Riassunto per l'esame di Psicopatologia, libro consigliato La diagnosi psicoanlitica, McWilliams

LIBRO LA DIAGNOSI PSICOANALITICA - McWilliams

Prefazione

Paziente con una patologia del carattere tratto distintivo della maggior parte degli

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interventi psicodinamici.

Le osservazioni psicoanalitiche sullo sviluppo sono andate oltre la Mahler. I

neuroscienziati spiegano che non è il pensiero a precedere l’affetto e che la

memoria per i traumi estremi non è recuperabile ecc. espandendo la conoscenza sul

temperamento, pulsioni, impulso, affetto e cognizione.

La rapidità con cui si consumano i termini psicoanalitici, vengono distorti e applicati in

modo pregiudiziale, ha rappresentato un fardello per la tradizione psicodinamica, oltre

al fatto che divengono semplicistici.

L’argomento di questo libro è la struttura di personalità (non i suoi disturbi). Uno

dei temi principali è l’inutilità di una diagnosi basata solamente sul problema

manifesto.

tipologia caratteriale maggiormente presente nel mondo: masochistica (Russia),

schizoide (Svezia), post-traumatica (Polonia); contro-dipendente (Australia); isterica

(Italia) e in Turchia i terapeuti che lavorano nei villaggi rurali, hanno descritto pazienti

che sembrano simili alle donne sessualmente inibite trattate da Freud, una versione

della personalità isterica che sembra scomparsa nella cultura occidentale

contemporanea.

Nelle culture più tradizionali e collettiviste la sofferenza emotiva è espressa

frequentemente attraverso il corpo (es. gruppi dei nativi americani, delle comunità

dell’est e del sud dell’Asia).

In questo libro non vengono trattati gli individui che in modo frequente si ammalano

fisicamente, o quelli con personalità sadica e sado-masoschistica, fobica e

controfobica, dipendente e contro-dipendente, passivo-aggressiva e quelli

cronicamente ansiosi vedi PDM (Task Force, 2006).

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Clinica in ambito psicologico e psichiatrico:

- Continua a denotare una sincera disposizione alla comprensione delle storie di vita

e della sofferenza degli individui

- Dal greco kliné letto presso il quale giaceva l’ammalato e verso il quale il medico



si piegava per ascoltare

DIAGNOSI PSICOANALITICA:

- È la principale fonte teorico-clinica della diagnosi psicodinamica,

- Importante nella pratica professionale sia per la sua tradizione di studi sulla

personalità e sulle nevrosi del carattere, ma anche per il quadro epistemologico e i

corollari applicativi che ne derivano, nel quale s’inscrive questo vertice di

osservazione privilegiata

- Ci ricorda che non possiamo separare il sintomo dalla persona = per comprendere

e trattare i problemi, dobbiamo conoscere il p che si trova ad affrontarli: integrare

gli elementi descrittivi in un quadro concettuale e personalizzato: porre al centro

della relazione il p con la sua unicità, risorse, problemi

- L’asse diagnostico ruota e si modifica sulla psicoanalisi che sin dalla sua origine è

impegnata a rinvenire sulle fonti della sofferenza psichica e orientata alla relazione

e alla pratica clinica:

1. Non solo categorizzazione delle varie forme di sofferenza psichica attraverso

indicatori descrittivi

2. Ma anche fornire una prospettiva ulteriore nella lettura dei sintomi e problemi

del p in funzione di:

schemi ricorrenti di pensiero e comportamento la cui origine va rinvenuta

negli aspetti temperamentali, nelle storie evolutive, nelle rappresentazioni

interiorizzate delle relazioni d’oggetto, nelle difese adoperate, nelle strategie di

regolazione affettiva, nei processi cognitivi e nei modelli relazionali ecc.

- Pone al centro della sua organizzazione e interpretazione dei dati del p, la

personalità l’insieme relativamente stabile dei tratti e delle caratteristiche



psicologiche e comportamentali che definiscono l’approccio di un individuo alla

realtà esterna e al mondo interno

- Oggi si concentra soprattutto su 2 macrodimensioni del funzionamento individuale

(PDM, 2006):

1. La struttura di personalità: dove si colloca il p lungo il continuum che va dalle

forme di funzionamento più sane a quelle più disturbate

2. Tipi di personalità: modalità caratteristiche con cui il p organizza il proprio

funzionamento mentale e interagisce col mondo

non è possibile valutare né trattare efficacemente i sintomi e i problemi di un p senza

comprendere il suo funzionamento mentale: sintomi, forme di disadattamento socio-

relazionale e problematiche emotive e comportamenti emergono all’interno di uno

specifico funzionamento mentale a prescindere dalle dinamiche esterne che li hanno

generati e da quanto essi siano egosintonici o egodistonici (Millon, 1991).

Poi elementi come la scelta del trattamento, alleanza terapeutica, rispetto delle regole

del setting clinico e la risp al trattamento per certi versi dipendono dalla personalità

del paziente (Clarkin, 2004).

I dati relativi all’efficacia complessiva delle psicoterapie psicoanalitiche sono spesso

superiori a quelli delle altre forme di trattamento (Shelder, 2010).

Questo tipo di diagnosi

- è basata sulla valutazione accurata del controtransfert, ovvero delle emozioni e

delle sensazioni consce e inconsce sperimentate dall’analista nel setting, rendendo

la diagnosi psicoanalitica un autentico processo diagnostico interpersonale.

- dipende strettamente dalla capacità del clinico di mettersi in contatto con i

processi inconsci sottostanti alla comunicazione del paziente e dalla sua capacità di

sentire dentro di sé (Einfühlung) la condizione sperimentata dall’altro. Gli analisti

per conseguire la competenza nel formulare una diagnosi psicoanalitica si

sottopongono a una formazione e a una supervisione specifiche, finalizzate proprio

alla valutazione di questo campo “bipersonale” che si struttura con il paziente. E’

proprio sulla base di questa dinamica intersoggettiva fortemente radicata

nell’esperienza umana (Stolorow e Atwood, 1992) che è possibile a nostro dare un

“vero” senso alla diagnosi.

Il processo di diagnosi, quindi non deve essere una reificazione ed etichettamento, ma

rappresenta un vero e proprio percorso, condiviso e partecipato, orientato ad un

riconoscimento autentico e profondo dello specifico individuo e della sua sofferenza e

volto primariamente a individuare quali siano i migliori modi per aiutarlo. Spett

afferma “noi trattiamo i pazienti, non i disturbi”.

Atteggiamenti terapeutici di base:

- curiosità,

- rispetto,

- compassione,

- impegno

- integrità

- disponibilità ad ammettere errori e limiti.

- Mentalizzare diverse possibilità è un aspetto critico delia crescita sia personale

sia professionale. 1. PERCHÉ LA DIAGNOSI?

Negli Stati Uniti le compagnie assicurative indicano un numero specifico di sedute in funzione

della diagnosi di un p, spesso senza tener conto del giudizio del terapeuta andando incontro ad

una degenerazione. “le etichette sono per i vestiti, non per le persone

Hall ha scritto che ”, tuttavia è

importante nel periodo di formazione avere a disposizione un linguaggio che racchiuda

all’interno di quadri più generali le differenze individuali. Una volta che si è imparato a

osservare configurazioni cliniche ricorrenti, si può buttar via i libri e apprezzare

l’unicità.

La diagnosi, quando sia fatta con sensibilità offre almeno cinque vantaggi:

1. è utile nella pianificazione del trattamento

2. fornisce un’informazione implicita sulla prognosi

3. contribuisce a proteggere gli utenti dei servizi di salute mentale

4. aiuta il terapeuta a comunicare empatia

5. contribuisce a ridurre le probabilità che il trattamento venga abbandonato da

quelle persone che si spaventano facilmente

+ vantaggi collaterali che facilitano indirettamente la terapia

Quando parlo di processo diagnostico intendo dire che nelle sedute iniziali con un

nuovo cliente, a meno che non si tratti di situazioni di crisi si devono raccogliere



un’ampia gamma di informazioni di tipo oggettivo e soggettivo.

dedicare il 1° incontro ai dettegli del problema per cui si è rivolto a me e alle

sue origini.

Alla fine di questa prima sessione, verifico la disponibilità della persona rispetto alla

possibilità di lavorare insieme.

Successivamente spiego che potrei comprendere maggiormente il problema se potessi

osservarlo in un contesto più ampio, facendo molte domande, chiedendo il

permesso di prendere appunti e dicendo che ha la possibilità di non rispondere alle

domande che ritiene disturbanti.

DIAGNOSI PSICOANALITICA e DIAGNOSI PSICHIATRICA DESCRITTIVA

Nosografia descrittiva DSM e ICD: la sofferenza psichica viene organizzata secondo



criteri con elenchi di sintomi e caratteristiche. Pregi: operazionalizzazione e

semplificazione dei dati clinici; per sviluppare un ordine ed un linguaggio comune.

Problemi: ad es. rendono a volte necessaria l’attribuzione di doppie, triple diagnosi e in

esse è frequente l’overlapping, quindi sovrapposizione dei disturbi di personalità;

valenze spersonalizzanti e di etichettamento.

La diagnosi descrittiva in psichiatria, che sta alla base dei sistemi DSM e ICD, è

divenuta nel tempo la norma a tal punto che il DSM è etichettato come la bibbia della

salute mentale.

È stato dimostrato che una diagnosi inferenziale, contestuale, dimensionale e basata

sulla soggettività del clinico può coesistere con la diagnosi psichiatrica descrittiva.

Nutro dei dubbi relativi alla diagnosi descrittiva e categoriale:

1) il DSM manca di un’implicita definizione di salute mentale e di benessere emotivo.

Di contro, l’esperienza clinica psicoanalitica suggerisce che il t non dovrebbe

soltanto aiutare i pazienti a modificare comportamenti o stati mentali problematici,

ma anche ad accettare i loro limiti, a migliorare complessivamente le loro capacità

di resilienza e il loro senso di agency, a incrementare la loro possibilità di tollerare

un ampio spettro di pensieri e stati affettivi, a rendere più stabile e continui il loro

senso di sé, a sviluppare la loro autostima, la loro capacità di intimità, la loro

sensibilità morale e la consapevolezza rispetto alla soggettività degli altri individui

come distinti da sé.

Quando tali parametri della salute mentale mancano, gli individui non sono neanche

capaci di immaginare tali possibilità. Pertanto, tali pazienti raramente si lamenteranno

dell’assenza di tali capacità e vorranno semplicemente star meglio; potrebbero

giungere in trattamento lamentandosi di uno specifico disturbo di Asse I, ma i loro

problemi probabilmente andranno ben oltre i sintomi di quel disturbo.

2) La validità e attendibilità delle edizioni del DSM rimane insoddisfacente e il

tentativo di ridefinire la psicopatologia in forme che facilitino la ricerca ha prodotto

descrizioni di sindromi cliniche che risultano categoriali in modo artificioso e che

non riescono a cogliere le esperienze complesse dei pazienti.

3) Nonostante il DSM sia spesso definito un modello medico della psicopatologia,

nessun medico riterrebbe equivalenti le remissioni dei sintomi e la cura della

malattia.

4) Molte delle decisioni che sono state prese su cosa escludere e dove nei DSM

successivi al 1980, appaiono arbitrarie, incoerenti e influenzate dai legami con le

case farmaceutiche

Un altro commento è dedicato al sottile effetto sociale che ha la diagnosi

categoriale: può contribuire allo sviluppo di forme di auto-estraniamento, a una

reificazione degli stati del sé che può implicitamente condurre al disconoscimento

delle responsabilità. Molte donne diventano irritabili durante il periodo mestruale, ma

una cosa è dire “mi dispiace, mi sento nervosa, ho il ciclo”, un’altra è affermare “ho il

disturbo disforico premestruale”. La “presenza di un disturbo da curare”, impone alle

persone una maggiore distanza dalla propria esperienza e il fornire sostegno alla

credenza infantile che tutto può essere riparato.

PIANIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO

La pianificazione del trattamento è la motivazione fondamentale della diagnosi. Essa

implica un parallelismo tra il trattamento psicoterapeutico e quello medico, e in

medicina la relazione tra diagnosi e terapia è diretta. Questo parallelismo a volte

funziona nella psicoterapia, a volte no. È facile rendersi conto del valore di una buona

diagnosi quando si tratta di condizioni per le quali esiste un approccio terapeutico

specifico che gode di generale consenso. Esempi adeguati sono la diagnosi di

dipendenza da sostanze (implicazione terapeutica: unire al trattamento clinico un

programma di disintossicazione dalla sostanza e di riabilitazione).

La prescrizione più frequente per i disturbi di personalità resta oggi la psicoterapia

psicoanalitica a lungo termine, ma i trattamenti psicoanalitici non sono procedure

monolitiche applicabili in modo rigido a prescindere dalla personalità del paziente (es.

t più tollerante del silenzio con uno schizoide ecc.).

Gli sforzi di empatia del clinico non garantiscono che il p si senta compreso: occorre

inferire qualcosa sulla psicologia di quello specifico paziente per capire cosa può

aiutarlo a sentirsi riconosciuto e accettato.

In genere, vengono definite le terapie analitiche e non analitiche come specifiche

procedure tecniche.

Al contrario, i terapeuti tendono a definire il proprio operato nei termini di

un’opportunità offerta al paziente di apprendimento emotivo nel contesto di un

rapporto intimo, in cui la tecnica è secondaria alla forza curativa della relazione in

sé. Una buona formulazione diagnostica fornirà importanti indicazioni al terapeuta in

aree cruciali quali lo stile relazionale da adottare, i toni degli interventi e gli argomenti

iniziali da trattare.

IMPLICAZIONI PROGNOSTICHE

Uno dei temi principali di questo libro è l’inutilità di una diagnosi basata solamente sul

problema manifesto. Una fobia in una persona con personalità depressiva o

narcisistica è un fenomeno molto diverso dalla fobia di una persona fobica. Una delle

ragioni per cui la psicodiagnosi gode di cattiva fama in alcuni settori dipende dal fatto

che ci si è limitati ad imporre un’etichetta al problema manifesto del paziente. Uno dei

punti di forza della tradizione psicoanalitica è la sua attenzione alla differenza tra

sintomi dovuti a condizioni di stress temporaneo e i problemi strutturali

della personalità.

PROTEZIONE DELL’UTENTE

Una pratica diagnostica scrupolosa favorisce anche una comunicazione etica tra clinici

e clienti: è possibile informare il paziente su cosa deve aspettarsi, evitando di

promettere troppo o dare indicazioni sbagliate. Poche persone restano turbate se si

sentono dire, ad esempio, che data la loro storia e le circostanze attuali, si può

prevedere che la psicoterapia richieda molto tempo. Anzi, molti individui sono

incoraggiati dal fatto che il terapeuta riconosca la profondità dei loro

problemi e voglia impegnarsi in un lungo percorso per cercare di risolverli.

Per quei pochi clienti che chiedono una cura miracolosa e non hanno il desiderio o

la capacità di assumersi l’impegno di ottenere un cambiamento autentico, una

risposta onesta da parte del terapeuta dopo il periodo diagnostico consente loro di

ritirarsi con garbo e di non sprecare il proprio tempo e quello del terapeuta cercando

miracoli.

A volte è preferibile la terapia breve per ragioni terapeutiche, ma tra i limiti induce

all’autorimprovero entrambi i partecipanti (“cosa c’è che non va in me visto che non si

è ancora realizzato quel progresso significativo per cui dovevano bastare 6

settimane?”). Un’accurata valutazione diagnostica riduce la probabilità che qualcuno

rimanga anni in una relazione professionale da cui trae scarso o nessun beneficio.

LA COMUNICAZONE DELL’EMPATIA

Il termine empatia è la parola che riesce a esprimere meglio la qualità di “sentire

con” piuttosto che “sentire per”, che costituisce la ragione originaria della distinzione

tra empatia e comprensione (o compassione, pietà, preoccupazione,

interessamento…). Viene regolarmente mal impiegata per significare calore,

accettazione, reazioni comprensive verso il paziente, a prescindere da ciò che sta

comunicando a livello emotivo. In questo libro il termine empatia è utilizzato come

capacità di percepire a livello emotivo qualcosa di simile a che l’altro sta

provando.

Molti terapeuti si autocriticano per la mancanza di empatia, quando hanno paura o

ostilità verso il proprio p. In realtà, l’affettività del p può essere intensamente negativa

e non fa che indurre una risposta altrettanto intensa. Il terapeuta in tal senso sta

sentendo con-il-paziente.

Non ci si deve comportare in conformità con tali reazioni emotive, ma quando il

t le coglie nel proprio vissuto emotivo, esse contribuiscono in modo essenziale alla

formulazione di una buona diagnosi = t verrà sentito sinceramente empatico, che

tiene conto della sua unicità.

ABBANDONO PREMATURO DEL TRATTAMENTO

Una questione connessa alla comunicazione dell’empatia riguarda come trattenere

nella terapia il paziente incostante. Molte persone ricercano un aiuto professionale e

poi temono che l’attaccamento al terapeuta rappresenti un grave pericolo.

Per l’individuo ipomaniacale o controdipendente non è solo rassicurante che il

terapeuta esprima commenti sulla loro difficoltà a trovare il coraggio di

restare in trattamento, dato che la comprensione emotiva contenuta nelle sue

parole suona vera, ma ciò aumenta la probabilità che il paziente resista alla tentazione

di andarsene.

VANTAGGI SECONDARI

La relazione terapeutica avrà probabi