Riassunto esame Psicologia, libro consigliato "Introduzione alla psicoterapia psicodinamica" (Glen O. Gabbard)

DETERMINISMO PSICHICO

Il concetto psicanalitico fondamentale di determinismo psichico si riferisce all'idea che ciò che facciamo della nostra vita è plasmato da forze inconsce in relazione dinamica tra loro. Analogamente, sintomi e comportamenti in generale assumono diverse funzioni e risolvono molti problemi, anche se le loro cause inconsce sfuggono alla nostra comprensione. Comportamenti o sintomi sono a volte causati da una specifica costellazione intrapsichica di fattori che interagiscono per produrre il risultato finale, mentre in altri casi derivano da fattori eziologici differenti. Fantasie inconsce associate alla ricerca del piacere o alla sicurezza sono spesso alla base delle motivazioni che determinano le modalità con cui ci poniamo nei confronti degli altri, gestiamo sentimenti dolorosi o conduciamo la nostra vita. Gli psichiatri sanno che i comportamenti sono influenzati anche da fattori di natura genetica, biologica, traumatica, sociale. Ciononostanteun ulteriore principio del pensiero psicodinamico è che noi non sappiamo veramente chi siamo. A causa di una varietà di conflitti, proibizioni, ansie e difese tendiamo a nasconderci da noi stessi; l'obiettivo del terapeuta psicodinamico è scoprire il vero Sé del paziente. Secondo Winnicott, i bambini le cui iniziative vengono costantemente distorte da genitori che non possono recepirle o validarle troveranno poi modi alternativi per entrare in connessione con loro. Queste strategie di solito coinvolgono lo sviluppo di un falso Sé che i genitori riconoscono e apprezzano. Il vero Sé può tuttavia essere nascosto e difficile da riconoscere.

venire nascosto dalla vergogna, con la conseguente perdita di un certo grado di autenticità. Questo vero Sé è però raramente un'entità monolitica; la maggior parte dei pazienti presenta una struttura del Sé complessa e multiforme, che varia a seconda del setting relazionale. La ricerca degli aspetti nascosti può comportare il mascheramento di tutta una serie di autoinganni e la coraggiosa esplorazione dei desideri, delle paure e delle fantasie più recondite del paziente.

CHE COSA CI DICE LA RICERCA?

Gli studi sugli esiti dei trattamenti psicoanalitici e psicodinamici sono relativamente scarsi rispetto, per esempio, alla nutrita ricerca nel campo della terapia cognitivo-comportamentale. In realtà esistono diversi fattori che rendono estremamente difficile la conduzione di studi sui trattamenti psicodinamici prolungati. I costi di un progetto diretto a valutare gli esiti di trattamenti che durano da uno a cinque anni sarebbero

Straordinari rispetto a quelli di uno studio su terapie brevi di sedici settimane. Problematico sarebbe anche trovare un gruppo di controllo adeguato. Un principio basilare delle terapie psicoanalitiche è inoltre che il trattamento deve essere il risultato di un'autoselezione, a causa della motivazione necessaria per intraprendere esplorazioni a volte dolorose. Infine, per terapie che durano diversi anni il numero di soggetti che abbandonano lo studio, appartenenti al gruppo in trattamento o a quello di controllo, potrebbe gravemente compromettere la significatività delle analisi statistiche.

I risultati di diversi studi sulle terapie psicodinamiche brevi hanno fornito una certa credibilità al trattamento, confermandone la solidità dei principi. I dati disponibili sugli effetti della terapia psicodinamica a lungo termine sono più limitati; sono pochi gli studi che hanno utilizzato un disegno controllato e randomizzato, requisito essenziale per una ricerca.

scientifica rigorosa:- Winston e collaboratori (1994) hanno condotto uno studio controllato su 25 pazienti con disturbo di personalità del gruppo C, trattati con terapia dinamica della durata media di 40,3 sedute. Rispetto a soggetti di controllo in lista d'attesa, nel gruppo in trattamento si sono osservati miglioramenti significativi in tutti gli esiti valutati; gli effetti positivi della terapia erano inoltre ancora presenti dopo 18 mesi di follow-up.

- In uno studio randomizzato di Svartberg e collaboratori (2004) in cui hanno assegnato 50 pazienti che soddisfacevano i criteri diagnostici per disturbi di personalità del gruppo C a 40 sedute di psicoterapia dinamica o di terapia cognitiva. Gli esiti del trattamento erano valutati in termini di disagio causato dai sintomi, problemi interpersonali e patologia della personalità. Miglioramenti statisticamente significativi rispetto alle misure d'esito si sono riscontrati in tutti i soggetti reclutati, sia durante

Il trattamento sia nel corso di un periodo di follow-up di 2 anni. Tuttavia, a differenza dei pazienti trattati con terapia dinamica, i pazienti trattati con terapia cognitiva non riportavano un cambiamento significativo del disagio legato ai sintomi dopo il trattamento. A 2 anni di distanza dal trattamento, il 54% dei pazienti del gruppo della terapia dinamica e il 42% del gruppo di terapia cognitiva presentavano una remissione dei sintomi. Secondo gli autori esistono buoni motivi per ritenere persistenti i miglioramenti osservati dopo il trattamento con psicoterapia dinamica. - Il Boston Psychoteraphy Study (Stanton et al., 1984) ha confrontato pazienti schizofrenici trattati con terapia supportiva o con terapia psicoanalitica da terapeuti esperti a orientamento psicoanalitico. Anche se nei due gruppi alcune misure d'esito sembrano migliorare in modo diverso, nel complesso gli effetti della terapia psicoanalitica non erano significativamente maggiori. - In uno studio controllato efine dello studio, i pazienti nel gruppo di trattamento psicoanalitico hanno mostrato miglioramenti significativi nella riduzione dei sintomi borderline rispetto al gruppo di controllo. - Uno studio di meta-analisi condotto da Smith et al. (2003) ha esaminato l'efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) nel trattamento della depressione. I risultati hanno mostrato che la CBT era significativamente più efficace nel ridurre i sintomi depressivi rispetto al trattamento farmacologico o al placebo. Inoltre, i benefici della CBT sono stati mantenuti nel lungo termine, con un tasso di recidiva inferiore rispetto agli altri trattamenti. - Un altro studio di meta-analisi condotto da Johnson et al. (2010) ha esaminato l'efficacia della terapia familiare nel trattamento dei disturbi alimentari. I risultati hanno mostrato che la terapia familiare era efficace nel ridurre i sintomi dei disturbi alimentari e nel migliorare il funzionamento familiare. Inoltre, la terapia familiare ha dimostrato di essere più efficace della terapia individuale nel trattamento dei disturbi alimentari in adolescenza. - Uno studio di ricerca condotto da Brown et al. (2014) ha esaminato l'efficacia della terapia di accettazione e impegno (ACT) nel trattamento del disturbo d'ansia sociale. I risultati hanno mostrato che la ACT era efficace nel ridurre i sintomi di ansia sociale e nel migliorare la qualità della vita dei pazienti. Inoltre, la ACT ha dimostrato di essere più efficace della terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento del disturbo d'ansia sociale. - Un altro studio di ricerca condotto da Hayes et al. (2006) ha esaminato l'efficacia della terapia comportamentale dialettica (DBT) nel trattamento del disturbo borderline di personalità. I risultati hanno mostrato che la DBT era efficace nel ridurre i comportamenti suicidari, l'autolesionismo e i sintomi di depressione e ansia nei pazienti con disturbo borderline di personalità. Inoltre, la DBT ha dimostrato di essere più efficace della terapia standard nel trattamento del disturbo borderline di personalità.

Al termine dei 18 mesi di trattamento, i pazienti trattati con terapia a orientamento psicoanalitico mostravano miglioramenti significativamente maggiori in termini di sintomi depressivi, funzionamento interpersonale e sociale, necessità di ospedalizzazione e comportamenti suicidi o autolesivi. Queste differenze erano mantenute nel corso di un periodo di follow-up di altri 18 mesi, con valutazioni condotte ogni 6 mesi. Durante il follow-up, i pazienti trattati con psicoterapia continuavano inoltre a migliorare.

Effetti positivi della psicoanalisi e psicoterapia psicodinamica sono stati riportati da altri studi non controllati e randomizzati. Un dato incoraggiante è che in diversi studi la valutazione al follow-up degli esiti di trattamenti psicodinamici rivela la presenza di miglioramenti che continuano nel tempo; ciò probabilmente indica che i pazienti apprendono un particolare modo di pensare alle loro esperienze, che sono in grado di applicare anche dopo la fine della terapia.

1. Il successo di una psicoterapia psicodinamica dipende almeno in parte dal processo di valutazione iniziale, che consente di selezionare i pazienti realmente idonei a intraprenderla: è il trattamento che deve sempre essere adattato al paziente e non viceversa. La valutazione di tale idoneità inizia con un primo colloquio in cui ai pazienti viene chiesto di raccontare la loro storia liberamente, a modo loro. In questo colloquio la valutazione riguarda due punti principali:
1. quanto è probabile che i sintomi del paziente rispondano ad una psicoterapia psicodinamica a lungo termine?
2. Il paziente presenta le caratteristiche psicologiche che lo rendono adatto a un approccio psicodinamico?
2. In alcuni casi l'idoneità o meno del paziente può essere determinata solo dopo parecchie sedute.
3. Per il terapeuta i colloqui iniziali hanno l'obiettivo di definire un'accurata diagnosi psicodinamica, non quella di

fornire un trattamento. Dal punto di vista dei pazienti può però risultare altamente terapeutico il fatto di avere di fronte qualcuno che li stia ascoltando e li accetti per ciò che sono; l'ascolto "non giudicante" che è parte integrante di una corretta intervista psicodinamica può così preparare il terreno per una successiva relazione psicoterapeutica. Nel corso del primo incontro il terapeuta può inoltre fornire al paziente indicazioni sugli scopi della valutazione. In particolare, può essere utile spiegare che prima di prescrivere qualsiasi forma di trattamento è necessario arrivare a una buona comprensione diagnostica; il paziente dovrebbe quindi essere informato del fatto che il raggiungimento di questo obiettivo può richiedere più di un colloquio. VALUTAZIONE L'intervista psicodinamica iniziale Gli psichiatri che stanno imparando le tecniche dell'intervista psicodinamica devono cercare didimenticare i metodi di raccolta dell'anamnesi medica precedentemente appresi e sedimentati nel corso di anni di studio. A causa dell'ansia che la situazione spesso genera, i pazienti possono non seguire un tragitto lineare che porta direttamente dai sintomi alla diagnosi. Hanno piuttosto bisogno di raccontare le loro storie in maniera personale e spontanea; un terapeuta saggio lascerà che il paziente all'inizio parli liberamente, in modo da cominciare a comprendere chi è e che cosa è importante per lui. Il terapeuta deve raccogliere informazioni che consentano lo sviluppo di una diagnosi descrittiva, basata sui sintomi e sulla storia del paziente, ma il percorso per raggiungere questo risultato può essere estremamente variabile. Indicazioni importanti su quelli che sono i suoi principali conflitti possono venire dalle modalità con cui il paziente manifesta resistenze. La collaborazione tra paziente e terapeuta Il terapeuta psicodinamico vuolesempre andare oltre una di testo