Riassunto neuropsicologia, libro consigliato Manuale di neuropsicologia, Vallar

Introduzione alla neuropsicologia

Neuropsicologia: Definizione e Origini

Neuropsicologia: studia i deficit cognitivi ed emotivo-motivazionali causati da lesioni o disfunzioni del sistema nervoso centrale. È una scienza interdisciplinare che alle origini integrava conoscenze di neurologia e psicologia. Nata come disciplina scientifica nella seconda metà dell'800, con la scoperta di Paul Broca che lesioni emisferiche sinistre frontali possono causare deficit specifici del linguaggio.

Teorie e Modelli Storici

Franz Josef Gall → Localizzazionismo, teoria esplicita delle relazioni mente-cervello:

• Il cervello è l'organo della mente.
• La mente è costituita da un numero definito di componenti distinte (facoltà).
• Le facoltà sono innate e localizzate in regioni specifiche (organi) della superficie del cervello (corteccia cerebrale).

Frenologia: metà '800, esame della conformazione del cranio come indicatore delle facoltà mentali e dei tratti del carattere.

Bouillaud e Broca → Correlazione anatomo-clinica, la sede e l'estensione di una lesione cerebrale sono messe in relazione con i deficit delle funzioni mentali presentati dal paziente.

Durante il periodo "classico" della neuropsicologia, furono descritti i deficit delle funzioni mentali superiori e le loro basi cerebrali:

• Afasia, disordini del linguaggio.
• Agnosia, deficit dell'identificazione degli oggetti.
• Aprassia, deficit del movimento volontario.
• Anosognosia, mancata consapevolezza della malattia.
• Amnesia, deficit della memoria.

Modelli Neuropsicologici

La struttura delle funzioni mentali fu concepita secondo lo schema centri e connessioni: i centri contengono rappresentazioni; le connessioni collegano i centri, consentendo il trasferimento dell’informazione e la trasformazione di una rappresentazione in un'altra (ricodificazione).

Modello di Wernicke: osservazione di pazienti nei quali era compromessa la comprensione uditivo-verbale e non la produzione del linguaggio. Centro per le immagini acustiche-verbali, area di Wernicke. Localizzazione: parte posteriore del giro temporale superiore e collegato da un fascio di sostanza bianca (fascicolo arcuato) con il centro per le immagini motorie verbali (area di Broca). I deficit possono essere causati da: distruzione dei centri e/o interruzione delle connessioni.

Modello di Lichtheim: aggiunge centri e connessioni: "A" centro immagini uditive; "B" centro elaborazione concetti; "M" centro immagini motorie; "E" centro di scrittura; "O" centro immagini visive; "a" branca nervosa afferente che trasmette le impressioni acustiche ad "A"; "m" branca efferente che trasmette impulsi da "M" agli organi della parola.

Modelli scatole e frecce = Neuropsicologia cognitiva: studio di casi singoli mediante test tarati e standardizzati.

• Riflessione sui fondamenti epistemici della neuropsicologia.
• La mente non è unitaria e monolitica, bensì si articola in diverse componenti tra loro collegate.

I deficit neuropsicologici dei pazienti cerebrolesi hanno 3 componenti:

• Modularità: i processi mentali sono articolati in componenti distinte o moduli.
• Corrispondenza: esiste una relazione tra l’organizzazione funzionale della mente e quella neurologica.
• Costanza: dopo una lesione cerebrale la struttura anatomo-funzionale dei processi mentali non si riorganizza per fenomeni di plasticità.

Concetti di Associazione e Dissociazione

Associazione: tra sintomi e segni, un particolare insieme di segni si verifica con frequenza elevata, costituendo una sindrome:

• S. Funzionale, l’associazione tra N deficit è determinato da un unico meccanismo, che altera le funzioni.
• S. Anatomica, l’associazione è determinata dal fatto che diverse funzioni sono localizzate in aree cerebrali vicine, che possono essere lese assieme con frequenza.
• S. Anat.-Funz. o Mista, due funzioni, la cui lesione determina un deficit sono localizzate in 2 regioni anatomiche vicine.

Dissociazione: tra deficit, una funzione è indipendente da un’altra, si basa su un insieme di prestazioni a prove comportamentali:

• D. Semplice, un paziente o un gruppo di pazienti, ha una prestazione nel compito A peggiore di quella nel compito B. Essa può essere: forte (inferiore rispetto al gruppo di controllo nel compito A e nella norma nel compito B) o debole (inferiore sia in A e sia in B rispetto al gruppo di controllo).
• D. Doppia, può verificarsi in forma debole o forte, un paziente o gruppo di pazienti, ha una prestazione peggiore nel compito A rispetto al compito B, l’altro paziente o gruppo ha un comportamento opposto.

L'esame neuropsicologico

Fornisce un quadro completo di un paziente, dando info sulle sue abilità cognitive e a volte può essere uno strumento diagnostico. Le finalità sono:

• Diagnostica
• Prognostico (indicazioni sull’esito di alcune patologie)
• Pianificazione dell’assistenza e degli interventi
• Valutare la necessità di un intervento e indirizzare un progetto riabilitativo
• Legale-assicurativa
• Di ricerca

Fasi della Valutazione

Prima visita: ottenere un profilo neuropsicologico per formulare un'ipotesi interpretativa sui deficit riscontrati. Prevede:

• Anamnesi cognitivo-comportamentale: perché e da chi il paziente è stato inviato per definire il problema; quando il disturbo è iniziato e come si è evoluto; tipo di vita che il paziente conduceva prima dell’evento morboso e individuare la personalità premorbosa; richiedere info sullo stato di salute dei familiari; far emergere l’impatto che i disturbi hanno sulla vita quotidiana del paziente e quali limitazioni impongono; richiedere gli esiti di eventuali visite e esami precedenti.
• Colloquio con il paziente: spiegare al paziente in cosa consisterà l’esame e quali sono le finalità.
• Somministrazione test cognitivi di base (screening) o test neuropsicologici.
• Colloquio con i familiari: ha una duplice finalità, conoscere l’ambiente familiare per capire se vi è sufficiente supporto e a farsi carico della sua assistenza; conoscere come il paziente si comporta quando è in casa e cioè nell’ambiente abituale.

Seconda visita: approfondimento diagnostico dei deficit evidenziati durante il primo esame. Somministrare prove cosiddette ecologiche, che permettono di evidenziare situazioni che creano difficoltà al paziente.

I disturbi del linguaggio orale: l'afasia

Linguaggio → costituito da una serie di unità e organizzate in modo gerarchico: frasi, parole, morfemi, fonemi, tratti distintivi.

Grammatica → descrive queste unità e le regole per combinare unità di livello superiore.

Fonetica → descrive le caratteristiche dei tratti e come formano un fonema.

Fonologia → descrive le caratteristiche dei fonemi e le regole per formare morfemi e parole.

Morfologia → descrive morfemi e le regole per formare parole complesse.

Sintassi → descrive le regole secondo cui le parole si combinano in una frase con un significato. A ogni parola (significante) corrisponde un concetto (significato).

Semantica → immagazzina conoscenze concettuali e ne regola l’organizzazione a formare rappresentazioni mentali.

Forme del linguaggio umano: produzione e comprensione del linguaggio orale e scritto.

Afasia → disturbo della formulazione e della comprensione di messaggi linguistici, che consegue a lesioni focali cerebrali, in persone che avevano in precedenza acquisito un uso normale del linguaggio. Lesione nell’emisfero cerebrale sinistro e coinvolge in linea di massima le unità del linguaggio.

Premesse Storiche

La descrizione dei deficit del linguaggio è fondata sulla dicotomia tra deficit di comprensione (afasia recettiva o sensoriale) e deficit di produzione (afasia espressiva o motoria).

Paul Broca → due principali scoperte:

• 1861 conferma del ruolo del lobo frontale nel regolare la produzione del linguaggio articolato (piede della 3° circonvoluzione frontale), studio autoptico paziente afasico con eloquio limitato al frammento sillabico "tan-tan";
• 1865 studi di correlazione anatomo-funzionale, linguaggio lateralizzato nel lobo frontale del solo emisfero sinistro.

Carl Wernicke → 1874, primo diagramma di elaborazione del linguaggio (osservazione pazienti afasici in seguito a lesioni cerebrali). Il modello di Wernicke prevede 2 centri destinati al deposito delle immagini uditive e motorie delle parole. Localizzazione: aree associative uditive e motorie e connesse dal fascicolo arcuato. Le rappresentazioni uditive e motorie delle parole sono unità di elaborazione indipendenti tra loro, ma assieme costituiscono l’immagine della parola. Centro delle immagini uditive prevede un livello di analisi uditive. Centro delle immagini motorie delle parole prevede un livello di programmazione articolatorio. Anticipando teorie linguistiche del '900, Wernicke aggiunge al diagramma un sistema di rappresentazioni concettuali connessa ai centri di rappresentazione lessicale uditiva e motoria, infine aggiunse 2 centri per l’elaborazione del linguaggio scritto.

Lichtheim → riformulò graficamente il diagramma di Wernicke.

Kurt Goldstein → teoria della Gestalt applicata al linguaggio. Ipotizzò che alla base del disturbo afasico ci fosse una compromissione di natura concettuale della capacità di categorizzazione e astrazione. Nuova forma di afasia caratterizzata da deficit di denominazione: afasia amnestica.

Limite della dicotomia produzione/comprensione: la maggioranza dei pazienti afasici soffre di deficit di linguaggio che comprendono sia la produzione e comprensione del linguaggio orale e scritto.

Tassonomia per deficit delle singole unità linguistiche: il linguaggio può essere compromesso in modo dissociato, cioè il disturbo può compromettere le diverse componenti della linguistica descrittiva (semantica, lessico, sintassi e fonologia).

Dicotomia fluente/non fluente: la contrapposizione tra lesioni frontali e temporali sinistre corrisponde a caratteristiche qualitative del disturbo di linguaggio. Lesioni anteriori causano deficit non fluenti, con produzione lenta e faticosa, emissione articolatoria laboriosa e struttura sintattica della frase semplificata. Lesioni posteriori determinano produzione fluente e abbondante con deficit nella scelta dei fonemi, dei morfemi grammaticali liberi o legati e delle parole di contenuto.

Modelli psicolinguistici → permettono di descrivere i disturbi afasici di singoli pazienti in modo più accurato e su misura e di spiegare la grande variabilità di sintomi tra pazienti.

Analisi Cognitiva

Rispetto all’afasiologia classica:

• Elaborazione di sequenze non lessicali (procedure segmentali in grado di spiegare la capacità di un soggetto di elaborare sequenze fonologiche o ortografiche non lessicali);
• Dissociazioni tra categorie lessicali e tra parole di diverse classi grammaticali.

Valutazione dei Deficit del Linguaggio

L'eloquio spontaneo

• Interagire in un contesto comunicativo: sono valutati il contenuto informativo, l’uso adeguato delle regole pragmatiche e la comprensione. L’eloquio prodotto è analizzato qualitativamente e si considerano gli aspetti automatici (stereotipie, ecolalia e dissociazione automatica-volontaria).
• Difficoltà articolatorie: di natura paretica o può conseguire a un deficit di programmazione e sequenziamento dei movimenti atti a realizzare i suoni del linguaggio. Rientra anche il deficit detto anartria o sindrome di disintegrazione fonetica e l’aprassia articolatoria (apraxia of speech).
• Deficit fonologici: parafasia fonemica, cioè qualsiasi modificazione (sostituzione, omissione, aggiunta o trasposizione) di una sequenza fonologica bersaglio.
• Deficit lessicali e semantico-lessicali: anomia, difficoltà nel recupero di parole.
• Deficit morfosintattici: agrammatismo (struttura frasale semplificata, linguaggio telegrafico, sostituzione di forme flesse con forme meno marcate) e paragrammatismo (errori di concordanza e sostituzione di parole grammaticali).
• Elementi ricorrenti automatizzati: incapacità di inibire la produzione incontrollata di automatismi. Automatismi: elementi lessicali o brevi sequenze idiosincratiche che il paziente emette in modo incontrollato e ricorrente. Perseverazioni: produzione ricorrente di un elemento lessicale appropriato a un certo contesto e prodotto in modo ricorrente per un certo periodo di tempo. Ecolalia: riproduzione incontrollata di quanto appena prodotto dall’interlocutore.
• Dissociazione automatico-volontaria: il paziente non riesce a recuperare l’elemento lessicale in condizione volontaria ma è in grado di generare tale elemento in modo automatico, facilitato dal contesto.

Valutazione delle capacità linguistiche per le diverse unità e modalità

• Compiti di denominazione: studiano la capacità di recupero lessicale.
• Comprensione orale: esaminata per parole isolate e per frasi.
• Decisione lessicale: parole e non parole pronunciate in ordine casuale dall’esaminatore, il soggetto ha il compito di giudicare se si tratta o no di una parola del suo lessico.
• Test dei Gettoni: misura una serie di abilità connesse alla comprensione lessicale e sintattica, tra cui la memoria a breve termine fonologica. Sensibile per la diagnosi di deficit di linguaggio di grado lieve e in soggetti con bassa scolarità.
• Ripetizione: permette di discriminare tra sottotipi di afasia (in partic. afasia di conduzione e transcorticale sensoriale). Deficit di ripetizione riflette un disturbo primitivo di elaborazione fonologica, che si manifesta con parafasie fonetiche, neologismi fonemici e conduites d’approche. Per l’esame si usano stimoli di diversa lunghezza e complessità. La memoria verbale a breve termine è valutata tramite ripetizione di sequenze di cifre brevi o di parole in un numero progressivamente maggiore.
• Analisi uditiva: abilità di percepire correttamente una sequenza fonologica valutata tramite un compito di discriminazione di coppie di sillabe.
• Lettura e scrittura: lettura, valutata con compiti di decisione lessicale scritta, lettura ad alta voce di parole, non parole e frasi, comprensione di parole. Scrittura, si ricorre alla decisione lessicale scritta, al dettato di lettere isolate, di parole, non parole e frasi e alla denominazione scritta di figure.

Principali test per la diagnosi dei disturbi afasici

Esami del linguaggio standardizzati: lo scopo è valutare la presenza e la gravità e il tipo di disturbo afasico. Altro scopo è la misura dell’evoluzione del disturbo e dell’efficacia di un determinato programma riabilitativo.

• Approccio neurolinguistico: Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), descrive i disturbi afasici per il...