Riassunto esame Psicologia, libro consigliato "Psichiatria psicodinamica" (Glen O. Gabbard)

Capitolo 7

Schizofrenia

I fattori genetici giocano un ruolo molto importante nello sviluppo della schizofrenia. È probabile che vi sia una certa eterogeneità genetica; in altre parole, è probabile che i geni difettivi coinvolti siano più di uno e che diversi quadri genetici sottendano il disturbo. Anche i fattori ambientali sembrano essere coinvolti nello sviluppo della schizofrenia. È stato rilevato un aumento del rischio di schizofrenia nei figli di madri con eventi di vita avversi nel primo trimestre di gravidanza, suggerendo la possibilità che forti stress di origine ambientale interagiscano con gli effetti di geni predisponenti nell’influenzare il neurosviluppo all’interfaccia materno-fetale. Nessuna delle scoperte della ricerca biologica attenua però l’impatto di un dato irriducibile, la schizofrenia è una malattia che colpisce una persona con una particolare configurazione psicologica.

Non esiste una cosa come il trattamento della schizofrenia. Tutti gli interventi terapeutici devono essere confezionati su misura per i bisogni specifici di ciascun paziente. Un’utile strutturazione della sintomatologia descrittiva del disturbo è la suddivisione in tre raggruppamenti:

• Sintomi positivi;
• Sintomi negativi;
• Relazioni personali disturbate.

I sintomi positivi comprendono i disturbi del contenuto del pensiero (come i deliri), i disturbi di percezione (come le allucinazioni) e le manifestazioni comportamentali (come la catatonia e l’agitazione) che si sviluppano in breve tempo e sono spesso associate a un episodio psicotico acuto. I sintomi negativi della schizofrenia possono essere caratterizzati come un’assenza di funzioni. Questi sintomi negativi comprendono un’affettività coartata, povertà di pensiero, apatia e anedonia.

Come i sintomi negativi, le relazioni interpersonali disturbate tendono a svilupparsi in un notevole arco di tempo. Questi problemi sorgono da uno substrato caratteriale e comprendono una miriade di difficoltà interpersonali tanto svariate quanto la gamma della personalità umana. Manifestazioni preminenti di relazioni interpersonali disturbate comprendono il ritiro, l’espressione inadeguata dell’aggressività e della sessualità, la mancanza di consapevolezza dei bisogni altrui, le pretese eccessive e l’incapacità di avere un contatto significativo con altre persone.

Pianificazione della psicoterapia

Nella pianificazione della psicoterapia va considerata la tipica sequenza di fasi che caratterizza il decorso della schizofrenia:

• Nella fase prodromica, nel corso di gran parte dell’infanzia, si possono identificare difficoltà cognitive e sociali. Nella fase prodromica il deterioramento cognitivo e sociale è accompagnato da cambiamenti in termini di pensiero, personalità e umore, accompagnata da sintomi sottosoglia di tipo psicotico.
• Nella fase psicotica emergono sintomi positivi floridi come deliri e allucinazioni.
• Una fase di transizione o remissione può durare mesi o anni ed è caratterizzata da ambivalenza rispetto al trattamento, comorbidità con ansia e depressione e tendenza alle recidive in condizioni di stress.
• La fase stabile o cronica è tipicamente contrassegnata da esacerbazioni e remissioni dei sintomi psicotici; i sintomi negativi si fanno persistenti tanto quanto i deficit cognitivi.

Nel periodo prodromico gli obiettivi primari sono la prevenzione della psicosi e la riduzione dei sintomi iniziali, mentre nella fase psicotica assume un’importanza centrale il supporto, volto a ridurre la gravità e la durata della psicosi. Gli obiettivi fondamentali diventano poi la prevenzione delle ricadute e della comorbidità nella fase di transizione; nella fase cronica, occorre mettere in atto misure volte alla riabilitazione e alla reintegrazione sociale.

Comprensione psicodinamica della schizofrenia

Freud era convinto che la schizofrenia fosse caratterizzata dal disinvestimento energetico degli oggetti. Freud definì schizofrenia come una regressione in risposta a un’intensa frustrazione e al conflitto con altre persone. Tale regressione dalle relazioni oggettuali a uno stadio evolutivo autoerotico avveniva parallelamente al ritiro di investimento emotivo dalle rappresentazioni oggettuali e dalle figure esterne, spiegando così la comparsa del ritiro autistico nei pazienti schizofrenici. Freud postulò allora che la carica energetica disinvestita fosse reinvestita sul Sé o sull’Io.

Alcuni autori hanno visto nella teoria freudiana del disinvestimento energetico un riconoscimento del modello del deficit della schizofrenia, sebbene Freud cercasse chiaramente di tenere conto anche del conflitto. Dopo aver rielaborato il modello strutturale, modificò di conseguenza la propria concezione della psicosi. Mentre riteneva la nevrosi un conflitto tra l’Io e l’Es, considerava la psicosi un conflitto tra l’Io e il mondo esterno; la psicosi comportava un disconoscimento e un conseguente rimodellamento della realtà. Nonostante tale revisione, Freud continuò a parlare del ritiro dell’investimento di energia e del suo rinvestimento nell’Io. Utilizzò il ritiro dell’investimento energetico oggettuale per spiegare la sua osservazione relativa al fatto che i pazienti schizofrenici, contrariamente ai pazienti nevrotici, fossero incapaci di sviluppare forme di transfert.

Sullivan dedicò la sua vita al trattamento della schizofrenia giungendo a conclusioni molto diverse. Riteneva innanzitutto che l’eziologia del disturbo fosse da rintracciare in precoci difficoltà interpersonali (soprattutto nel rapporto bambino-genitori), e concettualizzò il trattamento come un processo interpersonale a lungo termine, che tentava di individuare quelle problematiche precoci. Inadeguate cure materne, secondo Sullivan, determinano nel neonato un Sé carico di angoscia e impediscono al bambino di ricevere soddisfazione per i suoi bisogni. Questo aspetto dell’esperienza di sé viene poi dissociato, ma il danno all’autostima rimane profondo. L’esordio della malattia schizofrenica consiste in una rinascita del Sé dissociato, che porta a uno stato di panico e quindi alla disorganizzazione psicotica. Sullivan riteneva che vi fosse sempre, anche negli schizofrenici più ritirati, una capacità di rapporto interpersonale.

I primi psicologi dell’Io osservarono come un difettoso confine dell’Io sia uno dei deficit principali nei pazienti schizofrenici. Federn dissentiva dall’affermazione di Freud secondo cui nella schizofrenia vi è un ritiro dell’investimento oggettuale. Al contrario, sottolineò il ritiro di investimento energetico rispetto ai confini dell’Io. Egli notò che i pazienti schizofrenici sono caratteristicamente privi di una barriera tra quello che è dentro e quello che è fuori, perché il confine del loro Io non è psicologicamente investito.

Diverse configurazioni psicologiche riflettono l’interfaccia tra componenti neurobiologiche e psicologiche. I bambini che finiscono per sviluppare una schizofrenia hanno un’avversione per le relazioni oggettuali che rende difficile il legame. L’ipersensibilità agli stimoli e le difficoltà di concentrazione e di attenzione sono tratti comuni della personalità preschizofrenica. Alcune ricerche hanno suggerito che diffuse perdite, a livello di determinate aree, del normale filtro sensoriale del sistema nervoso centrale possono essere caratteristiche della schizofrenia, così che i pazienti trovano difficile schermare gli stimoli irrilevanti e avvertono una sensazione cronica di sovraccarico sensoriale.

Le teorie sull’eziologia e sulla patogenesi devono tenere in considerazione l’evidenza sostanziale che i fattori genetici giocano un ruolo chiave. In assenza di tali fattori, anche situazioni familiari altamente disfunzionali non produrranno una malattia schizofrenica nella prole. Una delle ipotesi più interessanti è quella avanzata da Kendler e Eaves; secondo tale ipotesi i geni controllano il grado di sensibilità individuale nei confronti di aspetti ambientali predisponenti, che aumentano il rischio di schizofrenia, versus aspetti protettivi, che riducono tale rischio. Una delle implicazioni di questo modello è che un’esperienza di crescita positiva può proteggere l’individuo ad alto rischio dalla possibilità di sviluppare in seguito una schizofrenia.

Una comprensione psicodinamica è importante per il trattamento della schizofrenia, a prescindere dalla sua eziologia. Alcuni temi sono comuni a molte delle teorie psicodinamiche che influenzano l’approccio clinico al paziente. Innanzitutto, i sintomi psicotici hanno un significato. Le allucinazioni o i deliri di grandezza, per esempio, compaiono spesso immediatamente dopo un affronto alla stima di sé del paziente schizofrenico. Il contenuto grandioso del pensiero o della percezione rappresenta il tentativo del paziente di compensare la ferita narcisistica. Il secondo concetto comune è che le relazioni interpersonali sono fonte di terrore per questi pazienti. Le intense ansie correlate al contatto con altri sono evidenti anche se non è possibile esplicitarne chiaramente le cause. I timori sull’integrità dei confini dell’Io e la paura della fusione con gli altri rappresentano un problema che è spesso risolto con l’isolamento. La relazione terapeutica rappresenta per il paziente una sfida a essere capace di credere che dalla sua relazione con gli altri non deriverà una catastrofe. Infine, un terzo punto riguarda la convinzione di tutti gli autori di orientamento psicodinamico che relazioni terapeutiche psicodinamiche con clinici sensibili possano contribuire in maniera significativa a migliorare la qualità della vita dei pazienti schizofrenici.

Approcci terapeutici

Farmacoterapia

I farmaci antipsicotici sono altamente efficaci nel trattamento dei sintomi positivi della schizofrenia. L’accessibilità del paziente schizofrenico a tutte le altre forme di intervento terapeutico viene notevolmente accresciuta da un uso giudizioso dei neurolettici. I sintomi negativi e le relazioni interpersonali disturbate sono molto meno influenzati dai farmaci e richiedono pertanto approcci di tipo psicosociale; alcuni antipsicotici atipici sembrano però avere un impatto migliore sulla costellazione dei sintomi negativi.

Gli psichiatri orientati psicodinamicamente impegnati nel trattamento a lungo termine di pazienti affetti da schizofrenia devono considerare la compliance farmacologica parte del trattamento stesso. Ogni paziente deve essere informato riguardo al rischio di ricaduta in caso di interruzione dei farmaci, sui segni di discinesia tardiva e sulla gestione di altri effetti collaterali più benigni. Inoltre, il significato che il farmaco ha per il paziente deve essere periodicamente riesaminato, soprattutto ai primi segni di non compliance. Quando rispondono al trattamento con un nuovo farmaco, molti pazienti hanno grosse difficoltà a integrare rinnovato senso di sé che consegue al miglioramento dei sintomi. I pazienti con psicosi cronica possono anche essere stati al riparo dai rischi dell’intimità. La remissione dei sintomi psicotici rende possibile, per la prima volta dopo tanti anni, coinvolgimenti romantici e sessuali. Di fronte a tale prospettiva diversi pazienti possono provare un’ansia molto intensa. Quelli che entrano a far parte del mondo del lavoro devono confrontarsi con l'integrazione del significato del lavoro in un senso di scopo e identità personale dopo essere stati incapaci di svolgere un’attività professionale per un lungo periodo di tempo.

Psicoterapia individuale

Gunderson ha riconosciuto la difficoltà di coinvolgere i pazienti schizofrenici in un processo psicoterapeutico a lungo termine. Un ricovero ospedaliero a lungo termine può essere utile per coinvolgere maggiormente i pazienti. I pazienti emotivamente distanti e con disturbo del pensiero che hanno una visione ottimistica della loro malattia sono più propensi a seguire una terapia supportiva, mentre i pazienti che più facilmente seguono una terapia esplorativa presentano invece un esame di realtà sufficientemente integro, capacità di relazione interpersonale abbastanza buone e una concezione del loro episodio psicotico come un evento sfortunato.

Questi riscontri suggeriscono che i pazienti in grado di integrare un'esperienza psicotica nella loro vita possono trarre vantaggio dal lavoro esplorativo nel contesto di una psicoterapia, mentre quelli che sigillano ermeticamente l'episodio psicotico probabilmente non trarranno alcun beneficio o verranno addirittura danneggiati da ripetuti tentativi di esplorazione. Anche le psicoterapie che implicano un certo insight richiederanno un sostegno rilevante da parte del terapeuta. La distinzione tra psicoterapia espressiva e supportiva è certamente meno rigida nella psicoterapia della schizofrenia di quanto non lo sia nel trattamento di pazienti con un livello di funzionamento più alto. In effetti, molti ritengono che approcci supportivi siano essenziali per il successo del trattamento dei pazienti schizofrenici.

Tra gli interventi psico-sociali individuali nella schizofrenia, la terapia personale è uno di quelli sottoposti a indagini “tested” con maggior rigore. Contrariamente alle terapie psicodinamiche, che di solito non sono specifiche per un disturbo, la terapia personale è disturbo-specifica. È fondata sul modello stress-vulnerabilità e considera la disregolazione dell’affettività correlata allo stress centrale per l’attivazione sintomatologica. La terapia personale procede per fasi:

• Nella fase iniziale il focus si pone sulla stabilizzazione clinica dei sintomi, sullo sviluppo dell'alleanza terapeutica e su interventi che forniscono una base psicoeducativa. Questa fase di solito si realizza durante i primi mesi dopo le dimissioni dall’ospedale.
• La fase intermedia mira ad aiutare il paziente a diventare consapevole dei legami interni affettivi associati con fattori stressanti. Alcuni pazienti potrebbero anche iniziare a questo punto una formazione in abilità sociali, esercizi di rilassamento e una formazione per migliorare la percezione sociale.
• La fase avanzata della terapia è designata a fornire possibilità di introspezione. Inoltre il paziente riceve indicazioni su principi di risoluzione dei conflitti e di gestione delle critiche.

In uno studio controllato randomizzato, che ha valutato gli effetti della terapia cognitiva in pazienti con grave compromissione del funzionamento e preminenti sintomi negativi, Grant e collaboratori hanno trovato che anche sintomi negativi persistenti possono migliorare con l’uso di un modello cognitivo che prenda in considerazione la paura del fallimento e preveda la messa in atto di comportamenti mirati a prevenirla. L’approccio utilizzato prevede spiegazioni normalizzanti per costruire l’alleanza terapeutica e ridurre lo stigma.

Il ruolo di un’alleanza terapeutica continua e positiva è un potente predittore degli esiti dei trattamenti psicosociali della schizofrenia. Tuttavia, a causa della frequente mancanza di insight rispetto alla malattia, creare un’alleanza terapeutica con pazienti schizofrenici è una sfida particolarmente difficile. Selzer e Carsky hanno evidenziato l’importanza di trovare un oggetto organizzatore (una persona, un’idea o un oggetto) che consenta al paziente e al terapeuta di parlare di ciò che accade tra loro. In questa fase iniziale della terapia i pazienti spesso non sono in grado di riconoscere che sono malati e hanno bisogno di cure, e l’obiettivo principale deve essere quello di stabilire una relazione. Alleandosi con il bisogno del paziente di evitare un’ospedalizzazione, il terapeuta può conquistare la sua collaborazione e la sua disponibilità a partecipare ad altri aspetti del programma terapeutico, come quello della farmacoterapia.

Gran parte del lavoro iniziale dovrà essere direttivo e finalizzato a riparare i deficit del paziente che impediscono lo sviluppo di un’alleanza terapeutica. Lo sviluppo di un’alleanza terapeutica può essere facilitato anche supportando e ristabilendo le difese del paziente, focalizzandosi sulle sue risorse e cercando di fornirgli un rifugio sicuro. Sentimenti e pensieri che gli altri non comprendono vengono accettati dallo psicoterapeuta. Analogamente, il ritiro o il comportamento bizzarro sono accolti e compresi senza che al paziente venga in alcun modo richiesto di cambiare per essere accettabile. I terapeuti devono essere in grado di accettare i sentimenti di terrore nel momento in cui vengono proiettati al loro interno, ed evitare di ritirarsi e di essere sopraffatti di fronte al potere di questi stati affettivi.

Quando l’alleanza diviene più solida, il terapeuta può cominciare a identificare i fattori individuo-specifici che favoriscono l’insorgenza di recidive, e aiutare il paziente ad accettare il fatto di essere affetto da una malattia grave. Il terapeuta deve anche fungere da Io ausiliario per il paziente. Quando si evidenziano profonde debolezze dell’Io, come una ridotta capacità di critica, il terapeuta può aiutare il paziente ad anticipare le conseguenze delle sue azioni.

Il terapeuta deve fare particolare attenzione anche alla presenza di eventuali deficit. Alcuni pazienti avranno limitazioni neurocognitive sostanziali, che il terapeuta può segnalare con tatto e cautela. Dopo aver identificato simili deficit, il terapeuta può fornire indicazioni sui possibili strategie per compensarli, alleviando così il senso di impotenza e disperazione che la consapevolezza di tali carenze può indurre nel paziente. Soltanto dopo che si è stabilita una solida alleanza, che si sono individuati e discussi i fattori specifici che inducono recidive, che sono stati affrontati problemi legati a eventuali deficit e che il paziente ha raggiunto una stabile condizione abitativa con la famiglia o con altri,