Riassunto esame tecnica del colloquio psicologico prof. Saliani, libro consigliato Modelli del colloquio, Del Corno, Lang

Prima parte

Capitolo 3 - Il processo diagnostico in psicologia clinica

1 - Diagnosi medica e diagnosi psicologica

In medicina, quando parliamo di classificazione, ci riferiamo a tutti quei fenomeni clinici complessi che vengono ridotti in categorie, definite sulla base del trattamento e della prevenzione. Per quanto riguarda la diagnosi, ci riferiamo all'assegnazione di dati clinici del paziente a una specifica categoria.

In psichiatria e in psicologia clinica, per anni la situazione è stata diversa. Tra gli anni sessanta e settanta, si assiste a un calo di interesse nei confronti della diagnosi e a un aumento di interesse nei confronti del trattamento.

Anche per quanto riguarda il concetto di diagnosi, assume caratteristiche diverse tra medicina e psicologia: in medicina, una diagnosi sottende anche le cause del disturbo; in psicologia, la causa del disturbo rappresenta solo un punto di partenza. In ultimo, nel momento in cui il medico comunica una diagnosi, comunica anche il conseguente trattamento.

Lo psicologo invece, effettua la restituzione ossia una tappa del processo diagnostico nella quale i risultati vengono comunicati al paziente e discussi assieme a lui. Si tratta di un prerequisito fondamentale in psicologia clinica.

2 - Diagnosi e restituzione

L'ipotesi diagnostica che conclude il processo diagnostico è la sintesi dei dati ottenuti dal paziente e/o dai suoi familiari, dei dati ottenuti con l'osservazione, delle conclusioni diagnostiche a cui sono giunti altri operatori attraverso l'impiego di strumenti diversi (ad esempio i test), delle ipotesi parziali emerse nei vari step, delle indagini e le loro discrepanze.

Nella restituzione, l'ipotesi diagnostica viene riformulata in maniera comprensibile per il paziente sulla base dei suoi vissuti e delle sue richieste. La restituzione dunque, deve rappresentare per il paziente una chiave di lettura della propria storia. Se si comunica al paziente un qualcosa che non è in grado di utilizzare o se si utilizza un linguaggio troppo complesso, la restituzione potrebbe essere inutile o addirittura potrebbe produrre effetti negativi.

Per questi motivi, generalmente la restituzione non si esaurisce in un unico colloquio ma dura nel tempo anche per poter analizzare diversi tipi di restituzione, fino a quando la visione del paziente e del terapeuta coincidono. I tempi e modi della restituzione vengono definiti anche sulla base delle caratteristiche di personalità del paziente, sulla natura del disturbo e sui motivi che l'hanno indotto a chiedere una consultazione. Ad ogni modo, assumono importanza anche la qualità delle relazioni e delle situazioni interpersonali del paziente, sia nel momento del colloquio sia nella propria storia di vita.

3 - Fasi e strumenti del processo diagnostico

Il processo diagnostico, in psicologia clinica, mantiene gli stessi processi presenti in medicina, seppur con qualche variazione:

• Invio (o autoinvio)
• Colloquio ambito medico
• Visita psichiatrica
• Anamnesi
• Test
• Osservazione (sia del paziente che dei familiari)
• Restituzione
• Trattamento e/o intervento
• Attuazione del trattamento e/o intervento
• Conclusione
• Follow-up (controlli periodici e programmati)

4 - Caratteristiche della diagnosi psicologica

In psicologia clinica, alla base del lavoro diagnostico, c'è la relazione interpersonale. Se il paziente percepisce il clinico come una persona intollerante, potrebbe assumere un atteggiamento tutt'altro che collaborativo addirittura diventando diffidente nei suoi confronti. D'altro canto, il clinico deve essere sempre sintonizzato su quello che il paziente dice.

Affinché vi sia una buona relazione interpersonale, sono necessarie alcune caratteristiche: sospensione di giudizio, della decisione e delle aspettative di intervento. In termini più semplici, non bisogna chiedere al paziente di cambiare nulla del suo modo di essere o dei suoi sintomi; bisogna semplicemente chiedere collaborazione in un lavoro di conoscenza su di sé, in cui risultati verranno discussi (attraverso la restituzione) ed eventualmente si deciderà se agire con un trattamento e con quale tipo di trattamento.

L'intento è quello di costruire col paziente un'alleanza diagnostica. L'alleanza è la condizione relazionale affinché quantità e qualità delle informazioni siano sufficienti per effettuare un’ipotesi diagnostica. Sul versante del paziente, gli ostacoli all'alleanza possono essere diversi e non devono mai essere aggirati dal terapeuta, bensì rilevati nel processo diagnostico e perciò proposti come oggetto di conoscenza e di elaborazione comune. Spesso infatti, l'alleanza diagnostica nasce proprio nella chiarificazione di questi ostacoli.

Un atteggiamento di sfiducia da parte del paziente costituisce uno dei più frequenti motivi di rottura dell'alleanza. Inoltre, alcune difficoltà dell'alleanza possono essere colte fin da subito; altre si manifestano man mano e possono essere elicitate in modo evidente da alcuni strumenti come ad esempio i test. La restituzione è uno dei momenti in cui potrebbe emergere questo ostacolo.

In ultimo, anche difetti di formazione professionale come ad esempio l'adesione troppo rigida a un modello teorico o l'imitazione di qualche "maestro" può intralciare nel clinico la costruzione dell'alleanza.

5 - Pluralità dei dati e discrepanza

In presenza di molteplici e diversi elementi diagnostici, una delle questioni più discusse riguarda la loro possibile discrepanza. In psicologia clinica, la discrepanza, deve essere assunta come un elemento clinico che fornisce informazioni aggiuntive sul paziente e sul suo disturbo.

Spesso, la discrepanza fra i dati, dipende dal fatto che il paziente racconta cose diverse di sé o si comporta in modo diverso a seconda dei diversi interlocutori o delle diverse situazioni. In questo caso, il punto di partenza più utile, consiste nel pensare che il paziente possa essere sia in un modo che nell'altro a seconda delle particolari circostanze ambientali o relazionali.

In altri casi, la discrepanza può emergere anche tra i risultati ottenuti nell'impiego di diversi strumenti (es. test e colloquio). In questo caso, generalmente il colloquio è considerato lo strumento più attendibile ed è per questo che le eventuali discrepanze vanno risolte sulla base di questo assioma.

In realtà, nel processo diagnostico, non esiste la possibilità di identificare lo strumento più attendibile. Il significato del processo infatti, consiste proprio nell’opportunità di utilizzare molteplici fonti di informazioni e leggere eventuali discrepanze come un elemento informativo piuttosto che come un elemento negativo.

6 - Corollari

Un processo diagnostico condotto in modo metodologicamente corretto può ottenere due risultati: la progressione delle operazioni e il ricorso a strumenti diversi che permettono al paziente di ridurre la propria tendenza ad attribuire impropriamente capacità eccezionali al clinico.

Il processo diagnostico facilita la comprensione del modo in cui si è pervenuti a formulare la diagnosi e l’indicazione o controindicazione al trattamento. Il paziente coglie l’esistenza di un metodo che ha spesso un effetto tranquillizzante perché sconfigge la fantasia che nella cura dei disturbi psichici tutto sia casuale, fortunoso e mai chiaramente esplicitabile.

Con pazienti diffidenti o delusi da precedenti tentativi terapeutici, la possibilità di verificare quali risultati si ottengono in un percorso conoscitivo a tempo definito e programmato rappresenta l’occasione di sconfiggere il fantasma di un affidamento alla “cieca”, per loro inevitabilmente connesso a ogni terapia psicologica.

Il processo diagnostico può costituire per il clinico inesperto un ausilio nel contrastare la messa in atto della misura di sicurezza che si esprime nella tendenza a formulare diagnosi a prima vista, spesso generando un’unica ipotesi non validata.

Il processo diagnostico diventa ausilio anti-impulsivo. L’esercitazione delle diverse fasi del ragionamento diagnostico e la strategia con cui si elaborano le informazioni e gli altri elementi clinici permettono di individuare possibili errori nella fase di rilevamento dei dati, in quella di generazione delle ipotesi e in quella della presa di decisione. Viene contrastata anche la tendenza ad usare un unico modello interpretativo-esplicativo, a ricorrere a interpretazioni precoci o a una psicologizzazione rituale (rituale = modalità da compito, che non si struttura sulla base di quanto il paziente comunica, ma sull’adeguamento del paziente stesso a tale modalità).

Seconda parte

Capitolo 2 - Il colloquio in psicologia clinica

Il colloquio è un processo interattivo, che ha luogo tra almeno due persone, diverso dalla conversazione, in quanto l’interazione è finalizzata al conseguimento di un obiettivo predeterminato. È una forma specializzata di interazione verbale, iniziata per uno scopo particolare e messa a fuoco sulla stessa area specifica di contenuto, con la conseguente eliminazione del materiale estraneo.

Nel contesto psicologico lo scopo del colloquio è chiarire il modo di vivere della persona in esame: il colloquio è qualcosa di più del semplice ascolto. Morrison riteneva che chiunque faccia buoni colloqui è capace di ottenere, nel minor tempo possibile, il maggior numero di informazioni utili per la diagnosi e di creare e mantenere una buona alleanza con il paziente.

Lo scopo del colloquio clinico è raccogliere dati che provengono dal contenuto e dal processo allo scopo di formulare un accurato assessment. A chi conduce il colloquio clinico è richiesto:

• Possedere buone capacità di diagnosta e osservatore;
• Conoscere la gamma dei diversi trattamenti possibili, prestando attenzione alle loro indicazioni e controindicazioni;
• Saper instaurare un’alleanza diagnostica con il paziente e i suoi familiari;
• Saper prendere decisioni in tempo utile, tollerando l’inevitabile senso di responsabilità che ne consegue;
• Saper comunicare e motivare al paziente le decisioni prese, con un linguaggio chiaro e comprensibile (trovare mediazioni adeguate tra necessità della clinica oggettiva e aspettative del paziente);
• Conoscere il proprio bias, cioè la tendenza a percepire un livello di patologia minore o maggiore di quello effettivamente presente nel paziente (o distorcere i dati rilevabili, in funzione di proprie specifiche peculiarità emotive o cognitive).

2 - Richiesta di appuntamento e invio

La decisione di rivolgersi a uno psicologo clinico è in genere l’esito di un ragionamento diagnostico, fatto dall’individuo che si rende conto di non essere più in grado di individuare soluzioni che possano arrecare sollievo a una sensazione soggettiva di malessere. Può anche essere frutto di pressioni ambientali o dell’accettazione passiva di un’indicazione proveniente dall’esterno.

Il paziente si presenta al colloquio disposto a raccontare in modo sufficientemente esplicito quello che gli sta capitando, in quanto si tratta di una persona in cerca di sollievo. La situazione è però conflittuale, perché parlare del proprio disagio emotivo spesso non è solo doloroso, ma anche imbarazzante.

Le domande del clinico devono permettere al paziente di mantenere il rispetto di sé e la propria dignità, ma al tempo stesso devono facilitare la condivisione dei contenuti dolorosi e sgradevoli (il paziente si trova tra due fuochi: mantenere la propria autostima e la paura di perdere il rispetto del clinico).

Il modo in cui il paziente formula la richiesta di appuntamento fornisce alcune informazioni al clinico (modalità categorica o che tende a stabilire qualche regola fornisce l’indizio sulla preoccupazione di non essere preso sul serio o rispettato).

2.1 - Il paziente che si auto invia

È possibile che il paziente abbia classificato la propria sofferenza come psichica individuando come causa fattori di natura non organica o abbia un dubbio sulla possibile esistenza di cause diverse o avverta una sensazione di profondo disagio, che non sa bene come classificare.

Il paziente, quindi, si presenta con un problema più o meno circoscritto e chiede al clinico di aiutarlo a trovare una soluzione.

Esistono alcune differenze tra il paziente che si rivolge per la prima volta a uno psicologo e il paziente “insoddisfatto” della diagnosi fatta da un altro operatore precedentemente interpellato:

• Il paziente che si rivolge per la prima volta a uno psicologo può essere:
• Perplesso rispetto alla richiesta di consultazione;
• Disorientato dalla scoperta di essere affetto da disturbo psichico;
• Avvilito perché deve richiedere aiuto a un’altra persona;
• Colpevolizzato dall’idea di aver fatto qualcosa di “sbagliato”;
• Disorientato dalle informazioni ricevute, spesso contraddittorie;
• Imbarazzato nel raccontare le proprie sensazioni.
• Il paziente insoddisfatto, spesso segnala la discrepanza tra la propria autodiagnosi e quella formulata dal clinico; il paziente che comunica la propria insoddisfazione per una precedente esperienza terapeutica segnala l’esistenza di un altro genere di discrepanza, che può essere relativa sia all’obiettivo del trattamento sia alle caratteristiche di quest’ultimo.

L’insoddisfazione per la diagnosi e/o il trattamento può essere imputata a fattori diversi, che prescindono dalla correttezza della diagnosi o dell’attuazione del trattamento:

• Paziente e psicologo clinico utilizzano modelli interpretativi diversi;
• Paziente e psicologo clinico divergono sull’individuazione dei possibili “rimedi”;
• Paziente e psicologo clinico valutano diversamente i possibili effetti collaterali della terapia;
• Paziente e psicologo clinico hanno aspettative diverse rispetto ai risultati;
• Paziente e psicologo clinico non concordano sulla gravità della diagnosi;
• Paziente e familiari sono globalmente insoddisfatti dei risultati di un trattamento terapeutico;
• Paziente e familiari sono insoddisfatti degli esiti di un trattamento terapeutico precedente, ma ritengono che non abbia risolto alcuni problemi.

Ogni richiesta palese del paziente può celare richieste implicite o attese che egli non è disposto a comunicare, ma che è auspicabile siano almeno sospettate dal clinico. Gli elementi che possono indurre il sospetto e motivare l’approfondimento possono anche non rivelarsi nel primo colloquio, ma divenire man mano più evidenti nel corso del processo diagnostico.

2.2 - Il paziente inviato dai familiari

La richiesta del parere è l’esito di un ragionamento diagnostico fatto dai familiari. Il paziente può concordare in misura maggiore o minore, con la diagnosi dei familiari o dissentirne completamente. Alcuni hanno fatto proprie le preoccupazioni dei familiari, altri si fanno interpreti delle ragioni altrui, negando l’esistenza di problemi.

Nelle diverse situazioni in cui il clinico deve trovare risposta ad alcuni quesiti per capire cosa ha provocato allarme nei familiari, le reazioni del paziente, le aspettative di familiari e parenti nei confronti della consultazione.

Alla fine del colloquio è importante conoscere:

• Il ragionamento clinico fatto dai familiari per diagnosticare il disturbo;
• Il ragionamento clinico del paziente e se ritiene di aver bisogno di una consultazione (è tipico dei pazienti schizofrenici considerare il contatto interpersonale sgradevole e doloroso. Il clinico dovrebbe mostrare rispetto per il paziente e non dovrebbe mostrarsi in una posizione valutante);
• Se il paziente ha qualche motivo di evitare un consulente scelto dai familiari e attraverso quali rassicurazioni è possibile costruire comunque un rapporto di alleanza.

2.3 - Il paziente inviato da un collega

Un paziente può essere inviato da un medico generico, da uno specialista con analogo dubbio diagnostico, da un medico che si occupa di pazienti terminali, da un collega psichiatra, da uno psicoterapeuta. Il paziente può:

• Concordare sull’analisi della situazione fatta dall’operatore;