Bisogna considerare tutti e quattro i quadri teorici nella consapevolezza che è in continuo mutamento.

Approcci psicodinamici ai disturbi dell’Asse I

Cap. 7 Schizofrenia

Malattia con una predisposizione genetica che necessita di un’attivazione intrapsichica e interpersonale, cioè si verifica un’interazione tra vulnerabilità genetica, caratteristiche ambientali e tratti individuali. È una malattia eterogenea.

Sintomatologia

• Sintomi positivi: grave disgregazione dell’ambiente familiare originario:
  • Disturbi del contenuto del pensiero (deliri),
  • Disturbi della percezione (allucinazioni),
  • Manifestazioni comportamentali (catatonia, agitazione): si sviluppano in breve tempo, spesso accompagnate da un episodio psicotico acuto.
• Sintomi negativi: sorgono da un substrato genetico–biologico: