Riassunto esame Psichiatria, Prof. Martinotti, libro consigliato Prontuario di psichiatria, Martinotti

Psichiatria e psicopatologia

Psichiatria e psicopatologia sono scienze che si occupano di curare e studiare i sintomi del paziente. Il confine tra normalità e patologia non è molto netto nelle varie classificazioni.

La psichiatria

La psichiatria è una scienza biomedica che, partendo dall’aspetto biologico, analizza anche la situazione socioculturale della malattia, attribuendo un ruolo fondamentale al momento d’incontro tra paziente e medico. In questo rapporto, un'importanza particolare acquista il linguaggio, specchio delle ideologie del nostro modo di percepire. Inoltre, la situazione socioculturale è altrettanto importante poiché modella il tipo di disagio che le persone potrebbero sperimentare e la frequenza con cui lo vivono.

La relazione che s’instaura tra paziente e medico è “intersoggettiva”, in quanto anche il medico vi contribuisce con la propria storia personale e la propria cultura. Egli deve, oltre che diagnosticare una possibile malattia, anche empatizzare col dolore del paziente, cercando di capirne le azioni e soprattutto le intenzioni.

La malattia

Il fenomeno indicato come “malattia” è stato oggetto di varie ridefinizioni che riescono a cogliere la complessità sociale, culturale e clinica del termine. Gli inglesi utilizzano diversi termini per indicare la “malattia”:

• Illness: esperienza di malessere, stato di sofferenza percepito dal soggetto stesso.
• Disease: definizione biomedica della malattia, una condizione patologica che comprende un’alterazione dell’organismo ed è inquadrata in base a segni e sintomi.

I segni sono degli indicatori di malattia riscontrati da un esaminatore. I sintomi, invece, sono degli indicatori riportati dal paziente (dolore, nausea…).

Esame psichico

L'esame psichico è diviso in varie aree che consentono allo psichiatra di cogliere determinati aspetti del funzionamento psichico della persona che si ha davanti, orientandosi verso la sofferenza altrui e stabilendo un primo quadro diagnostico da cui partire.

Prima area: vigilanza e coscienza

È importante analizzare la vigilanza e la coscienza in fretta, poiché una loro compromissione influirà sulle altre informazioni. Si tratta dello stato di consapevolezza, da parte del soggetto, di sé e dell’ambiente. È lo stato di veglia, di attivazione delle funzioni di comunicazione con l’ambiente.

Disturbi quantitativi dello stato di coscienza:

• Obnubilamento del sensorio: lieve diminuzione della chiarezza della coscienza, è ciò che avviene quando ci addormentiamo.
• Torpore: tendenza a cadere nel sonno se non sollecitati da stimoli esterni di media intensità.
• Sopore: il soggetto è incosciente e si può risvegliare solo con stimoli esterni intensi.
• Coma: il soggetto è incosciente e non è risvegliabile.

Un aumento dello stato di coscienza è tipico dei tossicodipendenti, i quali riferiscono di possedere una maggiore ricchezza percettiva, hanno un’alterazione dell’umore e una sensazione di migliori prestazioni intellettuali.

Disturbi qualitativi dello stato di coscienza

• Stato confusionale (Delirium): ridotta capacità di dirigere e sostenere l’attenzione, pensiero disorganizzato, affettuosità labile e solitamente peggioramento serale. Correlato ad esso sono i disturbi della percezione (illusioni, allucinazioni) e le anomalie comportamentali come irrequietezza e agitazione.
• Stato crepuscolare: ridotta capacità della coscienza, l’individuo si focalizza solo su alcuni vissuti interiori, tralasciando il resto. Solitamente ha esordio e termine bruschi, con successiva amnesia.
• Stato oniroide: alternanza di momenti deliranti-allucinatori con viva partecipazione emotiva ad altri di lucidità.

Seconda area: aspetto

• Parametri generali: età, peso, altezza, età apparente.
• La facies: l’espressione facciale del paziente che può essere ipomimica, sospettosa, ansiosa…
• L’abbigliamento: potrà essere adeguato oppure trascurato, bizzarro o eccessivamente curato, vistoso.
• La cura di sé e la pulizia personale.

Terza area: volontà e psicomotricità

Condizioni di aumentata attività motoria:

• Irrequietezza: difficoltà a mantenere a lungo la stessa postura.
• Iperattività: incremento dell’attività finalizzata, movimenti e gesti hanno scopi ben precisi.
• Affaccendamento: comportamento iperattivo inconcludente.
• Agitazione: attività inadeguata che si associa ad una turbolenza emotiva.

La crisi pantoclastica è caratteristica di questa condizione ed il paziente che ne è affetto, in preda a sentimenti aggressivi e impulsi distruttivi, si scaglia contro ciò che lo circonda.

Condizioni di ridotta attività motoria:

• Ipocinesia: rallentamento del numero e dell’ampiezza dei movimenti.
• Stupor catatonico: immobilità, mutismo, mancanza di reattività agli stimoli dolorosi e a volte rifiuto a mangiare.
• Abulia/Avolizione: riduzione della spinta volitiva, poca voglia di fare.
• Negativismo: resistenza alle richieste motorie avanzate da un esaminatore (negativismo passivo) oppure esecuzione di un’azione contraria a quella richiesta (negativismo attivo).
• Automatismo a comando: il paziente esegue qualsiasi ordine dell’esaminatore.
• Automatismo di imitazione: il paziente ripete spontaneamente le parole (ecolalia) o i movimenti (ecoprassia) della persona che ha di fronte.
• Manierismo: esecuzione di gesti finalizzati ma attuati in maniera artificiosa e caricaturale.

Sintomo Catatonia: forma di rigidità muscolare generalizzata o specifica, con resistenza ai tentativi di movimento. Varianti:

• Flessibilità cerea: resistenza diminuisce gradualmente.
• Catalessia: mantenimento di certe posizioni per molto tempo anche se scomode.

L’impulsività è invece una condotta improvvisa, imprevedibile, vissuta come incoerente e non mediata dalla riflessione. Può essere generalizzata o limitata a delle aree specifiche, come la cleptomania (bisogno di rubare irrefrenabile e immotivato), tricotillomania (impulso a strapparsi i capelli), piromania o il gambling (gioco d’azzardo patologico).

Vi sono poi i disturbi della condotta caratterizzati da una distorsione della vita istintiva. Gli istinti sono comportamenti innati che mirano alla conservazione della vita del singolo o della specie.

• La loro negazione porta all’anoressia.
• La loro riduzione porta a disfunzioni sessuali psicogene.
• La loro accentuazione può portare sia alla bulimia che a condotte aggressive auto o etero dirette.
• Il loro spostamento porta alle parafilie.

Quarta area: memoria

Memoria implicita: procedurale che riguarda comportamenti automatici. Memoria esplicita: riguarda le informazioni che vengono ricordate consciamente. Si divide in semantica (nozioni) e episodica (eventi).

Principali fasi dell’attività mnemonica:

1. Fissazione/registrazione
2. Ritenzione
3. Rievocazione

Disturbi quantitativi della memoria:

• Ipermnesia: intensificazione nella quantità e nella ricchezza di dettagli delle tracce mnemoniche.
• Amnesia: perdita o riduzione delle tracce; anterograda (incapacità di memorizzare nuove informazioni dopo un evento indice, compromissione della capacità di fissazione) e retrograda (incapacità di ricordare le informazioni precedenti un evento, compromissione della capacità di ritenzione e rievocazione).
• Retro/anterograda: compresenza di varie compromissioni.

Disturbi qualitativi della memoria, detti anche paramnesie:

• Falsi ricordi: ricordi di eventi mai vissuti.
• Falsificazioni retrospettive: ricordi in cui l’esperienza rievocata è falsata.
• Bugie patologiche: consapevolezza parziale della falsità dell’episodio ricordato.
• Confabulazioni: ricordi errati di breve durata.
• Déjà vu: evento sperimentato per la prima volta, suscita un sentimento di familiarità.
• Jamais vu: evento familiare suscita un sentimento di estraneità.
• Paramnesie reduplicative: il soggetto percepisce come familiari persone e luoghi visti per la prima volta.

Quinta area: attenzione

L'attenzione è la capacità di focalizzare l'attività psichica verso determinati contenuti (esterni o interni). È dipendente da due fattori:

• Il livello di coscienza;
• La spinta motivazionale ad effettuare un determinato compito.

Può essere distinta in due sottofunzioni:

• L’attenzione passiva: determinati contenuti entrano nel campo della coscienza senza sforzo da parte dell’individuo.
• L’attenzione attiva: capacità di direzionare l’attenzione su determinati contenuti.

Disturbi caratterizzati da una diminuzione dell’attenzione:

• Disattenzione: difficoltà a concentrarsi su un determinato compito, diminuzione dell’attenzione attiva.
• Distraibilità: il soggetto è stimolato da contenuti di ogni tipo, diminuzione dell’attenzione attiva e aumento di quella passiva.

Disturbi caratterizzati da un aumento dell’attenzione:

• Iperprosessia: le capacità attentive normali aumentano.

Sesta area: intelligenza

L'intelligenza è la capacità di capire, utilizzare e integrare costruttivamente le conoscenze precedenti con elementi di pensiero attuali al fine di risolvere problemi o adattarsi all’ambiente.

• Disturbi congeniti: ritardo mentale.
• Disturbi acquisiti: demenza.

Settima area: ideazione e linguaggio

Il pensiero è l’attività responsabile della formazione delle idee e della loro articolazione in associazioni, logica e ragionamento. Vi sono vari disturbi del pensiero:

• Disturbi della forma del pensiero:
  • Deragliamento: le idee deviano in direzioni differenti da quella di partenza.
  • Incoerenza: destrutturazione a livello sintattico e grammaticale.
  • Illogicità: presenza di premesse e/o inferenze erronee che portano il pensiero a non seguire le normali leggi logiche.
  • Tangenzialità: risposta con attinenza solo marginale alla domanda.
  • Accelerazione del flusso ideico: aumenta la frequenza dei pensieri.
  • Fuga delle idee: compresenza di accelerazione, distraibilità ed impulso a parlare.
  • Poverà di eloquio: riduzione dello scambio verbale spontaneo.
  • Blocco del pensiero: il flusso ideativo si arresta ed il paziente ha la sensazione che il pensiero sia svanito.
• Anomalie del linguaggio e del suo flusso:
  • Logorrea: aumento quantità scambio verbale.
  • Mutismo: assenza di scambio verbale.
  • Verbigerazione: ripetizione monotona e automatica di parole o frasi.
  • Perseverazione: ripetizione stereotipata di parole, idee o opinioni.
  • Concretismo: incapacità di attuare un processo che vada dal particolare al generale, tendenza a considerare solo le qualità fisiche di un oggetto o di una persona.
• Disturbi del controllo del pensiero:
  • Pensiero ossessivo: contenuti psichici, come idee, ricordi, paure, s’intromettono nella coscienza in modo insistente. Il soggetto li vive come assurdi ma sa che provengono da lui e non dall’esterno.
  • Alienazione del pensiero: senso d’influenzamento dell’esterno sul proprio pensiero.

Disturbi del contenuto del pensiero caratterizzati da un’idea prevalente che domina la coscienza, a forte tonalità affettiva ed accessibile alla critica. Il delirio venne definito da Jasper come una convinzione erronea caratterizzata da:

1. Evidente assurdità del contenuto.
2. Assoluta certezza soggettiva.
3. Inaccessibilità alla critica e al ragionamento.

Il delirio è diverso da un’idea prevalente.

• In base alla derivabilità:
  • Delirio primario: esperienza originaria ed inderivabile.
  • Delirio secondario: scaturito da situazioni umilianti o da vissuti psicopatologici.
• In base al rapporto esistente con un’alterazione dell’umore:
  • Delirio congruo con l’umore.
  • Delirio incongruo con l’umore.
• In base al livello di complessità e persistenza nel tempo:
  • Delirio sistematizzato.
  • Delirio non sistematizzato.
• In base al livello di plausibilità:
  • Delirio bizzarro: convinzione implausibile.
  • Delirio non bizzarro: convinzione non del tutto inverosimile.
• In base al materiale psichico da cui originano:
  • Percezione delirante: percezione reale e correttamente decodificata, interpretata con un significato abnorme.
  • Rappresentazione delirante: un ricordo o un’immagine interna soggettiva vengono interpretati in modo abnorme.
  • Intuizione delirante: insorge improvvisamente, senza rapporti con contenuti esterni/interni al soggetto.

Le principali tematiche dei deliri sono:

• Delirio di riferimento: gli avvenimenti esterni sono interpretati dal soggetto in senso autoreferenziale, convinti che eventi e persone gli inviino segnali e messaggi.
• Delirio di influenzamento: convinzione di essere controllato da persone o forze esterne nei propri pensieri, emozioni o comportamenti.
• Delirio di persecuzione: soggetto vittima di cospirazioni e molestie.
• Delirio querulomane: soggetto ritiene di aver subito un danno per il quale pretende di essere risarcito.
• Delirio di grandezza: basato sulla tematica della negazione dei propri limiti.
• Delirio erotomatico: il soggetto è convinto che una persona, di condizione sociale più alta, sia innamorata di lui/lei.
• Delirio somatico: una parte del corpo del soggetto viene vista in maniera abnorme, distorta.
• Delirio nichilistico: soggetto convinto che una parte di sé o del mondo, non esistano.

Vi sono poi i falsi riconoscimenti deliranti: un gruppo di manifestazioni patologiche che portano ad un’errata identificazione delle persone:

• Sindrome di Capgras: persone conosciute vengono percepite dal soggetto come impostori.
• Sindrome del sosia: soggetto convinto che un conoscente sia stato sostituito da un sosia.
• Sindrome di Fregoli: soggetto riconosce in estranei, persone familiari.
• Sindrome di intermetamorfosi: soggetto convinto che una persona si sia trasformata in un’altra.

Ottava area: percezione

Illusioni: uno stimolo sensoriale viene visto come diverso da quello che è:

• Da disattenzione: ridotta attenzione e capacità di discriminare.
• Integrative: il soggetto si trova in situazioni di scarsa stimolazione sensoriale e elabora stimoli indefiniti.
• Emotive: il soggetto vive esperienze a forte tonalità emotiva.

Disturbi sensoriali: l’oggetto è riconosciuto ma alcune caratteristiche sono deformate:

• Alterazioni dell’intensità delle sensazioni.
• Dismegalopsie: l'oggetto può essere percepito più grande o più piccolo, varia la percezione.
• Discromatopsie: l’intensità cromatica è aumentata o affievolita.
• Sinestesie abnormi: la percezione di un oggetto evoca un’altra percezione appartenente ad un altro canale sensoriale.

Allucinazioni: percezione di un oggetto che non c’è:

• Uditive, che in base al contenuto si distinguono in:
  • voci commentanti il comportamento ed i pensieri;
  • voci imperative;
  • voci dialoganti tra loro.
• Visive, sia di singoli oggetti che di scene complesse, statiche o animate.
• Somatiche.
• Olfattive e gustative.

Nona area: umore e affettività

L'umore si riferisce a una tonalità affettiva stabile che dura per l’intera esperienza di un individuo, ed è solo in parte influenzabile dagli eventi esterni, mentre il sentimento è una disposizione transitoria maggiormente influenzabile da eventi esterni, interni o da rappresentazioni. L'emozione è uno stato affettivo di breve durata e direttamente conseguente a un avvenimento esterno. Tra le emozioni primarie troviamo la paura, la rabbia e il disgusto che hanno un riconosciuto valore evolutivo. Schneider distingue tra:

• Umore di fondo: senza contenuto, non motivato che sostiene lo stato d’animo medio e ordinario.
• Umore di sfondo: vissuto emotivo derivato da un evento.

La condizione di umore normale e medio, viene chiamata eutimia, e si caratterizza per la capacità di saper rispondere in modo idoneo agli stimoli ambientali. Sia la depressione (tono dell’umore basso) che la mania (tono dell’umore alto) non sono influenzati dalla realtà circostante in quanto questa è distorta dal soggetto, in linea col suo umore.

Importanti assi affettivi sono:

• L’ansia: condizione di preoccupazione e di apprensione con un senso di inadeguatezza.
• L’angoscia: condizione di ansia molto intensa che interessa il corpo.
• Il panico: condizione ansiosa, di breve durata, d’intensità intollerabile.
• L’irritabilità: dimensione trasversale che interessa svariate condizioni cliniche.

Disturbi della coscienza dell’io e del corpo

Jasper sostiene che l’Io abbia quattro componenti che lo differenziano dagli altri soggetti che entrano nel campo di coscienza:

1. Coscienza di autoattività: senso di appartenenza a sé di tutti gli stati mentali.
2. Unità dell’Io: consapevolezza di essere uno in un determinato istante.
3. Continuità dell’Io: consapevolezza di essere un’entità ben definita nel corso del tempo.
4. Confini dell’Io: capacità di distinguere sé rispetto al mondo esterno e agli altri.

Disturbi dell’esperienza dell’Io: permeabilizzazione della barriera che normalmente vi è tra l’Io e l’ambiente.