Riassunto per l'esame di Normalità e patologia delle relazioni familiari della prof.ssa Carli, libro consigliato Modelli di intervento nella relazione familiare

Modelli di interventi nella relazione familiare

Parte I - Il modello sistemico

Cenni sulla terapia familiare (approccio sistemico-relazionale)

La terapia familiare nasce negli Stati Uniti alla fine degli anni '50, durante il boom economico del dopoguerra, da ricerche parallele di alcuni psicoanalisti e ricercatori di formazione sistemica; in particolare:

• Ackerman: psicoanalista infantile che negli anni '30-'40 iniziò a coinvolgere le famiglie dei bambini nella terapia.
• Bowen: studiando le famiglie schizofreniche evidenziò come i disturbi del comportamento abbiano senso se inseriti nella storia familiare (almeno 3 generazioni).
• Bateson: studiando le famiglie di schizofrenici descrisse gli scambi comunicativi tra membri della famiglia come fonte del pensiero disorganizzato del paziente. Si discosta dal pensiero psichiatrico tradizionale e sposta l'attenzione del ricercatore dall'individuo alle sue relazioni significative e al contesto.

In quegli anni vi fu uno spostamento dell'interesse scientifico verso la sfera sociale e le malattie mentali iniziarono a essere viste sotto la luce dei fattori socioculturali. Segnò un cambio di prospettiva: ciò che si trova nella mente del paziente è legato a ciò che si trova all'esterno, nel suo ambiente. I ricercatori, dunque, ampliarono il campo di ricerca e andarono a osservare il gruppo sociale con cui il paziente è in relazione, la famiglia prima di tutti. In questa prospettiva, dunque, la terapia familiare sembra essere più adeguata per rispondere alle esigenze umane della persona e anche alle esigenze dei servizi sanitari nella lotta a nuove forme di malattia mentale.

Negli anni '50 e '60 vi erano due poli di ricerca:

• Palo Alto in California, con Bateson, Jackson, Haley: applica la scienza tecnologica dei sistemi umani;
• New York e Filadelfia, con Minuchin e Ackerman: privilegiano le teorie psicoanalitiche e l'osservazione diretta di pazienti psichiatrici nell'interazione con le famiglie.

Entrambi considerano la famiglia la base da cui partire, l'unità su cui impostare il lavoro.

Filoni teorici principali

La paternità dei modelli fondanti dell'approccio alla terapia familiare è attribuita a cinque autori: Bowen, Minuchin, Whitaker, Haley e Satir. A partire dai due poli fondanti, il movimento si è differenziato e arricchito con diversi approcci teorico-metodologici; è possibile identificare quattro filoni: psicoanalitico, intergenerazionale, sistemico e comportamentale. Le tipologie di terapia familiari possono essere classificate in sei categorie:

• Terapie sistemiche: derivano dalle ricerche sulla schizofrenia e sulla comunicazione del gruppo di Palo Alto e ne fa parte il gruppo di Milano di Selvini Palazzoli. Considera la famiglia come un sistema governato da regole.
• Terapie strategiche: usano compiti, rituali e prescrizioni che possano liberare il sistema e allinearlo in modo più adattivo. Si concentra sul comportamento e si avvale di tecniche che portano a un rapido cambiamento. La prima sperimentazione di terapia breve strategica fu fatta da Erickson; da qui si è evoluta in più ramificazioni. Il gruppo di Palo Alto ha posto attenzione sul circolo vizioso di persistenza di un problema, alimentato dai tentativi di soluzione messi in atto dagli stessi portatori del disagio e quindi sull'esigenza di intervenire per bloccare e ristrutturare i tentativi di soluzione disfunzionali. Haley ha lavorato sulla direttività comunicativa del terapeuta e su come basare l'intervento sulla riorganizzazione dei giochi di potere. Negli ultimi anni vi è stato uno sviluppo della tecnica in direzioni più focalizzate. In particolare, non si usano più singole tecniche, ma piani strategici di articolate sequenze terapeutiche elaborate ad hoc per particolari patologie. Nardone e Watzlavick hanno analizzato il modello di terapia breve con lo scopo di far evolvere schemi generali di terapia verso protocolli specifici di intervento, cioè sequenze prefissate di manovre terapeutiche. È stata data grande importanza all'adattamento a ogni singola persona, famiglia e al contesto socioculturale.
• Terapie strutturali: considerano la famiglia come sistema interattivo gerarchico (Minuchin: "invisibile insieme di richieste funzionali che determina i modi in cui i componenti interagiscono"). La terapia si focalizza sulla distribuzione del potere all'interno del sistema e si cerca di ristrutturare l'intero sistema.
• Terapie intergenerazionali: i disturbi del comportamento hanno senso se inseriti nella storia familiare, che va ricostruita prendendo in considerazione almeno tre generazioni. Boszormenyi-Nagy sostiene la necessità di interventi multigenerazionali; Bowen lavora sulla differenziazione e sull'individuazione dei vari elementi all'interno della famiglia, perché ritiene che i problemi nascono dalla mancata realizzazione dello svincolo e dall'incapacità di affrontare direttamente i disaccordi; Framo usa la famiglia come risorsa terapeutica, in quanto pensa che le forze transgenerazionali hanno un influsso critico sulle relazioni attuali e per questo chiama la famiglia alle sedute per indagare la radice dei problemi e per arrivare a una diagnosi relazionale, non intrapsichica.
• Terapie esperienziali (Whitaker): caratterizzate dalla personale esperienza del terapeuta e dalla sua personalità.
• Gruppi "ad hoc": vengono inclusi alcuni gruppi minori, tra cui le terapie sovrafamiliari, quelle integrative e quelle femministe di Satir; secondo questa ricercatrice la terapia familiare aveva un'impostazione patriarcale e ignorava l'importanza del "prendersi cura".

Teoria della tecnica

La terapia familiare solitamente viene portata avanti da due terapeuti, di cui uno si occupa del colloquio con la famiglia, l'altro segue il processo attraverso lo specchio unidirezionale, ma vi possono essere anche altri co-terapeuti; le sedute sono videoregistrate. Il ruolo del terapeuta è molto attivo e a volte prescrittivo. Talvolta anche ai vari membri della famiglia viene chiesto di partecipare attivamente, anche con dei "compiti a casa".

Grandi scuole di terapia familiare

L'approccio sistemico: Mara Selvini Palazzoli e la Scuola di Milano

Nella definizione di "terapia familiare di natura sistemica" vengono raggruppati tutti i modelli che riconoscono una stretta connessione tra fenomeni individuali, familiari e sociali. Secondo questi modelli è necessario investigare il contesto in cui le interazioni si sviluppano e tentano di porre il focus sulle relazioni tra le parti del sistema.

La terapia familiare sistemica si fonda su due principi:

• Il sistema è più della somma delle parti e ogni cambiamento in una parte modifica anche le altre.
• Causalità circolare, non lineare: i membri della famiglia sono interrelati in modo tale che un cambiamento in uno di essi influisce su tutti gli altri.

Il nesso principale tra teoria dei sistemi e terapia familiare è quello che Bateson chiama epistemologia cibernetica: le informazioni sono una differenza che fa la differenza, cioè le nostre percezioni vengono modellate dalla relazione che sussiste tra due fenomeni. L'approccio sistemico, nelle sue varie differenziazioni, ha una base comune che può essere sintetizzata nei principi:

• Uomo come essere sociale, che deve essere per forza considerato all'interno dell'ambiente naturale.
• Principio di non sommitività: famiglia ≠ singole sue parti.
• I gruppi umani sono sistemi interattivi, cioè persone in relazione e gruppi con una storia, come le famiglie. Il contesto è il luogo privilegiato in cui si sviluppano la relazione e la comunicazione verbale e non verbale.
• Ogni comportamento è una comunicazione e non si può non comunicare.

Salvini Palazzoli, a causa dei limiti dell'approccio individuale, ha creato una nuova metodologia che richiede la presa in carico dell'intera famiglia, con l'adozione di un nuovo modello sistemico. Influenzata dal lavoro del gruppo di Palo Alto, ha creato teorie e tecniche che integrano terapia individuale e familiare. La filosofia della sua scuola non tende a trasmettere un corpus consolidato di teoria e prassi, ma a suscitare un atteggiamento di apprendimento e ricerca sull'eziopatogenesi relazionale di gravi disturbi psichici.

La scuola di Milano riscopre l'importanza del processo diagnostico in senso nosografico e considera il terapeuta l'esperto dentro il sistema familiare. Il clinico possiede la competenza, il linguaggio adeguato e può dunque classificare il paziente in base alla sintomatologia. Nella seduta familiare, le ipotesi formulate dai terapisti producono dei fenomeni che fanno da guida al terapeuta per verificare l'ipotesi di partenza. I dati appresi da questa sperimentazione si configurano in reazioni immediate e tardive che hanno lo scopo di verificare ulteriormente un'ipotesi plausibile.

Metodi per la diagnosi

In seduta si cerca di ricostruire la storia personale di ciascuno, il loro sviluppo e le percezioni soggettive. Questo è fatto allo scopo di offrire alla famiglia una ricostruzione del processo patogeno che consenta di individuare i cambiamenti necessari e mobilitare le risorse disponibili al lavoro terapeutico.

Setting

La terapia familiare è condotta come un lavoro d'équipe, quindi è paritetica: quando un clinico fa un intervento lo esplicita sempre come proveniente dall'équipe. Nelle prime fasi le sedute sono condotte da una coppia di coterapeuti mentre altri due osservano dallo specchio unidirezionale; in seguito vi è un solo terapeuta. Il processo terapeutico di solito è formato da 10 sedute, con cadenza mensile. La struttura della seduta prevede:

• Pre-seduta: l'équipe discute le informazioni preliminari a disposizione per impostare il trattamento.
• Seduta di un'ora: il terapeuta pone delle domande ai membri e può essere interrotto dagli osservatori.
• Discussione della seduta: l'équipe si riunisce.
• Conclusione della seduta: i terapeuti comunicano alla famiglia commenti, prescrizioni e rituali a nome dell'équipe.
• Discussione sulle reazioni della famiglia al commento o alla prescrizione.

Tecniche

• Ipotizzare: capacità del terapeuta di formulare un'ipotesi fondata sulle informazioni; con essa stabilisce il punto di partenza dell'investigazione. Se risulterà errata, ne riformula un'altra con le nuove informazioni. Le ipotesi dei terapeuti nella pre-seduta permettono di avere informazione per la scelta terapeutica. La funzione dell'ipotesi è quella di garantire l'attività terapeutica: se il terapeuta fosse passivo permetterebbe alla famiglia di designare chi è "colpevole". L'ipotesi, invece, introduce nella famiglia l'input dell'inaspettato, che può creare un cambiamento.
• Circolarità: capacità del terapeuta di condurre la sua investigazione fondandola sulle retroazioni della famiglia in base alle informazioni da lui sollecitate. Per acquisire questa competenza il terapeuta deve liberarsi da condizionamenti linguistici e culturali, per non pensare in termini di "cose" ma in termini di rapporti. Si indaga in che modo è vista la relazione diadica dal terzo invitando ogni membro della famiglia a dire come vede la relazione tra gli altri due. Obbligare un membro a metacomunicare provoca per forza delle retroazioni nei vari partecipanti.
• Neutralità: l'effetto pragmatico che i comportamenti del terapeuta sulla conduzione della seduta esercitano sulla famiglia. Adottando un'epistemologia sistemica, il terapeuta sarà più interessato a provocare retroazioni e a raccogliere informazioni più che pronunciare giudizi. Giudicare, in positivo o in negativo, comporta inevitabilmente schierarsi da una parte. Allo stesso modo, il terapeuta deve essere in grado di cogliere e neutralizzare ogni tentativo di coalizione o seduzione. Il terapeuta deve mantenere un livello diverso (metalivello) da quello della famiglia.

Sviluppi recenti

Negli anni '80 il gruppo di Milano si scinde in due:

• Selvini Palazzoli: si concentra sul sistema osservato, cioè sulla famiglia. Riflette sul suo passato, sullo scambio intergenerazionale che potrebbe essere la causa dei sintomi. La strategia dell'intervento è destinata a tutto il sistema relazionale del nucleo familiare. Viene abbandonato il sistema del paradosso e del controparadosso per abbracciare la prescrizione invariabile, che permette di capire la famiglia e poi intervenire; fornisce un elemento costante contro cui ogni membro agisce in modo diverso: in questo modo vengono definiti i sottosistemi e si evidenzia il ruolo di ciascun membro nel gioco relazionale.
• Boscolo e Cecchin: il focus si sposta dalla famiglia all'attività del terapeuta, cioè su ciò che si sta facendo, sul come e sul perché. Un sintomo non può essere correlato solo a una certa configurazione familiare, ma bisogna tener conto della singolarità della situazione. La terapia diventa una creazione comune tra terapeuti e clienti di "storie" alternative e attribuzione di nuovi significati alla realtà condivisa. L'interesse si sposta verso le premesse epistemologiche, i significati, i sistemi emotivi e le storie; il punto centrale dell'interesse terapeutico sono le premesse dei membri del sistema, terapeuti inclusi.

Salvador Minuchin e le terapie strutturali

Secondo Minuchin la struttura familiare è la sede di organizzazione, di interdipendenza, di regole per salvaguardare il funzionamento del sistema nel suo complesso e i margini di libertà di ciascun componente. La struttura e l'adattamento sono concetti fondamentali nell'approccio strutturale della terapia familiare, che considera la famiglia come un sistema. La struttura della famiglia è un insieme implicito di regole che organizzano il modo in cui i membri interagiscono. Dato che la famiglia si evolve nel tempo, si impongono delle ristrutturazioni cicliche dell'organizzazione. Il funzionamento della famiglia poggia su alcuni cardini fondamentali: struttura gerarchica tra le generazioni; la definizione di regole di comportamento, stile transazionale compreso tra gli estremi della famiglia disimpegnata e invischiata.

I confini sono generati dalle regole che definiscono chi e come partecipa al sistema. Ogni componente è coinvolto simultaneamente in più sottosistemi, che definiscono ruoli e identità (es. sistema genitoriale e di coppia). I sottosistemi sono strutture sociali tramite cui la famiglia definisce le funzioni dei membri. Le alleanze che oltrepassano i confini di un sistema possono condurre a disfunzione. Il potere si riferisce all'influenza di ogni membro sul risultato di un'attività. I confini possono essere ben definiti, diffusi o rigidi. L'adattamento è la capacità della famiglia di rispondere allo stress che può derivare da conflitti intrafamiliari, tra famiglia e contesto e dai cambiamenti derivanti dallo sviluppo. La capacità della famiglia di funzionare bene dipende dal livello di definizione, flessibilità, elaborazione e coesione. Secondo Minuchin la disfunzione delle famiglie patologiche può riguardare:

• Struttura: elevato grado di invischiamento o disinvestimento; formazione di alleanza o coalizioni.
• Sviluppo: quando la famiglia non riesce a fare una transizione adatta da una fase del ciclo di vita a un'altra.
• Adattamento: sforzo di conformarsi a nuove situazione, aspettate o meno.

Indicazioni per il trattamento

La terapia strutturale è applicata quando il paziente è un bambino o un adolescente.

Metodi per la diagnosi

Bisogna delimitare come si esprime il disagio all'interno della famiglia e determinare quali caratteristiche della struttura del sistema e dei sottosistemi contribuiscono a mantenere la disfunzione. La disfunzione non è identificata in un individuo, ma nelle loro interazioni. Nelle sedute diagnostiche iniziali il terapeuta raccoglie dati e fa delle ipotesi, attraverso una delle tecniche che sono impegnate anche nell'intervento: agganciarsi alla famiglia in un pattern di interazione per osservare il modello disfunzionale, identificarlo con un'etichetta coerente alla comunicazione tipica della famiglia. Per verificare le ipotesi, il terapeuta può fare una serie di interventi per una valutazione diretta di come il sistema famiglia può rispondere (es. alleanza momentanea con un membro).

Setting

Le sedute sono tenute da un singolo terapeuta, ma possono esserci casi di coterapia se le famiglie sono particolarmente grandi, caotiche o conflittuali.

Tecniche

I terapeuti sono disponibili ed empatici, ma anche fermi e direttivi. Le tecniche sono divise in tre categorie:

• Creazione di una transazione: si compie attraverso la strutturazione del sistema famiglia (mettere in atto atteggiamenti diversi e/o complementari a quelli usuali degli altri membri rispetto a uno), il fornire linee guida (tentativo di agganciarsi alla famiglia in un pattern di interazione; es. si chiede di raccontare un caso di situazione problematica e si cerca di far sì che la famiglia riesca a identificare il pattern disfunzionale) e la definizione di obiettivi. Le famiglie sono incoraggiate a provare stili alternativi di transazione in relazione alla natura e alle condizioni degli obiettivi chiaramente specificati nel setting.
• Transazione: capacità del terapeuta di comprendere le problematiche della famiglia. Viene realizzata attraverso l'uso della metafora e dell'empatia e con l'impiego di tecniche di sistemazione (accettazione da parte del terapeuta della struttura corrente, soprattutto all'inizio della terapia), mimesi (approvazione da parte del terapeuta dei modi impiegati abitualmente dalla famiglia; può usare anche l'autorivelazione delle proprie caratteristiche e interessi) e inseguimento (processo che permette di assistere alle funzioni dei modelli di comunicazione della famiglia; è importante sentire l'ombra della conversazione).