Riassunto psicodinamica del setting

Psicodinamica del set(ting)

Primo modulo: La problematica del setting e la relazione terapeutica

Testo di riferimento: cap.1 Il setting e la griglia di analisi del set (ting) (GAS) del libro "Fare gruppi" (Lo Verso).

Premessa

Il filo conduttore della materia è la comprensione e la valutazione del lavoro psicologico clinico e terapeutico, cioè capire cosa produce cambiamento terapeutico in un’ottica scientifica, al fine di migliorare gli interventi clinici dando il giusto peso alla ricerca teorica ed empirica in campo psicoterapeutico. Per fare questo lavoro di comprensione e valutazione in modo rigoroso e scientifico, l’oggetto di indagine è la relazione terapeutica, vista come un macroconcetto, che è possibile definire in modo operazionale, individuandone cioè le variabili che la caratterizzano e la influenzano, il modo in cui si intrecciano dando così luogo a molteplici configurazioni.

L’unità di analisi di questo macroconcetto sono il set(ting), come situazione in cui avviene la relazione terapeutica, come campo esperenziale in cui prende forma il processo clinico terapeutico; e il contesto di lavoro (setting). L’attenzione al setting, alla sua definizione e all’individuazione delle variabili che lo fondano si collega a numerose questioni, che hanno delle forti implicazioni di carattere epistemologico-scientifico, tecnico-professionale, e hanno delle ricadute a livello sociale. Tali questioni sono: la definizione di relazione terapeutica e su quali presupposti teorici si basa, perché vengono determinate scelte metodologiche e se queste sono congruenti con i modelli teorici di riferimento, cosa avviene effettivamente nella relazione terapeutica, come il lavoro si concretizza.

A tale proposito un lungo dibattito nell’ambito della ricerca in psicoterapia ha sollevato la questione sull’utilizzo delle registrazioni delle sedute, come tutto questo può essere osservato in maniera scientifica (questo richiama ciò che si era detto nel corso di modelli sulla conoscenza complessa), come si può valutare l’efficacia del lavoro terapeutico, come le competenze psicologico-cliniche possono essere viste come risorse sociali.

La riflessione sul setting e su questi temi è diventata sempre più rilevante e ampia grazie al fatto che si sono ampliate le competenze culturali e professionali dello psicologo (tanti sono gli psicologi che acquisiscono competenze diversificate frequentando training formativi differenti) e si sono anche ampliati di conseguenza anche i luoghi di lavoro e di ricerca. Oggi il lavoro dello psicologo non è solo la psicoterapia individuale, ma anche di gruppo o familiare, di lavoro con gruppi di formazione o di riabilitazione, di lavoro nelle comunità terapeutiche o nei luoghi istituzionali, di lavoro con svariati soggetti, non solo adulti, ma bambini, adolescenti, anziani, soggetti svantaggiati (immigrati, vittime di abuso e violenza, che hanno vissuto eventi traumatici come le guerre, o pazienti di medicina).

Quindi il setting, come dicono Profita e Ruvolo, assume il carattere di campo di riflessione fondamentale per tutte le aree di intervento clinico e di strumento di intervento psicologico comune. Per queste ragioni è importante conoscere e studiare la problematica del setting: nel senso di individuarne le componenti, le articolazioni, le dinamiche dei processi che caratterizzano la relazione terapeutica che si sviluppa in determinati setting, ma anche una maggiore attenzione al setting come luogo dell’operatività, focalizzarsi sul modo in cui si struttura e sulle sue caratteristiche teorico-tecniche in prospettiva operativa e di miglioramento dell’intervento clinico. È inutile dire che il campo di indagine è amplissimo e coincide con il campo della ricerca in psicoterapia, come abbiamo potuto già dire, che ha una lunga storia di indagine clinica e negli ultimi decenni anche di indagine empirica.

Il concetto di setting

La prima cosa che è stata fatta è quella di definire il concetto di setting, di origine psicodinamica; infatti Dazzi e De Coro affermano che con il termine setting ci si riferisce:

• All’impostazione del trattamento terapeutico e alla sue regole tecniche;
• Al dispositivo a partire da e dentro il quale avviene lo scambio clinico;
• Alle condizioni del contratto psicoterapeutico che assumono un valore fondamentale per lo svolgimento del processo stesso.

Questa definizione del termine setting si riferisce ai confini del campo in cui si svolgeranno le successive interazioni fra paziente e terapeuta. Ma quali sono questi confini, o forse è meglio dire quali sono queste condizioni del campo in cui si svolgerà la relazione terapeutica?

Il tema della definizione delle condizioni dello scambio clinico e delle sue regole ha infatti ricevuto molta attenzione all’interno della tradizione psicoanalitica (psicoanalisi prima forma di trattamento psicologico-clinico): a partire dai consigli tecnici di Freud e dagli iniziali tentativi di definizione di parametri fino alle formulazioni più recenti sull’impostazione del trattamento.

Il primo a usare il termine setting in senso tecnico è stato Winnicott in una comunicazione dal titolo "The observation of infants in a set situation" (1941). Winnicott distingue tra fenomeni che costituiscono un processo, che è quanto si analizza e un setting formato dalle costanti nel cui ambito il processo si svolge. In altri termini, una distinzione tra ciò che è fisso e costante in una situazione e ciò che cambia e avviene all’interno di quelle costanti. L’attenzione al setting consentiva di studiare un processo in relazione alle costanti di un fenomeno, di un metodo o di una tecnica, per poi fare dei confronti. In questa comunicazione compaiono inoltre per la prima volta i termini set e setting usati alternativamente senza distinzione concettuale e definisce cosa comprende il set/setting: il ruolo dell’operatore, le sue teorie di riferimento, la sua professionalità e l’insieme dei fattori spazio-temporali che discendono dal contratto di lavoro verbale o scritto che definisce anche le questioni di tempo e denaro.

Questa attenzione agli elementi del setting, consentiva di accertare il mantenimento o meno di orari, intervalli, presenze che diventavano variabili di processo, e quindi verificare cosa cambiava nella relazione se cambiavano alcune condizioni che dovevano essere mantenute stabili. Con Winnicott comincia a essere tematizzata l’importanza di un’attenzione agli aspetti processuali e strutturali della situazione terapeutica.

Storicamente la riflessione sul setting si è fermata a volte:

• Sulle condizioni materiali, contrattuali che creano lo spazio-tempo delle sedute terapeutiche, le circostanze di realtà in cui si stipula il contratto e le decisioni relative al tempo e al denaro, i fattori contrattuali e le regole interne, cioè tutti quei fattori pratici che servono a delimitare la terapia e a esplicitarne i limiti: periodicità delle sedute, presenza di un divano o di sedie, presenza di un uno o più pazienti, orari, luogo, tipo di terapia.
• D’altra parte sono stati messi in evidenza anche il ruolo e la funzione del terapeuta e degli specifici processi che si attivano nel setting, infatti Casement sottolinea come con spazio analitico non si intende riferirsi solo alle condizioni materiali, ma anche a quello spazio interno che l’analista riserva nella propria mente al paziente e che dovrebbe manifestarsi, nel corso del lavoro, come capacità di sospendere il giudizio e mantenere costantemente aperta la riflessione sul materiale offerto dal paziente. Oppure ancora la definizione di Gabbard che definisce la cornice analitica come un contenitore all’interno del quale avviene il trattamento, ma sebbene il termine evochi la cornice di un quadro, il concetto non è assolutamente rigido; piuttosto è un insieme dinamico e flessibile di condizioni che riflettono i continui sforzi dell’analista di rispondere al paziente e di creare un ambiente ottimale per il lavoro analitico, per l’emergere della psicopatologia del paziente. O ancora Gill sottolinea come la frequenza e la durata delle sedute, l’uso del divano o della poltrona, la lunghezza del trattamento e le modalità di regolare il pagamento, costituiscono una sorta di imprinting alla matrice relazionale che si attiverà nel corso della terapia. Per esempio la ricerca empirica in psicoterapia, di cui Gill fa parte, evidenzia come l’uso del lettino, quindi il paziente che si sdraia su di esso e il terapeuta che si trova alle spalle favoriscono i processi di regressione, di immersione in una condizione onirica che consente l’emergere di ricordi e di sogni, comunque di una facilitazione a un guardarsi dentro che è più protetta dal guardarsi intorno. Oltre alle condizioni materiali che indirizzano il processo in un certo modo, anche il contributo del terapeuta è importante perché può favorire o meno la possibilità di analizzare ciò che sta accadendo nella relazione analitica, oppure può fare deviare l’analisi e creare confusione nella comprensione analitica.

Da questa riflessione, da questo lungo dibattito si è arrivati alla conclusione che lo scambio clinico (la relazione terapeutica) sembra essere legata a condizioni materiali e regole, alla figura del terapeuta e a ciò che si sviluppa nel corso del processo terapeutico. Comunque procedendo nella riflessione sulla relazione psicoterapeutica, sulle sue caratteristiche e sui fattori che contribuiscono a fondarla, si è andata ponendo la necessità di una definizione più precisa delle variabili osservabili. In questo dibattito sulle condizioni dello scambio clinico, è stato fondamentale il contributo di Menarini e Pontalti (gruppoanalisti e terapeuti con approccio sistemico) che hanno proposto di distinguere con il termine set i fattori in qualche modo esterni e sociali della relazione terapeutica (in altri termini fattori più contrattuali) e con il termine setting il campo mentale costruito inizialmente dal terapista e via via successivamente dallo strutturarsi della relazione duole o gruppale con il/i pazienti. Relazioni che in termini gruppoanalitici si chiama matrice o campo, la matrice infatti si sviluppa nella relazione terapeuta-paziente o tra pazienti all’interno di un gruppo.

Quindi la situazione terapeutica (termine usato da Foulkes) è cioè leggibile nei termini del set, inteso come insieme di variabili organizzativo-strutturali, del setting inteso come pensiero del terapista e come campo mentale condiviso.