Riassunto per esame Specialità Medico Chirurgiche 1

Cardiologia

Angina tipica

Dolore toracico che per essere definito angina deve soddisfare 3 requisiti:

• Dolore toracico anteriore a livello sternale;
• Il dolore è esacerbato dall’attività fisica e dallo stress;
• Scompare con il riposo o con l’assunzione di nitrati sublinguali.

Nel caso siano presenti solamente 2 delle seguenti condizioni nell'80% dei casi la causa sarà cardiologica, ma si parla di angina atipica. Nel caso in cui ci sia solo dolore toracico, invece, presumibilmente non avrà una patologia cardiaca e quindi andranno indagate cause polmonari e gastrointestinali.

Auscultazione cardiaca

I suoni vengono generati dai moti turbolenti del sangue e dalla sua vibrazione contro le valvole e le pareti di vasi e cuore. I focolai sono:

• Aortico posto a livello del secondo spazio intercostale a destra della linea emiclaveare;
• Polmonare posto allo stesso livello ma a sinistra;
• Mitralico localizzato a livello dell’itto;
• Tricuspidalico di difficile auscultazione in quanto è posto sotto lo sterno. Nei casi di insufficienza tricuspidalica però il cuore si sposta e si può auscultare a livello della linea margino-sternale.
• Area di Erb posta a destra a livello del terzo spazio intercostale, si utilizza per valutare i soffi aortici sistolici.

Toni cardiaci

Primo tono: dovuto alla chiusura della mitrale e della tricuspide, i toni delle due valvole sono sovrapposti (si può sdoppiare nei casi di calcificazioni). Nei soggetti sportivi il tono è più forte come espressione di una maggiore contrattilità.

Secondo tono: dovuto alla chiusura delle valvole aortica e polmonare, anche in condizioni fisiologiche si ha uno sdoppiamento in cui la polmonare si chiude tardivamente. Lo sdoppiamento fisiologico fra A2-P2 misura 0,04 secondi e viene accentuato dall’inspirio in quanto migliora il ritorno venoso. In condizioni parafisiologiche come nel BBD aumenta.

Lo sdoppiamento fisso è indipendente dalle fasi respiratorie ed è da associarsi a un difetto interatriale di tipo ostium secundum (da non confondere con pervietà del forame ovale) con formazione di uno shunt sinistro-destro che fa rallentare la chiusura della polmonare.

Lo sdoppiamento paradosso si ha quando in ispirazione A2 e P2 sono contemporanei o addirittura P2 è precedente. Ciò è dovuto a stenosi aortica (si osserva quindi un soffio che si irradia alle carotidi, un itto aumentato e un secondo tono aumentato).

Toni aggiunti

• Terzo tono che è definito galoppo ed è proto-diastolico, solitamente di origine muscolare ed è generato dall’entrata di sangue che entra nel ventriolo rigido causata da:
  • Ipertensione arteriosa che porta a ipertrofia del VNSX (spessore 18-19 mm invece che 12 mm), si avrà quindi un ventricolo non comoliante in quanto rigido e fibrotico;
  • Patologie infiltrative come l’amiloidosi.
• Quarto tono che è tele-diastolico di origine atriale (non si sente se c’è fibrillazione atriale) in seguito a ipertensione, stenosi aortica severa, cardiomiopatie ipertrofica e insufficienza mitralica.

Rumori aggiunti

• Schiocco d’apertura mitralico che è caratteristico della stenosi mitralica in cui la valvola essendo calcifica emette un click al momento della sua apertura. È un suono che si sente sempre meno spesso in quanto associato al reumatismo articolare acuto.
• Click proto-sistolico dovuto all’apertura delle valvole semilunari in condizioni come stenosi aortica, ipercinesia e ipertensione arteriosa.
• Click meso-tele-sistolico dovuto al prolasso mitralico.
• Sfregamento pericardico che avviene in seguito all’irritazione dei foglietti pericardici che sfregano fra loro. Il rumore è trifasico con una componente sistolica e due diastoliche. Per distinguerlo dallo sfregamento pleurico si fa stare il paziente in apnea per qualche secondo, è associato al dolore. La scomparsa improvvisa è da attribuirsi alla formazione di un versamento pericardico e quindi è opportuno valutarne l'entità tramite eco.

Soffi cardiaci

Sono caratteristiche auscultatorie che riflettono la presenza di un moto sanguigno turbolento che dipende quindi dal numero di Raynolds (raggio x velocità x densità / viscosità). I soffi possono essere fisiologici, per esempio durante la crescita in seguito a uno stato iperdinamico oppure nella fase finale della gravidanza quando la madre deve pompare 3-5 litri in più di sangue. Le caratteristiche dei soffi sono:

• Sede ossia il focolaio in cui è più intenso;
• Irradiazione ossia le zone in cui si irradia. Nella stenosi aortica si irradia alle carotidi mentre in quella mitralica all’ascella sinistra;
• Timing sistolico, diastolico o continuo; inoltre può essere proto, meso, tele o olo;
• Forma continua, a diamante, crescente e decrescente;
• Intensità che viene valutata tramite una scala che va da 1 a 6;
• Frequenza
• Qualità che può essere rude (stenosi aortica), pigolante (insufficienza mitralica).

Soffi sistolici

• Olo-sistolico come nei casi di insufficienza mitralica severa o da difetto interventricolare;
• Meso-sistolico da stenosi aortica o polmonare;
• Tele-sistolico da prolasso mitralico, è accompagnato dal click meso-tele-sistolico.

Soffi diastolici

• Da eiezione nella stenosi mitralica;
• Da rigurgito nei casi di insufficienza polmonare o aortica;
• Tele-diastolico o di Austin-Flint dovuto al rigurgito della valvola aortica.

Soffi continui

Si hanno nei casi di persistenza del dotto arterioso di Botallo.

Sistema di conduzione cardiaco

Composto di cellule cardiache specializzate in cui il potenziale transmembrana è -40 mV e deputate alla generazione e alla trasmissione dell’impulso che determina la contrazione cardiaca. Il sistema è diviso in:

• Nodo del seno in cui viene generato l’impulso che determina il ritmo sinusale, si localizza nell’atrio destro a livello della giunzione fra atrio e vena cava superiore.
• Vie internodali che sono tre e portano l’impulso alle fibre muscolari atriali fino a raggiungere il nodo atrio-ventricolare.
• Nodo atrio-ventricolare che ha la funzione di rallentare l’impulso per permettere un corretto accoppiamento contrazione-rilasciamento delle varie zone del cuore.
• Fascio di His che si divide in Branca destra e sinistra che portano l’impulso ai rispettivi ventricoli.
• Fibre del Purkinje che sono diramazioni delle branche precedenti e hanno la funzione di distribuire l’impulso a tutto il ventricolo.

Derivazioni ECG

Le varie derivazioni sono:

• aVR che ci informa sull’elettrodo posto sul braccio destro a 210°;
• aVL che ci informa sull’elettrodo posto sul braccio sinistro a 330°;
• aVF che ci informa sull’elettrodo posto sul piede a 90°;
• D1 che legge la differenza fra braccio destro e sinistro e ha angolo 0°;
• D2 che usa come poli la gamba e il braccio destro e si pone a 60°;
• D3 che usa come poli la gamba e il braccio sinistro e si pone a 120°;
• V1 informazioni sulla zona del setto interventricolare;
• V2, V3 informazioni sulla parete anteriore del ventricolo sinistro e quindi sulla discendente anteriore;
• V4, V5 informazioni sulla parete laterale (insieme a aVl) dove decorre la circonflessa;
• V6, V7, V8 informazioni sulla parete posteriore del ventricolo;
• V9, R3, R4 informazioni in casi di destrocardia o quando si vuole andare ad indagare il ventricolo destro;
• R5

ECG sinusale

Un ECG con una P per QRS, una frequenza cardiaca tra 60 e 100 battiti, un complesso QRS piccolo compreso entro 2 "quadratini" e con un’onda R crescente a mano a mano che ci si avvicina a V5 e V6 è espressione di un cuore normale. Tutto ciò che non rispecchia questa situazione deve essere considerato patologico e deve essere investigato.

Aritmia

Si intende tutto ciò che non è ritmo sinusale e può essere dovuta a:

• Disturbi dell’automatismo ossia un problema al nodo del seno oppure si ha la presenza di cellule di tessuto di conduzione che cominciano a produrre uno stimolo (pacemaker ectopico) che prende il sopravvento.
• Disturbi di conduzione che possono essere un rallentamento e quindi blocchi o scorciatoie e quindi pre-eccitazioni.
• Disturbi combinati

Blocchi

Quando l’impulso viene bloccato e si ha una bradicardia, si parla di arresto sinusale quando in modo naturale si ha un blocco della conduzione che viene trattato tramite l’inserimento di un pacemaker. Questa condizione si verifica solitamente nei pazienti anziani. Prima dell’innesto del pacemaker artificiale subentra un secondo pacemaker cardiaco, ma che per i meccanismi della capacità decrementale avrà frequenza inferiore.

Blocchi di branca

Sono blocchi che riguardano le due branche che portano l’impulso ai ventricoli, si possono avere quindi:

• Un BBD blocco di branca destro potrebbe essere fisiologico oppure associato a problemi del cuore destro come fumatori di vecchia data, BPCO; cor pulmonale cronico. Nella maggior parte dei casi è benigno.
• Un BBS blocco di branca sinistro che è solitamente dovuto alla sclerosi delle vie di conduzione in seguito a rimodellamento cardiaco come nei casi di ipertensione arteriosa che causa cardiomiopatia ipertensiva con sostituzione del miocardio con fibrociti.

Questi blocchi sono rilevabili in quanto il complesso QRS ha durata maggiore di 120 ms e analizzando V1 è possibile distinguere fra:

• Destro in cui si osserva la forma a orecchie di coniglio rSR;
• Sinistro in cui si ha un complesso completamente negativo rS.

Blocchi atrioventricolari (BAV)

Sono problemi della conduzione che si generano per tre motivazioni:

• Interruzione delle vie di conduzione in seguito a fibrosi, reumatismo, ischemia, processi infiammatori;
• Prolungamento del periodo refrattario da ipertono vagale, da farmaci, ischemia del nodo atrioventricolare;
• Riduzione della velocità dell’impulso.

Si distinguono vari tipi di BAV:

• BAV di I grado che non è mortale e può essere fisiologico in pazienti molto allenati. Si ha un PR > 0,22 secondi (normalmente è 120-220 ms) ma ogni onda P ha il suo QRS.
• BAV di II grado che si divide a sua volta in:
  • Tipo I o Mobitz I che è benigno e si nota un progressivo allungamento del PR fino a che un’onda P non viene seguita dal QRS e dopodiché il ciclo ricomincia. Può essere espressione di un ipertono vagale, di un paziente molto allenato o di un paziente molto alto e magro.
  • Tipo II o Mobitz II quando ad un certo punto indipendentemente dell’allungamento un QRS può venir meno, può evolvere in un blocco completo e va quindi tenuto sotto controllo.
• BAV di III grado in cui nessun impulso atriale raggiunge i ventricoli che quindi si contraggono grazie al ritmo di scappamento ventricolare che è di 30-50 bpm e quindi non sufficiente ad una normale attività. In questi pazienti si inserisce un pacemaker artificiale (in sede sottoclavicolare) che genera l’impulso e lo trasmette al miocardio.

Pre-eccitazioni

Sono situazioni in cui si ha un PQ più breve e quindi la contrazione ventricolare avviene precocemente, possono avere base:

• Funzionale come nel caso di tessuto fibrotico post infarto che determina una conduzione anomala;
• Anatomica ossia dovuta a condizioni congenite che portano l’impulso a viaggiare più velocemente grazie a vie accessorie veloci.

Analizzando l’ECG nella sindrome di WVW (Wolff-Parkinson-White) si possono notare:

• Un PQ corto dovuto alla maggior velocità con cui l’impulso raggiunge il ventricolo;
• L’onda delta ossia una piccola onda che si nota nella fase ascendente del QRS, dovuta al blocco atrioventricolare;
• Un QRS largo a causa del rallentamento ventricolare.

Nel caso ci sia un PR orto ma senza sindrome da pre-eccitazione si parla di sindrome del PR corto.

Ritmi ectopici prematuri o extrasistoli

Sono zone in cui si viene a formare un automatismo che prende il sopravvento sul ritmo sinusale, possono essere:

• Atriali fra cui:
  • Tachicardia atriale che è benigna e può essere un fenomeno di rientro o un’esaltazione di un automatismo;
  • Flutter atriale che è tipica dell’ambito pneumologico (embolia o polmonite) in quanto si ha un meccanismo di rientro a livello dell’atrio destro. Si ha un tracciato ecg a denti di sega con molte onde P prima del QRS.
  • Fibrillazione atriale in cui il nodo del seno agisce in modo scoordinato, le condizioni in cui questa patologia può manifestarsi con dei sintomi sono: stenosi mitralica per cui la mancata contrazione atriale provoca un minor flusso sanguigno al ventricolo, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Questa patologia va trattata perché predispone alla formazione di trombi nella zona dell’auricola, si trattano quindi i pazienti con antitrombotici quando si fa la cardioversione. La causa principale è cardiomiopatia ipertensiva e il tracciato è caratterizzato dall’assenza delle onde P.
• Giunzionali
• Ventricolari fra cui:
  • Tachicardia ventricolare che è molto pericolosa, viene classificata in sostenuta (>30 sec) e non sostenuta, la causa principale è la cardiomiopatia ischemica. All’ECG si notano molti complessi QRS anormali (larghi e molto vicini fra loro) tutti uguali fra loro (monomorfi). Il paziente con tachicardia ventricolare va rapidamente incontro a perdita di coscienza.
  • Fibrillazione ventricolare in cui il ventricolo ha frequenza talmente elevata da non pompare sangue e quindi il paziente è in arresto cardiaco, può essere causa di morte improvvisa.

Diagnostica cardiologica non invasiva

Insieme delle tecniche diagnostiche la cui realizzazione non crea un danno al paziente, sono:

• ECG da sforzo detto anche prova da sforzo in cui al paziente vengono collegati saldamente gli elettrodi sul corpo e successivamente si analizza il tracciato sottoponendo il paziente a sforzi sempre maggiori. È un test molto utile in quanto permette di valutare la capacità cardiopolmonare del paziente. Un paziente normale come risposta allo sforzo aumenta la frequenza cardiaca e respiratoria insieme anche alla pressione; nel caso invece un paziente abbia un blocco non si avrà un aumento di frequenza adeguato. In questi tracciati si analizza:
  • Il tratto ST in quanto normalmente è isometrico ma nel caso in cui si osservi un sottoslivellamento ciò è indice di sofferenza del miocardio, si parla quindi di ischemia inducibile (un paziente che al 75% del massimale presenta sottoslivellamento del tratto ST e sintomatologia è un paziente che necessita pacemaker).
  • Oltre a ciò il test da sforzo permette di valutare la presenza di eventuali aritmie che si generano all’aumentare della frequenza e che prendono il sopravvento su pacemaker senoatriale.
  • Infine si valuta la pressione che deve aumentare in modo consono e non esagerato.
• Ecocardiografia di base, è la metodica di imaging più utilizzata, la sonda viene posta principalmente in tre zone: apicale, parasternale e alla base del collo. Grazie all’ecografia è possibile osservare il cuore e analizzarne:
  • Le dimensioni;
  • Lo spessore delle pareti;
  • Il movimento del miocardio;
  • Il movimento valvolare;
  • La presenza di liquido pericardico;
  • L’aorta e la vena cava;
  • Grazie all’ecocolordoppler è possibile individuare i vizi valvolari. Grazie a questa tecnica è possibile vedere in rosso il sangue in avvicinamento e in blu quello che si allontana. In una valvola normale vedremo quindi una fase in cui tutto è rosso e una in cui è tutto blu (in base alle fasi di contrazione), nel momento in cui invece vedo i due colori contemporaneamente ciò è indice di una mancata chiusura valvolare completa.
• RX torace che è erroneamente inserita nelle metodiche non invasive in quanto sottopone il paziente a raggi X. Permette la valutazione del torace e quindi anche dei polmoni, si valuta:
  • Il rapporto cardiopolmonare che non deve superare 1/3;
  • Il cuore deve essere localizzato perlopiù a sinistra;
  • I polmoni devono essere neri (aria);
  • Il profilo sinistro del cuore dove si osservano:
    • Il bottone aortico che aumenta di dimensioni nel caso di aneurismi;
    • Cunetta dell’arteria polmonare che si ingrandisce in caso di ipertensione polmonare o tetralogia di Fallot;
    • L’auricola sinistra che assume una forma a pallone nei casi di stenosi mitralica.
  • Il profilo destro in cui si osservano:
    • La vena azygos;
    • La cava superiore;
    • L’atrio destro;
    • Non si osserva mai il ventricolo destro.
• Risonanza magnetica cardiaca in cui si deve sincronizzare il macchinario con la frequenza cardiaca ed il paziente deve quindi avere un ritmo regolare. Non utilizza le radiazioni ionizzanti e può essere fatta anche alle donne gravide dopo il secondo mese. Si può utilizzare il metodo di contrasti che però può dare sclerosi. Permette una visualizzazione accurata delle camere e dello spessore delle pareti, la presenza di edema o la fibrosi.

Diagnostica cardiologica invasiva

Sono metodiche che hanno un rischio indipendente dalla presenza di un cuore sano e quindi prima dell’attuazione vanno accuratamente ponderate, sono:

• Ecocardiografia trans-esofagea che viene utilizzata nei casi in cui l’ecografia toracica non abbia dato informazioni sufficienti (paziente obeso o presenza di aria). Permette una migliore visualizzazione del cuore e soprattutto delle valvole. I rischi sono la perforazione dell’esofago e la rottura di eventuali varici esofagee.
• TAC e angio-TC [contenuto mancante]