Riassunto neuroanatomia sul sistema nervoso periferico

Plesso cervicale

Il plesso cervicale è formato dalle branche ventrali del 1°, 2°, 3° e 4° nervo cervicale, che si uniscono a formare tre arcate anastomotiche: ansa atlantoidea (tra C1 e C2); l’ansa epistrofica (tra C2 e C3); la terza ansa cervicale (tra C3 e C4). Mediante un ramo discendente, C4 fa anastomosi con il ramo anteriore del 5° nervo cervicale, che entra così nella costituzione del plesso brachiale. Il plesso è situato nella loggia carotica, tra le origini dei muscoli scaleni, al davanti dei processi trasversi delle prime vertebre cervicali e dorsalmente alla fascia prevertebrale e al fascio vascolo-nervoso del collo; lateralmente viene coperto dal muscolo sternocleidomastoideo e medialmente ha rapporto con il tronco simpatico cervicale.

Dal plesso brachiale originano collaterali superficiali (cutanei) e profondi (muscolari), per l’innervazione della regione occipitale, del collo, della regione sopraclavicolare, nonché di alcuni organi del torace. Vi sono inoltre alcuni rami anastomotici di connessione alla catena del simpatico (rami comunicanti grigi), al nervo vago e al nervo ipoglosso; l'unione a quest'ultimo avviene mediante tre rami anastomotici, di cui il primo partecipa alla costituzione dell’ansa atlantoidea, mentre gli ultimi due formano il nervo cervicale discendente, che unendosi al ramo discendente del nervo ipoglosso, forma l'ansa dell'ipoglosso.

Rami superficiali

I rami superficiali, o cutanei, sono rappresentati dal nervo piccolo occipitale, il nervo grande auricolare, il nervo cutaneo del collo e i nervi sopraclavicolari. I primi tre originano dall’ansa epistrofica, e contornano il margine posteriore dello sternocleidomastoideo per distribuirsi rispettivamente: alla cute della regione occipitale e mastoidea (nervo piccolo occipitale); alla regione parotideo-masseterina e al padiglione auricolare (nervo grande auricolare), alla regione sopra e sottoioidea (nervo cutaneo del collo). I nervi sopraclavicolari derivano da un tronco che origina dalla terza ansa e profondamente allo sternocleidomastoideo si divide in un gruppo anteriore, uno medio ed uno posteriore, diretti alla regione sopraclavicolare della spalla e del torace.

Rami profondi

I rami profondi, o muscolari, sono brevi e lunghi: i primi sono destinati ai muscoli prevertebrali e scaleni, mentre i rami lunghi giungono ai muscoli sternocleidomastoideo, trapezio ed ai muscoli sottoioidei. A questi ultimi in particolare giungono dei rami emessi dall’ansa dell’ipoglosso. Vi è inoltre il nervo frenico, per l’innervazione motoria somatica del diaframma (funzione respiratoria) e sensitiva della cupola pleurica, della pleura mediastinica, del pericardio e del peritoneo di rivestimento di diaframma, fegato e pancreas. Presenta tre radici di cui una principale, che origina dalla branca ventrale di C4, e due accessorie, originate l’una da C3 o dall’ansa terza, l’altra da C5 o dal nervo succlavio. Dopo la sua origine decorre lungo il muscolo scaleno anteriore, raggiunge la I costa e passa dorsalmente alla clavicola, tra arteria e vena succlavie, lateralmente al nervo vago; penetra poi nel mediastino, e passando ventralmente al peduncolo polmonare, decorre tra la pleura ed il sacco pericardico, con rapporti diversi nei due lati. A destra si trova ventralmente alla vena brachicefalica ed alla vena cava superiore, mentre a sinistra incrocia l’arco dell’aorta, e ponendosi lateralmente al nervo vago raggiunge il diaframma portandosi su un piano più ventrale rispetto a quello destro. I rami collaterali sono emessi nel tratto toracico, e sono rappresentati da rami pleurali (per la pleura), vascolari (per la vena cava inferiore) e viscerali, pericardici e timici. I rami terminali, che il nervo emette prima di raggiungere il diaframma, sono sia diaframmatici che addominali: i primi formano nella faccia addominale del diaframma un plesso che innerva sia la porzione lombare e costale del diaframma, sia il peritoneo parietale. Di conseguenza lesioni del nervo frenico producono paralisi dell’emidiaframma corrispondente. Da ricordare inoltre i cosiddetti nervi frenici accessori, rami anastomotici che nel mediastino si riuniscono al nervo frenico e si distinguono in: mediali (derivanti dall’ansa dell’ipoglosso), e laterali (provenienti dal plesso brachiale per mezzo del nervo succlavio).

Plesso brachiale

Il plesso brachiale è formato dalle branche ventrali del 5°, 6°, 7°, 8° nervo cervicale e da gran parte del 1° nervo toracico. È caratterizzato da una serie di anastomosi che vanno a formare tre tronchi primari, da cui derivano tre corde o fascicoli secondari. Il tronco primario superiore si stabilisce tra le branche ventrali di C5 e C6; il tronco primario medio dalla branca ventrale di C7, che mantiene la sua individualità; il tronco primario inferiore tra C8 e T1. Questi tronchi sono contenuti alla base del collo, nella loggia sovraclaveare, fra i muscoli scaleno anteriore e scaleni medio e posteriore, ricoperti dalla fascia cervicale superficiale, situati postero inferiormente all’arteria succlavia. I tre tronchi passano dietro la clavicola e a livello della cavità ascellare si dividono in un ramo anteriore ed in uno posteriore: la fusione dei tre rami posteriori costituisce il fascicolo secondario posteriore, quella dei rami anteriori dei tronchi superiore e medio, il fascicolo secondario laterale, mentre dal ramo anteriore del tronco inferiore origina invece il fascicolo secondario medio. I fascicoli sono situati rispettivamente posteriormente, lateralmente e medialmente all’arteria ascellare e ricoperti dalla fascia clavipettorale e dal muscolo piccolo pettorale.

Il plesso emette numerosi rami collaterali e terminali ed alcuni rami anastomotici comunicanti grigi per il plesso cervicale e il ramo anteriore del secondo nervo toracico.

Rami collaterali

I rami collaterali, originati dai tronchi primari, sono:

• Nervi per i muscoli della colonna (diretti ai muscoli intertrasversari ventrali, scaleni e lungo del collo).
• Nervi per la muscolatura della scapola, quali il nervo dorsale della scapola (per il muscolo elevatore della scapola ed i romboidi), il nervo toracico lungo (per il dentato anteriore), il nervo soprascapolare (per sopraspinato e l’infraspinato), i nervi sottoscapolari superiore medio e inferiore (per il muscolo sottoscapolare, grande rotondo e grande dorsale).
• Nervi per il cavo ascellare, che comprendono i nervi dei muscoli piccolo e grande pettorale (per i muscoli omonimi e la cute sovrastante) ed il nervo toracico posteriore (per il muscolo grande dorsale).

Vi è poi il nervo succlavio, per il muscolo omonimo, ed il nervo ascellare o circonflesso, che abbandona la cavità ascellare attraversando il quadrilatero di Velpeau, per circondare il collo chirurgico dell’omero e innervare profondamente il muscolo deltoide. Dal nervo ascellare inoltre si stacca il nervo cutaneo laterale del braccio, che innerva la cute della regione posterolaterale del braccio.

Rami terminali

I rami terminali originano come diretta continuazione dei fascicoli secondari e si pongono al davanti dell'arteria ascellare, ad eccezione del nervo radiale che si trova al di dietro di essa. In senso latero-mediale sono rappresentati da:

• Il nervo muscolocutaneo (C5, C6 e C7) che è motore per i muscoli della loggia anteriore del braccio (bicipite, coraco-brachiale, brachiale anteriore) e, grazie all'emissione del nervo cutaneo laterale dell'avambraccio, sensitivo per la cute laterale dell’avambraccio, e fornisce rami sensitivi anche alla capsula articolare del gomito.
• Il nervo mediano (C5, C6, C7, C8 e T1) che decorre nella loggia anteriore del braccio, nella loggia volare-ulnare dell’avambraccio e infine nel tunnel carpale fino alla mano. Se nel braccio non emette collaterali, nell’avambraccio fornisce rami motori per i muscoli pronatori ed i flessori della loggia volare, quali il flessore radiale del carpo, flessore superficiale delle dita, flessore lungo del pollice, flessore proprio del 2° e 5° dito. Nella mano innerva invece i muscoli dell’eminenza tenare (escluso l’adduttore del pollice, di pertinenza ulnare) e i muscoli lombricoidi I e II. Con i rami sensitivi si distribuisce sulla faccia volare alla cute della regione laterale del palmo della mano, al pollice, e al II ed al III dito, mentre sulla faccia dorsale ad una piccola area che comprende il II, III e parzialmente il IV dito. Lesioni del nervo mediano provocano paralisi nella flessione di II e III falange, nell’opposizione e abduzione del pollice, diminuzione nella pronazione e nella flessione della mano e evidente atrofia dei muscoli dell'eminenza tenare. I disturbi sensitivi colpiscono la porzione esterna del palmo della mano, la faccia palmare delle tre prime dita e la faccia dorsale delle ultime due falangi di indice e medio, l'anulare. Se la lesione del nervo avviene a livello del canale del carpo la paralisi è limitata ai muscoli dell'eminenza tenare, con ipoestesia caratterizzata da acroparestesie notturne associate.
• Il nervo ulnare o cubitale (C7, C8 e T1) decorre nella loggia posteriore del braccio, e attraversato il gomito (solco del nervo ulnare) giunge alla loggia volare ulnare dell’avambraccio. Nel braccio non emette collaterali, mentre nell’avambraccio emette dei rami muscolari che innervano il muscolo flessore ulnare del carpo ed i ventri mediali del flessore profondo delle dita (IV e V); nella mano dà origine ai rami palmari superficiale e profondo che si distribuiscono ai muscoli dell’eminenza ipotenar (escluso il palmare breve), i muscoli abduttore, opponente e flessore breve del mignolo, agli adduttori del pollice, ai muscoli lombricoidi III e IV, e ai muscoli interossei dorsali e volari. Come nervo sensitivo si distribuisce alla cute della parte ulnare del palmo e del dorso della mano, e alla faccia volare e dorsale di IV e V dito. Lesioni del nervo ulnare provocano paralisi dei movimenti di adduzione, abduzione ed estensione delle falangi, in particolare le ultime due. La paralisi dei muscoli dell'eminenza ipotenare e degli adduttori del pollice, si evidenzia chiedendo al paziente di stringere tra pollice e indice accollati un foglio di carta (segno di Fromeni): egli presenta mano piatta, con spazi interossei scarniti ed una deformazione ad artiglio per la flessione permanente di IV e V dito. Vi sono inoltre parestesie e ipoestesia del margine cubitale della mano.
• I nervi cutaneo mediale del braccio e dell’avambraccio (C8 e T1), deputati all’innervazione cutanea della parte mediale del braccio e dell’avambraccio.
• Il nervo radiale (C5, C6, C7, C8, T1), l’unico ad originare dal fascicolo posteriore, è preposto all'innervazione dei muscoli posteriori e laterali di braccio e avambraccio. Decorre nella loggia posteriore del braccio (in rapporto con l’arteria brachiale profonda) ed innerva il tricipite (ramo muscolare), per poi raggiungere l’estremità distale della loggia a livello della quale perfora il setto intermuscolare laterale ed arriva fino alla loggia anterolaterale dell’avambraccio. In vicinanza della piega del gomito si divide nei suoi 2 rami terminali, profondo e superficiale, che innervano i muscoli della loggia dorsale preposti all’estensione della mano (muscolo estensore radiale breve ed ulnare del carpo) e delle dita (estensore comune delle dita, estensore proprio del mignolo, estensore proprio dell’indice, estensore lungo e breve del pollice, abduttore del pollice) ed alla supinazione dell’avambraccio (brachio-radiale e supinatore breve e lungo). Come nervo sensitivo innerva la cute posteriore del braccio e dell’avambraccio (nervi cutanei dorsale del braccio e dell’avambraccio) e della mano, nella metà radiale del dorso e nella parte dorsale del pollice. È inoltre sensitivo viscerale per le ossa dell’avambraccio, per l’articolazione del polso e per quelle della mano. Lesioni del nervo radiale provocano paralisi dell’estensione del gomito, del polso e della prima falange delle dita; vi è inoltre paralisi dell’estensione e dell’abduzione del pollice, e diminuzione nella flessione dell’avambraccio. Si rileva la cosiddetta “mano cadente”, la prensione è difficile, la mano tende a rivoltarsi durante la contrazione dei flessori. Sono aboliti i riflessi stilo-radiale e tricipitale. Dal punto di vista sensitivo, vi è ipoestesia della faccia posteriore del braccio e dell’avambraccio, della metà esterna del dorso della mano e della faccia dorsale del primo spazio interosseo.

Nervi intercostali

I nervi intercostali sono 12 per lato e sono i rami anteriori di divisione dei 12 nervi toracici; fa eccezione il I nervo intercostale che rappresenta solo una piccola parte del ramo anteriore del I nervo toracico, entrando per lo più nella costituzione del plesso brachiale. Tali nervi decorrono ognuno nel corrispondente spazio intercostale, tra i muscoli intercostale interno ed esterno, tranne il 12 nervo che cammina al di sotto della 12 costa ed è quindi detto sottocostale. I primi 6 nervi intercostali terminano in corrispondenza dell’estremità anteriore dei corrispondenti spazi intercostali, mentre i restanti 6 vanno oltre tali spazi e si immettono nello spessore della parete dell’addome proseguendo obliquamente in basso. Lungo il loro decorso i nervi intercostali emettono: rami cutanei laterali, per l’innervazione cutanea della parete laterale di torace e addome; rami cutanei anteriori, che innervano la cute della parete anteriore del torace e dell’addome; rami muscolari, per l’innervazione dei muscoli intrinseci della gabbia toracica e i muscoli della parete anterolaterale dell’addome (ultimi 6 nervi).

Plesso lombosacrale

Il plesso lombosacrale è costituito dalle branche ventrali dei cinque nervi lombari e dei primi tre sacrali; partecipa inoltre, mediante un ramo anastomotico, l'ultimo nervo intercostale (sottocostale). È preposto all'innervazione della regione addominale, lombare, glutea e dell'arto inferiore e consta di una componente lombare ed una sacrale.

Plesso lombare

Il plesso lombare è formato dai rami anteriori del I, del II, del III e parte del IV nervo lombare ed è situato lateralmente alla parte lombare della colonna vertebrale, nello spessore del muscolo grande psoas. Origina mediante la formazione di tre anse anastomotiche che collegano i 4 rami e dal plesso originano sia rami cutanei che rami muscolari che provvedono all’innervazione della parete anteriore dell’addome, della cute e dei muscoli anteriori e mediali della coscia, e della cute e dei muscoli della regione inguinale. Più precisamente:

• Il ramo anteriore del I nervo lombare si divide in 3 rami: il nervo ileo ipogastrico, il nervo ileo inguinale e la prima ansa anastomotica.
• Il ramo anteriore del II nervo lombare si divide anch’esso in 3 rami: nervo genito femorale, nervo cutaneo laterale della coscia e II ansa anastomotica.
• Il ramo anteriore del III nervo lombare dà origine a: radice media del nervo otturatore, radice superiore del nervo femorale e terza ansa anastomotica del plesso lombare.
• Il ramo anteriore del IV nervo lombare infine si divide in: radice inferiore del nervo femorale e del nervo otturatore e in un ramo inferiore che si unisce al ramo anteriore del V nervo lombare e alla branca ventrale del primo nervo sacrale costituendo il tronco lombosacrale.

Dal plesso lombare vengono emessi numerosi collaterali, distinti in brevi e lunghi: i primi sono diretti ai muscoli grande e piccolo psoas, al quadrato dei lombi ed ai muscoli intertrasversari laterali; mentre i rami lunghi sono rappresentati da:

• I nervi ileoinguinale e ileo ipogastrico (I nervo lombare), che dopo la loro origine si portano obliquamente ed in basso fino al legamento inguinale (l'ileoinguinale inferiormente all'ileoipogastrico). L’ileo-ipogastrico si distribuisce alla regione ipogastrica e glutea, provvedendo all’innervazione dei muscoli obliquo esterno, interno e trasverso dell’addome, e dei muscoli retto dell’addome e piramidale, mentre il nervo ileo-inguinale si distribuisce alla regione inguinale e pudenda innervando anch’esso i muscoli larghi dell'addome.
• Il nervo genitofemorale (L1-L2) arriva anch'esso al legamento inguinale, e qui si divide in un nervo spermatico interno ed in un nervo lomboinguinale. Il primo percorre il canale inguinale e si distribuisce allo scroto, al cremastere, alle grandi labbra, e alla regione superomediale della coscia; il nervo lombo-inguinale invece dopo aver percorso la lacuna dei vasi perfora la fascia cribriforme e si porta alla cute della regione del triangolo di Scarpa.
• Il nervo cutaneo laterale della coscia, esclusivamente sensitivo, si divide in un ramo femorale e in un ramo gluteo per l’innervazione cutanea della faccia laterale della coscia e della regione glutea.

Rami terminali

I rami terminali del plesso escono dal bacino per distribuirsi ai muscoli e alla cute dell’arto inferiore e sono:

• Il nervo otturatorio (L2, L3, L4), che è un nervo misto che emerge dal contorno mediale del muscolo grande psoas e una volta giunto al canale otturatorio emette il nervo per il muscolo otturatorio esterno e si divide nei rami terminali anteriore (più voluminoso) e posteriore per l’innervazione dei muscoli adduttori, del muscolo gracile e della cute della regione mediale della coscia.
• Il nervo femorale, nervo misto con origine dalle branche ventrali di L1-L2-L3-L4, che decorre lungo il contorno laterale del muscolo grande psoas per poi passare sotto il legamento inguinale e raggiungere la lacuna neuro muscolare assieme al muscolo ileo-psoas. A questo livello si divide nei suoi rami terminali che sono: il nervo muscolo cutaneo laterale, che provvede con i rami muscolari all’innervazione del muscolo sartorio, mentre con quelli sensitivi (nervi perforanti superiore e inferiore e il nervo accessorio safeno) innerva la cute della faccia anteriore della coscia e mediale del ginocchio. – nervo muscolo cutaneo mediale, che si risolve in filamenti che si distribuiscono ai muscoli pettineo e adduttore lungo e alla cute della parte antero-superiore della coscia; -nervo del muscolo quadricipite del femore, si divide in 4 rami che giungono ai 4 capi del muscolo quadricipite del femore; - nervo safeno (sensitivo), che attraversa.