Riassunto Psichiatria

La psichiatria

La psichiatria è quella branca medica che si occupa di soggetti affetti da un disturbo mentale. Il disturbo mentale è una sindrome che colpisce la sfera cognitiva, affettiva, comportamentale o relazionale di una persona in modo disadattivo, ovvero sufficientemente forte da causargli sofferenza personale, soggettiva e/o rendere problematica la sua integrazione socio/lavorativa.

Sindrome e malattia

Sindrome è diverso da malattia poiché la sindrome è un insieme di sintomi che compongono un quadro clinico, ma a differenza della malattia non si conoscono le cause precise che la determinano. I due aspetti qualificanti del disturbo mentale sono il pensiero e l’affettività. Qualificare una persona sulla base di un comportamento è sbagliato e pericoloso. Noi ci occupiamo di persone che stanno male e quindi il parametro della sofferenza è imprescindibile, ma la sofferenza non deve essere “fisiologica”.

Criteri diagnostici

Un criterio molto pericoloso è la devianza statistica, non sei nella norma e quindi sei malato. Mentre è molto utile il funzionamento poiché le patologie determinano una compromissione del funzionamento lavorativo, relazionale, sentimentale… è importante confrontare il funzionamento che il paziente aveva prima e dopo la comparsa della sintomatologia. Con questo confronto possiamo dire se una persona sta meglio.

La diagnosi

La diagnosi si fa in un solo modo, cioè utilizzando i criteri del DSM. Diagnosi deriva dal greco ed è formata da conoscere attraverso. La diagnosi clinica significa riuscire ad organizzare le informazioni allo scopo di arrivare a conoscere il paziente inteso come persona, quindi dopo averlo conosciuto, impostare una strategia terapeutica, comunicare con colleghi e stabilire una prognosi.

Non è possibile effettuare una diagnosi senza considerare la storia psicopatologica dell’individuo e della famiglia, perché molti disturbi mentali hanno origine genetica ed è anche importante sapere se in famiglia si sono vissute esperienze negative specialmente nell’infanzia. La classificazione categoriale funziona male in psicologia, ti aiuta a comunicare ma non a capire, mentre è buona la classificazione dimensionale, più fluida e i criteri non sono dicotomici, ma si snodano lungo un continuum.

Sistema gerarchico di Karl Jaspers

Il sistema gerarchico è stato definito dallo psicologo Karl Jaspers, con il quale lo psicologo afferma che se vi sono sintomi di livello più profondo, sono quest’ultimi a generare sintomatologie più superficiali. La classificazione è la seguente: Ansia → Disturbo dell’umore → Psicosi → Disturbi psico-organici.

Epidemiologia

L’epidemiologia vuol dire studio di ciò che è nella popolazione, cioè come sono diffusi i disturbi mentali nella popolazione. Ci aiuta a capire l’estensione e i fattori di rischio. I fattori di rischio sono quegli elementi che si associano all’aumentata possibilità di causare una certa conseguenza rispetto a quanto osservato nelle popolazioni non esposte a tale fattore.

Psicofarmaci e statistiche

Gli psicofarmaci sono i farmaci più venduti (in particolare gli antidepressivi), i malati mentali sono circa il 25-40% della popolazione, i suicidi accertati sono 10 volte superiori agli omicidi e le famiglie cercano di nascondere che il proprio caro si è suicidato. La patologia mentale è la prima causa di disabilità, in particolare i giovani tra i 15 e i 29 anni sono più soggetti a malattie psichiatriche. L’Italia è il paese europeo che spende di meno per la salute mentale (circa 1/3 di Germania, Inghilterra e Francia). La patologia mentale è in aumento costante e lineare.

Stressor e stress

Noi siamo soggetti a stimoli 24/24h e rispondiamo a questi stimoli in modo adattativo o patologico. Gli stimoli che stimolano l’organismo si chiamano stressor, mentre la risposta si chiama stress. Per non ammalarsi, sia in senso mentale che fisico, il sistema deve essere in equilibrio che sarebbe l’omeostasi. Il professor Selye nel 1956 ha definito le 3 fasi che l’organismo applica per affrontare gli stressor (sindrome generale di adattamento):

• Allarme: il sistema nervoso deve riconoscere se uno stimolo che riceviamo dall’ambiente è pericoloso o meno, ha un significato difensivo perché l’organismo ti mette in condizione di agire producendo catecolamine, noradrenalina e adrenalina. Sino ad un certo livello è funzionale, oltre no.
• Resistenza: quando capisci che questa situazione non si esaurisce, ma richiede un impegno costante e quindi si produrrà cortisolo. Il problema è quando c’è un’attivazione costante del sistema di allarme sganciata dal pericolo. Non tutti sottoposti a stress cronico sviluppano malattie perché dipende dall’attaccamento il quale modifica la capacità di resistere a stressor oppure da eventi negativi, specialmente nell’infanzia, i quali potrebbero alterare la sintesi di cellule nervose come con una riduzione di BDNF che causa una riduzione di neurogenesi nell’ippocampo. Maggiore è l’esposizione ad eventi traumatici maggiore è il danno in alcune aree del cervello.
• Esaurimento: quando le risorse dell'organismo sono esaurite.

Disturbi dell'alimentazione

Spesso vengono dette delle cose inesatte relativamente ai disturbi dell’alimentazione tra cui che sono i problemi di oggi, che sono tipiche del mondo occidentale, che sono problemi di cibo e non di nutrizione… Fairburn ha scritto un manuale dove diceva cosa fare seduta dopo seduta per curare queste persone. Sono disturbi cronici gravi che hanno come elemento centrale le convinzioni distorte e preoccupazioni esasperate sulla forma e sul peso del proprio corpo. Questo comporta un’alterazione del comportamento alimentare, tutte le pazienti avranno come obiettivo quello di ridurre l’apporto calorico: c’è chi ci riesce come le anoressiche, chi non ci riesce ma vorrebbe come le bulimiche e le binge eating.

Il DSM 5 e i disturbi alimentari

Il DSM 5 ha inserito, sbagliando, nello stesso capitolo i feeding disorder e gli eating disorder e l’obesità non è una patologia mentale. I disturbi della nutrizione (feeding disorder) sono:

• Pica: patologia tipica dell’infanzia, i soggetti assumono per bocca materiale non commestibile.
• Disturbo della ruminazione: tiene in bocca anche per svariati minuti il cibo, non lo deglutisce e poi lo sputa, tipica dell’infanzia.
• Disturbo da evitamento del cibo selettivo: non assume una serie di alimenti con una determinata caratteristica come il colore o la cottura.

Anoressia nervosa

I criteri diagnostici del DSM 5 per l'anoressia nervosa sono:

• Restrizione dell’apporto calorico rispetto alle necessità che causa un peso significativamente basso considerando sesso, età e livello di sviluppo. (Se avviene in età dello sviluppo c’è una compromissione della crescita).
• Intensa paura a prendere peso o diventare grassa.
• Disturbo nel modo in cui il corpo nel suo peso e nella sua forma è vissuto. Cioè un’importanza estrema alla forma e al peso.

Più sono magre e più sono soddisfatte di loro stesse, non hanno minimamente la consapevolezza della gravità della situazione e delle conseguenze. Un criterio che c’è sempre stato e in questa edizione del DSM è sparito è l’amenorrea (assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi) che è un ottimo indicatore di come stanno le ragazze, perché ci sono ragazze con indice di massa corporea basso, ma hanno il ciclo, mentre anoressiche con indice di massa corporea appena sotto la media non hanno più il ciclo. Non è una questione di grasso corporeo ma di malfunzionamento ovarico. Con il recupero di quest’ultimo è un buonissimo segno di miglioramento.

Ci sono due sottotipi di anoressiche: con restrizioni, altissimo controllo, assumono 600/700 calorie al giorno e spesso è in comorbilità con disturbi ossessivi; con condotte di eliminazione o binge-purging in cui si alternano fasi di semi-digiuno a sporadiche perdite di controllo sul cibo a cui fa seguito compensazioni.

Secondo il DSM, un indice di massa corporea (IBM) > 17 è lieve, tra 16 e 17 moderato e 15 e 16 grave e minore di 15 gravissimo, ma non è così tanto grave.

Bulimia nervosa

Tendenzialmente le persone con bulimia nervosa sono normopeso o leggermente sottopeso, hanno il ciclo mestruale. I criteri diagnostici del DSM 5 sono:

• Episodi di ricorrenti abbuffate e sensazione di perdere il controllo durante l’episodio, non assume cibo perché ha fame ma perché si sente obbligata.
• Ricorrenti comportamenti di compensazione per prevenire l’aumento del peso.
• Abbuffate e compensazioni si verificano almeno una volta a settimana per 3 mesi consecutivi.
• L’autostima è influenzata dal peso e dalla forma corporea.
• Non si verifica nel caso di anoressia nervosa.

In base alla frequenza delle abbuffate si definisce la gravità secondo il DSM: da 1-3 lieve, 4-7 moderato, 7-14 grave, più di 14 gravissimo.

Disturbo da binge-eating

Poco studiato, ma il più diffuso nei paesi anglosassoni e negli Stati Uniti, determina un aumento di peso o un’obesità. I criteri del DSM 5 per il disturbo da binge-eating sono:

• Ricorrenti abbuffate con perdita del controllo durante l’episodio.
• Mangiare più velocemente del normale anche senza la fame e sino a sentirsi spiacevolmente pieni. Mangiare da soli per l’imbarazzo di far vedere quanto si mangia.
• Marcato disgusto verso sé stessi a causa del discontrollo alimentare.
• Mancano i ricorrenti comportamenti di compensazione per prevenire l’aumento di peso.

In base alla frequenza delle abbuffate si definisce la gravità secondo il DSM: da 1-3 lieve, 4-7 moderato, 7-14 grave, più di 14 gravissimo.

Remissione clinica e cambiamento di diagnosi

C’è una grande percentuale di pazienti che va incontro a remissione clinica, mentre il 50% circa cambia diagnosi, cioè da bulimiche a anoressiche e viceversa. Questo perché non è tanto importante il comportamento alimentare quanto il meccanismo alla base delle patologie. Non è un’esclusiva delle ragazze, anche le donne anziane possono avere questa patologia, anche se più rara, poiché anche loro legano la propria stima verso di sé alle forme del corpo e il peso.

La diffusione dei disturbi alimentari è di circa il 2-3%, ma moltissime persone vivono male il rapporto con il proprio corpo. Il Sistema di Williams propone 3 dimensioni per capire le pazienti: la spinta verso la magrezza, paura del grasso e preoccupazione sulle forme del corpo e la tendenza a perdere il controllo sul cibo. Quando parliamo di queste patologie usiamo il concetto di spettro dei disturbi alimentari perché i quadri sono variabili da persona a persona.

Immagine corporea

L’immagine corporea è l’immagine tridimensionale che ognuno ha di sé, rappresentazione del nostro corpo che si forma nella nostra mente. Cambia relativamente facilmente e ha varie componenti tra cui: pensieri e emozioni nei confronti del corpo, percettiva, comportamentale. Cambia molto in base al sesso, ambiente, età e caratteristiche fisiche. Siamo molto condizionati dalla società moderna. La nostra percezione del corpo cambia in funzione della nutrizione, paradossalmente più dimagriscono velocemente e più si vedono grasse, se recuperano peso questa distorsione. Non sono deliranti, in certi momenti ci vanno vicino, non sempre hanno la certezza assoluta e possono anche cambiare idea.

Problemi del corpo

Il problema del corpo non è esclusivo dei disturbi dell’alimentazione, ma ci sono anche dei soggetti, spesso maschi, che si vedono sempre più piccoli di quello che sono e prendono ormoni per ingrossare. La loro autostima si basa sull’essere più grosso. Keys fece uno studio durante la guerra in Corea e fece assumere a 36 militari la metà dell’apporto calorico che assumevano generalmente. Ha ottenuto una perdita approssimativa del 25% del peso iniziale e svilupparono, dopo 6 mesi, sintomi psicofisici pesanti. Però non avevano un’immagine corporea distorta, si vedevano e si giudicavano magri.

Ortoressia

Gli ortoressici sono le persone che hanno paura del cibo contaminato, industriale e lavorato. Mangiano solo prodotti a km 0. 9 volte su 10 sono fobici ossessivi o gravi ipocondriaci.

Rischio suicidario e comorbilità

In particolare, le bulimiche hanno un alto rischio suicidario perché molto impulsive, la comorbilità è un altro problema perché è molto alta. È la seconda causa di morte nelle donne giovani, dopo gli incidenti stradali, per complicazioni cardiache o suicidio.

Obesità e psicoterapia

Le persone che curano meglio l’obesità sono gli psicoterapeuti, perché l’aspetto mentale è determinante nell’insorgenza e nel mantenimento di questi quadri. È obeso chi ha un indice di massa corporea superiore a 30. L’obesità è in aumento nei paesi in via di sviluppo come Cina e India, mentre in testa ci sono gli Stati Uniti. L’Italia ha una percentuale bassa, circa 1 su 3 è sovrappeso o obeso, altro discorso per l’obesità infantile dove in Italia si ha una netta differenza tra Nord e Sud. Oltre all’aumentato rischio di sviluppare obesità anche in età adulta, questi bambini sono soggetti a bulimia e anoressia, ma anche a svariati problemi sociali.

Gli obesi si suddividono in due tra chi vuole essere curato e chi non vuole perché sono egosintonici. Non vale l’equazione più sei obeso, più stai male. Generalmente i soggetti che richiedono aiuto hanno un’alta percentuale di disturbi mentali quali depressione e ansia, e a determinare la sofferenza è la perdita di controllo (binge eating). Per spiegare l’abbuffata, nella quale è necessaria la perdita del controllo, vi sono due modelli: il primo è il modello restrittivo dove il paziente mangia verdure per una settimana e poi perde il controllo, il secondo è modello legato allo stato emotivo dove il paziente perde il controllo perché non sta bene emotivamente. Questo è legato al concetto di emotional eating cioè la tendenza ad assumere cibo in situazioni emotive di varia natura in risposta a sentimenti spesso emotivi, generalmente questo deriva dall’infanzia quando il familiare dava al bambino cibi ricchi di grassi e zuccheri per calmarlo dal pianto e quindi il bambino ha associato i due eventi. (Il concetto di fame nervosa non esiste e non ha senso).

Sistemi della ricompensa

I sistemi della ricompensa servono per mantenere la specie e i due comportamenti fondamentali sono due: alimentarsi e riprodursi. Si basano sulla gratificazione/piacere e funzionano così: ho un desiderio, delle aspettative e successivamente imparerò. Il concetto di food addiction, cioè il parallelismo tra cibo e sostanze stupefacenti, non regge perché la dipendenza implica il fenomeno della tolleranza cioè devo aumentare la dose e l’astinenza che, nel caso dell’alcol, porta alla morte. Si può parlare di cibi in grado di attivare i circuiti della ricompensa, i quali sono dopaminergici come fanno determinate sostanze. L’abuso di cibo è un’iperalimentazione in cui non c’è nessuna correlazione con la fame e con la sazietà e che al tempo stesso fornisce una gratificazione emotiva eccessiva.

Funzione sessuale nei pazienti con disturbi dell'alimentazione

La funzione sessuale nei pazienti con disturbo dell’alimentazione è molto compromessa. Nelle anoressiche e nelle bulimiche le prime mestruazioni e conseguenti cambiamenti del corpo sono vissuti male, non hanno desiderio sessuale e non gli interessa di non poter avere figli. Quindi è importante indagare il desiderio perché è un indice di miglioramento. Quelle che funzionano peggio sono le anoressiche restrittive perché hanno un controllo su loro stesse fenomenale.

Fattori di rischio e interventi

Tra i fattori di rischio dei disturbi dell’alimentazione ci sono eventi traumatici, quali lo stupro, in particolare per le bulimiche e anoressiche con compensazione. Un intervento molto utilizzato è il cognitivo comportamentale, molti di questo genere di intervento sono manualizzati cioè ti dicono cosa fare passo dopo passo. Secondo il professor Fairburn, questi disturbi sono mantenuti da modi di pensare distorti e si deve fare A, B, C, D. I disturbi alimentari sono mantenuti principalmente da bassa stima di sé, la dieta e tutti i comportamenti sono secondari poiché sono conseguenze.

Sartre ha introdotto il concetto di corporeità vissuta cioè il prendere consapevolezza che il mio corpo è visto dagli altri e mi giudicheranno sulla base di quello che vedono. Diventa il mio biglietto da visita, uno strumento di de