Riassunto esame Psicologia, libro consigliato "Introduzione alla psicoterapia psicodinamica" (Glen O. Gabbard)

Capitolo 1

Concetti chiave

I pazienti che vogliono arrivare a comprendere più profondamente se stessi possono essere disposti a sostenere i costi di una terapia anche se il trattamento richiede anni. Tuttavia, a dispetto della sua popolarità, la psicoterapia dinamica a lungo termine spesso non è ben conosciuta; concezioni errate diffuse sono, per esempio, le seguenti:

• Il terapeuta a orientamento psicodinamico non parla quasi mai.
• Repentini progressi nel processo terapeutico si verificano in occasioni di drammatiche catarsi emotive, quando ricordi rimossi vengono improvvisamente riportati alla luce.
• La terapia si focalizza principalmente sulla sessualità del paziente.
• Tutte le reazioni nei confronti del terapeuta sono distorsioni della situazione attuale basata su precedenti relazioni.
• La terapia è interminabile e inefficace.
• Il terapeuta psicodinamico è come un volto inespressivo, uno schermo bianco: non rivela nessuna delle sue reazioni personali al paziente.
• Il terapeuta psicodinamico non esprime mai opinioni che contengono giudizi su ciò che dice il paziente.

Oggi i terapeuti a orientamento psicodinamico tendono in genere ad essere attivamente coinvolti, a partecipare emotivamente agli stati effettivi del paziente, a essere tutt’altro che passivi o inespressivi, a parlare anche a lungo quando lo ritengono utile e a prestare attenzione alle modalità con cui contribuiscono alla percezione che il paziente ha di loro. Sono inoltre raramente testimoni di drammatiche rivelazioni che emergono da un passato profondamente sepolto.

Se vogliamo descrivere più precisamente la psicoterapia psicodinamica a lungo termine, possiamo usare questa definizione: “Una terapia che rivolge una profonda attenzione all'interazione terapeuta-paziente, con interpretazioni del transfert e della resistenza condotte con tempi accuratamente definiti e inquadrate in una elaborata valutazione del contributo del terapeuta alla relazione interpersonale.”

Abbiamo due categorie di trattamenti:

• A tempo definito, con numero di sedute predeterminato;
• Senza limiti temporali prestabiliti, in cui è prevista la fine naturale della terapia.

I principi fondamentali della psicoterapia psicodinamica sono:

• Gran parte della vita mentale è inconscia;
• L’adulto è plasmato dall’interazione fra esperienze infantili e fattori genetici;
• Il transfert del paziente nei confronti del terapeuta è una fonte primaria di comprensione;
• Il controtransfert del terapeuta fornisce indicazioni importanti per comprendere ciò che il paziente induce negli altri;
• La resistenza del paziente al processo terapeutico rappresenta un elemento centrale nella terapia;
• Sintomi e comportamenti hanno molteplici funzioni e sono determinati da forze complesse e spesso inconsce;
• Il terapeuta psicodinamico aiuta il paziente ad acquisire un senso di autenticità e unicità.

Concetti chiave della psicoterapia psicodinamica

Funzionamento mentale inconscio

Anche se non ha scoperto la mente inconscia, Freud ha elaborato una teoria e una tecnica che le attribuivano un’importanza centrale. Inizialmente Freud si è focalizzato sul modello topografico della mente, che prevedeva una gerarchia stratificata di ambiti consci, preconsci ed inconsci. Mentre i contenuti mentali inconsci non potevano essere facilmente portati alla coscienza, i contenuti preconsci potevano essere recuperati semplicemente spostando la propria attenzione. L’approccio iniziale di Freud alla psicoanalisi consisteva nel cercare di riportare questi contenuti inconsci alla superficie, superando la barriera della rimozione, in modo che potessero essere esaminati e compresi. Freud, tuttavia, si è presto reso conto del fatto che la rievocazione di ricordi rimossi attraverso abbreazioni catartiche non dava luogo a cambiamenti duraturi.

Il modello di Freud è quindi diventato progressivamente più complicato, fino ad arrivare all’introduzione del modello strutturale tripartito di Io, Es e Super-Io. Nel modello strutturale l’Io è considerato come distinto dalle pulsioni aggressive e sessuali. Gli aspetti consci dell’Io includono le funzioni esecutive della mente, come la capacità di prendere decisioni, l’integrazione dei dati percettivi e i calcoli mentali, mentre gli aspetti inconsci coinvolgono principalmente i meccanismi di difesa destinate a contrastare le potenti pulsioni istintuali alberganti nell’Es. L’Es è totalmente inconscio, ed è controllato sia dagli aspetti inconsci dell’Io sia da una terza entità chiamata Super-Io. Il Super-Io è prevalentemente inconscio e rappresenta l’interiorizzazione dei valori morali derivati dai genitori e dall’ambiente sociale dell’individuo. A volte il Super-Io viene inoltre distinto in coscienza morale e ideale dell’Io; la coscienza morale proscrive (ovvero detta che cosa la persona dovrebbe fare in base al suo sistema di valori), mentre l’ideale dell’Io prescrive (ovvero detta che cosa la persona dovrebbe fare).

Questo modello strutturale porta direttamente a una teoria del conflitto inconscio. Le tre istanze intrapsichiche dell’Es, Io e Super-Io sono in costante conflitto sull’espressione della sessualità e dell’aggressività. Tale conflitto genera angoscia, segnale che avverte l’Io della necessità di mobilitare meccanismi di difesa per frenare le espressioni di aggressività o sessualità che sembrano proibite. La formazione dei sintomi legati a un conflitto nevrotico si sviluppa in questo modo: il conflitto provoca un segnale d’angoscia, il quale porta a una difesa, che a sua volta comporta un compromesso tra l’Es e l’Io o tra l’Es e il Super-Io. Un sintomo può essere pertanto considerato come una formazione di compromesso che difende da un desiderio e contemporaneamente lo soddisfa in forma mascherata.

Oggi un terapeuta psicodinamico che possiede nozioni derivate dall’area delle neuroscienze cita raramente “l’inconscio”, e parla piuttosto di rappresentazioni o funzioni mentali inconsce; sa anche che i ricordi vengono immagazzinati in modi diversi a seconda del tipo di conoscenza coinvolta. La memoria dichiarativa riguarda fatti e conoscenze generiche, mentre la memoria procedurale riguarda abilità. In entrambi questi tipi di memoria si possono inoltre distinguere una forma esplicita e una forma implicita, termini che si riferiscono alle modalità con cui vengono espressi o richiamati i ricordi, in presenza o assenza di consapevolezza conscia.

La memoria procedurale coinvolge la conoscenza di un “come”, mentre quella dichiarativa coinvolge la conoscenza “di” qualche cosa. Il “come” delle relazioni interpersonali viene interiorizzato nei primi anni di vita: esistono modi automatici con cui ciascun individuo entra in relazione con gli altri, basati sulle esperienze precoci. La memoria procedurale implicita è anche responsabile di molti meccanismi di difesa, che gestiscono sentimenti spiacevoli escludendoli automaticamente dalla coscienza. La memoria procedurale può però essere anche esplicita, se il modo di espressione è associato a una consapevolezza conscia. La memoria procedurale e la memoria dichiarativa funzionano quindi in maniera integrata, e in pratica risulta molto difficile distinguere questi due tipi di memoria.

Una prospettiva evolutiva

La necessità di un punto di vista evolutivo è un assunto centrale del pensiero psicodinamico. Le esperienze infantili, insieme alle caratteristiche genetiche dell’individuo, plasmano la persona adulta. Le nostre conoscenze nel campo della genetica e delle neuroscienze cognitive indicano che il temperamento geneticamente determinato del bambino influenza gran parte dell’interazione con i genitori. Caratteristiche ereditarie evocano risposte parentali specifiche e il comportamento dei genitori plasma a sua volta lo sviluppo della personalità del bambino.

All’inizio la teoria psicanalitica prevedeva la comprensione dello sviluppo basata sulle zone libidiche. Secondo tale teoria la libido o pulsione sessuale del bambino è legata alle regioni corporee orale, anale e fallica. Il bambino entra quindi una fase edipica in cui desidera essere l’oggetto d’amore esclusivo del genitore del sesso opposto. La costellazione edipica negativa descrive invece il desiderio del bambino nei confronti del genitore dello stesso sesso.

Nel bambino di sesso maschile lo sviluppo del Super-Io veniva considerato come il risultato finale della fase edipica. Il bambino si rende conto di non poter possedere la madre a causa dell’aggressività nei confronti del padre che tale desiderio comporta; si rassegna quindi riluttante al fatto che è preferibile identificarsi con il padre piuttosto che correre il rischio di una sua ritorsione (angoscia di castrazione). La concettualizzazione freudiana della costellazione edipica femminile appare molto meno coerente. Le teorie femministe dello sviluppo hanno demolito la classica concezione della bambina come forma inferiore di maschio che soffre di invidia del pene. Interpretazioni più attuali dello sviluppo dell’identità femminile, anziché collegarlo semplicisticamente a differenze anatomiche, sottolineano le complesse influenze esercitate da geni, cultura, identificazione con i genitori e relazioni oggettuali interne.

Un’altra componente centrale nella teoria evolutiva è la nozione che le esperienze precoci del Sé con gli altri vengono interiorizzate, insieme agli stati affettivi ad esse associate, generando rappresentazioni di tali interazioni interpersonali. Queste relazioni oggettuali interne vengono continuamente riprodotte nel corso della vita. Peraltro, la rappresentazione interna di un genitore può non corrispondere esattamente alla figura esterna a cui si riferisce.

Studiosi quali Fairbairn e Winnicott hanno dato origine a quella che è nota come la prospettiva degli “Indipendenti britannici”, secondo la quale la motivazione primaria del bambino non è la gratificazione delle pulsioni (come nella concezione freudiana classica) ma la ricerca dell’oggetto.

Mentre la psicologia dell’Io enfatizza l’importanza del conflitto intrapsichico, nel modello proposto dalla psicologia del Sé di Heinz Kohut lo sviluppo si basa sull’esistenza di un deficit. Secondo Kohut molti individui nel corso dello sviluppo non hanno un sufficiente contatto empatico con la madre; questa carenza di empatia li lascia con un deficit, con un senso interno di mancanza che li spinge a cercare negli altri risposte in grado di compensare funzioni che non trovano in sé stessi (definite da Kohut funzioni oggetto-Sé). In questo quadro lo sviluppo dipende da un processo in cui il Sé è reso progressivamente più coerente attraverso le risposte oggetto-Sé fornite dagli altri.

La prospettiva della psicologia del Sé è in accordo con alcune delle osservazioni di Daniel Stern sullo sviluppo infantile. Secondo Stern risposte positive di validazione e conferma da parte della madre o di altri caregiver sono cruciali per lo sviluppo del senso del Sé del bambino. Kohut ha sottolineato come in mancanza di simili risposte il Sé tenda a frammentarsi, dando origine a un quadro clinico di estrema vulnerabilità narcisistica.

In netto contrasto con il pensiero kleiniano, John Bowlby ha ripetutamente sottolineato l’importanza delle esperienze reali del bambino rispetto alle sue fantasie. Secondo Bowlby nel bambino è presente un intero sistema comportamentale diretto a mantenere la prossimità con la madre o il caregiver. Nella teoria dell’attaccamento la motivazione del bambino non è semplicemente la ricerca di un oggetto, ma piuttosto il raggiungimento di uno stato psicofisiologico di sicurezza e conforto che deriva dalla vicinanza della madre o del caregiver.

Differenti categorie di attaccamento infantile sono state definite in base allo studio delle risposte fornite in quella che è nota come Strange Situation:

• Sicuro;
• Ansioso-evitante;
• Ansioso-ambivalente o resistente;
• Disorganizzato/disorientato.

Tali categorie presentano un certo grado di correlazione con analoghe classificazioni dell’attaccamento adulto:

• Sicuro/autonomo;
• Insicuro/distanziante, in adulti che idealizzano, negano, denigrano e svalutano le relazioni di attaccamento passate e presenti;
• Insicuro/preoccupato, in adulti che sono confusi o sopraffatti dalle relazioni di attaccamento;
• Non risolto/disorganizzato, in adulti che spesso hanno subito traumi o sono stati oggetto di trascuratezza e negligenza.

Un attaccamento insicuro associato a traumi o comportamenti di rifiuto e trascuratezza può compromettere lo sviluppo delle capacità di mentalizzare, ossia di concepire la mente propria e altrui come fonte di motivazione.

Ognuno dei vari modelli teorici può comunque rivelarsi utile in specifiche situazioni cliniche, ed essere applicato e adattato al singolo paziente nel corso di una terapia psicodinamica. Indipendentemente dal modello evolutivo teorico di riferimento, l’approccio psicodinamico considera il paziente adulto come il prodotto di esperienze infantili importanti che continuano nel presente a essere riprodotte con gli altri, incluso il terapeuta.

Modello teorico

Motivazione fondamentale dello sviluppo:

• Psicologia dell’Io: Gratificazione della pulsione
• Teoria delle relazioni oggettuali: Ricerca dell’oggetto
• Psicologia del Sé: Coerenza del Sé/autostima
• Teoria dell’attaccamento: Senso fisico di sicurezza

Unità psicopatologia:

• Psicologia dell’Io: Conflitto/formazione di compromesso
• Teoria delle relazioni oggettuali: Pattern relazionali maladattivi ricorrenti
• Psicologia del Sé: Frammentazione del Sé/vulnerabilità narcisistica
• Teoria dell’attaccamento: Attaccamento insicuro/mancanza di mentalizzazione

Transfert

Nel transfert, pattern tipici delle relazioni infantili si ripetono nel presente con il terapeuta. Al terapeuta vengono attribuite caratteristiche proprie di una figura del passato, i sentimenti associati a questa figura vengono vissuti con il terapeuta secondo le stesse modalità. I kleiniani e i teorici delle relazioni oggettuali hanno esteso la nozione di transfert attraverso il concetto di identificazione proiettiva. Nell’identificazione proiettiva il paziente proietta inconsciamente sul terapeuta una rappresentazione del Sé o dell’oggetto; quindi, esercitando una pressione interpersonale, “forza” il terapeuta ad assumere caratteristiche simili a quelle della rappresentazione proiettata.

La psicologia del Sé ha ampliato la comprensione del transfert enfatizzando il fatto che i transfert da oggetto-Sé coinvolgono il terapeuta come completamento del Sé del paziente. Dato che il Sé è ritenuto in uno stato di deficit, il transfert da oggetto-Sé ha lo scopo di fornire funzioni che nel paziente mancano a causa dell’inadeguata empatia parentale; il paziente può quindi cercare un completamento del Sé guardando al terapeuta come a una fonte di approvazione o validazione.

Il transfer può essere considerato bidimensionale; presenta infatti un aspetto ripetitivo ma anche un aspetto riparativo: il paziente cerca una nuova esperienza da oggetto-Sé risanante o correttiva.

Il modello costruttivista pone l’accento sul fatto che i comportamenti del terapeuta contribuiscono inevitabilmente a generare la percezione che il paziente ha di lui. Da questo punto di vista in ogni relazione terapeutica esistono aspetti concreti, basati su caratteristiche reali del terapeuta, che interagiscono con la riproduzione di un’antica relazione oggettuale del passato.

Controtransfert

Un punto centrale del pensiero psicodinamico è che il paziente e il terapeuta hanno due soggettività distinte che interagiscono in maniera significativa nel corso della terapia. Analogamente al paziente, il terapeuta percepisce inconsciamente la persona che ha di fronte come una figura del passato; il controtransfert del terapeuta è quindi simile al transfert del paziente. Questa concezione ristretta o freudiana di controtransfert si è però evoluta nel corso del tempo, fino ad arrivare a una definizione più ampia che include tutto l’insieme delle reazioni emotive del terapeuta verso il paziente. Tale definizione allargata attenua inoltre la connotazione peggiorativa del concetto: il controtransfert non è visto semplicemente come un ostacolo che impedisce di fornire aiuto al paziente, ma anche una come una preziosa fonte di informazioni.

A determinare la reazione del terapeuta nei confronti del paziente contribuiscono in parte relazioni del suo passato, che vengono riportate nel presente come nel transfert. Altri aspetti sono invece generati da sentimenti indotti dal comportamento del paziente, che attraverso l’identificazione proiettiva ricrea una vecchia relazione oggettuale in cui al terapeuta viene attribuita la parte di uno dei protagonisti principali.

Resistenza

Un altro principio fondamentale della psicoterapia psicodinamica è che il paziente è ambivalente rispetto al cambiamento. Il suo equilibrio intrapsichico è stato raggiunto dopo anni di impiego di specifici meccanismi di difesa per tenere a bada affetti dolorosi. Il fatto di entrare in terapia minaccia quest’equilibrio; il paziente può quindi inconsciamente opporsi ai tentativi del terapeuta di produrre insight e cambiamento. I meccanismi di difesa caratteristici del paziente, diretti a gestire ed evitare...