Riassunto esame sociologia generale e della salute, prof. Clemente, libro consigliato "Welfare e sistemi integrati di salute", C. Clemente

Welfare nel sistema sociosanitario

Nascita ed evoluzione del welfare

Il termine "welfare" risale agli inizi degli anni '40 del secolo scorso quando la Gran Bretagna, in guerra con la Germania, lo contrappose al warfare dei nazisti. Ma lo sviluppo del welfare state si ebbe nel periodo successivo alla fine del secondo conflitto mondiale quando gli interventi dello stato si diffusero sempre di più, per incentivare lo sviluppo alternando la natura sia dello stato che dei rapporti sociali, come Durkheim e Weber avevano intuito.

Il welfare state nasce molto prima, intorno al XVII secolo, quando in Inghilterra vengono promossi servizi e provvidenze a favore dei più poveri. Durante la rivoluzione industriale, secondo Polanyi (1975-1834), in Inghilterra il mercato del lavoro fu limitato attraverso lo Speenhamland Law che istituiva un sistema di sussidi inedito che garantiva per la prima volta il diritto a vivere dei poveri. Questa innovazione si mostrò una vera e propria trappola mortale. Secondo la legge elisabettiana, avevano diritto al sussidio solo quei poveri che non potevano ottenere un lavoro, ma che avevano l’obbligo di cercarselo. Quindi le prime forme di assistenza da parte dello stato, secondo Tilly, tendevano più al mantenimento dell’ordine pubblico che a venire incontro ai bisogni degli indigenti.

Per alcuni studiosi, bisogna distinguere il welfare dell’età industriale dalle versioni dei periodi anteriori, perché i costi della sicurezza sociale che in origine costituirono un problema "interno" di gruppi sociali divennero poi una questione che interessò l’intera comunità e per questo acquistò una rilevanza esterna. Per Wilensky, non bisogna trascurare una questione importante e cioè che l’essenza del welfare state regge su interventi pubblici o di governo:

• Fissazione di standard minimi di reddito;
• Fabbisogno alimentare, di protezione, di salute, di esigenze abitative ed educative;
• Standard riconosciuti a ciascun cittadino sotto forme di diritto e non di elargizioni caritative.

Lo sviluppo dell’assistenza sociale è correlato alla crescita economica e dei suoi effetti demografici. Ma questo sviluppo troverà nel tempo un’accelerazione per l’interazione dei giudizi espressi dalla classe politica, delle pressioni esercitate dalle masse e del funzionamento dell’apparato amministrativo dei servizi sociali. Dall’analisi di Wilensky emerge come lo stato sociale diventa la soluzione momentanea alle contraddizioni prodotte dal sistema capitalista. Lo stato è l’unico soggetto che è in grado di assicurare le esigenze innovative che il sistema economico richiede con la formazione e la protezione sociale.

Che valenza assume la politica delle politiche pubbliche? O sono queste a influenzare la politica? Studi del fenomeno, come Pelzman, sostengono che il sistema democratico (basato sui partiti politici e le elezioni) contribuisca alla fluttuazione delle politiche sociali. I partiti, per ricevere consensi, tendono a promettere ai loro potenziali elettori che saranno in grado di elevare il loro tenore di vita e benessere sociale, senza tener conto dei cicli economici.

Un altro filone individua nel sistema dei valori lo sviluppo del welfare state dei paesi interessati. Questa variabile, se in passato non è stata considerata degna di attenzione, oggi proprio di fronte a contingenze economiche che pongono molti paesi sullo stesso piano, diventa lo scarto per poter affermare o meno una certa idea di welfare. Autori come Flora e Heidenheimer pongono in evidenza come sono importanti le differenze valoriali che emergono dal confronto tra chiese protestanti, che sottolineano i doveri dello stato, e la Chiesa cattolica, che sottolinea il suo dovere caritativo e il ruolo delle comunità di base. Negli USA prevale un’ideologia individualista. Il sistema welfare si differenzia da quello del self help (aiuto-assistenza).

Di fronte alla crisi del sistema, ci si chiede quale sarà il futuro del welfare state e si tiene conto di due aspetti:

• Il massiccio intervento pubblico assistenziale non ha ridotto le disuguaglianze;
• In un periodo di crisi economica che non riesce a intraprendere la via per la crescita e lo sviluppo economico, ci si chiede con quali mezzi potrà far fronte alle aumentate necessità.

Paradosso: quindi si rendono necessari più interventi dello stato assistenziale. In quel momento mancano le risorse in grado di garantire interventi di sostegno sociale. Per questa ragione il welfare può essere garantito solo se siamo in presenza di società economiche solide. Si è sempre più convinti che sia lo stesso sistema di welfare ad essere responsabile della crisi, in quanto sottrae risorse per lo sviluppo. Sostenitore di questa tesi è il filosofo-economista Von Hayek; un altro autore che negli anni '80 descriverà i guasti dello stato sociale è Gilder, che allacciandosi al pensiero di Gans diverrà un convinto assertore delle funzioni positive della povertà.

Le ricette che i neoconservatori come Reagan e Thatcher attueranno saranno appunto indirizzate verso un ridimensionamento delle politiche pubbliche, riducendo le tasse per stimolare gli investimenti che produrranno nuovi posti di lavoro, che di conseguenza forniranno nuove risorse. Se il pensiero liberista conservatore critica lo stato assistenziale, quello socialdemocratico, nonostante sia convinto delle necessità di una forma di welfare, non manca di critiche al sistema.

Un autore che critica fortemente il welfare è Giddens, che vede anacronistiche le forme del welfare nate in età bismarkiana e nel dopoguerra con le nuove necessità della società del nuovo millennio. Secondo Giddens, lo stato sociale andrebbe riformato tenendo conto che oggi il ruolo dello stato non può essere semplicemente quello di fornitore di servizi sociali e deve assumere un ruolo di autorità, di regolamentazione, più ampio ma al tempo stesso meno rigido. Tutto ciò perché, secondo il sociologo inglese, lo stato ha il compito di contribuire a creare una sfera pubblica efficiente, considerando nello stesso tempo che non è più l’unico soggetto coinvolto nella fornitura di beni pubblici.

Giddens afferma che il termine welfare è ambiguo. L’Oxford English Dictionary dà due significati:

• Assistenza economica alle persone bisognose;
• (Più generale) stato in cui ci si sente felici e in salute (sinonimo di well being = benessere).

Il welfare secondo Beveridge doveva prendere di mira i cinque giganti cattivi: il bisogno, la malattia, l’ignoranza, la miseria e la disoccupazione. Questo modello appare superato perché impregnato di azioni negative. Secondo Giddens, sarebbe opportuno promuovere lo stato sociale positivo che ti protegge e ti propone di fare e agire. I mostri che affliggevano la società di Beveridge vanno sostituiti con modalità di agire nuove:

• Al posto del bisogno, lo stato deve promuovere libertà e autonomia;
• Al posto della malattia, lo stato deve promuovere la salute attiva;
• Al posto dell’ignoranza, lo stato deve promuovere l’istruzione con apprendimento continuo;
• Al posto della miseria, lo stato deve promuovere la prosperità.

Il nuovo modello di welfare, dice Giddens, deve coinvolgere lo stato che deve avere un ruolo centrale non dominante. Per questo, bisogna dare una nuova definizione di stato sociale basato su autonomia e autostima, valori importanti per una società fondata sull'aspirazione individuale, ma è anche una società dove le problematiche relative allo stile di vita hanno un ruolo primario perché implicano un cambiamento attivo del comportamento. Welfare positivo deve investire nel capitale umano garantendo opportunità all’istruzione. Un altro aspetto welfare positivo è quello dell’attivismo, che permette di supportare alcuni tipi di disagi sociale. Nel nuovo welfare di Giddens nasce una nuova figura di cittadino che, all’interno di un contesto dove prevalgono le logiche di mercato, trae vantaggi da una corretta concorrenza: il consumatore cittadino. Il cittadino consumatore ha diritto a chiedere all’autorità di far rispettare determinati criteri, che identificano un livello standard di servizio offerto.

Gli incentivi del mercato possono portare a raggiungere gli obiettivi del welfare, ma solo se applicati in un quadro normativo: uno stato con pochi vincoli deve affrontare un degrado dell’ordine civico.

Dalla crisi del welfare ai nuovi modelli di stato sociale

Secondo Ferrera, nella metà degli anni '70, il welfare state è entrato in crisi originata dalla crescente inadeguatezza delle "vecchie" soluzioni di fronte a nuovi problemi. La crisi è stata causata da circostanze che hanno condizionato alcuni strumenti organizzativi del capitalismo occidentale. Si è passati da un’economia in rapida crescita ad una con sviluppo lento. A ciò si è aggiunta la trasformazione della società da industriale a post-industriale.

A metà degli anni '90, le economie occidentali:

• Hanno registrato cali nei propri tassi di crescita: al posto dei dividendi fiscali sono comparsi deficit e debiti pubblici a causa delle dinamiche di spesa sociale. Ciò ha portato a scelte dolorose sul piano finanziario.
• Declino della fertilità delle donne che ha accentuato l’invecchiamento della popolazione, alterando l’equilibrio sui quali l’intera struttura del welfare poggiava.

Per questi motivi, il welfare state si è trovato ad essere minato nelle sue stesse fondamenta politico-istituzionali. Pertanto, per far fronte alle dinamiche di crisi economica si sono attuate misure di contenimento della spesa sociale e, di conseguenza, si sono ridotti gli interventi da parte dello stato.

Nell’ambito della sanità pubblica, la ristrutturazione del welfare si è avvertita nei paesi emancipati e industrializzati con la riorganizzazione delle strutture e del personale, controlli sulle tecnologie e sui prezzi. Con queste iniziative di contenimento e razionalizzazione della spesa pubblica in sanità, si sono incentivate la nascita dei mercati interni alla sanità, nei quali si presentava un’offerta in grado di soddisfare la domanda di salute.

Negli USA negli anni '80 sono state effettuate delle sperimentazioni in questo ambito, con la creazione di centri di servizio in grado di attirare pazienti con offerte vantaggiose (per esempio, HMOs (Health Maintenance Organization)). Nel decennio successivo, in Inghilterra su iniziativa del governo della Thatcher si cercherà di riformare il NHS (National Health System).

La proposta organizzativa inglese si avvale di strutture amministrative decentrate chiamate District Health Authorities che, utilizzando opportune risorse finanziarie, acquistano i servizi degli ospedali pubblici e privati, i quali concorrono tra loro, cercando di contemperare costi ed efficacia, secondo i principi economici. Nella medicina di base, medici si associano tra loro e gestiscono un certo budget con il quale acquistare sul mercato sanitario prestazioni per i propri assistiti: assistenza ospedaliera, visite specialistiche. In questa riforma si consente agli ospedali pubblici la gestione autonoma. Questa riforma ha poi contagiato anche altri paesi dell’UE, primo tra tutti l’Italia che, nel 1992, si inserisce in uno scenario neoliberista, per cui il governo centrale continua a finanziare regioni e, sull’esempio inglese, i nostri grandi ospedali sono stati scorporati dalla ASL e con ampi margini di gestione si inseriscono in un nuovo mercato della sanità. In questo periodo storico fu introdotta una forma di compartecipazione finanziaria degli utenti. Ad esempio, l’introduzione dei tickets sui farmaci, sulle visite specialistiche prevedeva anche delle fasce di esenzione seguendo criteri che comprendevano il reddito, la patologia come anche l’età.

Da un lato questi interventi hanno cercato di fermare la spesa pubblica in sanità: è stata alta la domanda relativa all’invecchiamento della popolazione (tutela da parte di autoinsufficienti che non possono contare sull’aiuto dei familiari). Così sono nate case di cura per anziani, assistenze domiciliari, sussidi, come l’indennità di accompagnamento, ma anche leggi particolari come la L. 104 del 1992 che consente al lavoratore di assentarsi dal lavoro per assistere il familiare non autosufficiente.

Si è passati da uno stato che fornisce servizi a uno in cui è necessario occuparsi dei destinatari, perché sono cambiate le condizioni economiche, culturali, ma anche gli strumenti tecnologici che forniscono informazioni sempre più capillari e critiche. È indispensabile che i servizi welfare diano più potere agli utenti. Zuboff e Maxim affermano che la personalizzazione dei servizi non coincide necessariamente con la privatizzazione, ma risponde a una necessità inerente all’attuale trasformazione socio-culturale. Pertanto, bisogna tener conto che la gente è cambiata, si sente attore protagonista, non accetta più di essere strumentalizzata, ma pretende di essere ascoltata per poter fruire meglio dei servizi. Bisogna aggiungere un altro aspetto che ha a che vedere con la libertà di scelta dell’utente, che comporta, secondo Giddens, un miglioramento dell’efficienza e un cospicuo contenimento dei costi.

Secondo Rizza, nel tentativo di riformare i servizi welfare state, non si può prescindere da una nuova determinazione della società e dello stato e, di conseguenza, le politiche sociali devono riconsolidare il principio di cittadinanza e quello di sussidiarietà. Per Marshall, non bisogna dimenticare che i diritti civili, politici e sociali costituiscono lo zoccolo su cui poggia il principio di cittadinanza. Secondo Rizza, la consapevolezza della totalità dei diritti non basta per definire piena cittadinanza poiché il cittadino, oltre a sentirsi titolare, deve sentirsi responsabile verso la titolarità degli altri e farsi carico delle necessità altrui.

Il principio di sussidiarietà è quell’elemento costitutivo che regge le diverse molteplicità delle competenze solidaristiche. Dalle diverse modalità di sussidiarietà si continua a dibattere per far sì che alcune funzioni dello stato possano essere assunte in carico dagli enti locali, per far sì che possa essere attuata attraverso l’interazione orizzontale delle diverse componenti della società: il mercato, l’associazionismo, il terzo settore dei servizi più prossimi al cittadino. Questo genera sussidiarietà verticale (la soddisfazione dei bisogni avviene mediante rapporti gerarchici), e la sussidiarietà orizzontale (soddisfazione dei bisogni attraverso l’interazione orizzontale tra gli enti locali).

• Se un ente inferiore svolge al meglio il proprio compito, l’ente superiore non deve intervenire, anzi deve sostenere la sua azione.

Questi due principi permettono di definire l’elemento fondamentale del nuovo sistema welfare, che è quello di garantire:

• Centralità del cittadino-utente;
• La realizzazione dello stato sociale e sistema di servizi.

Con la L. 328 del 2000 si attua il riconoscimento del principio di sussidiarietà nella dimensione verticale e orizzontale. Come rileva Colozzi, l’attivazione della dimensione verticale della sussidiarietà ha trovato un ostacolo molto forte oltre che nella costante riduzione dei finanziamenti statali, nel metodo della finanza derivata, cioè nell’assegnazione delle risorse economiche, secondo il modello della redistribuzione top-down. L’attivazione della sussidiarietà orizzontale non prescinde dal confronto di idee contrapposte che si sono formate sulle relazioni da instaurarsi tra pubblico e privato, tenendo conto di quanto detto dall’articolo 118 della Costituzione che favorisce la partecipazione dei cittadini al processo decisionale dell’amministrazione.

Classificazione dei sistemi di welfare

La legge 328 del 2000 ha influenzato la nascita e sviluppo nel nostro paese non solo di un unico servizio sanitario ma di diverse tipologie che disegnano un’assistenza a macchia di leopardo. Secondo l’indagine nel 2006, a distanza di alcuni anni dalla legge 328, erano molte le regioni che non avevano portato a termine le procedure idonee all’accreditamento dei servizi sociali finalizzato a regolamentare il rapporto tra enti locali e imprese sociali. Una ricerca di Formez analizzava invece a che punto fosse il processo di evoluzione della riforma del welfare locale. Nella ricerca sono state valutate le differenti modalità di attivazione dei principi di sussidiarietà orizzontale e verticale nelle diverse realtà regionali tenendo conto del meccanismo di consolidamento usato dalle regioni. In questo modo sono state individuate tre alternative:

• Meccanismi di tipo mercantile caratterizzati dalla competizione intorno al prezzo della prestazione;
• Meccanismi orientati alla gerarchia basati sull’autorità esercitata attraverso norme e strumenti del tipo top down;
• Meccanismi reticolari o network caratterizzati dallo stabilirsi di relazioni collaborative basate sulla fiducia.

Dalla ricerca, afferma Colozzi, è emerso che molte regioni del nord, sud e del centro hanno mantenuto modelli tradizionali di definizione delle politiche di erogazione dei servizi basati sulla gerarchia. La maggioranza delle regioni del nord ha adottato meccanismi di tipo mercato, alcune regioni province autonome del nord e del centro hanno adottato meccanismi reticolari. Questa differenza che comporta erogazione di servizi di qualità e quantità diversi da regione a regione, comporta una nuova visione di welfare che non ha una definita identità ma volge verso una più generica welfare society in cui si può riscontrare realtà diverse che inducono a risposte diverse bei riguardi dei bisogni dei cittadini, che chiedono di essere soddisfatti.