Riassunto oncologia - prof. Mini

Oncologia – Mini

L’oncologia medica è una disciplina che deriva dalla Medicina Interna e dalla

Oncologia Clinica e

studia l’epidemiologia, i fattori di rischio, la patogenesi dei tumori e si occupa di

prevenzione,

diagnosi e terapia dei tumori.

L’etimologia deriva proprio dalla parola greca “όnkos”, ossia “tumore”.

La figura principale che ha come obiettivo la cura del malato di tumore è l’oncologo,

ma molte altre

figure professionali partecipano, come il dietista, lo psicologo, il chirurgo oncologico, il

riabilitatore, l’anestesista, il curante oncologico e il radioterapista oncologico.

La patologia tumorale non è costituita da un’entità singola in sé e per sé, ma da tutta

una serie di

patologie diverse fra loro, ognuna delle quali richiede un trattamento specializzato.

Il cancro deriva generalmente dall’interazione tra fattori genetici e fattori ambientali e

rappresenta il

risultato finale di una progressiva e multifasica serie di eventi molecolari che

danneggiano il DNA.

Questo motivo è alla base del fatto secondo cui il cancro si sviluppa più facilmente nei

tessuti

attivamente proliferanti, soprattutto se esposti a cancerogeni ambientali e se l’attività

proliferativa è

sotto il controllo ormonale. Questo accade perché, tanto più il tessuto è sottoposto a

repliche, tanto

più aumenta la probabilità che possa andare incontro ad errori di trascrizione genetica.

Seguendo questo ragionamento, quali possono essere i tessuti a maggior rischio di

sviluppo

tumorale?

1. Mucosa (orale, gastrica, intestinale, bronchiale, ecc.) 2. Midollo osseo (nel giovane,

infatti, le leucemie e i linfomi sono i tumori più diffusi in

assoluto)

Ma quali sono i fattori che entrano in gioco nella formazione di un tumore?

1. Fattori intrinseci, ossia i fattori genetici predisponenti 2. Fattori estrinseci, ossia tutti

quei fattori ambientali 3. Ormoni: sostanze endogene capaci di controllare la crescita e

la formazione dei tessuti, che

sempre di più oggi scopriamo essere alla base della produzione tumorale

Una volta che il DNA di una cellula viene danneggiato; se la porzione di DNA colpita

dal danno è

fondamentale per la sua sopravvivenza, la conseguenza è che la cellula muore e non

trasmette

l’errore genetico ad altre cellule.

Se, invece, il danno colpisce una porzione del DNA che non codifica per funzioni vitali

della cellula

ma, al contrario, dona un vantaggio alla cellula rispetto alle altre, si ha come

conseguenza

immediata la maggiore proliferazione di questa cellula rispetto alle altre.

La parte di tessuto che prolifera in maniera esuberante va incontro ad una maggiore

probabilità di

entrare in altri errori genetici, che possono donare alle cellule la capacità di invadere

gli altri tessuti

(tumore maligno).

Viene fatta, oggi giorno, una distinzione fra un agente iniziante e un agente promotore

(CERCA SU

GOOGLE). Nel caso che un singolo agente sia iniziante e promotore allo stesso tempo,

si parla di

agente genotossico (o cancerogeno) completo.

Possiamo avere 3 principali tipologie di tumori:

1. Carcinomi, ossia tumori che colpiscono l’epitelio 2. Sarcomi, che colpiscono i tessuti

mesenchimali (tessuto connettivo) 3. Leucemie, se colpiscono il sistema

linfoemopoietico (ossia se colpiscono i progenitori

leucocitari); linfomi, se colpisco i linfonodi.

Un tumore può dare una metastasi quando riesce a raggiungere una via di trasporto,

che può essere

la via linfatica o la via ematica (anche se può espandersi per contiguità con altri

organi).

In questo modo, possiamo stadiare i tumori in:

1. Stadio pre canceroso o stadio 0: lesione precancerosa, non capace di invadere 2.

Stadio I: tumore localizzato in un organo 3. Stadio II: tumore che ha acquisito capacità

invasiva e si diffonde ai primi linfonodi 4. Stadio III: tumore di grandi dimensioni che

invade molti linfonodi 5. Stadio IV: tumore che metastatizza

Una malattia che avrà raggiunto uno stadio avanzato, sarà una malattia che avrà

assunto molti danni

e quindi avrà acquisito capacità che gli consentono di avere molte differenze rispetto a

quelle della

patologia iniziale.

Moltissimi fattori possono entrare in gioco nella crescita e nello sviluppo del tumore:

fattori legati

al microambiente in cui si sviluppa (matrice), fattori legati alla capacità di creare nuovi

vasi e

quindi nutrimento per le cellule tumorali (enorme problema terapeutico), fattori

sistemici e nutrienti

(che oltre a nutrire le cellule normali nutrono anche il tumore), immunità, ossia quel

fattore

intrinseco, capace di riconoscere e distruggere il cancro e in assenza del quale il

tumore è libero di crescere.

Epidemiologia

I tumori, ad oggi, provocano circa 177mila decessi all’anno; rappresentano, inoltre, la

prima causa

di morte al di sotto dei 65 anni (molti decessi nelle persone giovani).

La gran parte dei tumori potrebbero, tuttavia, essere evitati grazie alle correzioni degli

stili di vita (il

fumo di tabacco è responsabile di circa il 30% dei tumori, per esempio).

Fra i diversi tumori che possiamo riscontrare, al primo posto (di morte) troviamo:

1. Tumore al polmone 2. Tumore alla prostata 3. Tumore alla mammella 4. Tumore al

colon-retto

Per quanto riguarda i decessi, tuttavia, la situazione è diversa. Nel maschio, al primo

posto troviamo

il tumore al polmone nell’uomo e quello alla mammella nella donna, mentre al

secondo posto

troviamo in entrambi i sessi il tumore al colon-retto.

È importante notare come negli anni compresi tra il 1990 e il 1995 c’è stato un

notevole aumento

dell’incidenza di tumori, dopo il quale invece è iniziata una riduzione, quantomeno

della mortalità,

oltre che dell’incidenza.

A cosa è dovuto questo evento? Principalmente a tre fattori:

1. Introduzione di test di screening che hanno facilitato la diagnosi e quindi il

trattamento precoce della patologia. Questi sono enormemente importanti, in quanto

consentono di

diagnosticare precocemente il rischio di tumore e agire fin da subito nel controllo e

nell’abolizione dei fattori di rischio.

2. Variazioni sullo stile di vita; basti pensare alla riduzione del fumo di sigaretta, che

dopo gli anni ’90 ha avuto un crollo notevole, riducendo così i fattori di rischio.

3. Miglioramento delle terapie mediche e chirurgiche, che hanno consentito,

soprattutto in casi in cui lo stadio del tumore non è avanzato, ad un netto

miglioramento delle prognosi e

quindi ad una riduzione della mortalità.

A livello globale è importante sottolineare come l’incidenza e la prevalenza aumentino

in

particolare in paesi industrializzati, con uno stile di vita occidentale e un’età media più

elevata.

Questo evento è legato da un lato al fatto che in questi paesi lo stile di vita concorre

molto alla

cancerogenesi, tuttavia, l’incidenza è maggiore anche perché gli screening di massa

sono ormai

diffusi e quindi consentono una diagnosi di tumore più diffusa, rispetto a quanto

magari viene fatto

in paesi non industrializzati (dove i tumori ci sono, ma non vengono diagnosticati e

segnalati).

Quali screening vengono eseguiti oggi?

1. Il paptest, per il tumore della cervice uterina 2. La colonscopia con ricerca di sangue

occulto nelle feci, per il carcinoma colorettale 3. La mammografia, per il carcinoma

mammario

I fattori di rischio

I fattori di rischio possono essere suddivisi in:

1. Generali, che non incidono in maniera diretta sull’insorgere del tumore, ma

concorrono a favorire l’insorgenza di alcune tipologie

Età (maggiore è il tempo in cui le cellule possono mutare e trasformarsi nel DNA,



maggiore è il rischio che queste mutazioni portino alla genesi di un tumore)

Razza

 Sesso

 Geografia

 Dieta: che ha un ruolo fondamentale nella genesi dei tumori, ma che risulta



difficilmente controllabile. La dieta può portare dei cancerogeni nell’organismo, degli

ormoni di origine non endogena (ormoni animali, o fitormoni, derivanti dalle piante);

sicuramente, quello che sappiamo, è che una dieta ricca di grassi, che porti ad uno

stato di obesità, sia collegata ad una maggiore insorgenza di tumori ormoni

dipendenti. Questo è legato al fatto che una dieta grassa spesso vede un apporto

maggiore di sostanze animali, che contengono un maggior numero di ormoni non

endogeni. Oltre a questo fattore, anche il fatto che l’adipe (e non solo le gonadi)

produce una certa dose di ormoni, aumenta ancora di più l’insorgenza di tumori legati

agli ormoni, in quanto nei soggetti con una dieta errata, spesso obesi, l’adipe è

maggiore rispetto a persone con una dieta e un peso nella norma.

L’ultimo concetto di ordine generale sulla dieta è dato dall’importanza che assumono

frutta e fibre nella dieta, per via della loro capacità di favorire la defecazione e quindi,

di conseguenza una minore stasi delle feci nel retto. La permanenza delle feci in

questa zona intestinale infatti, aumenta la probabilità che elementi cancerogeni

migrino dalle feci stesse (dove sono presenti molte sostanze di scarto) alle cellule

intestinali, dove poi si viene a creare la mutazione che porterà all’insorgere del

tumore.

Familiarità (genetici)

 Ambiente (rurale/urbano) 1. Specifici, ossia direttamente collegati allo sviluppo del



cancro

Fumo di tabacco

 Alcol

 Agenti infettivi (virus e batteri)

 Composti chimici cancerogeni

 Radiazioni ionizzanti

 Ormoni



Tra i fattori di rischio più diffusi, non molto nella zona europea, quanto nella parte di

mondo in via

di sviluppo, troviamo sicuramente i cancerogeni occupazionali.

Tra queste sostanze troviamo l’asbesto, ossia l’amianto, un composto metallico

formato da fibre che

ha delle ottime proprietà isolanti, tali che per molto tempo è stato utilizzato nelle

coperture di case,

ma soprattutto industrie. Nelle aree dove veniva trattato e utilizzato l’amianto ad alte

concentrazioni, si è visto, a partire dagli anni ’70 un aumento di incidenza di

mesotelioma polmonare, ossia una neoplasia che si sviluppa dal mesotelio pleurico dei

polmoni. Questo è un tessuto che con grande difficoltà va incontro allo sviluppo di un

quadro neoplastico, motivo per cui l’aumento di questa patologia fu collegata

strettamente all’esposizione a tale sostanza.

Con degli studi siamo riusciti a capire che alcune fibre di amianto, quelle più piccole,

riescono a

raggiungere le strutture alveolari, dove determinano un rilascio di radicali liberi, che si

concentrano

nell’alveolo e generano la patologia tumorale.

Queste conoscenze hanno portato dagli anni ’80 ad applicare una normativa che vieta

l’utilizzo di

amianto; in più altre normative obbligano la rimozione di questa sostanza dove

presente La lunga

esposizione all’amianto prima dell’applicazione delle normative, ha portato ad un

aumento

dell’incidenza, il cui picco è ancora da raggiungere, per via della lentezza con cui la

patologia si

sviluppa.

La IARC (agenzia per le ricerche sul cancro) va a classificare tutte queste sostanze, le

riconosce e le

suddivide in 5 gruppi, secondo la capacità cancerogenetica della sostanza stessa.

Per esempio, nel gruppo 1, che contiene le sostanze sicuramente cancerogene,

troviamo ben 66

sostanze.

Alcune di questi cancerogeni occupazionali sono il benzene, l’asbesto, alcuni composti

del Cromo,

ma anche tutti quei prodotti cosiddetti cancerogeni d’ambiente (che si diffondo sotto

forma di

inquinamento atmosferico): troviamo, per esempio, le nitrosamine (nitrati e nitriti), le

aflatossine

(sono tossine prodotte da un fungo che contamina i cereali mal conservati,

determinando lo

sviluppo di una neoplasia epatica), le radiazioni ionizzanti (sul nostro pianeta esiste,

per esempio,

già una radiazione di fondo; inoltre, alcune zone del pianeta hanno aumentato

incredibilmente il

livello di radiazione a causa dell’attività umana).

Gli ormoni come fattore di rischio cancerogeno

Gli ormoni sono in alcuni casi un fattore di rischio per la genesi del tumore. Ne sono un

esempio i

vecchi contraccettivi orali, che aumentavano l’incidenza di tumori alla mammella e

collo dell’utero,

per via dell’eccessiva quantità di estrogeni contenuti.

La terapia estrogenica sostitutiva, al contrario dei contraccettivi (che sono stati

cambiati e

migliorati), hanno una problematica diversa; in questi infatti, non è possibile ridurre la

quantità di

estrogeni, poiché il fine ultimo della terapia è quello di sostituire gli ormoni naturali, al

fine di

prolungare o sfumare il passaggio nella menopausa. Questo provoca tuttavia un

accumulo di

estrogeni, che provocano a lungo andare lo stesso effetto dei vecchi contraccettivi

orali, favorendo il

rischio di carcinoma dell’endometrio.

La prevenzione oncologica

Tornando alla storia naturale del cancro, si è visto come sia presente un inizio della

malattia, dove si

ha l’esposizione a un fattore cancerogeno che provoca la mutazione del DNA. In

questa fase ancora

la mutazione è piccola, tale da non essere in grado di diagnosticarla.

Dopo del tempo si passa alla fase clinica (stadio 2), in cui, pian piano la malattia inizia

a

manifestarsi; in questo caso si può iniziare a fare diagnosi, migliorando molto la

prognosi, rispetto

ad una diagnosi successiva.

In questo senso è necessario attuare quante più possibile una prevenzione dallo

sviluppo della

patologia e della sintomatologia. Possiamo utilizzare diversi tipi di prevenzione:

1. Prevenzione primaria: eliminazione dei fattori di rischio 2. Prevenzione secondaria:

Con prevenzione secondaria si intende l’identificazione precoce di

lesioni neoplastiche asintomatiche, combinata ad una terapia efficace allo scopo di

eliminare

mortalità e morbilità. Nella prevenzione secondaria abbiamo:

Diagnosi precoce: vigile attenzione ai sintomi iniziali della malattia

 Screening: test che permettono di capire l’esposizione ad un certo rischio e la



probabilità di sviluppare una patologia. Perché funzioni lo screening deve essere

capace di diagnosticare il tumore precocemente. Questi tuttavia non sono diagnostici,

indicano invece una probabilità ragionevolmente elevata. L’applicazione di questi test

viene fatta su patologie che hanno una elevata mortalità e morbilità nella popolazione.

Per eseguire uno screening, deve essere presente anche la possibilità di garantire un

trattamento alla patologia presa in esame; infine, deve avere un costo modesto e deve

essere riproducibile per chi lo esegue.

Uno screening deve essere: sensibile (capace di identificare il tumore),

specifico(capace di affermare che il tumore non c’è), alto valore predittivo positivo

(tutti quelli che risultano positivi devono avere il tumore), basso valore predittivo

negativo (tutti i pazienti che risultano negativi devono essere realmente negativi).

3. Prevenzione terziaria: avviene dopo la diagnosi e consiste nel tentativo di curare la

patologia e prevenire il più possibile la comparsa di sintomi.

Nella popolazione, oggi, esistono alcuni test di screening organizzati (la mammografia

per la mammella, il pap-test per la cervice e la ricerca di sangue occulto nelle feci per

il colon-retto).

Oltre a questi, tuttavia, esistono anche degli screening eseguiti occasionalmente

(come per il tumore

alla prostata).

Ma quanto uno screening è efficace? Da cosa dipende la sua efficacia? I fattori

maggiormente correlati all’efficacia degli screening organizzati sono:

1. La percentuale di adesione della popolazione 2. I livelli di qualità tecnica e

professionale di tutte le fasi del percorso dello screening

Oggi, un’altra strategia di prevenzione complementare è rappresentata dalla

chemioprevenzione,

ossia una prevenzione eseguita con farmaci (Tamoxifene e Raloxifene), che si sono

dimostrati in

grado di ridurre il rischio di sviluppare il tumore.

Diagnosi, stadiazione e prognosi dei tumori

La diagnosi, correlata strettamente alla stadiazione del tumore, ci permette di capire

quale terapia mettere in atto. La diagnosi è un atto clinico medico, basata su una

corretta anamnesi storica unita sia ad un esame

obiettivo del paziente sia a tutta quella serie di esami ematochimici (bioumorali) e

strumentali.

La diagnosi clinica, quando possibile, dovrebbe essere confermata da esami anatomo-

patologici e

citoistologici, allo scopo di accertare la natura neoplastica della patologia e quindi

tipizzarla,

determinandone l’istotipo e il grado di malignità.

L’anamnesi consiste nella raccolta dei dati riguardanti il paziente e la sua malattia e

comprende:

1. Anamnesi familiare, dove si raccolgono informazioni su malattie di ascendenti,

collaterali e discendenti del paziente, al fine di rilevare la presenza di eventuali

neoplasie o condizioni

predisponenti nei familiari

2. Anamnesi fisiologica, che fornisce informazioni sulle abitudini di vita e sull’attività

lavorativa, consentendo di identificar eventuali fattori di rischio

3. Anamnesi patologica remota, che ci presenta un quadro generale sulle patologie e

gli interventi subiti in passato dal soggetto, soprattutto riguardo a malattie

oncologiche

4. Anamnesi patologica prossima, che ha lo scopo di definire la sintomatologia che ha

indotto il paziente a consultare il medico; in questo caso, quindi, andiamo ad

evidenziare tutti i

segni e i sintomi che possano orientare l