riassunto esame Psichiatria, prof Greco, libro consigliato Manuale di psichiatria e psicologia clinica

Capitolo 2. Diagnosi e classificazioni psichiatriche

Il problema della diagnosi in psichiatria

In medicina, la classificazione delle “malattie mentali” risulta essere inevitabilmente un costrutto provvisorio e mutevole, in relazione alla continua evoluzione delle conoscenze in ambito medico psicologico e socioculturale. Due correnti di pensiero hanno influenzato il modo di concepire la malattia psichica sin dagli albori della storia della medicina.

La tradizione ippocratica concepiva un continuum tra la salute e la malattia lungo determinate dimensioni e quindi anche le malattie mentali erano intese come espressione, in un continuum quantitativo, di un’entità morbosa (modello dimensionale); fu la rivale scuola platonica, invece, a postulare che le malattie, anche quelle mentali, potessero essere catalogate in tipi ideali e distinti l’uno dall’altro e quindi come “entità morbose distinte” (modello categoriale).

Attualmente, i due principali modelli teorici utilizzati nell’osservazione e nella comprensione dei pazienti psichiatrici sono il modello biologico e quello psicodinamico. Il modello biologico è quello della medicina generale e pone grande enfasi sulle necessità di identificare malattie nelle condizioni morbose esperite dai singoli pazienti. Una sua completa attuazione si è rivelata finora impossibile per la limitata conoscenza dei fattori eziologici di molti disturbi psichiatrici.

L’altro modello, quello psicodinamico, attribuisce, al contrario, grande importanza alla comprensione del comportamento dei pazienti nei termini delle dinamiche intrapsichiche, trascurando in qualche misura il problema della diagnosi. Eppure, pur mancando consistenti nozioni di eziopatologia, l’importanza di avere una diagnosi accurata in psichiatria non è certamente irrilevante. Diagnosi ben convalidate possono infatti facilitare la comunicazione tra clinici diversi, riassumendo facilmente e in maniera concisa le informazioni contenute in quella diagnosi.

Un corretto inquadramento consente inoltre di prevedere decorso ed esito dei diversi disturbi, essendo molte diagnosi associate a uno specifico andamento nel tempo, e di decidere la terapia farmacologica più appropriata. Per ovviare a tale problema, negli ultimi venti anni si è sviluppato l’orientamento di elaborare criteri diagnostici operativi, privi di postulati eziologici, in grado di identificare in modo replicabile, stabile nel tempo e per differenti operatori, i disturbi psichiatrici. Il primo dei sistemi a introdurre criteri diagnostici operativi è stato messo a punto nel 1972 dal gruppo di S. Louis. Questa classificazione ha trovato estesa applicazione e ha portato alla formulazione dapprima dei Criteri diagnostici di ricerca e successivamente alla pubblicazione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM).

Il DSM-IV-TR

La prima edizione del DSM risale al 1952. Questa classificazione era caratterizzata dall’uso frequente del termine “reazione”, che rifletteva l’influenza di Adolf Meyer, psichiatra di origine svizzera, secondo il quale il disturbo mentale rappresentava una reazione a fattori psicologici, biologici e sociali. A quella prima stesura seguirono due successive edizioni, il DSM-II, pubblicato nel 1968, e il DSM-III, presentato nel 1980.

Il DSM-III è andato incontro a una completa revisione nel DSM-III-R (1987) ed è stato successivamente sostituito nel 1994 dal DSM-IV. Nel 1997 è iniziato un nuovo lavoro di revisione che si è concluso con la pubblicazione nel 2000 del DSM-IV-TR. In questa nuova edizione del Manuale non sono stati presi in considerazione cambiamenti sostanziali dei criteri diagnostici, né sono stati proposti nuovi disturbi rispetto al DSM-IV. Nel DSM-IV-TR, per quanto riguarda gli aspetti clinici, la maggior parte dei cambiamenti riguarda le seguenti sezioni: Manifestazioni e Disturbi Associati; Caratteristiche collegate a Cultura, Età e Genere, Prevalenza; Decorso e Familiarità. Inoltre, per alcuni disturbi, la sezione Diagnosi Differenziale è stata ampliata per fornire elementi più completi.

Concetti di base

Approccio descrittivo

L’approccio adottato dal DSM-IV-TR è ateoretico. Il motivo principale di un approccio ateoretico è che l’inclusione delle possibili ipotesi eziologiche sarebbe risultata di impaccio per la diffusione del manuale e per il suo uso da parte di clinici di orientamenti diversi.

Criteri diagnostici

Il DSM-IV-TR fornisce per ciascuna diagnosi criteri precisi che si compongono di una lista di sintomi essenziali all’individuazione di quella entità. L’utilizzo di questi criteri sembra avere migliorato molto l’affidabilità diagnostica (cioè la probabilità che due clinici diversi identifichino lo stesso disturbo in una data situazione).

Descrizione sistematica

Il DSM-IV-TR descrive sistematicamente ogni disturbo secondo le seguenti aree: caratteristiche essenziali, manifestazioni associate, età di esordio, decorso, menomazione, complicanze, fattori predisponenti, prevalenza, distribuzione tra i sessi, familiarità e diagnosi differenziale.

Valutazione multiassiale

Il DSM-IV-TR ha un sistema di valutazione che consente l’osservazione dei pazienti secondo variabili differenti, definite assi.

• L’asse I include i disturbi psichiatrici maggiori, quali la schizofrenia, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia.
• L’asse II include i disturbi che esordiscono molto precocemente nel corso della vita e tendono a rimanere stabili nel tempo, come alcuni disturbi dello sviluppo e i disturbi della personalità.
• L’asse III riguarda tutte le malattie organiche di cui soffre il paziente; questi disturbi possono essere causa o conseguenza di disturbi psichiatrici.
• L’asse IV definisce gli eventi stressanti in grado di contribuire allo sviluppo o al peggioramento dei disturbi e di influenzare il trattamento e la prognosi.
• L’asse V prevede una valutazione globale del funzionamento psicologico, sociale e lavorativo dell’individuo al momento della valutazione. Il funzionamento viene riportato sull’asse V tramite la scala per la valutazione Globale del Funzionamento (VGF) con valori da 1 (Sintomi gravissimi) a 100 (sintomi assenti).

Vantaggi e svantaggi dell’approccio DSM-IV

Il sistema categoriale proprio del DSM-IV-TR ha senza dubbio rappresentato un passo in avanti nella diagnosi delle malattie mentali, principalmente per la sua obiettività derivante dalla descrizione sistematica dei sintomi che ha determinato una migliore affidabilità diagnostica e procedimenti diagnostici differenziali più agevoli.

Classificazione dei disturbi mentali secondo il DSM-IV

• Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza: rappresentano le condizioni cliniche che si evidenziano, o possono evidenziarsi, prima dell’età adulta.
• Delirium, demenza, disturbi amnestici e altri disturbi cognitivi: la sintomatologia predominante è un deficit clinicamente significativo cognitivo o di memoria.
• Disturbi mentali dovuti a una condizione medica generale: sono caratterizzati dalla presenza di sintomi psichici ritenuti la conseguenza diretta di una condizione medica generale.
• Disturbi correlati a sostanza: includono diverse condizioni che si verificano in seguito all’abuso di qualche sostanza.
• Schizofrenia e altri disturbi psicotici: la schizofrenia è un disturbo in cui si ha l’alterazione o perdita dell’esame di realtà. È caratterizzata da “sintomi negativi” e un decorso cronico nei casi più gravi nell’impoverimento totale delle capacità psichiche di una persona. Il disturbo delirante è una condizione psicotica in cui i pazienti presentano deliri ben strutturati in un contesto cognitivo e di personalità ben conservato e che non porta a un deterioramento funzionale.
• Disturbi dell’umore: sono patologie molto comuni e hanno come caratteristica predominante l’alterazione dell’umore. Sono suddivisi in disturbi depressivi (depressione unipolare) e disturbi bipolari, in cui si assiste all’alternanza di fasi.
• Disturbi d’ansia: anch’essi molto frequenti, comprendono il disturbo da attacchi di panico, le fobie, disturbo ossessivo compulsivo, disturbo d’ansia generalizzato.
• Disturbi fittizi: rappresentano una categoria in cui il paziente si procura i sintomi volontariamente, per il bisogno psicologico di assumere il ruolo di malato.
• Disturbi somatoformi: sono condizioni in cui il paziente presenta numerose lamentele somatiche per le quali non è possibile evidenziare patologie note.
• Disturbi dissociativi: sono condizioni caratterizzate dalla presenza di disturbi dello stato di coscienza, dell’identità e della memoria non spiegabili su base organica.
• Disturbi sessuali: comprendono le disfunzioni sessuali, le parafilie e i disturbi dell’identità di genere.
• Disturbi dell’alimentazione: sono caratterizzati dalla presenza di alterazioni del comportamento alimentare e comprendono l’anoressia e la bulimia nervosa.
• Disturbi del sonno: includono le dissonnie (anomalie della qualità, della quantità e del ritmo del sonno) e le parasonnie (comportamenti anomali che si verificano durante il sonno).
• Disturbo del controllo degli impulsi non classificati altrove: il quadro clinico è costituito dall’incapacità di resistere a un impulso, a un desiderio e alla tentazione di compiere un’azione dannosa a sé e ad altri.
• Disturbi dell’adattamento: sono costituiti da una reazione a un evento psicosociale stressante.
• Disturbi di personalità: rappresentano un modello di esperienza interiore e di comportamento pervasivo stabile nel tempo e tale da causare una menomazione o una situazione di disagio soggettivo.

Capitolo 3. Valutazione e intervista psichiatrica

Introduzione

L’intervista psichiatrica è un incontro tra medico e paziente durante il quale si verifica la raccolta delle informazioni necessarie per valutare le condizioni cliniche attuali. Consente di formulare una diagnosi, sia pure provvisoria, e di iniziare a programmare una strategia di intervento. I pazienti con disturbi psichiatrici affrontano spesso il colloquio con un carico di tensione maggiore rispetto a soggetti non affetti da tali disturbi. Questo è dovuto alla caratteristica di queste patologie, che possono presentare disturbi del pensiero che impediscono la comunicazione di informazioni attendibili. La riduzione della consapevolezza di malattia, inoltre, non sempre permette un consenso valido al trattamento. La presenza di queste difficoltà può essere superata intervistando anche gli altri membri della famiglia, che possono spesso fornire notizie importanti, altrimenti trascurate.

I medici devono considerare gli aspetti non verbali della comunicazione, l’aspetto generale, il comportamento e il linguaggio del corpo, tutti elementi che possono aiutare nella formulazione di ipotesi diagnostiche in soggetti che non comunicano verbalmente in maniera adeguata. L’inizio del colloquio è un momento determinante e spesso la prima impressione suscitata nel paziente influisce sull’esito del trattamento. Occorre, pertanto, stabilire una relazione il più velocemente possibile e questo può essere ottenuto formulando domande generiche sulla vita del soggetto in esame (che lavoro fa, dove ha studiato, cosa studia ecc). Il tono di queste domande non deve essere freddo, distaccato, annoiato, in poche parole routinario, ma caldo, partecipe, e amichevole.

Esaurita questa fase di presentazione, l’intervistatore deve focalizzare il proprio interesse sul problema principale che ha condotto il paziente alla sua attenzione, talvolta esplicito e manifesto, altre volte vago e confuso. Il medico deve dedicare a questa parte dell’intervista tutto il tempo necessario, facendo seguire a risposte oscure, incomplete, domande sempre più precise e accurate. Informazioni dettagliate possono rendere più facile la formulazione di una diagnosi corretta, con conseguenze facilmente intuibili sull’efficacia del trattamento e sul decorso della malattia. È opportuno alternare domande a risposta libera a domande a risposta limitata. Fare parlare un paziente per 3-4 minuti senza interromperlo dà l’idea del grado di organizzazione del pensiero.

È un grave errore il non interrogare il paziente su argomenti ritenuti difficoltosi e imbarazzanti, quali potrebbero essere la vita sessuale o l’uso di sostanze stupefacenti. Nella realtà, i pazienti si attendono queste domande e non si sentono offesi in un contesto empatico e rassicurante. Un altro argomento doveroso da affrontare riguarda la presenza di idee suicidarie, essendo il suicidio la complicanza più grave di molti disturbi psichiatrici. Durante il colloquio il terapeuta può utilizzare alcune tecniche specifiche, al fine di ottenere più facilmente le informazioni considerate.

• Riflessione: consiste nel ripetere affermazioni fatte dal paziente con il duplice scopo di assicurarsi di avere compreso e di far notare al soggetto che le sue parole sono state ascoltate e capite. Questo fine può essere raggiunto anche riepilogando periodicamente nel corso dell’intervista tutto ciò che è stato detto fino a quel punto.
• Silenzio: nel colloquio psichiatrico anche il silenzio ha un suo valore, permettendo al paziente di riflettere ed emozionarsi.
• Rinforzo positivo: cioè il sottolineare gli aspetti positivi di una situazione o di un comportamento aiuta a stringere un’alleanza terapeutica.
• Autorilevazione: un’espansività contenuta e discreta può contribuire a rendere la persona in esame più serena e disponibile.

Il colloquio dovrebbe terminare con la spiegazione del trattamento previsto, formulata con un linguaggio comprensibile, poco tecnico. Prima del congedo, il terapeuta dovrebbe essere in grado di comunicare un senso di fiducia e di speranza. La rassicurazione deve essere sincera e reale: dire il falso con il proposito che il paziente si senta meglio può danneggiare la relazione terapeutica, nel momento in cui il paziente si accorge che il medico ha mentito.

Componenti dell’intervista e della valutazione psichiatrica

Le informazioni che portano a una corretta disanima delle problematiche psichiche di un soggetto possono essere scomposte in varie componenti.

Storia della malattia attuale e sintomi principali

Il colloquio inizia solitamente ponendo domande sui problemi che hanno condotto il paziente dal terapeuta. Dovrebbe essere specificata la modalità di esordio dei sintomi, la loro durata e l’eventuale presenza di concomitanti situazioni stressanti. L’indagine dovrebbe riguardare anche la presenza di disturbi organici, l’assunzione di terapie farmacologiche o una possibile situazione di abuso di droghe o alcol.

Malattie precedenti

È essenziale avere informazioni attendibili sull’età di esordio dei sintomi, sulla presenza di eventuali ospedalizzazioni e sul trattamento pratico, specificando, ove possibile, i farmaci assunti, la durata della terapia e i dosaggi massimi raggiunti. Le malattie mediche pregresse e attuali devono essere riportate sulle condizioni che interessano il sistema nervoso centrale (SNC). Interventi chirurgici o lesioni conseguenti a incidenti (per es. traumi cranici) possono rivestire importanza per la situazione clinica attuale.

Storia personale

La descrizione della vita del paziente comprende il racconto dei primi anni, con un’attenzione particolare rivolta ai rapporti familiari. L’adolescenza va indagata per quanto riguarda il funzionamento scolastico, la qualità delle relazioni affettive e sociali e gli eventuali problemi legati all’abuso di sostanze. Devono essere notate possibili manifestazioni, quali la presenza di episodi di collera o aggressività. Il rifiuto della scuola o la tendenza ad agiti antisociali e delinquenziali. Per l’età adulta è importante sottolineare il grado di adattamento lavorativo e l’eventuale presenza di situazioni stressanti in quell’ambito e nel campo dei rapporti affettivi.

Anamnesi familiare

In questa sezione dell’intervista psichiatrica è utile iniziare annotando l’età, l’occupazione di entrambi i genitori e dei fratelli. Va indagata l’esistenza di altri disturbi psichici nell’ambito della famiglia, in un’accezione allargata, comprendendo anche i parenti di grado successivo al primo.

Esame psichico

È lo strumento fondamentale per una formulazione diagnostica attendibile. Descrive la totalità dei rilievi clinici che lo psichiatra ha potuto riscontrare nel paziente in un dato momento, potendo lo status mentale modificarsi nel corso di valutazioni successive.

• Atteggiamento del paziente verso il medico: Il paziente può essere amichevole, cooperante, interessato al colloquio, oppure manifestare un’attitudine ostile, sospettosa, difensiva. La qualità del rapporto instaurato e le emozioni provate possono consentire un primo orientamento diagnostico.
• Aspetto generale: Include l’aspetto fisico, l’abbigliamento, l’igiene personale. Può dare utili informazioni sull’attenzione che l’individuo rivolge alla propria persona, che è differente nelle varie patologie psichiatriche.
• Mimica: La mimica è l’insieme delle espressioni non verbali di un soggetto. Una mimica fissa o ipomobile è comune nella depressione e nelle forme di schizofrenia, mentre un’accentuazione degli aspetti non verbali è comune nei soggetti ansiosi.