Riassunto esame Psicoterapia, prof. Lo Verso, libro consigliato Le psicoterapie

Le psicoterapie psicodinamiche

La psicoterapia psicodinamica: modelli teorici

Le psicoterapie psicodinamiche pongono l'accento sull'interazione tra i processi mentali e il comportamento nella genesi dei problemi riguardanti l'esperienza soggettiva. L'approccio psicodinamico viene considerato come un modello globale della soggettività umana mirato alla comprensione di ogni aspetto riguardante il rapporto tra l'individuo e il suo ambiente interno ed esterno. L'aggettivo psicodinamico si riferisce alla capacità della mente di modificare radicalmente la propria posizione rispetto ad alcune funzioni.

Tutte le terapie psicodinamiche mirano a rafforzare la capacità del paziente di comprendere le motivazioni e i significati delle sue esperienze soggettive, ai rapporti interpersonali ed al comportamento proprio ed altrui. Il terapeuta cerca di espandere nel paziente la consapevolezza di questi meccanismi e di queste influenze, per promuovere la capacità di affrontare continue pressioni.

Assunti principali della terapia psicodinamica

La terapia psicodinamica si basa su 8 assunti principali:

• Casualità psichica: i problemi che i pazienti portano in terapia possono essere affrontati alla luce dei pensieri e dei sentimenti che vi sono sottesi; i disturbi mentali rappresentano particolari organizzazioni di credenze, pensieri e sentimenti consci ed inconsci.
• Limiti della coscienza e influenza degli stati mentali inconsci: per comprendere le esperienze inconsce è necessario far riferimento agli stati mentali inconsapevoli, la cui mancanza di consapevolezza, spesso non è casuale, ma è motivata dal bisogno del paziente di sentirsi al sicuro. Aiutare i pazienti a diventare consapevoli delle aspettative inconsce sottese al loro comportamento può aiutarli a controllare emozioni e comportamenti prima ingovernabili.
• Rappresentazioni interne delle relazioni interpersonali: le relazioni interpersonali, soprattutto quelle di attaccamento, hanno un ruolo centrale nell'organizzazione della personalità. Le rappresentazioni mentali di queste esperienze si aggregano nel tempo formando strutture mentali schematiche, che a loro volta modellano le aspettative interpersonali e le rappresentazioni del Sé.
• Onnipresenza del conflitto psichico: desideri, affetti e idee possono entrare in conflitto tra loro. Tali conflitti sono considerati cause determinanti di sofferenza psichica.
• Difese psichiche: le difese sono processi mentali che distorcono gli stati mentali riducendone il loro potenziale di generare angoscia. Le distorsioni degli stati mentali, relative alla realtà interna o esterna, rappresentano un aspetto caratteristico del sistema umano di elaborazione delle informazioni.
• Complessità dei significati: il comportamento può essere compreso alla luce di stati mentali che non si manifestano esplicitamente e non raggiungono la consapevolezza della persona. Le posizioni più recenti accordano valore terapeutico allo sforzo orientato alla creazione di nuovi significati per la persona, più che all'insight riguardo ad una particolare struttura di significato.
• Importanza della relazione terapeutica: si sottolinea l'importanza della relazione di attaccamento tra terapeuta e paziente poiché il rapporto con un adulto comprensivo attiva una serie di fondamentali capacità relazionali umane che mostrano di avere un effetto terapeutico indipendentemente dal loro contenuto.
• Validità della prospettiva evolutiva: gli psicoterapeuti psicodinamici sono interessati alle origini evolutive dei problemi dei pazienti (quando e come il problema ha avuto origine) e operano almeno per ottimizzare i processi evolutivi.

La maggior parte di questi assunti ha un ruolo fondamentale in tutte le teorie psicodinamiche, sebbene possano esserci differenze per quanto attiene i significati inconsci, i periodi evolutivi, gli schemi relazionali interpersonali, le caratteristiche della relazione terapeutica e i modelli di funzionamento mentale considerati più importanti nel lavoro clinico con i soggetti problematici.

Modelli teorici della psicoterapia psicodinamica

I modelli teorici più diffusi della psicoterapia psicodinamica sono:

La psicoanalisi e la teoria evolutiva freudiana

Freud è stato il primo a ricondurre il disturbo mentale alle esperienze infantili e alle vicissitudini del processo evolutivo. Egli ha cercato di spiegare ogni comportamento come legato all'incapacità dell'apparato mentale del bambino di affrontare in modo adeguato le pressioni inerenti una sequenza di sviluppo predeterminata di stati pulsionali. La psicopatologia, i sogni, i motti di spirito e i lapsus sono tutti considerati rivisitazioni di conflitti infantili irrisolti riguardo alla sessualità. Il suo modello evolutivo si basa sullo schema strutturale tripartito costituito da Es, Io e Super-Io, con il quale ha accordato un ruolo di primo piano all'influenza dell'ambiente sociale nella teoria psicoanalitica.

A partire da Freud, le teorie psicodinamiche si sono incentrate sui bambini e sulle esperienze infantili: la psicopatologia è il risultato dello sviluppo ontogenetico e i disturbi mentali sono spesso considerati residui disattivati di esperienze infantili o modi di funzionamento mentale "primitivi" da un punto di vista evolutivo. In ogni caso, sarebbe irragionevole accettare incondizionatamente che ogni sintomo che si presenti in età adulta rappresenti la conseguenza o la ripetizione di esperienze della prima infanzia.

L'approccio strutturale o psicologia dell'Io

L'approccio strutturale alle psicoanalisi e alla psicoterapia psicodinamica si concentra sui problemi dell'Io. All'origine del disturbo viene ravvisato uno sviluppo deficitario dell'Io; la nevrosi e la psicosi hanno origine quando, in un adulto, un impulso teso alla gratificazione di una pulsione regredisce verso una precedente modalità di soddisfacimento infantile. I sintomi rappresentano soluzioni di compromesso che riflettono ripetuti tentativi dell'Io di ripristinare l'equilibrio tra istanze contrapposte costituite da realtà esterna, Super-io e rappresentazioni pulsionali inaccettabili.

Il modello originario è stato criticato negli '70/'80 per l'eccessiva impronta fisiologica, per l'orientamento omofobo e per il primato attribuito alla sessualità nei modelli psicopatologici. Di conseguenza, i teorici strutturali hanno dovuto reinterpretare il concetto freudiano di Es, da contenitore di tutti gli impulsi di natura biologica a struttura legata alla realtà e alle figure umane. L'eredità dell'approccio strutturale è ravvisabile nell'opera di 3 psicoanalisti che si sono ispirati ad esso nell'elaborazione delle loro teorie sullo sviluppo e che, hanno avvicinato, seppur in modo diverso, la psicoanalisi alla teoria delle relazioni oggettuali: Anna Freud, Margaret Mahler e Joseph Sandler.

Anna Freud

Il suo modello è essenzialmente evolutivo e sottolinea l'importanza dei metodi di osservazione; nella sua visione dello sviluppo, il bambino scende a patti con conflitti evolutivi prevedibili, deve cioè trovare un compromesso tra diversi desideri, bisogni, percezioni, realtà fisiche e sociali, e relazioni oggettuali. La sua teoria si basa sulle "linee evolutive" che rappresentano metaforicamente la continuità e il carattere cumulativo dello sviluppo infantile.

Le linee principali proposte procedono dalla dipendenza all'autonomia emotiva ed alle relazioni adulte, dall'egocentrismo ai rapporti sociali, dalla suzione al comportamento alimentare razionale, dall'irresponsabilità alla responsabilità nella cura del corpo, l'estensione dei legami di attaccamento dalle persone agli oggetti e il passaggio dall'irresponsabilità al senso di colpa. Per Anna, la psicopatologia deriva dalla presenza di ampie discrepanze tra le linee o da notevoli ritardi rispetto al progresso normale lungo una o più linee.

Margaret Mahler

Il suo modello presenta il Sé e le relazioni oggettuali come elaborazioni delle vicissitudini istintuali. Esso prevede una fase di autismo morale nelle prime settimane di vita, seguita da una fase di simbiosi con la madre ed infine il processo di separazione-individuazione. Con il termine separazione si intende il distacco della fusione simbiotica con la madre, mentre l'individuazione consiste in quelle conquiste che denotano l'assunzione da parte del bambino delle proprie caratteristiche individuali.

I disturbi narcisistici di personalità sono ricondotti a difficoltà della madre nel calmare e tranquillizzare il bambino durante la fase simbiotica e ad un inadeguato "rifornimento" durante la fase separazione-individuazione. Gli individui con disturbo di personalità borderline sperimentano i residui dei conflitti legati alla sottofase di riavvicinamento, e sono desiderosi di aggrapparsi all'altro ma timorosi di perdere il loro fragile senso del Sé e, desiderosi di separarsi ma timorosi di allontanarsi dal genitore. Tale definizione ha, tutt'oggi, un'importante ricaduta sul piano clinico e teorico.

Joseph Sandler

Egli ha introdotto il modello del mondo rappresentazionale, ha modificato la teoria della motivazione, sostituendo al concetto di energia psichica quello di stato affettivo; le pulsioni sono ancora presenti nel suo modello, ma la loro influenza si esplica non direttamente sul comportamento, bensì attraverso il loro impatto sul mondo affettivo. Il paziente ricerca spesso la relazione con il terapeuta per realizzare le proprie fantasie inconsce.

In ogni tipo di psicopatologia è ravvisabile una forma di piacere legata all'esperienza di particolari stili di funzionamento cognitivo e percettivo. Ha elaborato il concetto di identificazione proiettiva in modo più sobrio rispetto ad alcuni esponenti della teoria kleiniana. Attraverso questo meccanismo il paziente cerca di modificare e controllare il comportamento dell'altro in modo che si conformi alla sua rappresentazione distorta, fino al punto che l'altro può arrivare a mettere in atto le fantasie del paziente. La rappresentazione dell'altro viene distorta dal meccanismo della proiezione, per cui, nell'esperienza del paziente, l'altro ospita aspetti indesiderati della rappresentazione del Sé. Questo modello può aiutarci a spiegare fenomeni terapeutici come il controtransfert o aspetti evolutivi delle ricerche sullo sviluppo emotivo, come la trasmissione transgenerazionale dei modelli di interazione tra madre e bambino.

La teoria delle relazioni oggettuali e il modello kleiniano-bioniano

La teoria delle relazioni oggettuali cerca di comprendere la psicopatologia in termini di rappresentazioni mentali del Sé diadico e delle relazioni oggettuali, che sono radicate nelle relazioni passate che da diadiche sono diventate triadiache e, in seguito, hanno incluso rappresentazioni di svariate relazioni. Si è così passati, nella psicoanalisi, dall'interesse per l'intrapsichico a quello delle relazioni, incluso il terapeuta, nel corso del lavoro analitico.

La teoria delle relazioni oggettuali definisce l'Io in rapporto agli oggetti sia interni che esterni; si ipotizza che la mente del bambino si formi a partire dalle prime esperienze con la persona che si prende cura di lui, e che esse siano all'origine di pattern che si consolidano e si ripetono nelle fasi di vita successive. I contributi della Klein sulla posizione depressiva e schizoparanoide rappresentano il nucleo del modello kleiniano-bioniano. La posizione schizoparanoide è dominata dalla tendenza a separare tra oggetto buono (idealizzato) e cattivo (persecutorio), mentre la posizione depressiva implica un riconoscimento più maturo ed equilibrato della possibilità che gli aspetti positivi della persona possano coesistere con quelli negativi, nonché del proprio ruolo nella distorsione irrealistica ed egocentrica del mondo in componenti idealizzate e denigrate.

Un contributo importante di questo modello è dato dal concetto di identificazione proiettiva, secondo cui l'individuo proietta all'esterno parti dell'Io cercando di mantenere il controllo su questi aspetti indesiderati, spesso mediante comportamenti manipolativi nei confronti dell'oggetto. Una predominanza della posizione schizoparanoide è all'origine del disturbo mentale mentre una relativa stabilità della struttura depressiva è indice di salute mentale. Negli stati psicotici, le angosce di persecuzione/annientamento sono intense al punto che l'oggetto con il quale il paziente cerca di identificarsi proiettivamente viene reintroiettato (sperimentato come interno all'Io), generando la percezione che la mente o il corpo siano sotto controllo esterno. I problemi nevrotici sono considerati conseguenze di un'angoscia depressiva non risolta. La struttura caratteriale narcisistica è considerata una difesa contro l'invidia e la dipendenza; le relazioni del narcisista sono distruttive e manipolatorie.

La scuola degli indipendenti della psicoanalisi britannica: Fairbairn e Winnicott

Fairbairn ritiene che il trauma precoce venga incapsulato in ricordi "congelati" o dissociati dall'Io centrale o Sé funzionale della persona, una concezione rilevante per la comprensione dei disturbi di personalità narcisistici o bordeline. Winnicott e Fairbairn associano la schizofrenia ad una privazione totale, cioè, la mancanza di una madre sufficientemente buona, che fa sì che il bambino percepisca il proprio amore come cattivo e distruttivo e si ritiri dal contatto emotivo con il mondo esterno, generando una percezione disturbata della realtà. I disturbi di personalità gravi dipenderebbero dall'aver avuto una madre sufficientemente buona che poi scompare; la personalità schizoide deriverebbe dalla sensazione del bambino che l'amore per la madre la stia distruggendo e quindi debba essere inibito insieme ad ogni altra forma d'intimità. Secondo Winnicott, le personalità bordeline si organizzano attorno a difese simili a quelle impiegate dagli psicotici, in quanto prive di un senso degli altri e soggette ad intensi attacchi di rabbia ogni volta che il loro senso di onnipotenza viene minacciato.

Heinz Kohut e la psicologia del Sé

Egli sosteneva che l'obiettivo da raggiungere è un Sé coeso e stabile nel tempo, il Sé vulnerabile (che tipicamente ha fatto esperienza di un oggetto-se incapace di sintonizzazione emotiva) si volge, in maniera difensiva, verso il piacere (pulsionale), l'angoscia è principalmente l'esperienza nel Sé di un difetto o di un'assenza di continuità. La carenza di esperienze facilitanti è ritenuta all'origine di un deficit psichico primario, uno sviluppo inadeguato del Sé. La paura di perdere il proprio senso di identità è alla base di ogni patologia. La psicosi preclude un senso coeso del Sé, i pazienti con disturbi di personalità hanno un Sé indebolito e vulnerabile a frammentazioni temporanee, mentre la patologia nevrotica è associata ad una struttura del Sé rigida. La personalità narcisistica, invece, rappresenta un arresto evolutivo ad uno stadio del Sé grandioso o esibizionistico, che non riesce ad essere neutralizzato da risposte di rispecchiamento genitoriale adatte all'età, mentre il disturbo bordeline deriva dall'incapacità di appoggiarsi a oggetti-sé capaci di confortare il Sé.

Il modello strutturale delle relazioni oggettuali di Otto Kernberg

La teoria strutturale delle relazioni oggettuali propone una sintesi tra il modello kleiniano-bioniano e le versioni più recenti della teoria strutturale. Secondo Kernberg le rappresentazioni delle interazioni fra Sé e oggetto costituiscono le componenti fondamentali della struttura psichica. Le strutture psichiche (Es, Io e Super-io) derivano da 3 processi di interiorizzazione: introiezione, identificazione e identità dell'Io (organizzazione complessiva delle introiezione e identificazioni).

Tutti i disturbi originano dai primi stadi delle configurazioni diadiche Sé-oggetto, vale a dire prima che Sé e oggetto emergano come unità integrate. A livelli lievi di patologia caratteriale, l'Io è poco organizzato e instabile, il Super-io è rigido e sadico. A livelli gravi di patologia, la personalità è soggetta a una marcata scissione o dissociazione primitiva delle relazioni oggettuali interiorizzate, con conseguente assenza di integrazione delle rappresentazioni del Sé e dell'oggetto. I disturbi di personalità derivano dall'intensità degli impulsi distruttivi e aggressivi e dalla relativa debolezza delle strutture dell'Io deputate a controllarli.

Il genio di Kernberg risiede nell'aver promosso l'incontro tra livello strutturale (meta psicologico) e fenomenologico. Per esempio, i segnali di idealizzazione, svalutazione o diniego (livello fenomenologico) in un paziente bordeline esprimono anche il modo in cui le rappresentazioni delle relazioni sono organizzate a livello intrapsichico (livello strutturale), rilevando l'assenza di meccanismi mentali più maturi.

L'approccio interpersonale-relazionale

Sullivan riteneva che la psicoanalisi ignorasse l'aspetto caratteriale umano di ricerca delle relazioni, considerate come un bisogno primario non secondario a necessità biologiche più basilari. La salute mentale dunque dipende da relazioni interpersonali sane e la psicopatologia è nella sua essenza lo studio dei rapporti umani. Quest'ultima si manifesta quando si verifica un problema nello sviluppo ottimale della personalità, in particolar modo, quando non viene soddisfatto il bisogno di sicurezza del bambino.

Il modello relazione parte dall'assunto che la soggettività sia interpersonale, poiché essa è invariabilmente radicata in una matrice intersoggettiva di legami relazionali sulla quale si innestano significati personali. Il paradigma relazione predilige il comportamento osservabile e la realtà alla fantasia, intende... (contenuto finale del paragrafo omesso per mantenere il testo conforme alle specifiche di ottimizzazione).