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Riassunto esame Psicoterapia, prof. Lo Verso, libro consigliato Le psicoterapie Appunti scolastici Premium

Riassunto per l'esame di psicoterapia, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente lo Verso Le psicoterapie, dell'università degli Studi di Palermo - Unipa, facoltà di Scienze della formazione. Scarica il file in PDF!

Esame di Psicoterapia docente Prof. G. Lo Verso

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terrificanti perché privano i soggetti della possibilità di scoprire che la catastrofe che essi anticipano non

accadrà.

Fobia sociale

I soggetti affetti da fobia sociale sono irragionevolmente intimoriti dal fatto di poter diventare oggetto di

attenzione da parte degli altri, temono di agire in modo goffo, di essere valutati negativamente e criticati per

il loro aspetto fisico o per le loro performance sociali. Essi formano una rappresentazione dello schema di sé

sulla convinzione di come gli altri li percepiscono e ciò conduce ad una eccessiva elaborazione di sé come

oggetto sociale. L’attivazione degli schemi nella fobia sociale riguarda spesso un’elaborazione, sia

anticipatoria sia a posteriori, dominata da una valutazione negativa di sé e la focalizzazione sui feedback

negativi percepiti da parte degli estranei.

Disturbo d’ansia generalizzato

Questo disturbo riguarda l’attivazione di credenze e assunti disfunzionali relativi a minacce e pericoli su

diversi ambiti di significato. La rimuginazione patologica è la caratteristica centrale di questo disturbo che i

pazienti usano come strategia di coping ma paradossalmente conduce all’attivazione continuativa di schemi

di minaccia e pericolo. La rimuginazione viene mantenuta da funzioni secondarie di evitamento come la

soppressione di immagini avversive, la riduzione dell’attivazione somatica e lo slittamento verso il

ragionamento astratto che risulta essere la conseguenza di un’elaborazione emozionale ridotta.

Disturbo ossessivo-compulsivo

La nozione centrale nel modello cognitivo dell’OCD è che le ossessioni derivano da una valutazione

difettosa di immagini, pensieri o impulsi involontari, minacciosi o intrusivi. Ritenendo che l’intrusione

mentale vada eliminata dalla consapevolezza in modo da poter ridurre l’ansia o la probabilità di

conseguenze disastrose, i soggetti mettono in atto una serie di strategie mentali o comportamenti allo scopo

di neutralizzare il pensiero disturbante. I soggetti pensano che il rituale compulsivo sia la via più veloce per

neutralizzare l’ossessione ma in realtà ne aumenta la frequenza e la rilevanza, innalzando il livello di bias

rispetto all’intrusività. Nella patogenesi delle ossessioni sono state individuate come determinanti diverse

valutazioni distorte: eccessivo senso di responsabilità; sovrastima della minaccia; sovrastima del pensiero;

controllo eccessivo; intolleranza dell’incertezza; perfezionismo; fusione pensiero-azione.

Disturbo post-traumatico da stress La

caratteristica centrale proposta dal modello cognitivo per questo disturbo è che le considerazioni negative

riferite ad un evento, le sue conseguenze o la natura del trauma sulla memoria, conducono la persona a

sperimentare un senso di perenne minaccia. Questo senso di minaccia, che prende forma nel rivivere

l’esperienza dell’evento e nell’iperattivazione dei sintomi del PTSD, conduce ad una serie di strategie

compensatorie di evitamento o di ottundimento, tali strategie favoriscono i sintomi piuttosto che diminuirli,

impedendo il cambiamento delle memorie dell’evento traumatico, le considerazioni su di esso e le sue

implicazioni. La persistenza del PTSD viene predetta da: valutazioni negative degli eventi traumatici;

interpretazione dei sintomi iniziale come persecutori di accadimenti peggiori; strategie di evitamento e

ottundimento.

Ansia per la salute (health anxiety)

Il modello cognitivo per l’ansia per la salute o ipocondria mette in risalto le assunzioni e le credenze

disfunzionali riguardanti: il rischio di malattie; il significato dei sintomi fisici; la consapevolezza

ipersensibile delle sensazioni corporee; scarsa capacità di recupero della malattia. La differenza principale

tra coloro che soffrono d’ansia e coloro che soffrono di attacchi di panico e che i primi hanno paura delle

malattie terminali, dell’invalidità e della morte, mentre i secondi temono un immediato collasso fisico o

mentale.

Schizofrenia e disturbi psicotici

Il modello cognitivo dei deliri e delle allucinazioni insiste sulla continuità con il funzionamento “normale”

dato che una significativa proporzione della popolazione non clinica sperimenta questi fenomeni. Suggerisce

che: il pensiero dei pazienti psicotici non può essere disconfermato ne dimostrarne la sua infondatezza; i

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pazienti psicotici considerano le loro immagini o pensieri deliranti come fatti reali o fattori predittivi di esiti

specifici; gli psicotici con allucinazioni uditive ritengono che i discorsi interni abbiano una fonte esterna. Un

modello più recente del pensiero delirante propone che i deliri si sviluppino in modo da dare significato a

esperienze inusuali, specialmente a esperienze interne; il pensiero delirante è un tentativo di spiegare questi

insoliti stati psicologici interni ed è spesso caratterizzato da un bias confirmatorio delle convinzioni.

Disturbi di personalità e schemi specifici

Uno specifico insieme di credenze su di sé, sugli altri e sul mondo, unito a specifici insiemi di strategie

compensatorie, caratterizza ogni disturbo dell’Asse II (evitante, dipendente, passivo-aggressivo, ossessivo-

compulsivo). Ciascuno di essi può essere descritto tanto in termini di strutture di convinzioni quanto in

termini di un insieme di strategie ipersviluppate o sottosviluppate. Gli schemi dei disturbi di personalità sono

ipergeneralizzati, inflessibili, imperativi e resistenti al cambiamento ed influenzano l’attenzione, la

rievocazione e la valenza riferita alle informazioni. Ogni disturbo di personalità è caratterizzato da

convinzioni condizionali che provengono dalle convinzioni nucleari: “Se riesco a camuffare il mio vero Sé,

potrò evitare il rifiuto” (evitante); queste convinzioni sono spesso mantenute perché il paziente non si

espone a situazioni nelle quali le sue idee potrebbero essere disconfermate.

CAP.10: TEORIA DELLA PSICOTERAPIA INTERPERSONALE

Le origini teoriche e cliniche della psicoterapia interpersonale risalgono all’approccio interpersonale di

Adolf Meyer (adottò un approccio integrato alla psicopatologia, la psicobiologia, che poneva in risalto sia le

componenti biologiche che quelle psicosociali nello studio dei pazienti. A lui va il merito di aver posto il

focus sul qui e ora del colloquio terapeutico e dell’importanza dell’aspetto umano del contatto tra paziente e

terapeuta, anticipando il concetto di alleanza terapeutica) e alla teoria interpersonale di Sullivan. La teoria

dell’IPT si fonda su altre teorie relazioni, compresa la teoria delle relazioni oggettuali e la teoria

dell’attaccamento di Bowlby. Nonostante ciò, la teoria dell’IPT è applicata in una cornice concettuale e

clinica che si differenzia significativamente da quella di Sullivan e dalle teorie relazionali. L’obiettivo

dell’ITP consiste nel trattamento della depressione e di altri disturbi, che vengono concettualizzate come

entità cliniche distinte dalla personalità complessiva. Pur riconoscendo l’importanza della personalità del

paziente e delle prime esperienze di vita, l’ITP opta pragmaticamente per una restrizione del focus

finalizzata ad affrontare una o due aree della vita interpersonale in quanto di per sé significative nel generare

sofferenza indipendentemente dalla storia precoce, dalla personalità o dalla vulnerabilità del paziente.

Psicoterapia interpersonale vs terapia psicoanalitica interpersonale

L’IPT si occupa principalmente del trattamento della depressione per cui verranno delineate le maggiori

differenze con la psicoanalisi interpersonali sotto questo punto di vista. Nella psicoterapia interpersonale lo

sviluppo della depressione coincide con quello dell’epidemiologia psichiatrica e dei criteri diagnostici

sistematici del DSM-III. All’interno del più ampio contesto del modello clinico, nell’IPT si presuppone che

la depressione derivi da svariate cause e se la depressione è un disturbo fuori dal controllo del paziente,

allora è opportuno colpevolizzare il disturbo piuttosto che il paziente per alcune delle sue difficoltà attuali,

convalidandone i sentimenti di impotenza e incapacità ed essere solidali rispetto alle sfide di questa difficile

situazione. Questo approccio si contrappone a quelli psicoanalitici che cercano, invece, di identificare il

ruolo del paziente nel generare le problematiche in atto. Una volta accertato che la depressione è un disturbo

clinico e non semplicemente l’espressione di una personalità disfunzionale, diventa importante considerare

la relazione interattiva e reciproca tra la depressione e le relazioni interpersonali. Una ragione per cui il

focus dell’IPT non è sulla personalità dipende dalla difficoltà di determinare, durante un episodio

depressivo, quali aspetti sono legati alla personalità e quali alla depressione. Nell’IPT l’approccio a tempo

determinato non è considerato come una concessione o un limite, ma come il metodo più adeguato ed

eticamente corretto. Affinché il terapeuta possa stimolare la motivazione e infondere speranza,

quest’approccio enfatizza l’importanza della diagnosi e la spiegazione del disturbo, contrariamente agli

approcci psicodinamici. Nell’ITP si richiede al terapeuta di prendere una decisione strategica per delimitare

il focus della terapia ad un problema che possa essere affrontato e potenzialmente ridotto nella breve durata

del trattamento; solitamente il focus è limitato alle aree interpersonali problematiche più rilevanti poiché

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associati all’insorgenza della depressione, tra queste abbiamo: transizioni di ruolo (associate a life events

stressanti), lutto, contrasti di ruolo (per esempio nel matrimonio) e deficit interpersonali (mancanza di

sostegno sociale). Uno dei più evidenti aspetti distintivi consiste nell’evitare il transfert proprio perché il

focus della terapia è incentrato sul problema interpersonale attuale nella vita del paziente, al di fuori della

terapia. Il miglioramento del funzionamento interpersonale è un obiettivo ma anche un mezzo per

raggiungere l’obiettivo preminente: la riduzione dei sintomi della depressione. Se il paziente risolve il

problema interpersonale ma non la depressione, la terapia non è considerata riuscita e il terapeuta propone

un’altra opzione terapeutica antidepressiva.

CAP.11: FONDAMENTI TEORICI DELLA PSICOTERAPIA SUPPORTIVA

I presupposti teorici della psicoterapia supportiva si basano su una varietà di approcci tra cui quelli

psicoanalitici (psicologia dell’Io, relazioni oggettuali e attaccamento, psicologia del Sé, approccio

interpersonale-relazionale), quello cognitivo-comportamentale e le teorie dell’apprendimento. La

psicoterapia supportiva fa ricorso a strategie dirette intese a produrre un miglioramento sintomatologico,a

supportare, restaurare o incrementare l’autostima, le funzioni dell’Io e le capacità di adattamento. Per

raggiungere questi obiettivi, il trattamento deve includere l’analisi del quadro sintomatologico, delle

relazioni, del funzionamento quotidiano, dei pattern di risposta emozionali e comportamentali. Un concetto

importante per comprendere le indicazioni sulla psicoterapia supportiva e la sua relazione con la psicoterapia

espressiva ed esplorativa è il continuum psicopatologia-psicoterapia. Il funzionamento di ogni individuo è

collocabile lungo un continumm psicopatologico o di salute/malattia a seconda del livello di psicopatologia,

delle capacità di adattamento, del concetto di sé e delle capacità di relazionarsi. Gli individui che si

collocano sul lato sano del continuum tendono a funzionare adeguatamente, al centro si collocano i pazienti

il cui adattamento e comportamento sono instabili e che mostrano significativi problemi nel mantenere un

funzionamento coerente e relazioni stabili. Pazienti con schizofrenia, disturbo bordeline e disturbo bordeline

di personalità sono generalmente collocabili sul polo più compromesso. Sul lato più sano del continuum si

collocano le terapie espressive, mentre sul lato più compromesso quelle supportive. La collocazione degli

individui su questo continuum è associata alla diagnosi. Essa deve valutare: il rapporto con la realtà; le

relazioni oggettuali; gli affetti, il controllo degli impulsi e le difese; i processi di pensiero; le funzioni

autonome; le funzioni di sintesi; le funzioni superegoiche. Il rapporto con la realtà include: 1) l’esame di

realtà: capacità di un individuo di valutare il reale; 2) il senso di realtà: capacità di un individuo di

distinguere il sé dall’altro; 3) adattamento alla realtà: funzionamento dell’individuo nel mondo e nella vita

di tutti i giorni, in aree quali il lavoro, la scuola, le interazioni sociali e le relazioni. Pazienti con

compromissioni nel rapporto con la realtà richiedono un approccio supportivo in cui il terapeuta aiuti il

paziente a sottoporre a verifica la propria visione della realtà senza esplorare sogni, fantasie o eventi relativi

al passato. Le relazioni oggettuali: la loro valutazione si basa sulla capacità dell’individuo di relazionarsi in

modo stabile e significativo con persone importanti della sua vita. I pazienti con una significativa

compromissione nelle relazioni interpersonali,come relazioni caotiche, isolamento sociale, bisogni

narcisistici o altamente dipendenti, richiedono un approccio supportivo, inclusa una relazione

supportiva/empatica. Affetti, controllo degli impulsi e difese: difese primitive, scarso controllo degli

impulsi e affettività appiattita, sono indicatori di deficit strutturali e necessitano di un approccio più

supportivo. Processi di pensiero: l’incapacità di pensare in maniera logica, chiara e astratta è un buon

indicatore di una grave psicopatologia per cui si richiede l’intervento supportivo. Funzioni autonome:

percezione, intenzionalità, intelligenza, linguaggio e sviluppo motorio se compromesse sono segno di

psicopatologia per cui è richiesto l’intervento supportivo. Funzioni di sintesi: la capacità dell’individuo di

organizzare se stesso e il mondo in modo produttivo per costruire un tutto o una gestalt coesi è un indicatore

delle funzioni di sintesi, che consente all’individuo di funzionare in maniera integrata. Funzioni

superegoiche: coscienza, valori morali ed ideali, che derivano dall’interiorizzazione di aspetti delle figure

parentali e delle consuetudini sociali, una grave compromissione di queste funzioni può interferire con la

relazione paziente-terapeuta. Per quanto riguarda quest’ultima, la psicoterapia espressiva pone maggiore

enfasi sul transfert, mentre quella supportiva sulla relazione reale nel qui ed ora dell’interazione tra paziente

e terapeuta. Allo stesso tempo, il terapeuta è attento al transfert ma generalmente non lo esplora a meno che

non sia negativo; in questo caso deve essere discusso con il paziente perché può compromettere la

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psicoterapia. Per quanto riguarda il controtransfert, le reazioni controtransferali di cui il terapeuta è

consapevole possono costituire potenti strumenti per comprendere ed empatizzare con il paziente. Il legame

affettivo tra paziente e terapeuta, il loro accordo sugli obiettivi il ruolo della terapia, la capacità del paziente

di compiere il lavoro terapeutico, la relazionalità e il coinvolgimento empatico del terapeuta, sono tutte

componenti dell’alleanza terapeutica importanti per la psicoterapia supportiva. Tutto gli aspetti fino a qui

riportati fanno riferimento all’approccio psicoanalitico, mentre di seguito verranno esposti gli apporti

provenienti sia dalla teoria cognitivo-comportamentale che dalla teoria dell’apprendimento. In riferimento

all’approccio cognitivo, vediamo che le tecniche cognitivo-comportamentali sono una componente

indispensabile della psicoterapia supportiva e possono trovare applicazione per la gestione di problematiche

specifiche quali il panico, la depressioni, sintomi ossessivo-compulsivi e pensieri disfunzionali. Tra di esse

abbiamo la riformulazione usata per correggere le distorsioni cognitive e, l’insegnare al paziente ad

identificare e monitorare i pensieri automatici, testare la loro validità e sviluppare modalità di pensiero

alternative. In un approccio alla psicoterapia supportiva guidato dalla teoria dell’apprendimento (l’

apprendimento non si realizza come un semplice processo di registrazione delle informazioni, esso richiede

un’elaborazione attiva durante la seduta psicoterapeutica attraverso un processo interpretativo nel quale le

nuove informazioni sono immagazzinate stabilendo relazioni con ciò che già si conosce) i pazienti sono visti

come partecipanti attivi di un processo educativo, dovrebbero essere coinvolti in una pianificazione

congiunta con il terapeuta nel fissare obiettivi e scopi rilevanti, essere incoraggiati ad identificare i propri

punti di forza e debolezza, coinvolti nella valutazione del loro apprendimento con lo scopo di promuovere

capacità di riflessione critica e comprendere che esso può implicare rischi ed incertezze legati al

cambiamento. Le tecniche impiegate per favorire l’apprendimento sono: l’elaborazione efficace, il

processing elaborativo, la generazione e la riflessione critica. L’elaborazione efficace prevede

un’interpretazione focalizzata e accurata che sia collegata, attraverso associazioni, con la conoscenza

pregressa al fine di facilitare l’apprendimento. Il processing elaborativo prevede che l’informazione sia

pensata in molti modi differenti e messa in relazione ad altre informazioni già note. La generazione è

definita come la produzione di informazioni durante l’apprendimento piuttosto che il ricevere passivamente

tali informazioni dal terapeuta. La riflessione critica è il processo attraverso il quale il paziente mette in

discussione e quindi rimpiazza o corregge un assunto, vengono cioè generate prospettive alternative a partire

da idee, azioni e forme di ragionamento che in precedenza erano date per scontate. Nella psicoterapia

supportiva queste tecniche possono essere utilizzate ponendo domande aperte finalizzate ad aiutare il

paziente a pensare ai suoi problemi in molti modi differenti senza fornire risposte. Il paziente è incoraggiato

a impegnarsi nell’elaborazione delle informazioni in collaborazione con il terapeuta.

CAP.12: TEORIA E PRATICA CLINICA NEGLI APPROCCI SISTEMICO-

FAMILIARI

L’orientamento sistemico-familiare è caratterizzato dalla visione della famiglia come sistema transazionale e

presuppone che gli eventi stressanti e i problemi del singolo membro influenzino e si estendano a tutti i

membri e alle loro relazioni. Il modo in cui la famiglia affronta i problemi, contribuisce, a sua volta, a

determinare un adattamento positivo o disfunzionale sul piano individuale o relazionale. I problemi

individuali, quindi, sono valutati e trattati, nelle sedute di coppia o familiari, al lavoro con tutti coloro che

sono coinvolti. La pratica della terapia familiare si fonda sull’orientamento biopsicosociale, in quanto

riconosce la complessa interazione tra individuo, famiglia e processi sociali. La famiglia è vista come un

sistema aperto, che si evolve nel corso del ciclo di vita e che funziona in relazione a un contesto

socioculturale più ampio. I clinici considerano in che modo i membri della famiglia possono contribuire alle

situazioni problematiche, e ne sono influenzati, e cosa più importante, indipendentemente dalla fonte del

problema, coinvolgono tutti i membri più significativi che possono contribuire al cambiamento. Gli

interventi mirano a modificare i modelli disfunzionali e hanno l’obiettivo di stimolare le risorse familiari e di

rafforzare sia il funzionamento individuale che familiare. Dato che i membri di una famiglia sono

interdipendenti, un processo osservativo circolare è l’elemento chiave della valutazione, in quanto fornisce

una visione interattiva delle influenze biologiche e relazionali utili ad orientare gli interventi. Sebbene i

processi possano essere circolari è importante che il clinico consideri che non tutti i membri abbiano uguale

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potere o importanza, non dovrebbe etichettare una famiglia sulla base del funzionamento di un singolo

individuo ma valutare altri fattori potenziali che possano aver influito sul problema, quali, predisposizione

genetica, stress ambientali, situazioni individuali e condizioni socioeconomiche. Il genogramma e la linea

del tempo sono altri utili sistemi di valutazione perché consentono di tracciare la mappatura del sistema

familiare, per la rivelazione delle informazioni relazionali e per individuare gli schemi presenti nel sistema

famiglia. La linea del tempo, inoltre, permette di evidenziare il timing e la sequenza degli eventi critici, le

transizioni evolutive, i cambiamenti relazionali e gli eventi stressanti, fondamentali perché, spesso, ad essi

coincidono i sintomi e le disfunzioni. È stata sviluppa una mappa concettuale utile per la valutazione del

funzionamento familiare e per il rafforzamento dei processi chiave che favoriscono un adattamento positivo.

Essa identifica 3 specifici ambiti del funzionamento familiare: i sistemi di credenze, i modelli organizzativi e

i processi comunicativi. I sistemi di credenza condivisi sono alla base di tutto il funzionamento familiare,

essi includono: le storie multigenerazionali, i segreti, i tabù, i modelli relazionali e di funzionamento.

Vengono trasmetti tramite le generazioni, influenzano le azioni, le speranze e le aspettative future, si

organizzano in copioni familiari e quando una famiglia si trova di fronte ad una situazione minacciosa,

possono favorire la concentrazione degli sforzi o alimentare paure catastrofiche, per cui i clinici dovrebbero

esplorarli in merito alle situazioni problematiche, al loro significato, al modo in cui si sono verificati e al

modo attraverso il quale possono essere migliorati. I clinici hanno l’obiettivo di comprendere le credenze e

le narrazioni che esercitano funzioni costruttive e di incrementare quelle che facilitano il cambiamento

positivo. La ricerca suggerisce che i terapeuti possono favorire la capacità di resilienza, aiutando le famiglie

in difficoltà: 1) a dare significato alle loro situazioni di crisi e alle loro scelte; 2) a ritrovare una prospettiva

positiva, che comprenda la speranza per il futuro e la convinzione che attraverso gli sforzi comuni, la

perseveranza e la capacità di concentrarsi su ciò che è possibile gestire, sia possibile ottenere successo; 3) a

creare valori trascendenti/spirituali di più ampio respiro, nuovi scopi e legami. I modelli organizzativi

familiari presuppongono che il funzionamento familiare richieda un’organizzazione efficace, al fine di,

mantenere il senso di unità, favorire un sano sviluppo e fronteggiare le principali sfide della vita.

Un’organizzazione incentrata sull’adattabilità (un equilibrio di stabilità e flessibilità), è un requisito

centrale per un efficace funzionamento familiare, poiché quando sono prive di questa struttura flessibile, le

famiglie agli estremi più disfunzionali tendono ad essere eccessivamente rigide e autoritarie oppure

caoticamente disorganizzate e prive di una guida. La connessione o coesione, è un’altra dimensione centrale

dell’organizzazione familiare. Le famiglie ben funzionanti, infatti, bilanciano i bisogni di vicinanza e di

sostegno reciproco nel rispetto delle differenze individuali e della separatezza; le condizioni estreme

rappresentate dall’invischiamento e dal disimpegno tendono ad essere altamente disfunzionali. I confini

familiari sono requisiti strutturali fondamentali che hanno bisogno di essere chiari e stabili ma permeabili. I

confini interpersonali definiscono e separano i singoli membri, promuovendo la differenziazione e il

funzionamento autonomo. I confini generazionali mantengono invece l’organizzazione gerarchica della

famiglia, devono essere chiari e stabili, distinguendo i ruoli, i diritti e gli obblighi di ciascun componente. I

confini generazionali sono confusi quando un genitore rinuncia alla leadership, assumendo una posizione

infantile o usando il figlio come surrogato genitoriale, mentre vengono violati nei casi estremi di violenze e

abuso sessuale. Infine, la parentela e le reti sociali possono essere la linfa vitale per il funzionamento

familiare e per il sostegno nei momenti di crisi. L’isolamento familiare contribuisce alla disfunzione e blocca

la socializzazione e l’emancipazione dei bambini. Anche i processi comunicativi sono essenziali per il

funzionamento familiare. È necessario che vi sia chiarezza nella comunicazione e i clinici valutano le

famiglie sulla base della capacità di usarla su questioni pragmatiche ed emotive. Un clima di reciproca

fiducia incoraggia l’espressione di una vasta gamma di sentimenti e risposte empatiche, al contrario le

famiglie in difficoltà, tendono a perpetuare sfiducia, con ripetute colpevolizzazioni e l’impiego di capri

espiatori, che può alimentare cicli distruttivi di conflitto fino alla rottura delle relazioni. Quando la

comunicazione è bloccata, è importante valutare le possibili aree di conflitto. Il problem solving

collaborativo è fondamentale per il funzionamento familiare, le famiglie, infatti, possono avere difficoltà sia

nel risolvere i problemi pratici sia nel confrontarsi con gli aspetti emotivi insiti in tali difficoltà. Allo stesso

modo può accadere che vi siano difficoltà nelle diversi fasi del processo di problem solving o nella scelta

della soluzione. Nell’approccio sistemico il problem solving collaborativo si concentra sul modo in cui

vengono prese le decisioni attraverso la negoziazione, il compromesso e la reciprocità. Nella maggior parte

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delle situazioni, la valutazione dei problemi dovrebbe includere un’attenta analisi della coppia o del sistema

famiglia, preferibilmente attraverso la convocazione dei coniugi e/o dei familiari significativi, in modo tale

da stabilire chi includere nelle successive sedute, illustrare gli aspetti diagnostici, gli obiettivi del trattamento

e la scelta degli interventi terapeutici. Tutto ciò risulta particolarmente utile per i soggetti in condizioni di

schizofrenia, mania acuta, sindrome organiche cerebrali, abuso di sostanze, in trattamento farmacologico,

per i bambini e gli adolescenti. La terapia breve, familiare o di coppia, è particolarmente utile quando la

difficoltà principale è costituita da un problema specifico, che può riguardare un comportamento

problematico, un conflitto, una situazione, una transizione di vita e malattie gravi croniche. Nel trattamento

di problemi specifici, terapeuta e famiglia concordano un numero stabilito di sedute, i cui obiettivi sono

chiaramente delineati e nel corso dei quali il miglioramento può essere oggettivamente monitorato; questo

approccio è simile a quello dei modelli di trattamento individuale breve. La terapia familiare più intensiva

può essere necessaria in caso di difficoltà molteplici e croniche o cristallizzate. Infatti, rivolgendo

l’attenzione al funzionamento del sistema famiglia, il terapeuta può sollecitare il cambiamento e ha maggiori

possibilità di modificare gli schemi che mantengono il sintomo, inoltre, poiché i problemi intrapsichici sono

anche interpersonali, il terapeuta lavorando a livello delle interazioni, favorisce il cambiamento

interpersonale, indipendentemente dall’origine o dalla cronicità del problema. Infine, l’intervento diretto sui

membri significativi e il conseguente cambiamento, ha un potenziale beneficio terapeutico per tutti non solo

per l’effettivo portatore del sintomo. La terapia familiare è utile in un’ampia serie di situazioni cliniche:

separazioni, divorzi, seconde nozze, malattie psichiatriche e mediche croniche, grandi eventi di vita

stressanti come lutti, perdita del lavoro, abuso di sostanze, abuso fisico o sessuale, problematiche di bambini

e adolescenti. Per quest’ultimi, inoltre, sono indicati gli approcci multisistemici, che coinvolgono i membri

della famiglia in un’alleanza collaborativa fondata sui loro punti di forza e cercano di identificare e superare

le difficoltà per poter raggiungere il successo familiare e sociale. Possono coinvolgere consulenti scolastici,

insegnati, allenatori e gruppi di pari ed aiutare i giovani e le loro famiglia ad accedere ai servizi legali, alle

organizzazioni per lo sviluppo giovanile, alle reti di sostegno sociale e alle risorse offerte nei gruppi

religiosi. Quando sono presenti problemi di coppia si ricorre alla terapia di coppia in cui il focus del

trattamento è costituito da quella relazione specifica. È indicata per le coppie con difficoltà sessuali, con

problemi relazionali e sessuali e nelle situazioni in cui un partner è affetto da gravi malattie o disabilità.

Nella terapia di coppia, il terapeuta assume una posizione imparziale, riducendo gli aspetti difensivi e

accusatori nei cicli di vulnerabilità e facilitando la comprensione reciproca, la comunicazione e il sostegno

per il cambiamento in una relazione positiva. La terapia sistemica individuale è particolarmente utile agli

adulti e agli anziani per comprendere e modificare relazioni familiari intrise di sofferenza, conflitti o

estraneità, per ampliare la comprensione e la compassione nei confronti dei limiti di un genitore o, infine,

per elaborare problemi non risolti relativi ad un genitore deceduto. I metodi di coaching sono utilizzati per

diminuire l’ansia e la reattività del soggetto e per aumentare la capacità di differenziazione, al fine di

modificare il ruolo che egli svolge nei modelli relazionali bloccati. Il clinico e il paziente, con l’aiuto del

genogramma, individuano i modelli di funzionamento del sistema familiare e il loro contesto, pianificano

con attenzione gli incontri con i membri significativi al di fuori delle sedute e in seguito approfondiscono ciò

che è accaduto in queste transazioni. In questo approccio, l’attenzione è rivolta a cambiare se stessi,

rompendo gli schemi preesistenti con maggiori probabilità di generare una risposta positiva, rendendo

responsabile il paziente. L’intervento psicoeducativo familiare è fondato sul presupposto che le famiglie

abbiano bisogno d’informazioni e di sostegno nella cura dei loro cari, che soffrono per condizioni mentali o

fisiche impegnative; esso fornisce informazioni sulla malattia, prognosi, farmaci e opzioni di trattamento,

così come, sul sostegno e sulle linee guida per la gestione e la risoluzione dei problemi che si presentano nel

corso del disturbo. È prezioso anche nel trattare la gravidanza in adolescenza, le separazioni, i divorzi, la

monogenitorialità, i secondi matrimoni e le integrazioni nelle famiglie adottive. Gli interventi multifattoriali

di gruppo sono rivolti a una vasta gamma di popolazioni psichiatriche e mediche. Tendono ad avere

un’organizzazione a breve termine, che può variare da un singolo workshop di una giornata, sino a 6-8

incontri settimanali e può includere alcune sedute di follow-up mensili o occasionali. I gruppi sono

solitamente composti da 4 o più pazienti accompagnati dal coniuge, genitori, fratelli, sorelle, o le persone

più significative. Gli obiettivi includono il miglioramento della comunicazione o dei modelli strutturali per

ridurre lo stress, per facilitare il funzionamento ottimale, il coping e il problem solving. Il contesto del

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gruppo offre alle famiglie l’opportunità di imparare le une dalle altre, di confrontare le loro difficoltà e

affrontarle da punti di vista diversi, ridurre il senso di colpa e la vergogna, e percepire in misura minore la

stigmatizzazione e l’isolamento. Infine, gli interventi combinati che comprendono trattamenti con sostanze

psicotrope, psicoterapia individuale, familiare e di gruppo, sono particolarmente indicati per malattie

croniche come la schizofrenia, nel caso di gravi compromissioni fisiche, l’abuso di sostanze, gli abusi fisici

o sessuali.

CAP.13: TERAPIA PSICODINAMICA DI GRUPPO

Nella psicoterapia psicodinamica di gruppo a lungo termine, il paziente partecipa ad un laboratorio sulle

relazioni interpersonali, egli, infatti, ha la possibilità di sperimentare i propri problemi all’interno della

psicoterapia stessa, attraverso le manifestazioni interpersonali delle proprie difficoltà psicologiche. I membri

del gruppo fanno esperienza di un ambiente molto più vicino a quello in cui vivono, rispetto a quello

disponibile in un diverso tipo di terapia, caratterizzato da collaborazione e competizione per far sì che i

bisogni vengano soddisfatti. Esistono 3 approcci principali alla psicoterapia psicodinamica di gruppo: 1)

utilizza il gruppo come setting della terapia e anche se i pazienti sono trattati in gruppo, sono comunque

analizzati come individui dunque il terapeuta lavora a turno su ognuno di loro; 2) utilizza il gruppo come

oggetto del trattamento e si basa sulla teoria che l’inconscio condiviso formi una nevrosi di transfert

gruppale, la cui risoluzione sarà di aiuto a tutti i pazienti; 3) quello maggiormente utilizzato, utilizza il

gruppo come agente terapeutico e si basa sull’apprendimento interpersonale. I fattori terapeutici includono,

in primo luogo la speranza poiché senza di essa non esiste nessun tipo di trattamento, di conseguenza, una

sostanziale certezza circa l’efficacia del trattamento deve essere comunicata ai membri del gruppo nella fasi

iniziali della terapia. Anche l’appartenenza è un aspetto della massima importanza, dato che le persone che

hanno difficoltà emotive e psicologiche invariabilmente sperimentano l’angoscia aggiuntiva di sentirsi

isolati ed estranei. La capacità di ristabilire un rapporto con gli altri, di condividere l’esperienza di essere in

contatto con gli altri, è quasi sempre un’esperienza di sollievo. Un altro fattore è l’altruismo, di fatti, i

membri hanno diverse occasioni di aiutarsi reciprocamente e questo produce, sia nei pazienti che nei

terapeuti, un incremento di autostima. La selezione dei pazienti che possono prendere parte ad una terapia di

gruppo prevede 3 criteri di esclusione: il primo è legato alla diagnosi, il secondo è associato alla capacità

di tollerare l’ansia, il terzo riguarda situazioni particolari che caratterizzano la vita delle persone. Per

quanto riguarda il primo, i pazienti affetti da psicosi in fase acuta o a rischio di suicidio hanno bisogno di un

aiuto molto più intenso di quello disponibile nella psicoterapia psicodinamica di gruppo a lungo termine,

dunque nessuna persona in queste condizioni dovrebbe essere inserita in un gruppo, sebbene ci siano delle

controversie tra le opinioni dei terapeuti. La grave sociopatia costituisce un’altra controindicazione alla

partecipazione ad un gruppo eterogeneo perché i soggetti con gravi tratti di personalità antisociale tendono

ad abusare della disponibilità di altri membri del gruppo; mentre possono trarre beneficio da un gruppo

omogeneo. Anche i pazienti con uno scarso controllo degli impulsi devono essere esclusi per tutelare loro

stessi e gli altri. I pazienti affetti da sindrome cerebrale organica da moderata a grave hanno difficoltà nei

gruppi eterogenei, poiché le loro esperienze sono spesso più scoraggianti che gratificanti, mentre in un

gruppo omogeneo possono lavorare molto bene. Il secondo criterio è associato all’ansia, poiché per alcuni

individui l’ansia di partecipare ad un gruppo è incontrollabile e fino a quando non può essere attenuata non

sono in grado di tollerare quest’esperienza. Il terzo criterio si riferisce ad ogni aspetto che possa determinare

l’impossibilità di adempiere al contratto terapeutico come per esempio, l’obbligo professionale di viaggiare

frequentemente e la conseguente perdita di molte sedute o i segreti che il paziente non si sente in grado di

discutere anche dopo aver instaurato un rapporto di fiducia con gli altri, poiché può avere un impatto

distruttivo sul processo. I criteri di inclusione sono semplicemente conseguenti ai criteri di esclusione. Per

alcuni pazienti, la terapia di gruppo, da sola o in combinazione con sedute individuali, è il trattamento

elettivo, tra questi vi sono quelli che hanno difficoltà interpersonali o con relazioni stereotipate non

gratificanti, quelli con una scarsa consapevolezza o che sono socialmente meno competenti, quelli con

alessitimia da moderata a grave. La maggior parte dei gruppi si riunisce settimanalmente per 90 minuti, è

generalmente composta da 8 membri, ma possono esservene anche meno; i gruppi di piccole dimensioni

tendono a produrre un maggior numero di autodisvelamenti e interazioni, mentre i gruppi grandi tendono a

produrre più comportamenti centrati sul conduttore. I pazienti che entrano in un gruppo dovrebbero essere

18

preparati all’esperienza prima di iniziarla, attraverso la costituzione di un’alleanza terapeutica con il

conduttore, le discussioni delle linee guida relative all’utilizzo terapeutico del gruppo ed il raggiungimento

di un accordo reciproco ed esplicito circa il contratto terapeutico. Esso generalmente si fonda sull’aspettativa

che il paziente parlerà sinceramente e spontaneamente, che non ci sarà alcun contatto tra i membri del

gruppo al di fuori di quest’ultimo in quanto ciò minimizza le distorsioni del transfert e la formazioni di

sottogruppi, che ciascuno di essi sarà d’accordo nel rimanere in terapia fino a quando il lavoro previsto non

sarà portato a termine e che ogni membro pagherà le proprie sedute. Il terapeuta del gruppo ha la

responsabilità di effettuare un’appropriata selezione e preparazione dei pazienti, di far rispettare il contratto

e le norme del gruppo, di essere disponibile per ogni paziente e di comunicare con i terapeuti individuali dei

membri. Un gruppo psicoterapeutico ben funzionante è basato su specifiche regole di comportamento:

onestà, rispetto, operosità, responsabilità e applicazione. Le fasi tipiche dell’evoluzione di un gruppo sono:

la prima, di coinvolgimento o formazione del gruppo, caratterizzata dalla condivisione dei problemi,

l’accento è posto sulle somiglianze e l’aggressività tende ad essere taciuta; la seconda, di differenziazione e

di individuazione, i pazienti stabiliscono la propria identità individuale, chiariscono le differenze ed emerge

un’appropriata aggressività. Questo porta alla terza fase, gruppo di lavoro, caratterizzata da intimità,

appartenenza e coesione. La quarta fase rappresenta il momento di conclusione o di svincolo. La tecnica di

conduzione: il compito più importante del terapeuta è quello di aiutare il gruppo a fare il proprio lavoro,

soprattutto se il suo approccio considera il gruppo come l’agente del cambiamento terapeutico. I principi

generali di questa tecnica sono: durante la fase iniziale la tecnica si incentra sulla creazione di un clima di

speranza, la formazione del gruppo è incoraggiata dalla consapevolezza dell’universalità di alcuni temi

nonché dalla limitazione dei conflitti precoci e di un eccessivo autodisvelamento. Nelle fasi intermedie, la

tecnica è incentrata sulla necessità di elaborare le resistenze e nel promuovere un’adeguata interazione per

aumentare l’espressione delle diverse individualità e per consentire alle persone di raggiungere i loro

obiettivi. Nella fase di conclusione il conduttore presta attenzione agli argomenti relativi alla fine della

terapia e al tema del lutto all’interno del gruppo. Il livello di attività del terapeuta e gli altri aspetti connessi

allo stile degli interventi sono determinate dal gruppo, nonché dalla personalità del conduttore. Quando il

gruppo lavora bene, il terapeuta dovrebbe limitare la propria partecipazione a un ascolto attento, mentre

quando il lavoro di gruppo è bloccato, egli dovrebbe intervenire attivamente. Gli interventi più comuni

sollecitano le risorse del gruppo e incoraggiano le interazioni. Il livello d’interpretazione varia a seconda

delle ipotesi del terapeuta circa le esigenze del gruppo in quel particolare momento. Il transfert e le sue varie

manifestazioni sono alla base della terapia psicodinamica di gruppo; è importante notare che esso può essere

rivolto verso il conduttore, verso i singoli membri e verso il gruppo nel suo complesso. Spesso, questi

transfert sono attivi tutti contemporaneamente. Così come il transfert esiste a vari livelli, anche il

controtransfert può esserlo. Molti terapeuti ritengono ideale la combinazione della terapia individuale con

quella di gruppo. In questo caso, la terapia ha inizio con sedute individuali e successivamente, quando è stata

stabilita un’adeguata alleanza terapeutica, si aggiunge la terapia di gruppo. I problemi che non possono

emergere nella terapia individuale vengono sollecitati in quella di gruppo, viceversa, nelle sedute individuali

è possibile elaborare tali questioni senza sacrificare l’attenzione dovuta agli altri membri. Nel caso in cui la

terapia sia a breve termine, è richiesta una costante focalizzazione sia sul tema intorno al quale il gruppo è

stato costruito, sia sulla natura dell’esperienza; il momento della conclusione del trattamento deve essere

indicato fin dall’inizio e affrontato esplicitamente nella maggior parte delle ultime sedute. I principi elaborati

nella psicoterapia psicodinamica di gruppo a lungo termine possono essere applicati con alcune variazioni

anche alla terapia di gruppo a termine.

CAP.14: TEORIA E PRATICA DELL’INTEGRAZIONE DELLE PSICOTERAPIE

Principi base della psicoterapia

Nonostante la differenzazione delle scuole di psicoterapia, la cui proliferazione continuerà probabilmente

finchè nuove idee saranno sommate alle precedenti e finchè le pressioni culturali e sociali produrranno

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nuove combinazioni e nuovi bisogni, esistono delle connessioni tra loro rappresentate dai processi di base su

cui poggia la psicoterapia. Essi sono:

• Spesso le persone vanno incontro a profondi cambiamenti psicologici senza sottoporsi, formalmente,

ad alcuna psicoterapia.

• Le variabili attribuibili al paziente predicono l’outcome della psicoterapia più della teoria e delle

tecniche adottate. Nello specifico, gli individui che possiedono buone abilità interpersonali

presentano outcome migliori nella terapia interpersonale, mentre per i pazienti con elevate abilità

cognitive di coping è migliore la terapia cognitiva. Ne consegue che è bene associare il metodo

terapeutico ai punti di forza del paziente.

• Il terapeuta è più importante per l’outcome di quanto non siano la teoria e la tecnica adottata.

• I terapeuti, maturando, finiscono per assomigliarsi tra loro, a prescindere dalle iniziali differenze

rispetto all’orientamento teorico.

• La forza della relazione terapeutica è in relazione con l’outcome in tutte le scuole di psicoterapia. Gli

elementi che fanno funzionare l’alleanza sono: 2 soggetti in una stanza interagiscono per creare una

relazione; essa fornisce uno spazio di riflessione all’interno del quale il paziente può esplorare con

sicurezza la sua mente. Il terapeuta non giudicante e attento immagina il panorama interno alla mente

del paziente e fornisce lo slancio e la sicurezza necessaria ad individuare problemi e promuovere il

cambiamento. La relazione può essere considerata terapeutica quando fornisce esperienze emotive

correttive di accettazione e comprensione. La risonanza empatica del terapeuta viene gradualmente

incorporata nei circuiti neuroatomici del paziente che può utilizzare con sicurezza il terapeuta come

coprocessore delle informazione, mentre la sua memoria procedurale viene modificata per produrre

risposte sempre nuove e più efficaci.

• Une terapia efficace è costruita intorno ai bisogni del paziente. Norcross ha elaborato un metodo “a

quattro variabili plus” che permette di adattare il comportamento del terapeuta alle caratteristiche del

paziente. La prima di esse prevede che il terapeuta chieda al paziente di esprimere delle preferenze

relative a come debba essere per lui il terapeuta “ideale”. La seconda variabile prevede di utilizzare i

feedback forniti dai pazienti in merito a: 1) progressi e miglioramento del paziente; 2) comprensione

e approvazione del paziente dei metodi di terapia che sono stati adottati; 3) impressioni del paziente

sulla relazione terapeutica. La terza variabile prevede che si facciano al paziente delle domande per

determinare a che stadio del cambiamento questi si collochi. La quarta variabile riguarda la reattività

o livello di resistenza del paziente. I pazienti che pensano di avere un livello basso di reattività sono

quelli che hanno una buona aderenza alla terapia, accettano le direttive, eseguono i compiti a casa,

necessitano di indicazioni, riconoscono l’autorità e sono aperti all’esperienza; questi pazienti tendono

ad ottenere risultati migliori con terapeuti direttivi. Pazienti con alto livello di reattività mostrano

un’elevata necessità di autonomia, sono dominanti, resistenti alle influenze esterne e presentano una

storia di conflitti sociali e interpersonali; presentano migliori risultati con terapeuti che non

forniscono indicazioni e che stimolano il cambiamento autonomo del paziente. La variabile “plus” è

il grado di attitudine relazionale del paziente che si manifesta in 2 stili di interazione: 1) anaclitico o

emozionalmente dipendente, 2) introiettivo o di autoaffermazione.

• La diagnosi limita la formulazione del progetto terapeutico. Utilizzare esclusivamente una diagnosi

categoriale da manuale diagnostico mette in ombra il fatto che i problemi psicologici si sviluppano e

si manifestano diversamente a seconda dei pazienti.

• Gli psicoterapeuti aiutano i pazienti a crearsi un nuovo futuro.

• Importanti aree della ricerca in psicoterapia sono ancora poco sviluppate. I ricercatori non hanno

ancora messo a punto criteri efficaci per scegliere coloro che potranno diventare bravi terapeuti o

20

quali sono gli interventi terapeutici efficaci e non hanno stabilito chiare modalità d’insegnare la

corretta tempistica degli interventi.

L’integrazione attraverso la somiglianza e le differenze tra i processi fondamentali delle diverse

scuole

Un processo è una serie di eventi o attività che si susseguono nel tempo. Nella psicoterapia i processi

fondamentali dovrebbero essere idealmente connessi a sotto-obiettivi, poiché quando ciò accade, gli

obiettivi della relazioni sono raggiunti più velocemente. I 4 obiettivi primari della psicoterapia sono: il

coinvolgimento, l’attivazione dell’auto-osservazione, la ricerca di pattern disadattivi e il cambiamento.

Coinvolgimento: l’obiettivo iniziale di ogni psicoterapia è stabilire e rafforzare l’alleanza terapeutica;

molti passaggi possono contribuire a questo processo se attuati correttamente: definire con il paziente le

sue aspettative riguardanti gli esiti desiderati e il ruolo che il terapeuta e il paziente svolgeranno nel

raggiungimento degli obiettivi; definire accuratamente lo stato emotivo del paziente; fornire

informazioni rilevanti per il paziente; offrire al paziente suggerimenti efficaci; gestire con efficacia i

confini della terapia e la relazione terapeutica. Attivazione dell’auto-osservazione: l’attivazione e

l’incoraggiamento della continua autoconsapevolezza del paziente all’interno di una relazione sicura e di

fiducia è il secondo processo della psicoterapia. Quando esso è attivato con successo, i pazienti

diventano meno ansiosi e maggiormente in grado di esplorare il loro mondo interno e interpersonale.

Come per ogni altra abilità, i pazienti mostrano una diversa capacità di attivare e utilizzare i propri Sé

osservatori. L’incremento dell’utilizzo di varie forme di meditazione favorisce questo processo. Anche i

terapeuti necessitano di avere una certa pratica della meditazione e di altre forme di attivazione

dell’autoconsapevolezza, perché l’esplorazione del loro mondo interno e le risposte intuitive che

forniscono ai pazienti possono giocare un ruolo chiave nel cambiamento terapeutico. Ricerca di

pattern: un terzo obiettivo della psicoterapia è la definizione di pattern che il paziente può cambiare e

che porteranno al raggiungimento di un obiettivo o di un sotto-obiettivo desiderato. La ricerca dei pattern

disadattivi dipende da: esaminare le risposte indesiderate, definire gli eventi che hanno scatenato queste

risposte e identificare i fattori contingenti che connettono i sintomi indesiderati e gli eventi scatenanti. I

pettern possono essere definiti a 3 differenti livelli: livello dei tratti di personalità, livello della scuola di

psicoterapia e livello della persona. Il livello dei tratti di personalità fornisce un quadro generale del

paziente: sottomesso, perfezionista, masochista, irresponsabile, aggressivo, paranoide, bordeline,

narcisistico o ossessivo. Definizioni generali correlate a queste comprendono: famiglia disfunzionale e

comunicazione disadattiva. Questi termini vengono usati per categorizzare ma raramente come un modo

per suggerire come attuare un cambiamento. Il livello della scuola prevede che i pattern derivino da

diverse prospettive teoriche, ognuna delle quali possiede un proprio vocabolario. Alcuni esempi:

Psicodinamica: ritualizzazione del passato, conflitti inconsci, meccanismi di difesa immaturi,

mentalizzazione inadeguata, temi relazionali conflittuali centrali.

Interpersonale: transizioni di ruolo, conflitti di ruolo, lutto non risolto, deficit delle abilità interpersonali.

Comportamentale: controllo inadeguato dello stimolo, risposta condizionata problematica, paradosso

nevrotico, eccessi e deficit comportamentali.

Cognitiva: pensieri automatici disfunzionali, schemi cognitivi negativi, distorsioni cognitive.

Familiare: triangolazione, problemi dei confini, causalità circolare.

Infine, il livello della persona prevede che i pattern disfunzionali siano definiti concretamente in modo

che possano essere osservati clinicamente nella vita quotidiana; a questo livello i pattern sono definiti

specificatamente per il singolo paziente. Cambiamento: la psicoterapia non cura i pazienti piuttosto li

aiuta a cambiare. I terapeuti aiutano i pazienti a ridurre i sintomi, a migliorare il funzionamento nei

contesti di vita quotidiana (lavoro, scuola, ecc) e ad aumentare il loro senso di benessere. I pazienti si

assumono la responsabilità del cambiamento, loro ne rappresentano l’elemento decisivo, il terapeuta può

solo promuoverlo. Alcune strategie generali del cambiamento sono: separare il passato dal presente;

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DETTAGLI
Esame: Psicoterapia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in Psicologia clinica
SSD:
Università: Palermo - Unipa
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher cuccichiara di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicoterapia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Palermo - Unipa o del prof Lo Verso Girolamo.

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