Riassunto oncologia - prof. Mini

Gli ormoni e i loro effetti

Gli ormoni, al contrario di quanto si pensa, possiedono un livello di tossicità abbastanza accettabile e non provocano effetti collaterali così gravi come i chemioterapici. Ma quali possono essere alcuni esempi di ormoni fisiologici?

1. Corticosteroidi (per esempio, il prednisone), utilizzati soprattutto nella terapia dei linfomi e delle leucemie
2. Progestinici, usati principalmente nel trattamento del carcinoma endometriale
3. Estrogeni
4. Androgeni (come il testosterone)

Questi sono alcuni esempi di ormoni-farmaci, che vengono somministrati dal medico in dosi tali da produrre concentrazioni sovrafisiologiche e, quindi, in grado di dare reazioni esagerate nell’organismo.

Ad oggi, tuttavia, gli androgeni e gli estrogeni vengono utilizzati molto poco. Vediamo, invece, alcuni analoghi di ormoni:

1. Analoghi agonisti del GnRH (leuprorelina, goserelina, ecc.)
2. Analoghi antagonisti del GnRH
3. Analoghi della somatostatina (octreotide, lanreotide)

Questi farmaci, antagonizzando

l'ormone di gonadotropina (FSH e LH), vanno abloccare la secrezione di ormoni sessuali maschili e femminili. In carenza di steroidi sessuali, i tumori alla prostata e alla mammella vengono inibiti (o, meglio, non vengono stimolati a crescere). Riguardo agli antiormoni e agli inibitori della sintesi ormonale, troviamo: 1. Antiestrogeni (tamoxifene, toremifene, fulvestrant) 2. Antiandrogeni (flutamide, enzalutamide) 3. Antiprolattinici (bromocriptina, cabergolina) 4. Inibitori dell'aromatasi (anastrozolo, letrozolo): utilizzati soprattutto nel trattamento del tumore mammario 5. Inibitori del citocromo P450 (abiraterone): utilizzato soprattutto nel trattamento del carcinoma prostatico 6. Inibitori della steroidogenesi (mitotano) Per esempio, se un tumore nasce dall'epitelio ghiandolare mammario, è sicuramente sensibile ad una terapia antiormonale prolattinica. Questi farmaci, infatti, vanno ad inibire il legame fra il recettore citoplasmatico e l'ormone. In caso di tumore alla mammella,

la terapia si suddivide a seconda se la persona è premenopausale o postmenopausale (questo discorso vale sia per una terapia adiuvante che per una terapia metastatica). Nel primo caso è preferibile utilizzare un trattamento basato su antiestrogeni, associati ad inibitori di LHRH. Nel secondo caso, invece, è consigliabile usare o gli antiestrogeni o una terapia basata su inibitori di aromatasi.

Valutazione dell'attività ed efficacia della terapia medica in oncologia. Una volta fatta una terapia medica, è necessario comprenderne i risultati. Questo viene fatto valutando 2 parametri:

1. Se la terapia medica è attiva
2. Se la terapia medica è efficace

Dobbiamo valutare, quindi, dal punto di vista medico, tutti gli effetti oggettivi del trattamento sulla malattia neoplastica attraverso fattori e criteri standardizzati, ossia l'attività e l'efficacia della terapia. L'attività misura la capacità di ridurre

il volume della massa tumorale(risposta), mentre l'efficacia è la misura dei benefici derivanti dall'attività del trattamento (sopravvivenza, qualità della vita). Nel 1979 l'OMS definì alcune linee guida per la determinazione tumorale ai diversi trattamenti. Oggi, invece, vengono utilizzati alcuni criteri chiamati RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Questi rappresentano uno strumento facilmente applicabile e standardizzabile rispetto alle vecchie linee guida OMS e più vicini ai cambiamenti degli ultimi anni relativi alla diagnostica per immagini e ai nuovi trattamenti. Per valutare la risposta oggettiva è necessario avere nozione di cosa sono le lesioni tumorali di base, prima del trattamento. Questa valutazione deve essere fatta entro le 4 settimane precedenti al trattamento, in quanto alcuni tumori nel giro di brevissimo tempo possono anche raddoppiare in dimensioni. La misurazione delle lesioni tumorali ci consente dilesioni non identificate come lesioni target devono essere semplicemente registrate come "presenti" o "assenti" e, una volta eseguito il trattamento, sarà necessario capire se queste sono sempre presenti, se sono diventate assenti o, se presenti, se sono cresciute o diminuite. Quindi, come viene valutata la risposta oggettiva di un tumore ad una terapia? Si parla di: 1. Risposta completa (RC o CR), quando abbiamo una scomparsa di tutte le lesioni target; qualsiasi linfonodo patologico (target o non target) deve avere il diametro minore che si è ridotto ad una lunghezza inferiore ai 10mm. 2. Risposta parziale (RP o PR), quando abbiamo una riduzione del 30% della somma dei diametri delle lesioni target, prendendo come riferimento la somma dei diametri alla valutazione basale. 3. Progressione della malattia (P o PD), quando abbiamo un aumento di almeno il 20% nella somma dei diametri delle lesioni target, prendendo come riferimento la maggiore riduzione ottenuta durante il trattamento.

1. Risposta completa (CR o RC), quando si ha:
   • Una scomparsa di tutte le lesioni non target
   • Tutti i linfonodi devono avere una dimensione non patologica (diametro < 10mm)
2. Non-CR/Non-PD, se c'è una persistenza di una o più lesioni non target
3. Progressione di malattia, se è presente un'inequivocabile progressione delle lesioni non target

Come si giudicano, invece, tutti quei tumori che non presentano lesioni target?

Si parla di:

1. Risposta parziale (PR o PD), quando si ha una riduzione del 30% o più nella somma dei diametri delle lesioni target
2. Malattia stabile (S o SD), quando la riduzione o l'aumento nella somma dei diametri risulta insufficiente per definirsi PR o PD

A tutto questo possiamo aggiungere anche tutta una serie di parametri temporali, al fine di valutare la risposta del tumore. Questi prendono in considerazione:

1. Durata della risposta completa, ossia quel...

periodo calcolato dalla data di comparsa della risposta completa fino al primo segno di progressione

Durata della risposta parziale, cioè quel periodo di tempo calcolato dall'inizio del trattamento fino alla dimostrazione di progressione dopo il raggiungimento dellarisposta parziale

Durata della stazionarietà, ossia quel periodo di tempo calcolato dall'inizio del trattamento alla progressione dopo un periodo di stazionarietà

Tempo alla progressione, cioè quell'intervallo di tempo che intercorre tra l'inizio della terapia e l'evidenza di progressione di malattia, indipendentemente dalla risposta ottenuta

Dobbiamo prendere, poi, in considerazione alcuni parametri di efficacia alla sopravvivenza. Questi prendono in considerazione:

Sopravvivenza globale, ossia quell'intervallo di tempo tra la data dell'inizio della terapia e la data di decesso

Sopravvivenza libera da malattia, cioè quell'intervallo di tempo

Tra la data dellaterapia radicale (per esempio l'intervento chirurgico) e la data della primaricaduta/ripresa dellamalattia. Infine, dobbiamo evidenziare anche i parametri riguardo alla qualità di vita. Gli strumenti della qualità di vita sono tutti orientati a valutare 3 principali aspetti (fisico, psichico, sociale) del concetto di vita, riportati nella definizione di salute dell'OMS. Questa valutazione si effettua mediante questionari compilati autonomamente dal paziente.

Terapia di supporto e cure palliative Quando si parla di terapia di supporto, non si parla di ciò che va a sostenere il malato in fase terminale; tutto ciò che rientra di terapie di supporto, riguarda invece l'aspetto relativo alla cura degli effetti collaterali inerenti alla terapia di base somministrata alla persona o alla patologia stessa. La palliazione, invece, sebbene rappresenti di fatto la stessa cosa, si utilizza nella fase di trattamento finale, in cui si è

consapevoli che una regressione della patologia è ormai impossibile. Entrambe queste tipologie di terapia hanno lo scopo di migliorare la qualità di vita del paziente oncologico. Il dolore oncologico Il controllo del dolore è un elemento molto importante nel paziente oncologico: questo si caratterizza per degli episodi di breakthrough, in cui il dolore presenta alcune fasi di picco, per poi tornare successivamente ed autonomamente ad un livello basale. Questi episodi di dolore intenso si verificano nelle 24 ore e possono insorgere anche in caso di terapia adeguata. Per queste caratteristiche, non richiedono un incremento dellaterapia antalgica, ma la somministrazione di un farmaco detto rescue (di salvataggio) che, se somministrato appena insorge il dolore breakthrough, raggiunge rapidamente un picco plasmatico, eliminare l'episodio dolorifico e decadere altrettanto velocemente. Un esempio di questo farmaco sono tutti quei medicinali a base di Fentanil. Il fatto che questo

farmaco decada rapidamente, una volta che il dolore breakthrough è svanito, non permane all'interno dell'organismo ma risulta già degradato; dunque, non produce effetti collaterali da sovraddosaggio.

L'incidenza del dolore, in questi soggetti, è estremamente alta (30-50% nei pazienti in corso di trattamento e 60-90% in fase avanzata di malattia).

Per controllare il dolore è necessario riconoscerne l'esistenza, determinarne la causa, valutare la dose di analgesico richiesta e la relativa modalità di somministrazione.

Secondo la classificazione neurologica, il dolore da cancro può essere