Riassunto Psicofarmacologia, droghe e dipendenze

SSRI

Attualmente si pensa che la maggior disponibilità di serotonina per i recettori 5-HT 1 sia associata agli

effetti antidepressivi e ansiolitici, mentre una maggior disponibilità per i recettori 5-HT2 e 5-HT3

provochi gli effetti collaterali. La maggior attività 5-HT2 è associata ad insonnia, ansia, agitazione,

disfunzioni sessuali, e con dosaggi più elevati, alla sindrome serotoninergica. L’incremento di attività

del recettore 5-HT3 è responsabile della nausea provocata da questi farmaci. Le indicazioni

terapeutiche approvate per la terapia con gli SSRI includono : la depressione maggiore, la distimia, e

tutti i disturbi d’ansia. Altri effetti collaterali : sindrome serotoninergica, suicidalità negli adolescenti,

disturbi del sonno, apatia, sintomi fisiologici quali nausea, tremori, letargia, crampi muscolari,

disfunzioni sessuali.

Fluoxetina

L’efficacia della fluoxetina è paragonabile a quella dei TCA con pochi o nulli effetti collaterali

anticolinergici o antistaminici. Oltre al trattamento della depressione maggiore, la fluoxetina è stata

utilizzata anche nel trattamento della bulimia e della distimia, dell’astinenza da alcool e praticamente

per tutti i vari tipi di disturbi d’ansia. Ha un emivita di circa 2-3 giorni, ma il suo metabolita attivo

che è la sua nuorfluoxetina ha un emivita di circa 6-10 giorni. Quest’azione cosi prolungata

distingue la fluoxetina da tutti gli altri SSRI che hanno emivita di circa 1 giorno e nessun intermedio

metabolita attivo. Può essere somministrata una volta a settimana, e l’insorgenza degli effetti è di circa

( 4-6 settimane) perciò il farmaco ed il suo metabolita tendono ad accumularsi dopo le

somministrazioni ripetute. La FDA ha approvato una formulazione di fluoxetina e olanzapina ( Symbax

) per il trattamento della depressione associata al disturbo bipolare e alle depressioni resistenti , sebbene

provochi un forte aumento del peso corporeo, della prolattina e del colesterolo totale.

Sertralina

La sertralina è stato il secondo SSRI approvato per uso clinico. È 4-5 volte più potente della fluoxetina

nel bloccare la ricaptazione della serotonina ed è anche più selettiva. È efficace quanto i TCA nel

trattamento della depressione maggiore e della distimia, e provoca meno effetti collaterali. Data la

maggiore selettività gli effetti collaterali possono essere più intensi di quelli provocati dalla fluoxetina.

I livelli plasmatici allo stato stazionario vengono raggiunti in 4-7 giorni. La sertralina causa scarsi

effetti anticolinergici, antistaminici e cardiovascolari avversi ed espone ad un basso rischio di tossicità

in caso di sovradosaggio. Nome commerciale : Zoloft ; emivita : 26 ore.

Paroxetina

Emivita : 24 ore. Terzo SSRI reso disponibile per il trattamento della depressione maggiore. La FDA ha

approvato questo farmaco anche per il trattamento del disturbo d’ansia generalizzato. La

concentrazione plasmatica stazionaria è raggiunta in circa 7 giorni ed i suoi metaboliti sono

relativamente inattivi. La paroxetina è il farmaco maggiormente associato alla sindrome

serotoninergica, alla sindrome da dismissione e all’insorgenza o alla esacerbazione di psicosi, a

ideazioni paranoidi, a temperamento incontrollato, a manie o allucinazioni visive. Emivita : 24 h

Citalopram

Si ritiene che determini un insorgenza più rapida dell’effetto rispetto alla Fluoxetina. Quinto SSRI

approvato in Europa. Dosaggi molto alti di questo farmaco sono associati ad anomalie nell’ECG,

convulsioni e raramente decessi. Si osserva una minore incidenza sul funzionamento degli enzimi

epatici e quindi è preferibile quando il paziente contemporaneamente utilizza altri farmaci. È stato

riportato che il citalopram riduce moderamente il consumo di alcool da parte di soggetti alcolisti, ed

esercita effetti ansiolitici come tutti gli SSRI. Emivita : 33 h

Acidi Grassi Omega – 3

Nella carne di pesce grasso, nel salmone, nelle sardine e nello sgombro si trovano due acidi grassi

omega 3 : l’acido eicosapentaenoico ( EPA ) e l’acido docosaesaenoico ( DHA ). Un terzo acido grasso

omega 3, l’acido alfa linolenico, si trova in vegetali come semi di lino, olio di soia, noci e olio di colza.

Diverse evidenze indicano anche l’associazione tra gli acidi grassi poliinsaturi omega 3 e i disturbi

dell’umore. In studi epidemiologici un consumo di pesce poco frequente è associato alla depressione.

Inoltre, studi di coorte mostrano che basse concentrazioni sono associate a depressione unipolare e

depressione postparto. Tuttavia vi sono scarse evidenze che i due acidi EPA e DHA siano efficaci

antidepressivi.

Farmaci per il trattamento del disturbo bipolare

Il disturbo bipolare di tipo I ( BP – 1 ) include almeno un episodio maniacale conclamato con o senza

episodio di depressione maggiore. Il disturbo è classificato come disturbo bipolare di tipo II se

l’episodio maniacale è meno grave, o ipomaniacale, e si manifestano episodi di depressione maggiore.

Un paziente viene definito “a cicli rapidi” se gli episodi della patologia si manifestano almeno quattro

volte in un periodo di 12 mesi. Il trattamento farmacologico maggiormente raccomandato nella

depressione bipolare è la somministrazione o l’aggiunta di uno stabilizzatore dell’umore. Per episodi

maniacali acuti di minore gravità il trattamento di prima scelta è quello con litio, valproato, o con un

farmaco antipsicotico di seconda generazione. Le medesime linee guida sono applicabili in casi di

episodi misti, a eccezione del litio, che risulta meno efficace. Nelle situazioni più gravi è consigliata la

combinazione di litio o valproato ( o un altro neuromodulatore anticonvulsionante ) con un farmaco

antipsicotico. Il trattamento di prima scelta nelle manifestazioni di depressione bipolare meno grave

prevede la monoterapia con il farmaco neuromodulatore di terza generazione, lamotrigina, con

l’aggiunta di un agente antimaniacale, se è presente una storia di mania grave. Per il trattamento di

mantenimento invece, indipendentemente dalla natura dell’ultimo episodio, è consigliabile mantenere,

se tollerato, il trattamento della fase acuta. Tuttavia se sono necessarie aggiunte, sono raccomandati

farmaci antipsicotici, se l’ultimo episodio è stato maniacale o misto ; se invece l’episodio più recente è

stato depressivo, è più utile il trattamento con litio o con la combinazione antimaniacale /

antidepressivo. Nel 2004 è stato approvato il Symbax ( farmaco che contenente l’antipsicotico

Olanzapina e l’antidepressivo Fluoxetina ) per il trattamento della depressione bipolare.

Litio ( 1,5 – 2 mg/l dose tossica )

Spesso i pazienti non seguono correttamente la terapia, a causa degli effetti collaterali del farmaco. Il

litio è privo di effetti psicotropi se somministrato a soggetti normali, ma è efficace nel trattamento del

60 / 80 % degli episodi maniacali o ipomaniacali. Il suo impiego negli ultimi anni è risultato molto

ridotto, date le limitazioni dovute ad effetti collaterali, tossicità, non idonea adesione al trattamento e

recidive della patologia. Veniva utilizzato per i pazienti cardiopatici, portando a diversi casi di

intossicazione grave e morte. Molti hanno raccomandato il litio come farmaco di prima scelta ( gold

standard ) nel trattamento degli episodi maniacali acuti, sia per la gestione a lungo termine del disturbo

bipolare. I picchi delle concentrazioni plasmatiche di litio vengono raggiunti entro 3 ore

dall’assunzione orale e l’assorbimento completo si ha entro 8 ore. Il farmaco attraversa la membrana

ematoencefalica lentamente e in modo incompleto. Il litio non viene metabolizzato ed è escreto

inalterato attraverso i reni, con una minima quantità escreta attraverso la pelle. Circa la metà di una

dose orale viene eliminata in 18-24 ore, e il resto, che rappresenta la quota captata dalle cellule, viene

escreto nelle successive 1-2 settimane. Perciò quando si inizia la terapia con il litio, questo si accumula

lentamente per circa 2 settimane finché non viene raggiunto lo stato stazionario rendendo appropriato il

dosaggio di una volta / die per molti pazienti. Il litio ha un intervallo terapeutico molto stretto, al di

sotto del quale è inefficace e al di sopra del quale diviene tossico e gli effetti collaterali divengono

prevalenti. Non provoca depressione, euforia, o sedazione. L’azione di stabilizzatore dell’umore è

dovuta agli effetti sui sistemi intracellulari di trasduzione del segnale, in particolare per quanto attiene

al sistema delle protein chinasi. Il litio oltre ad essere un inibitore dell’enzima intracellulare glicogeno

sintasi chinasi 3 ( GSK 3 ), protegge i neuroni dal danno dovuto a stress ossidativo. Gli effetti

collaterali del farmaco sono correlati alla concentrazione nel sangue e riguardano il tratto GI. Nausea,

vomito, diarrea e dolori addominali. Incremento peso corporeo, reazioni dermatologiche, effetti

neurologici come tremori, scarsa concentrazione e letargia. Controindicato in gravidanza, soprattutto

nel primo trimestre. Quando i pazienti smettono di prendere il litio, il rischio di suicidio aumenta di 14

volte. La non compliance è spesso dovuta alla presenza degli effetti collaterali, e alla soggettiva

percezione di energia minore e scarsa produttività oltre all’autoconvinzione che il disturbo sia passato e

che il farmaco sia inutile. La combinazione terapeutica – spesso litio e un farmaco antipsicotico o

antiepilettico – può garantire sia migliore efficacia terapeutica sia una migliore protezione delle

recidive rispetto alla monoterapia con il solo litio. Di fatto la terapia combinata non è più un eccezione,

ma piuttosto sta diventando una regola, con il litio più efficace nei pazienti refrattari e per la terapia di

mantenimento, e un anticonvulsionante come la lamotrigina spesso utile sia contro la depressione

bipolare che contro la mania. Il litio comunque non esercita alcun effetto sulle sinapsi neuronali.

Questo farmaco sembra piuttosto agire a livello intracellulare, provocando cambiamenti che

stabilizzano le membrane neuronali. ( secondo, terzo messaggero – proteina G )

Carbamazepina

Rientra all’interno della classe dei farmaci degli anticonvulsionanti o stabilizzatori dell’umore di

seconda generazione efficaci per il trattamento del disturbo bipolare. Per spiegare l’azione della

carbamazepina sono state presentate diverse ipotesi : gli effetti anticonvulsionanti potrebbero derivare

dal fatto che il farmaco riduce l’eccitabilità neuronale, bloccando i canali per il sodio e quindi la

possibilità di dare inizio al potenziale d’azione. Il beneficio nel disturbo bipolare potrebbe essere

dovuto al fatto che la carbamazepina, come il litio, in