Riassunto integrato per esame Metodi di indagine in Psicologia Clinica (Casale)

Riassunto degli argomenti principali

In questo riassunto troverete sintetizzati gli argomenti principali, con riferimento alle slides e ai due libri (Kazdin e intervista clinica) più alcune parti che ho trovato nel libro "Psicologo: verso la professione". Penso che sia utile per un ripasso dell'ultimo minuto!! :)

I sistemi classificativi

1735: Carlo Linneo

Carlo Linneo espose i suoi criteri classificativi dei regni animale, vegetale e minerale nella prima edizione del “Sistema naturale”.

Cosa vuol dire classificare?

È un procedimento complesso e graduale che si basa sugli elementi condivisi rinunciando a priori alle individualizzazioni. Per questo è un sistema riduttivo. Classificare facilita però l’ordinamento e la registrazione cumulativa dell’esperienza ed è il primo passo verso l’uso della logica e dell'astratto generalizzato. Si può dire che classificare = fare diagnosi. È pensiero impossibile non fare diagnosi perché la si fa anche implicitamente: quando ci si relaziona con gli altri elaboriamo una teoria e una rappresentazione del mondo in cui l’altro funziona e si relaziona.

Di cosa deve tener conto una buona diagnosi psicologica?

• Di ricerche che validino la solidità empirica degli strumenti usati
• Della letteratura clinica e applicativa che ne dimostri utilità e ne chiarisca peculiarità e contesti di applicazione.

Relazione tra diagnosi psicologica e tempo: le diagnosi cambiano nel tempo. Diagnosi = ipotesi aperta.

Caratteristiche della diagnosi

La relazione è la base della diagnosi e la influenza. La diagnosi è un’entità complessa che deve tener conto di molte dimensioni psichiche sia sane che patologiche, spesso ricorre a più informatori e a più strumenti: multidimensionale e multistrumentale. Inoltre non può mai prescindere dal senso soggettivo. Deve rispondere a requisiti di specificità (cosa caratterizza il soggetto) e generalizzabilità (cosa lo accomuna agli altri).

A cosa serve la diagnosi psicologica?

• Condividere informazioni con linguaggio sintetico e comprensibile, che consenta di comunicare con altri operatori (universalizzazione dei risultati di una ricerca clinica o sperimentale).
• Elaborare un piano di trattamento e confrontare le proprie ipotesi con info presenti in letteratura.
• Fare ricerca per progredire.
• Informare il paziente. Questo si può sentire sollevato nel comprendere che la sua patologia è nota e che non è la sola persona a soffrirne. Clinico e paziente sono alleati e l’impresa diagnostica è un processo collaborativo.

I limiti di una diagnosi "classificazione"

Vista la notevole differenza tra un caso e l’altro, l’etichetta del disturbo può essere fortemente riduttiva e avere livelli bassi di attendibilità. Una diagnosi è spesso una previsione che tende ad autoavverarsi: affermare che un paziente soffre di ritardo mentale, o schizofrenia, non è privo di conseguenze. A questo infatti seguono trattamenti, schedature e aspettative che possono influenzare una vita intera. Per evitare questi problemi, la persona deve essere vista come tale e si deve essere consapevoli che la psicopatologia è un fenomeno che muta nel tempo.

I primi sistemi classificativi

• Emil Kraeplin: modello categoriale. Quadri provvisori tipici.
• Karl Jaspers: modello gerarchico: prendere in esame livello più grave raggiunto dal disturbo.

Sistemi classificativi attuali

Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM)

• Fare diagnosi come formulazione del caso per usarla nella pianificazione di intervento.
• Classificare le persone.
• Identificare sindromi come tipi ideali (a cui pazienti reali possono avvicinarsi più o meno).
• Considerare gli aspetti spesso trascurati come esperienza soggettiva dei sintomi, personalità come contenitore di sintomi e sindromi, livelli di funzionamento mentale, dimensione evolutiva della diagnosi, possibile lettura sia categoriale che dimensionale.

Struttura del PDM

Diagnostica degli adulti:

• Asse M: Funzionamento mentale, misurato su una scala a 8 livelli.
• Asse S: esperienza soggettiva dei pattern sintomatici dei vari disturbi clinici: descritta in termini di stati affettivi, pattern cognitivi, stati somatici, pattern relazionali disturbi dell’asse S: adattamento, ansia, dissociativi, umore, somatomorfi, alimentazione (es. ossessivo, dipendenze, psicotici…).
• Asse P: la personalità è descritta dagli autori come un insieme di modalità relativamente stabili di pensare (il pensiero comprende le credenze e significati dati alle esperienze, ma anche i valori morali e gli ideali), comportarsi, sentire e relazionarsi con gli altri. Tutta la discussione sulla macro-dimensione della personalità all’interno di questo asse si articola intorno a due prospettive: una è la collocazione generale della persona lungo un continuum di funzionamento (derivante dal modello di Kernberg) che va dall’organizzazione sana a quella borderline, passando attraverso l’organizzazione nevrotica; l’altra è la valutazione attraverso 15 configurazioni e disturbi di personalità, concepiti come prototipi per individuare pattern e problematiche centrali nella vita del paziente (es: dist. schizoidi, paranoidi, psicopatici, narcisistici, depressivi etc.).

Diagnostica degli adolescenti, bambini e neonati.

Parte uno: adolescenti e bambini: Uno dei punti di forza del PDM è l’importanza data alla dimensione evolutiva, solitamente poco trattata nei manuali diagnostici. Questa non è semplicemente considerata come il susseguirsi di fasi cronologiche, ma riguarda piuttosto le acquisizioni e i compiti di sviluppo relativi alle varie fasi; tali compiti possono ad esempio riguardare capacità regolative, come il ritmo sonno-veglia, la capacità di modulare i propri stati affettivi o di controllare i propri comportamenti. Pertanto la psicopatologia del bambino e dell’adolescente risulta diversa da quella adulta proprio a motivo di questa dimensione evolutiva, in quanto l’espressione del disagio può variare, o assumere significati differenti, a seconda delle varie fasi di sviluppo; la diagnosi viene ad essere così influenzata da alcune variabili come l’età e il genere sessuale. Anche in questa seconda parte la diagnosi si articola sulla base dei tre assi (le lettere CA poste dopo agli assi M, P ed S corrispondono a Children e Adolescents):

• Asse MCA, per la comprensione del profilo del funzionamento mentale del soggetto;
• Asse PCA, per la valutazione dei pattern e dei disturbi di personalità;
• Asse SCA, per la valutazione dei pattern sintomatici a partire dall’esperienza soggettiva del paziente.

Parte 2: neonati e prima infanzia. Il modello a cui fa riferimento questa sezione è quello di Greenspan, descritto nell’ ICDL-DMIC, tale modello sottolinea come le esperienze di tutto il ciclo vitale, ed in particolare quelle infantili, possano essere comprese solamente se inserite in un più ampio contesto relazionale, sociale, culturale: vengono quindi presi in considerazione il livello di sviluppo del bambino (emotivo, intellettuale, sociale), le sue caratteristiche individuali biologicamente determinate e tutte le sue relazioni col mondo. La classificazione che nasce dal modello di Greenspan è sulla base di cinque assi.

• L'asse I include tre tipi di disturbi:
  • Disturbi interattivi
  • Disturbi regolatori dell’elaborazione sensoriale
  • Disturbi neuroevolutivi della relazione e della comunicazione
• L’asse II valuta i livelli dello sviluppo emotivo funzionale acquisiti e per ogni livello indica se è padroneggiato in modo adeguato all’età, se è limitato o deficitario.
• L’asse III descrive la capacità regolazione dell’elaborazione sensoriale nel bambino (dall’assenza di compromissioni fino alla presenza di compromissioni gravi).
• Sull’asse IV troviamo invece i pattern dei caregiver, della famiglia e dell’ambiente (dal sostegno all’interferenza fino a compromissioni gravi).
• Infine l’asse V descrive altre diagnosi mediche o neurologiche.

Vantaggi del PDM

• Coniuga clinica e ricerca
• Supera atteggiamento distruttivo e critico rispetto alla diagnosi di alcuni filoni psicoanalitici.
• Struttura multiassiale e politetica (valutazioni articolate e multidimensionali del funzionamento psichico).
• Valorizzazione diagnostica della soggettività del paziente.
• Attenzione a dimensione evolutiva.

Limiti del PDM

• ASSE P e PCA necessitano di altre ricerche che sostengano utilità, validità e affidabilità di alcuni pattern/disturbi.
• Mancanza di protocolli di colloquio e strumenti di valutazione
• Forte influenza della diagnostica del DSM.
• Tende a sottovalutare alcuni aspetti psicopatologici come ipocondria, panico senza prendere posizione riguardo ad essi.
• Problematiche psicotiche, dissociative, relative a sintomi psicosomatici e disturbi alimentazione necessitano di trattazioni più articolate.

International Classification of Diseases (ICD)

Approccio diagnostico: categoriale. Disturbi suddivisi in base a set di criteri con caratteristiche descrittive.

Obiettivi dell'ICD

• Fare diagnosi descrittiva
• Formulare quante più diagnosi possibili per avere descrizione clinica dettagliata.
• Se viene fatta più di una diagnosi, identificare quella principale e specificare le altre come sussidiarie o aggiuntive.
• Dare precedenza alla diagnosi più rilevante.

Struttura del manuale ICD

Elenco delle patologie in ordine alfabetico. Presentazione multiassiale del capitolo V sui disturbi psichici: asse UNO (sindromi cliniche psichiatriche), asse DUE (disturbi da alterazione specifica dello sviluppo psicologico), asse TRE (livello intellettivo), asse QUATTRO (condizioni mediche riportate nell’ICD spesso associate con disturbi psichici e comportamentali), asse CINQUE (situazioni psicosociali anomale), asse SEI (valutazione globale del funzionamento psicosociale).

Vantaggi dell'ICD

• Classificazione sistematica di tutte le patologie
• Molto usato a livello mondiale per documenti dei servizi del sistema sanitario nazionale.

Limiti dell'ICD

• Poco usato per formulare diagnosi in contesto clinico
• Poco usato in ricerca

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)

La classificazione ICF completa la classificazione ICD-10, che contiene informazioni sulla diagnosi e sull'eziologia della patologia. Al contrario l'ICF non contiene riferimenti alla malattia, ma si riferisce al solo funzionamento. L'ICD-10 e l'ICF usati in modo complementare forniscono un quadro globale della malattia e del funzionamento dell'individuo. L'ICF è strutturato in 4 principali componenti:

• Funzioni corporee
• Strutture corporee
• Attività (Attività e partecipazione in relazione a capacità e performance)
• Fattori ambientali

Il funzionamento e la disabilità sono viste come una complessa interazione tra le condizioni di salute dell'individuo e l'interazione con i fattori ambientali e personali. La classificazione considera questi aspetti come dinamici e in interazione, non come statici. Inoltre essa non valuta solo la disabilità e l'handicap. Siccome la disabilità è un'interazione con l'ambiente, l'ICF è applicabile a tutte le persone, anche quelle in perfetta salute. Il linguaggio nell'ICF è neutrale rispetto all'eziologia, enfatizzando la funzione rispetto al tipo di malattia. Esso è stato creato appositamente per essere utilizzato a livello internazionale e interculturale con obiettivi molto diversificati, da un utilizzo clinico fino a studi epidemiologici e di politica della salute. Essendo neutrale, il linguaggio utilizzato è stato specificato fin nei minimi dettagli, per chiarire al meglio il significato della terminologia utilizzata nel contesto specifico della valutazione del funzionamento.

Classification of Health Interventions (ICHI)

Sistema di classificazione dei codici di procedure degli interventi sulla salute. Classificazione dei motivi di incontro tra paziente e operatore della salute.

Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)

Obiettivi del DSM

• Fare diagnosi descrittiva per pianificare interventi mirati
• Classificare i disturbi presentati da persone e non le persone. Per questo si evita di parlare di un depresso e si parla di un paziente con depressione. Si sottolinea quindi come il paziente mantenga la propria identità indipendentemente dall’etichetta diagnostica.
• Identificare le sindromi come cluster di sintomi costantemente congiunti.
• Formulare quante più diagnosi possibile per avere una descrizione clinica dettagliata (comorbilità = trovare nello stesso soggetto gli elementi caratteristici di più disturbi diversi).

Approccio diagnostico: categoriale.

Struttura del manuale DSM

• Lista sistematica dei codici e categorie ufficiali.
• ISTRUZIONI PER L'USO: specificare la gravità e il decorso, la diagnosi principale (motivo della visita), possibile uso della diagnosi provvisoria (anche se al momento le info sono insufficienti), uso dei NAS, uso di criteri per escludere altre diagnosi e per suggerire diagnosi differenziali.
• Descrizione del sistema multiassiale:
  • ASSE I: disturbi clinici e altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica. Qui troviamo oltre 250 patologie. Per ogni classe patologica troviamo la descrizione delle seguenti categorie: caratteristiche diagnostiche (sintomi e criteri di inclusione ed esclusione + esempi illustrativi); sottotipi e/o specificazioni (episodi singoli o ricorrenti, livello di gravità, intensità, stato attuale…); manifestazioni e disturbi associati; caratteristiche collegate a cultura, età e genere; prevalenza statistica nella popolazione, decorso, familiarità, diagnosi differenziale (qui vengono forniti i criteri che permettono di distinguere una patologia da altre simili).
  • ASSE II: disturbi di personalità.
  • ASSE III: condizioni mediche generali.
  • ASSE IV: problemi psicosociali e ambientali
  • ASSE V: valutazione globale del funzionamento (considerare funzionamento psicologico, sociale e lavorativo nell’ambito di un ipotetico continuum salute-malattia mentale. Non includere menomazioni del funzionamento dovute a limitazioni fisiche o ambientali). Scala della VGF: da 100 (funzionamento superiore alla norma) a 0 (mancanza di informazioni).
• Criteri diagnostici di ogni disturbo con testo descrittivo.

Vantaggi del DSM

• Classificazione sistematica delle patologie psichiatriche.
• Molto usato a livello mondiale nel contesto clinico.
• Molto usato anche in ricerca.

Limiti del DSM

• Comorbilità

Proposte oltre il DSM

• Approccio dimensionale: individuo anziché classificato in categoria viene caratterizzato da un profilo. Continuum normalità-patologia. Non è necessaria la distinzione dicotomica sano/malato. Limite: nella continuità potrebbe nascondere differenze qualitative.
• Approccio prototipico: si identifica un modello di riferimento e si valuta quanto il soggetto sia vicino ad esso.
• Attribuzione di un significato diverso al concetto di comorbilità (Feinstein).

Nuova classificazione del DSM-V

• Dell’apprendimento e una categoria diagnostica unica-introduzione di nuove categorie per i disturbi per i disturbi dello spettro autistico, con inclusione di tutte le diagnosi dei disturbi autistici, sindrome di Asperger, disturbo dirompente dell’infanzia e disturbo pervasivo dello sviluppo (NAS).
• Eliminazione delle attuali diagnosi di abuso da sostanze e dipendenza a favore della nuova “dipendenze e disturbi correlati”. Questi includono disturbi da abuso di sostanza, dove ogni tipo di sostanza viene definita con la propria specifica categoria diagnostica. In questo modo sarà più semplice distinguere tra la ricerca compulsiva di sostanze, (“craving”), e la normale risposta di aumento della tolleranza nei casi di pazienti che usano quei farmaci che alterano il sistema nervoso centrale.
• Creazione di una nuova categoria diagnostica per le “dipendenze comportamentali” in cui verrà inserito il “gambling”. Alcuni specialisti hanno richiesto l’inclusione, all’interno di questa categoria, anche della dipendenza da internet, ma ancora non esistono dati sufficienti per rendere ufficiale tale inserimento. Al contrario, però, questa diagnosi verrà inserita in appendice, con lo scopo di promuovere studi sull’argomento.
• Inserimento di nuove scale per valutare il rischio suicidario in adulti e adolescenti, con lo scopo di aiutare i clinici ad identificare coloro maggiormente a rischio. Le scale includono criteri derivati da ricerche sull’argomento, come ad esempio l’impulsività e l’uso di alcol in adolescenza.
• Considerazione di una nuova categoria di “sindromi a rischio” (“risk syndromes”), per aiutare i clinici a identificare precocemente eventuali disturbi mentali gravi, come demenza e psicosi.
• Inserimento della categoria diagnostica di “disregolazione del temperamento con disforia” (temper-dysregulation with dysphoria, TDD), all’interno della sezione dei Disturbi dell’Umore. I nuovi criteri saranno basati su studi precedenti con lo scopo di aiutare i clinici a distinguere i bambini con TDD da coloro i quali presentano un disturbo bipolare o un disturbo di oppositivo provocatorio.
• Riconoscimento del disturbo da Alimentazione Incontrollata e criteri più adeguati per le diagnosi di Anoressia (AN) e Bulimia Nervosa (BN).

Argomento di ricerca

Le fonti delle idee