Riassunto esame psicodinamica del setting, prof. Giannone, libro consigliato Psicologia dinamica

Psicologia dinamica

La teoria della tecnica psicoanalitica

Nel 1985, Cooper scrive: "Nella psicoanalisi vi è un rapporto stretto fra la teoria e la pratica, ma poiché la teoria è stata elaborata ad alti livelli di astrazione, questa unità fra teoria e pratica non è sempre chiara come vorremmo". Malgrado le trasformazioni dei modelli teorici esplicativi, si ha l’impressione che alcuni principi tecnici più generali siano rimasti costanti, rivisitati nel loro statuto teorico e nella valutazione delle loro implicazioni cliniche.

I psicoanalisti inglesi della scuola delle relazioni oggettuali avevano sottolineato fin dai primi anni '50 che, se la teoria costruita sulle pulsioni presentava un modello esplicativo fondato su un approccio "unipersonale" alla psicologia, considerando in primo piano gli eventi che si verificano all’interno di un individuo, la tecnica psicoanalitica inventata dallo stesso Freud assumeva un’impostazione decisamente bipersonale nella misura in cui si occupava dell’interazione di due individui nella situazione terapeutica.

Lo spostamento dell’attenzione sulla teoria clinica ripropone in altri termini la domanda circa la corrispondenza fra una certa modalità di lavoro clinico e il modello psicoanalitico di intervento. Infatti, una volta stabiliti i criteri di valutazione dell’efficacia di una psicoterapia sulla base di canoni ufficiali riconosciuti da una comunità scientifica, la questione se un certo tipo di analisi è da considerarsi "selvaggia" oppure correttamente condotta travalica l’interesse privato delle associazioni psicoanalitiche.

Dal punto di vista della comunità scientifica, l’appartenenza a un modello teorico clinico comporta anche l’uniformità di criteri e di regole per la formazione degli psicoterapeuti, il che presenta problemi strettamente connessi non solo con la tecnica, ma anche con la definizione dell’identità culturale e professionale delle diverse istituzioni.

Analizzare il transfert resta l’imperativo categorico del lavoro clinico con impostazione psicodinamica, così come la risoluzione del transfert è in linea di principio la definizione tecnica dell’obiettivo della cura, in quanto l’indicatore nel momento in cui è possibile porre un termine al lavoro analitico senza danni iatrogeni per l’analizzato.

Fin dalle origini la psicoanalisi ha posto al centro sia della teorizzazione sia della cura la comprensione delle dinamiche relazionali psicopatologiche (esterne e interne alla cornice dell’intervento) e ha cercato di costruire una griglia teorica che permette di collegare la realtà storica (le interazioni passate e presenti in quanto osservabili da un osservatore esterno) con la realtà psichica, cioè con quella dimensione squisitamente soggettiva dell’esperienza che sovente gli psicologi esistenzialisti hanno rivendicato in polemica contro i psicoanalisti classici.

Malgrado la rivoluzione operata dal prevalere del paradigma relazionale nelle teorie psicodinamiche contemporanee, accanto alle ampie variazioni dei contenuti e del timing dell’interpretazione, nonché della definizione della relazione terapeutica e delle caratteristiche del setting, sussistono alcuni elementi invariati che rendono ancora oggi specifico il modello psicodinamico di intervento clinico.

In contrasto con Aron che decreta il definitivo tramonto di una tecnica del modello di base, strettamente correlato con l’abbandono di un’unica metapsicologia di riferimento, riteniamo preferibile l’ipotesi proposta da Gill, di un modello più generalizzato basato su parametri di base:

• Valutazione diagnostica in termini di qualità e livello evolutivo dell’organizzazione gerarchica delle funzioni nel corso dello sviluppo, nonché della presenza di tendenze inconsce alla ripetizione di strategie relazionali disadattive
• Definizione degli obiettivi terapeutici in termini di riorganizzazione della regolazione affettiva e di una maggiore flessibilità delle strategie relazionali
• Interpretazione di significati impliciti (cioè non esplicitamente presenti alla coscienza) come strumento tecnico fondamentale
• La relazione transfert-controtransfert come esperienza generata dal lavoro analitico che diventa palestra di trasformazioni se opportunamente utilizzata.

La valutazione psicodinamica: il setting e la tecnica del colloquio

Alcuni problemi relativi alla diagnosi psicodinamica sottolineano l’inesplicabilità dei vincoli che legano la formulazione psicopatologica di un caso al suo trattamento e la conseguente circolarità degli obiettivi diagnostici e terapeutici. La valutazione diagnostica in un approccio dinamico appare strettamente collegata all’esigenza di esplorare i significati della richiesta di aiuto e di esaminare la capacità introspettiva e le risorse motivazionali della persona.

Molto spesso è stato sostenuto che una tecnica correttamente fondata su presupposti psicoanalitici è incompatibile con l’atteggiamento implicito in un’indagine diagnostica, che di per sé sarebbe oggettivante limitata agli aspetti comportamentali e/o consci del funzionamento psichico.

In particolare, rifacendosi alle raccomandazioni di Freud di limitare l’indagine preliminare a un breve periodo di prova, gli analisti classici, pur riconoscendo la necessità di una iniziale valutazione di analizzabilità del paziente, tendevano a mettere in guardia da facili operazioni diagnostiche ritenendo che una diagnosi definitiva si ottiene soltanto dopo un lungo periodo di tempo. Il problema della diagnosi, del resto, coinvolge una complessiva visione del metodo conoscitivo e terapeutico della psicoanalisi: nella misura in cui la cultura implica un’acquisizione di conoscenze ed una comprensione del funzionamento psichico del paziente reciprocamente condivisa fra questo e il terapeuta, gli stessi colloqui di valutazione diagnostica debbono necessariamente avvalersi della attiva collaborazione del paziente e acquistano comunque una finalità terapeutica.

Fin dal 1904 Freud aveva indicato che la conoscenza della genesi e del contesto psichico dei sintomi era l’obiettivo stesso della psicoanalisi, segnalando che l’anamnesi clinica e i significati affettivi delle relazioni personali del paziente assumevano contemporaneamente il valore di obiettivo diagnostico e di obiettivo terapeutico.

Freud raccomandava di selezionare accuratamente pazienti ai fini di un buon esito del trattamento, sulla base di una serie di indicatori: l’esclusione di categorie diagnostiche come le psicosi, gli stati confusionali e la depressione profonda, l’assenza di fenomeni pericolosi come un’anoressia isterica che richiedevano una eliminazione più rapida dei sintomi, ma anche l’esistenza di una domanda di aiuto spontanea basata sulle sofferenze personali del paziente.

Dal punto di vista tecnico, Freud affermava che un’accettazione solo provvisoria del paziente, orientata a compiere un sondaggio per conoscere il caso e per decidere se adatta alla psicoanalisi, poteva ridurre eventuali errori di valutazione e soprattutto permettere al paziente di interrompere il lavoro senza la penosa impressione di un tentativo di guarigione fallito.

Fin dalle origini, dunque, un approccio psicodinamico alla consultazione o ai colloqui iniziali di valutazione clinica si configura come una ricerca di dati relativi al profilo anamnestico e all’attuale contesto relazionale del paziente, con una particolare attenzione agli aspetti motivazionali e alle capacità introspettive; la tecnica del colloquio appare fondata sui due pilastri della tecnica terapeutica cioè le libere associazioni del paziente e l’attenzione liberamente fluttuante dell’analista.

La specificità dell’approccio psicodinamico richiede una particolare attenzione agli aspetti inconsci della comunicazione che avviene fin dai primissimi contatti. Obiettivo principale della valutazione, nel modello tradizionale della tecnica psicoanalitica, è quello di selezionare pazienti sulla base della loro analizzabilità. Con l’ampliarsi degli ambiti di applicazione e con la crescente flessibilità della tecnica di base, i criteri di analizzabilità si spostano da limiti più strettamente connessi alla gravità della psicopatologia a fattori relativi alla qualità delle relazioni umane: le motivazioni terapeutiche e anti-terapeutiche del paziente diventano oggetto privilegiato di indagine, accanto e in relazione alle motivazioni per cui quel particolare analista potrebbe prendere in terapia quel particolare paziente.

Il grado di interesse e di simpatia che un analista prova fin dall’inizio per un paziente possono essere fattori determinanti nel corso successivo del trattamento; altrettanto importante è anche che il terapeuta sia motivato a curare il paziente ma sia consapevole dei limiti del proprio lavoro e in generale del metodo di cura.

Daniel Greeson elenca una serie di criteri di analizzabilità: il livello di funzionamento sociale e la flessibilità dei meccanismi di difesa; la qualità delle relazioni interpersonali e la capacità di assumersi responsabilità nei fallimenti relazionali; la tolleranza e la modulazione degli stati affettivi; l’attenzione per i propri stati mentali e per i conflitti interni, nonché la capacità di controllare gli impulsi; la motivazione a sostenere costi emotivi della cura; la possibilità di provare piacere e di essere soddisfatti di sé almeno in alcune circostanze.

È con l’affermarsi delle esigenze di ricerca sull’efficacia della psicoanalisi o di sue forme modificate per la cura di diversi psicopatologie che si rivolge nuovamente l’attenzione alla valutazione psicodiagnostica e ai principi tecnici che informano il colloquio ad essa orientato. Il filo conduttore di questo approccio al colloquio di valutazione consiste nel tentare una mediazione tra le esigenze "oggettivanti" di una raccolta di dati che siano in qualche modo confrontabili sia tra diversi operatori sia fra diversi momenti del percorso terapeutico e nelle esigenze più squisitamente soggettive dell’intervistatore di favorire il dispiegarsi spontaneo delle dinamiche relazionali nella situazione clinica allo scopo di valutare la motivazione terapeutica e la qualità della collaborazione dell’intervistato ad un eventuale trattamento.

Gill, Newman e Redlich indicano quattro principali determinanti di un primo colloquio:

• La struttura di personalità di entrambi i partecipanti, cioè quei fattori che potremmo definire come modelli operativi che tendenzialmente si attivano in una situazione relazionale di questo tipo sulla parte di aspettative, motivazioni e strategie interpersonali di base
• Il modo in cui ciascuno di loro considera il proprio ruolo e quello dell’altro, cioè le componenti cognitivo-emotive della particolare relazione transfert-controtransfert attivata da questo specifico campo interattivo
• Gli obiettivi consci e inconsci che ciascuno dei due, cioè quelli che potremmo forse un po’ identificare come le componenti motivazionali della relazione transfert-controtransfert
• La tecnica utilizzata dall’intervistatore, che include i suoi riferimenti ideologici ma anche la relazione che lo psicologo clinico ha con la sua formazione e la sua professione.

Il colloquio diagnostico modificato, nella formula tecnica definita da Gill e collaboratori affida al clinico la responsabilità di condurre il colloquio secondo la propria teoria, tenendo conto che tutto ciò che accade nel colloquio accade nell’ambito della relazione terapeuta-paziente e può essere compreso solo in termini di quella relazionale. La situazione del colloquio, scrivono Gill e collaboratori, è di comunicazione. La libertà è il carattere della comunicazione sono determinati dalla relazione dei due partecipanti.

Ciò implica, in primo luogo che ogni colloquio dipenderà di fatto, nei suoi contenuti, dal tipo di paziente e dall’atteggiamento del terapeuta che preverrà in quella circostanza. In altri casi, un’evidente ansia nei confronti di una situazione troppo poco strutturata potrà ridurre lo stesso clinico a dare una maggiore strutturazione al colloquio fin dall’inizio; sarà poi il monitoraggio continuo della situazione comunicativa che permetterà al clinico, nel corso dello stesso colloquio, di passare da uno stile più direttivo ad un atteggiamento prevalentemente di ascolto o viceversa.

Una seconda fondamentale conseguenza di questa concezione del colloquio iniziale è che, accanto e in stretta connessione con gli obiettivi conoscitivi dello scambio comunicativo gli autori indicano due obiettivi che potremmo definire interattivi: a) condividere, ed eventualmente rinforzare, le motivazioni consce e inconscia della richiesta di aiuto e b) ottenere un primo feedback dal paziente in risposta alle prime interpretazioni formulate nel corso del colloquio. I colloqui di valutazione così condotti offrono un campione del lavoro psicoterapeutico utilizzabile per valutare la sensibilità del paziente e la terapia psicanalitica e nello stesso tempo costituiscono un primo impatto che influenzerà fortemente la relazione successiva.

Kernberg propone una sorta di traccia strutturata per il colloquio diagnostico che può estendersi fino a coprire anche due o tre colloqui prima dell’inizio del vero e proprio contratto terapeutico: la definizione di "intervista strutturale" evidenzia che l’obiettivo è valutare la struttura di un’organizzazione di personalità piuttosto che produrre una classificazione sindromica; il colloquio riformulato è comunque finalizzato ad un’appropriata decisione circa la forma di intervento terapeutico da proporre.

Kernberg suggerisce, inoltre, di utilizzare le risposte del paziente come validi indicatori prognostici alla scelta fra psicoanalisi e psicoterapia, o fra psicoterapia espressiva e supportiva. Recentemente l’intervista strutturale è stata ulteriormente elaborata nella forma di colloquio proposto dagli autori della diagnosi psicodinamica operazionalizzata (OPD di Hoffman et al) le cui linee guida sono formulate in modo da rispettare l’esigenza di un primo colloquio analitico e dell’intervista strutturale, perseguendo contemporaneamente l’obiettivo di condurre un’esplorazione psichiatrica accanto alla costruzione di ipotesi psicodinamiche con un particolare riguardo per la storia delle relazioni interpersonali del soggetto.

Così il colloquio OPD si presenta come un colloquio aperto nella fase iniziale dove l’unico limite è dato dal tempo e dalle richieste di aiuto, successivamente il clinico dovrà collaborare a strutturare il colloquio secondo le dimensioni diagnostiche rilevate. Per quanto riguarda l’articolazione del colloquio l’intervistatore è invitato a seguire gli argomenti introdotti dal paziente aiutandolo in alcuni casi ad approfondirli.

La valutazione psicodinamica effettuata nel corso di uno o alcuni colloqui diagnostici è indispensabile anche per decidere quali condizioni proporre ad un determinato paziente per l’eventuale prosecuzione del lavoro esplorativo in un vero e proprio contratto psicoterapeutico.

In una visione interpersonale della tecnica, dunque, non ha senso studiare il funzionamento del paziente isolato dalle variabili della complessa relazione innescata dalla situazione diagnostica, dalla richiesta di aiuto terapeutico e dallo svolgimento di tali processi nel tempo.

Le libere associazioni e i sogni del paziente: i significati affettivi delle narrazioni

Una volta presa la decisione di intraprendere un lavoro psicoterapeutico e stabilire concordemente le condizioni di setting in cui si svolgerà il lavoro, la tecnica psicoanalitica prevede l’applicazione di due regole fondamentali: la comunicazione verbale di associazioni libere da parte del paziente e l’ascolto guidato da un’attenzione liberamente fluttuante da parte del terapeuta.