Riassunto Gastroenterologia - Specialità medico chirurgiche 3

EPATITE DA HDV: il virus HDV o delta è un virus difettivo a singolo filamento di RNA che necessita della

coinfezione di HBV in quanto sfrutta la sua polimerasi. Le modalità di infezione sono:

una co-infezione con HBV contemporaneamente, in questi casi può verificarsi raramente un’epatite acuta

• fulminante

una super-infezione quando viene infettato un pz che ha già un’epatopatia cronica da HBV. Questo rappresenta

• la maggioranza dei casi e la progressione del danno epatico è 3 volte più rapida.

La diagnosi prevede:

HBsAg+

• HBV-DNA che in questi casi è basso in quanto la polimerasi viene utilizzata da HDV

• positività per Ab anti-HDV

• HDV-RNA che permette di valutare la replicazione virale

• HDV Ag che viene rilevato nella biopsia epatica

•

EPATITE DA HCV: virus a singolo filamento di RNA che produce una poliproteina che viene scissa in proteine più

piccole, da ricordare la NS5B che codifica per la polimerasi. Questo virus colpisce circa il 3% della popolazione e

le vie di trasmissione sono le stesse dei precedenti.

Rispetto ad HBV la sua storia naturale è diversa:

non da molte fluttuazioni delle transaminasi e di HCV-RNA, o da livelli elevati o bassi in base al genoma virale

• gli anticorpi anti-HCV rimangono anche ad infezione eradicata

•

La diagnosi prevede:

riscontro di un pz con transaminasi alterate

• richiesta dello screening sierologico in cui si cercano Ab anti-HCV

• ricerca e determinazione del HCV-RNA

• genotipizzazione, veniva utilizzato di più prima delle nuove terapia per individuare i genotipi sensibili

• all’interferone

stadiazione tramite fibroscan, biopsia quasi mai

• 4

Gastroenterologia

I fattori che predispongono alla progressione di malattia sono:

determinati dall’ospite:

• - consumo di alcol

- sesso maschile

- età avanzata

- diabete mellito

- co-infezioni

determinati dal virus:

• - genotipo 1

- elevata carica virale

La storia naturale vede:

il 50-90% dei pz non trattati va incontro ad epatopatia cronica

• il 10-40% dei pz cronici sviluppa cirrosi

• il 1-5% dei casi di cirrosi va incontro a HCC

•

Il virus dell’epatite C può dare anche delle manifestazioni extraepatiche come crioglobulinemia, glomerulonefrite,

linfoma non-Hodgking, manifestazioni cutanee, tiroidite autoimmune.

La terapia prevede l’utilizzo di farmaci pangenotipici di nuova generazione che colpiscono le proteine generate

dalla poliproteina, il primo e più famoso è il sofosbuvir che inibisce la polimerasi. Viene utilizzato in combinazione

con un altro e l’efficacia è pari quasi al 100%.

EPATITE AUTOIMMUNE AIH: patologia in cui è presente un danno epatico indotto dal sistema immunitario, è una

malattia rara (prevalenza (15-25:16000) che colpisce prevalentemente il sesso femminile (3:1) i tutte le età anche

se esistono due picchi di incidenza, nella pubertà e nella fascia 40-60. È spesso associata ad altre patologie

autoimmuni (tiroidee, IBD, sinoviti). La classificazione prevede:

il tipo I che è il più frequente e si caratterizza per la presenza di ANA (anticopri anti-nucleo) e SMA (anticorpi anti-

• muscolo liscio), ha una prevalenza dell’80%, ha un’andamento bimodale in quanto colpisce la fascia 6-30 e

quella sotto i 50. Ha un rischio di progredire in cirrosi del 50%.

il tipo II che è meno frequente, è positivo per gli anti-LKM (microsoma renale-epatico), è prevalentemente

• pediatrica e ha un rischio di prosecuzione in cirrosi dell’80%

il tipo III che è il più raro e ha un rischio cirrotico del 75%.

•

La patogenesi non è ancora chiara, si sa solamente che c’è una risposta immunitaria contro gli epatociti mediata

sia dall’immunità innata (NK) che da quella cellulo mediata, ne esistono diverse forme:

forma colestatica

• da farmaci per via del meccanismo di mimetismo molecolare

• dopo gravidanza

• dopo trapianto di fegato

•

La presentazione clinica:

nel 25% dei casi si ha epatite acuta che può cronicizzare, inoltre è possibile una forma fulminante (tipica delle

• giovani donne) in cui tutto il parenchima va incontro a necrosi massiccia.

nel 75% dei casi si ha una forma cronica che rispetto alle epatiti virali ha una sintomatologia più severa (astenia,

• nausea, transaminasi elevate).

La diagnosi si basa su:

ipergammoglobulinemia

• autoanticorpi ANA, ASMA e LKM mentre gli AMA sono negativi e servono per la diagnosi differenziale nei

• confronti della colangite biliare primitiva CBP

AST maggiori delle ALT per la diagnosi diff. verso le epatiti virali

• assenza di virus

• bilirubina può essere aumentata

• indici di colestasi possono aumentare sopratutto nella forma colestatica

•

Per la valutazione del rischio di avere una AIH si utilizza uno score che tiene conto di numerosi fattori e che indica

la probabilità di avere la malattia, per la diagnosi di certezza è però necessaria la biopsia che permette la

visualizzazione di:

epatite di interfaccia ossia flogosi periportale

• infiltrato ricco in plasmacellule

• rosette epatocitarie ossia gli epatociti si dispongono in formazioni a rosetta

• 5

Gastroenterologia

Il trattamento prevede inizialmente cortisone 1 mg/kg/die a cui dopo 3/4 settimane si aggiunge azatioprina o

micofenolato mofetile. La terapia perdura per almeno due anni nel corso dei quali la dose di cortisone viene

gradualmente scalata, sono necessarie dopo i due anni delle pause dal trattamento. In circa il 50% dei casi si ha

una recidiva durante la sospensione della terapia con aumento delle transaminasi e che necessita nuovamente di

cortisone. Inoltre questi pz vanno seguiti ogni 3-6 mesi per valutare la progressione di malattia.

COLANGITE BILIARE PRIMITIVA: malattia autoimmunitaria caratterizzata da una progressiva distruzione dei dotti

biliari intralobulari con sostituzione di questi con tessuto fibroso che porta alla cirrosi epatica. È una malattia rara

che colpisce prevalentemente il sesso femminile (9:1), l’eziopatogenesi non è conosciuta si sa solamente che si

ha una risposta immunitaria cellulo-mediata che porta alla distruzione dei dotti intralobulari.

Per la valutazione della progressione della malattia è presente una classificazione istologica:

stadio I in cui si ha un’infiammazione granulomatosa periportale con distruzione dei dotti

• stadio II in cui si ha una proliferazione reattiva dei duttuli

• stadio III in cui compare necrosi a ponte fra gli spazi portali con formazione di setti fibrosi

• stadio IV in cui si arriva alla cirrosi

•

I sintomi sono:

astenia

• prurito a causa dei sali biliari nei piccoli vasi

• ipertensione portale quando si arriva alla cirrosi

• osteoporosi causata dal malassorbimento della vitamina D a causa della mancata secrezione della bile

• nell’intestino

xantomi dovuti all’ipercolesterolemia causata dal mancato scarico del colesterolo

• malassorbimento con diarrea

• infezioni urinarie

•

Anche in questo caso sono presenti delle patologie associate di natura autoimmune.

La diagnosi si basa su:

istologia

• aumento dei marcatori di colestasi: GGT, fosfatasi alcalina e iperbilirubinemia

• AMA positivi

• il fibroscan e l’ecografia non sono diagnostici ma vengono utilizzati nel follow-up

•

La terapia prevede:

acido ursodesossicolico che va a espletare le funzioni che normalmente svolge la bile, nel 30-40% dei casi si ha

• anche un miglioramento dell’istologia. Tuttavia è un farmaco sintomatico che non agisce sulla componente

immunitaria

acido obeticolico nei casi in cui il precedente non funzioni

• cortisone e azatioprina anche se è pericoloso in quanto questi pz sono già predisposti ad infezioni e farmaci

• immunodepressivi possono peggiorare la situazione

trapianto di fegato che è la terapia migliore in quanto anche se ci sono delle recidive post-trapianto queste sono

• trattabili efficacamente.

Uno dei problemi principali di questi pz può essere il prurito che non è sempre associato a danno massiccio

d’organo ma che è un fattore di inclusione della lista trapianti. In pz con prurito molto elevato si utilizza la

colestiramina ossia una resina che assorbe i sali biliari e dovrebbe migliorare la sintomatologia, si utilizza anche la

rifampicina e gli antagonisti degli oppioidi.

COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA CSP: malattia come la precedente a componente autoimmunitaria che

colpisce le vie biliari, in questo caso le lesioni si localizzano a livello dei grandi dotti intra ed extraepatici che

stenotizzano bloccando il flusso biliare. È una patologia rara che colpisce perlopiù uomini fra i 30 e i 50 anni e si

associa nel 70% a IBD (in particolare alla rettocolite ulcerosa). Anche in questo è molto utile la biopsia con cui si

osserva:

infiltrato infiammatorio con plasmacellule e neutrofili (non ci sono nell’epatite autoimmune)

• danno ai colangiociti con stenosi delle vie biliari in seguito a proliferazione reattiva

• fibrosi

• un progressivo deposito di collagene che porta alla cirrosi, in questa patologia però essendo il tessuto fibroso

• localizzato nelle vie biliari avremo un fegato ingrandito, liscio e quindi molto diverso da una cirrosi esotossica.

La sintomatologia è subdola, il pz è spesso asintomatico; quando si hanno i sintomi sono attribuibili a colangiti

ricorrenti dovute ad una infezione epatica, ciò accade in quanto la bile non potendo defluire per via delle stenosi si

6

Gastroenterologia

accumula a livello epatico e diventa stagnante, in questa condizione si crea un ambiente perfetto per la crescita

batterica. Queste colangiti si presentano con la triade di Charcot che comprende febbre, brividi e dolore

addominale nell’ipocondrio dx. Possono esserci anche prurito, astenia e ittero nelle fasi terminali.

La diagnosi si basa sulla diagnostica strumentale:

colangioRMN in cui si sfrutta il naturale contrasto della bile per visualizzare le vie biliari intra ed extraepatiche.

• RCP pancreatografia endoscopica retrograda che è un esame endoscopico in cui si penetra nella via biliare e si

• evidenzia l’albero delle vie biliari attraverso il mezzo di contrasto. Si possono osservare delle lesioni tipiche a

corona di rosario ossia dilatazioni seguite da stenosi.

La terapia prevede l’utilizzo di:

acido ursodesossicolico

• steroidi anche se c’è un alto rischio infettivo

• dilatazione della stenosi mediante ERC, si posizionano delle protesi di plastica che li lasciano i