Riassunto esame Tecnica del colloquio psicologico, prof Saliani, libro consigliato La mente ossessiva, Cortina

Capitolo uno: Le caratteristiche del DOC e gli interrogativi che solleva

Ossessioni

Le ossessioni sono pensieri ricorrenti e persistenti o immagini che vengono vissuti nel corso del disturbo come intrusivi e indesiderati e che nella maggior parte degli individui causano ansia o disagio marcati. Il soggetto tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni (cioè mettendo in atto una compulsione).

Compulsioni

Le compulsioni sono definite da comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che il soggetto si sente obbligato a mettere in atto in risposta a un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente. I comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre l’ansia o il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; tuttavia, questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.

Categorie di ossessioni

L’intrusività delle ossessioni

Con il termine intrusivo si intendono tre diversi aspetti dei pensieri ossessivi. In primo luogo, il fatto che possono comparire nella mente del paziente in modo del tutto scollegato dal contesto e dal suo stato mentale. Il pensiero è la conseguenza di un’attività automatica di controllo. In secondo luogo, le ossessioni sono intrusive nel senso che sono esperite dal paziente in contrasto con i suoi valori: per esempio, nella mente di una persona profondamente religiosa può intrudere un pensiero blasfemo o in contrasto con l’immagine di sé, mentre in una persona che si definisce “razionale” possono intrudere pensieri privi di senso. In terzo luogo, le ossessioni possono essere intrusive perché incongrue con la visione che il paziente ha della realtà.

Caratteristiche delle sei forme di ossessioni

Ossessioni endogene e reattive

Il sostantivo “ossessione” è ambiguo, facendo riferimento a fenomeni psicologici diversi fra loro. In primo luogo è opportuno distinguere due tipi di ossessioni: endogene e reattive. Le ossessioni endogene includono i cosiddetti pensieri proibiti, cioè pensieri o immagini blasfemi, sessualmente perversi e aggressivi che vengono percepiti dal paziente come egodistonici e inaccettabili in sé e per sé. Tali ossessioni possono intrudere nella mente del paziente in modo spontaneo o vengono elicitate da situazioni esterne. Le ossessioni endogene costituiscono un problema per il fatto di essere state pensate; le soluzioni caratteristiche sono tentativi di scacciare e controllare il pensiero mediante compulsioni mentali come preghiere e formule di annullamento o mediante la sostituzione del pensiero proibito con uno “giusto”.

Le ossessioni reattive includono pensieri, timori o dubbi su fatti come contaminazioni (“E se dando la mano a quella persona mi fossi contagiato?”), errori (“E se avessi dimenticato di firmare quell’importante documento?”), incidenti (“E se guidando avessi investito qualcuno?”) e asimmetrie (“E se lascio in disordine i libri e poi succede una disgrazia a mio padre?”). Tali ossessioni tendono a essere elicitate da stimoli esterni identificabili, vengono percepite come relativamente realistiche e considerate minacciose per le possibili conseguenze negative che il paziente teme possano accadere. Infatti, gli stimoli che le attivano sono, di solito, connessi con il contenuto delle ossessioni in modo logico e spesso realistico. In altre parole, le situazioni che attivano le ossessioni sono le stesse che il paziente tenta di correggere mediante le compulsioni, al fine di prevenire o evitare gli eventi temuti.

Ossessioni e ruminazioni

Il termine “ossessione” nasconde anche un’altra ambiguità. Infatti, quando il paziente dice: “Sono ossessionato da…”, fa riferimento a due fenomeni funzionalmente ben diversi fra loro. Il primo consiste nella comparsa di ossessioni endogene o reattive: per esempio, in un paziente ossessionato dall’idea di contrarre l’AIDS, può presentarsi l’ossessione reattiva: “E se dando la mano a quella persona avessi contratto l’AIDS?!”. Il secondo fenomeno consiste, invece, nelle protratte ruminazioni che il paziente compie al fine di convincersi che la possibilità temuta non si possa realizzare. Le ruminazioni sono, quindi, tentativi di soluzione del problema posto dall’idea ossessiva. A causa di entrambi i fenomeni il paziente ha la mente sistematicamente e persistentemente occupata da pensieri ossessivi.

Compulsioni e altri tentativi di soluzione

Le compulsioni sono comportamenti osservabili (overt) o azioni mentali (covert) finalizzati a fronteggiare la minaccia posta al paziente dalle ossessioni o a contenerne il distress. Le compulsioni hanno alcune caratteristiche in comune: innanzitutto sono ripetitive e spesso ritualizzate, inoltre sono motivate e intenzionali e, per tale ragione, diverse dai comportamenti ripetitivi, meccanici e “robotici” che si osservano, per esempio, in malattie neurologiche come la demenza fronto-temporale. Che siano atti intenzionali e liberi è dimostrato da una semplice osservazione: se al paziente, nel momento in cui sta per mettere in atto una compulsione, il costo della stessa appare molto elevato, egli rinuncia alla compulsione o magari la rimanda. Spesso la compulsione è preceduta da un dibattito interno sull’opportunità o meno di metterla in atto. Le compulsioni nel DOC, quindi, sono finalizzate a prevenire o neutralizzare una possibilità negativa o a ridurre il distress, mentre nei disturbi del controllo degli impulsi (shopping compulsivo) sono messe in atto perché producono piacere o gratificazione.

In accordo con la descrizione del DSM-V, le compulsioni sono modi poco realistici – per esempio, le compulsioni scaramantiche – o esagerati – per esempio, le prolungate e ripetitive compulsioni di lavaggio – di affrontare il problema posto dalle ossessioni. Le compulsioni hanno anche due altre caratteristiche. La prima è che, nonostante siano intenzionali e, spesso, anche deliberate, vengono vissute non come atti liberi, ma come atti coatti, come suggerito dal nome stesso. La seconda è che rientrano in quella classe di conflitti noti come akrasie, in cui, sistematicamente e non per ragioni occasionali, la persona agisce intenzionalmente in un certo modo, nonostante si renda conto che potrebbe agire in un altro modo che, tutto considerato, sarebbe per lei migliore (il termine akrasia deriva dal greco antico, dove l’alfa privativa a precede il termine kratos, che significa “potere, forza”; dunque akrasia sta per “fallimento della volontà”). Un esempio di akrasia è il cedimento alle tentazioni. Sebbene le compulsioni siano finalizzate a ridurre il distress, a volte esse stesse implicano un distress aggiuntivo.

Le compulsioni non sono gli unici tentativi di soluzione cui ricorrono i pazienti ossessivi. Si riscontrano infatti evitamenti, tentativi di distrarsi o di sopprimere i pensieri ossessivi, richieste di rassicurazioni, confessioni, ruminazioni. La ruminazione ossessiva può avere la forma di un ragionamento vero e proprio o svolgersi in immaginazione. Il ragionamento ossessivo è piuttosto caratteristico. La ruminazione in immaginazione, invece, può avvenire in due modi: retrospettiva o anticipatoria. Nel primo caso si ripercorre con la mente un evento per controllare ciò che si è fatto: per esempio, aver chiuso bene il rubinetto del gas o aver detto qualcosa di offensivo o aver toccato qualcosa di contaminante. Nel secondo caso si immagina una situazione per verificare che cosa si sarebbe disposti a fare.

L’insight critico

La maggior parte dei pazienti ossessivi è, almeno in certi momenti, critica nei confronti delle proprie preoccupazioni ossessive e dei tentativi di soluzione che mette in atto. La critica che i pazienti fanno del loro disturbo può essere di due tipi.

• Il primo riguarda i costi del disturbo: praticamente tutti i pazienti si rendono conto che il disturbo, in particolare le compulsioni e gli altri tentativi di soluzione, ha un impatto negativo sulla propria vita e sulla vita di coloro che gli stanno attorno. Di conseguenza, spesso, i pazienti tentano di contrastare e contenere il disturbo, per esempio anticipando o procrastinando i tentativi di soluzione.
• La critica che i pazienti fanno del loro disturbo può essere anche doxastica, cioè il paziente ritiene le sue preoccupazioni ossessive esagerate o francamente irrealistiche. Questa critica non è presente in tutti i pazienti e spesso è assente nei bambini.

Le spiegazioni del DOC

Le ricerche scientifiche dedicate a spiegare il DOC possono essere riassunte in tre filoni principali: neurologico, neuropsicologico e psicologico.

• NEUROLOGICO: per cui il piano ottimale di spiegazione del DOC sia quello neurale, negli aspetti anatomo-funzionali e/o biochimici.
• NEUROPSICOLOGICO: cerca di individuare deficit cognitivi, per esempio delle funzioni esecutive, che caratterizzino i pazienti ossessivi e diano ragione della sintomatologia.
• PSICOLOGICO: assume che per dare una spiegazione del DOC sia opportuno ricorrere agli scopi e alle rappresentazioni con cui il paziente dà significato e importanza agli eventi. Rientrano in questo filone le cosiddette Appraisal Theories, che sono accomunate dall’idea che i sintomi ossessivi siano sostanzialmente la conseguenza di alcune specifiche valutazioni che il paziente fa di se stesso e della realtà che lo circonda.

Le Appraisal Theories del DOC, attualmente più diffuse, fanno riferimento a specifiche credenze (beliefs) come determinanti prossimi dei sintomi ossessivi. Salkovskis attribuisce un ruolo cruciale alla credenza che un individuo abbia il potere cruciale di determinare o prevenire esiti negativi soggettivamente molto importanti. Questi esiti vengono rappresentati dall’individuo come essenziali da prevenire. Possono essere reali, cioè avere conseguenze nella realtà, e/o a livello morale. In questa definizione è enfatizzato il peso delle credenze fattuali (la credenza che uno abbia il potere cruciale di…) e valutative (esiti negativi soggettivamente molto importanti: questi esiti vengono rappresentati dall’individuo come essenziali da prevenire), ma restano impliciti gli specifici criteri delle valutazioni, cioè gli scopi, i valori, i bisogni rispetto ai quali gli esiti sono valutati soggettivamente molto importanti o sono rappresentati come essenziali da prevenire.

Argomenti a favore dell’idea che i determinanti psicologici prossimi dei sintomi ossessivi siano scopi e credenze

Il primo argomento è che il disturbo ossessivo è caratterizzato da emozioni negative e le emozioni negative rimandano al riconoscimento di una discrepanza fra stato percepito e stato desiderato. Esistono due approcci fondamentali alle emozioni, cognitivista e non cognitivista. La differenza tra i due sta nel fatto che il primo assume che l’evento attivante sia valutato tramite un atto cognitivo, l’appraisal, mentre il secondo ritiene che “l’emozione stessa costituisca l’appraisal”.

L’appraisal è l’atto con cui si riconosce se e quanto un evento compromette o soddisfa i propri scopi, desideri, bisogni o le proprie aspettative. Per i nostri fini attuali poco conta se l’appraisal è un atto cognitivo o se è implicito nell’emozione stessa, ciò che conta è che entrambi gli approcci, cognitivo e non cognitivo, assumono che alla base dell’esperienza emotiva vi sia il riconoscimento di un effetto dell’evento critico sui propri scopi, bisogni o valori. Se si riconosce che l’evento minaccia i propri scopi o li compromette o ne ritarda il raggiungimento, allora si sperimentano emozioni negative. Si potrebbe ribattere che, come afferma il DSM-V, siano possibili ossessioni che non evocano ansia. Questa affermazione, tuttavia, è compatibile con la tesi che le ossessioni siano, agli occhi del paziente, una minaccia ai suoi scopi. Infatti, in alcune circostanze le compulsioni e gli altri tentativi di soluzione, in particolare gli evitamenti, sono molto automatizzati ed efficaci, per cui l’ansia evocata dalle ossessioni è immediatamente risolta.