Riassunto esame Psicoterapia, prof. Lo Verso, libro consigliato Le psicoterapie. Teorie e modelli d'intervento. Gabbard

Le psicoterapie: teorie e modelli d'intervento

Testo di: Gabbard

Introduzione

La psicoterapia psicodinamica rappresenta probabilmente la forma di psicoterapia più conosciuta e diffusa. L'approccio psicodinamico non è definibile in modo univoco, tuttavia può essere fondato su alcuni assunti di base (funzionamento mentale inconscio, causalità psichica, prospettiva evolutiva, centralità della relazione terapeutica ecc.) che, pur nelle loro differenze, rappresentano i punti di riferimento imprescindibili della teoria e della tecnica.

Nella definizione di Gabbard, la psicoterapia psicodinamica è una terapia che rivolge una profonda attenzione all'interazione terapeuta-paziente, con interpretazioni del transfert e della resistenza condotte con tempi accuratamente definiti. Le trasformazioni a cui la psicoterapia psicodinamica è andata incontro negli ultimi anni risentono in parte dei contributi provenienti da due ampi disciplinari: l'infant research e la ricerca processo-outcome in psicoterapia.

Negli ultimi decenni i modelli teorici hanno subito importanti trasformazioni e hanno visto l'affermazione di una prospettiva relazionale, che si è andata affermando anche in Italia, grazie anche alla traduzione dei lavori di Stephen Mitchell, Lewis Aron e Philip Bromberg. Anche le ricerche in ambito evolutivo hanno dato un contributo fondamentale, permettendo ai clinici di trarre ispirazione dalle aree proprie degli studi sulla prima infanzia e facendo riferimento a nuovi paradigmi per studiare la qualità della regolazione diadica tra paziente e terapeuta, le rotture e le riparazioni che avvengono nel processo clinico. L'attenzione dei clinici si è così spostata verso la cosiddetta conoscenza relazionale implicita (Stern).

Tra le aree di ricerca evolutive a cui Fonagy e Target fanno riferimento va menzionata anche quella dell'attaccamento, che ha addirittura ispirato un tipo di terapia, la terapia basata sulla mentalizzazione (MBT), che focalizza le sue strategie sulla possibilità di incrementare le capacità dell'individuo di interpretare le azioni proprie e altrui in senso intenzionale (aspetto deficitario nei pazienti borderline, infatti è per questa tipologia di pazienti che la MBT viene considerata elettiva).

Nel capitolo 2, Gabbard introduce gli aspetti tecnici dell'approccio psicodinamico, in particolare quelli che possiamo definire gli elementi comuni: alleanza terapeutica, transfert, controtransfer, resistenze, elaborazione, strategie terapeutiche e modalità di conclusione della terapia. Questi concetti non sono stati approfonditi solo da un punto di vista teorico, ma anche dal punto di vista della ricerca empirica, attraverso l'applicazione di strumenti informativi sul processo e sull'outcome della terapia psicodinamica: strumenti di valutazione come il PQS, il PRQ e il CTQ.

La psicoterapia psicodinamica breve, descritta nel capitolo 3, rispetto a quella a lungo termine, soprattutto in Italia, ha ricevuto forse meno attenzione; inizia però ad assumere una valenza significativa soprattutto per la sua maggiore accessibilità alla verifica empirica, in particolare rispetto ad alcuni disturbi come quello di panico. Per quanto riguarda l'associazione tra psicoterapia psicodinamica e farmaci, argomento del capitolo 5, si mostra come il processo clinico tragga spesso giovamento da un approccio combinato (anche se purtroppo, anche in questo caso, studi e riflessioni cliniche scarseggiano).

A questo proposito, il tema dell'operazionalizzazione dei concetti psicodinamici e più in generale dei trattamenti psicodinamici rimane di primissimo piano, se non altro per la rilevanza che assume nella verifica empirica e negli studi sull'efficacia. Nell'introduzione al tema della valutazione, Gabbard sottolinea come alcuni tra i più importanti costrutti psicodinamici vengono di fatto trascurati negli studi di efficacia che non considerano la complessità della personalità e gli obiettivi terapeutici della terapia psicodinamica.

Nonostante queste difficoltà e il ritardo con cui la terapia psicodinamica è diventata oggetto di ricerca empirica, numerosi studi meta-analitici sono ormai in grado di dimostrare l'efficacia di tale trattamento. Come illustrato nel capitolo 4, esistono diverse prove dell'efficacia della psicoterapia psicodinamica a breve e a lungo termine, considerando le procedure che vanno dai trial randomizzati controllati agli studi naturalistici quasi-sperimentali sull'efficacia clinica, e tali prove riguardano una serie ampia di disturbi come la depressione maggiore, i disturbi d'ansia, i disturbi somatoformi, i disturbi alimentari e correlati a sostanze, fino ai disturbi di personalità.

Capitolo 1: La psicoterapia psicodinamica - Modelli teorici

Oggi, la terapia psicodinamica si basa su assunti fondamentali che, per quanto non esclusivi dell'approccio psicodinamico, difficilmente si ritrovano in toto in altri orientamenti terapeutici.

• Causalità psichica: Presume che i disturbi mentali rappresentino particolari organizzazioni di credenze, pensieri e sentimenti consci e inconsci; generalmente si ritiene che, per comprendere le esperienze inconsce, dobbiamo riferirci ad altri stati mentali di cui l'individuo è inconsapevole.
• Limiti della coscienza e influenza degli stati mentali inconsci: Si ritiene che le relazioni interpersonali, in particolare le relazioni di attaccamento, abbiano un ruolo centrale nell'organizzazione della personalità; si assume che desideri, affetti e idee possono entrare in conflitto tra loro.
• Onnipresenza del conflitto psichico: I conflitti che ne scaturiscono sono considerati cause determinanti di sofferenza psichica; si rivolge grande attenzione alle difese, processi mentali che distorcono gli stati mentali consci riducendo il loro potenziale di generare angoscia.
• Complessità dei significati: Il comportamento può essere compreso alla luce di stati mentali che non si manifestano esplicitamente nel comportamento e non raggiungono la consapevolezza della persona.
• Importanza della relazione terapeutica: Si pone grande attenzione sull'importanza della relazione di attaccamento con il clinico.
• Validità della prospettiva evolutiva: Si è interessati alle origini evolutive dei problemi riportati dai pazienti e si opera almeno in parte per ottimizzare i processi evolutivi.

In questo capitolo descriveremo brevemente i modelli teorici più diffusi della psicoterapia psicodinamica.

La psicoanalisi e la teoria evolutiva freudiana

Sigmund Freud è stato il primo a ricondurre i disturbi mentali alle esperienze infantili e alle vicissitudini del processo evolutivo. Le scoperte di Freud hanno radicalmente cambiato la nostra percezione del bambino, da una visione di innocenza idealizzata all'immagine di una persona che lotta per controllare i suoi bisogni biologici e per renderli accettabili alla società. La psicopatologia, i sogni, i motti di spirito e i lapsus sono tutti considerati rivisitazioni di conflitti infantili irrisolti riguardo alla sessualità. Successivamente, Freud ha attribuito un peso altrettanto determinante all'aggressività.

Il solido modello strutturale della psiche proposto da Freud ha ancorato un ruolo di primo piano all'influenza dell'ambiente sociale nella teoria psicoanalitica. Questo modello si basa sullo schema strutturale tripartito costituito da Es, Io e Super-io. Il modello di Freud presenta molti limiti. In una certa misura le teorie di Freud erano applicabili esclusivamente a un determinato periodo storico e contesto geografico. Nonostante le diversità presenti tra le varie scuole, le successive teorie psicoanalitiche hanno mantenuto l'interesse per la descrizione dello sviluppo.

Anna Freud descriveva la patologia come una deviazione dalle linee evolutive e dall'organizzazione strutturale normali. Melanie Klein ha proposto una concezione diversa dello sviluppo precoce del bambino e dei disturbi mentali più gravi. Heinz Hartmann e colleghi si sono soffermati sull'evoluzione delle strutture mentali necessarie all'adattamento. Margaret Mahler e colleghi hanno elaborato un modello delle origini evolutive dei disturbi di personalità. Otto Kernberg ha elaborato un modello evolutivo dei disturbi borderline e narcisistici; Heinz Kouht ha formulato un modello dei disturbi narcisistici basato sull'ipotesi di un deficit delle cure genitoriali precoci.

Possiamo quindi notare come, a partire da Sigmund Freud, le teorie psicodinamiche si siano incentrate sui bambini e sulle esperienze infantili: la psicopatologia è il risultato dello sviluppo ontogenetico e i disturbi mentali sono spesso considerati residui disadattivi di esperienze infantili o modi di funzionamento mentale primitivi da un punto di vista evolutivo. Studi epidemiologici longitudinali di coorte hanno confermato a tutti gli effetti la validità dell'approccio evolutivo adottato dagli psicoanalisti nel tentativo di spiegare i problemi clinici incontrati con i pazienti adulti.

Sebbene i dati indichino una correlazione tra i problemi incontrati nelle prime fasi dello sviluppo e i disturbi acquisiti in età adulta, sarebbe irragionevole basarsi su questo dato per accettare incondizionatamente una teoria. Probabilmente, indipendentemente dalla presenza di dati empirici, non è giustificata la propensione a stabilire connessioni fra particolari forme di psicopatologia e fasi specifiche dello sviluppo, come pure è probabile che la psicoanalisi abbia dato eccessivo peso alle esperienze precoci.

L'approccio strutturale

L'approccio strutturale si concentra sui problemi dell'Io. In generale, il modello strutturale sostiene che le nevrosi e le psicosi si sviluppano quando, in un adulto, un impulso teso alla gratificazione di una pulsione regredisce verso una precedente modalità di soddisfacimento infantile. I sintomi rappresentano soluzioni di compromesso che riflettono ripetuti tentativi dell'Io di ripristinare l'equilibrio fra istanze contrastanti. La malattia può quindi essere vista come un fallimento dell'Io nel garantire un'interazione pacificata fra le istanze psichiche a livelli adeguati all'età.

Tra le figure fondamentali nella storia della teoria strutturale vanno segnalati Heinz Hartmann, Erik Erikson, Renée Spitz ed Edith Jacobson. Hartmann ha introdotto il concetto fondamentale del cambiamento di funzione, secondo cui un comportamento che origina in un certo punto dello sviluppo può in seguito assolvere una funzione completamente diversa. Quindi, il persistere di un comportamento non dovrebbe essere considerato una semplice ripetizione, in quanto esso può aver acquisito autonomia rispetto alla pulsione che lo motivava in origine, o seguendo un'autonomia secondaria.

Erikson ha elaborato un modello di sviluppo esteso all'intero ciclo di vita. In questa sequenza evolutiva che porta alla formazione dell'identità, Erikson ha descritto la sindrome della diffusione dell'identità; vale a dire, l'assenza di continuità temporale dell'esperienza del "sé" nei contesti sociali.

Le attuali osservazioni in ambito evolutivo sollevano una serie di problemi inerenti all'approccio strutturale. Per esempio, i teorici strutturali considerano i sintomi psicotici come regressioni a una modalità di funzionamento primitivo; questo assunto è tuttavia in contrasto con gli studi empirici che non hanno evidenziato uno stato di confusione fra Sé e oggetto nel bambino. È invece emerso che, sin dalla nascita, i bambini sono in grado di identificare accuratamente le madri e perfino di imitare le espressioni facciali.

L'eredità dell'approccio strutturale è visibile nell'opera di psicoanalisti che hanno tutti avvicinato la psicoanalisi alla teoria delle relazioni oggettuali: Anna Freud, Margaret Mahler e Joseph Sandler.

Anna Freud: Il suo modello è essenzialmente evolutivo e sottolinea l'importanza dei metodi di osservazione. Sebbene ancora legata all'assunto freudiano classico, secondo il quale le pulsioni dell'individuo rappresentano il principale fattore della costruzione dell'Io e del Super-io, A. Freud ha compiuto un passo in avanti evidenziando il contributo delle pratiche educative in questo processo. La sua teoria si basa su quelle che definisce linee evolutive; dalle dipendenze all'autonomia emotiva, dalle relazioni infantili alle relazioni adulte, dall'egocentrismo ai rapporti sociali.

Margaret Mahler: Lei può essere definita la prima psicoanalista nordamericana ad aver elaborato un vero e proprio modello dello sviluppo, basato su osservazioni di bambini dai 6 mesi ai 3 anni. Il suo interesse è rivolto, in particolare, al passaggio dall'unità di Io e non Io alla separazione e individuazione finale. Il termine separazione si riferisce al distacco del bambino dalla fusione simbiotica con madre, mentre l'individuazione consiste nell'acquisizione da parte del bambino delle proprie caratteristiche individuali. Il modello evolutivo della Mahler prevede una fase di autismo normale nelle prime settimane di vita, seguita da una fase simbiotica, dopo di che il processo di separazione-individuazione inizia con la sottofase di differenziazione.

È opinione diffusa che gli individui con disturbo borderline di personalità sperimentino i residui dei conflitti legati alla sottofase di riavvicinamento con desideri persistenti e paure di fusione con l'oggetto, associati all'aggressività o al ritiro da parte della madre. Nonostante l'enorme influenza del suo modello, gli studi sistematici condotti sui bambini nelle prime settimane di vita hanno sollevato seri dubbi sui concetti di autismo normale e di fusione Sé-oggetto. I suoi contributi più originali alla comprensione del DBP hanno avuto un'influenza duratura.

Joseph Sandler: Ha proposto l'incontro tra psicologia dell'Io americana e teoria delle relazioni oggettuali britannica. Egli ha introdotto il modello del mondo rappresentazionale, anticipando la teoria degli schemi. Ha, inoltre, modificato profondamente la teoria psicoanalitica della motivazione, sostituendo al concetto di energia psichica quello di stato affettivo. Ha inoltre introdotto il concetto rivoluzionario di background di sicurezza, sostenendo che lo scopo dell'Io è quello di massimizzare la sicurezza più che evitare l'ansia.

La teoria delle relazioni oggettuali e il modello kleiniano-bioniano

In generale, la teoria delle relazioni oggettuali cerca di comprendere la psicopatologia in termini di rappresentazioni mentali del Sé e delle relazioni oggettuali. Il crescente interesse per la relazione testimonia uno spostamento di attenzione nella psicoanalisi dal conflitto intrapsichico a una prospettiva orientata sull'esperienza dell'altro, terapeuta incluso, durante il lavoro analitico. Una posizione di primo piano nelle teorie delle relazioni oggettuali è occupata dai contributi di Melanie Klein e Wilfred Bion.

I contributi della Klein sulla posizione depressiva e schizoparanoide e il suo libro Invidia e Gratitudine rappresentano il nucleo del modello kleiniano-bioniano, che postula l'esistenza di due modalità di funzionamento mentale: la posizione schizoparanoide e la posizione depressiva. La prima è dominata dalla tendenza a separare oggetto buono e cattivo, mentre la seconda implica un riconoscimento più maturo ed equilibrato della possibilità che gli aspetti positivi della persona possano coesistere con quelli negativi.

Un importante contributo è rappresentato dal concetto di identificazione proiettiva, secondo cui l'individuo proietta all'esterno parti dell'Io e mantiene il controllo su questi aspetti indesiderati, spesso mediante comportamenti estremamente manipolativi nei confronti dell'oggetto. Il modello psicopatologico kleiniano spiega il disturbo mentale alla luce delle due posizioni descritte in precedenza. Una predominanza della posizione schizoparanoide all'origine del disturbo mentale, mentre una relativa stabilità della struttura depressiva è indice di salute mentale.

La scuola degli indipendenti della psicoanalisi britannica: Fairbairn e Winnicott

Fairbairn e Guntrip hanno gettato le fondamenta della teoria, che è stata arricchita dagli importanti contributi di Winnicott, Balint, Klauber, Khan e Bollas. I principi fondamentali di questo gruppo di teorie possono essere così riassunti:

• Esiste una pulsione fondamentale a creare relazioni oggettuali (Faribairn);
• Un "sufficientemente buono" grado di intimità con l'oggetto primario può produrre una scissione del Sé, l'holding, ossia la capacità di contenere gli stati mentali del bambino, fondamentale per l'intimità e l'integrazione;
• Essere trasmesso mediante il rispecchiamento, che non può né dovrebbe essere perfetto, bensì svolgere la propria funzione in modo sufficientemente adeguato;
• Qualora la madre non riesca a contenere il bambino, si sviluppa un falso sé (compiacente) che ha la funzione di proteggere il vero Sé.

Heinz Kohut e la psicologia del Sé

La psicologia del Sé deriva dal pensiero di Heinz Kohut. Inizialmente incentrata sui problemi del narcisismo, ha ben presto preso in esame altri disturbi mentali. Anche se le posizioni di Kohut si sono evolute nel tempo, i suoi assunti fondamentali sono:

• Lo sviluppo narcisistico procede lungo un percorso a sé stante, in cui i genitori sono considerati oggetti-Sé rispecchianti perfetti oppure "iniziatori" della grandiosità;
• La frustrazione promuove la modulazione graduale dello sviluppo dell'Sé;
• L'idealizzazione degli oggetti-Sé promuove lo sviluppo degli ideali.

Kohut ha sottolineato che l'obiettivo da raggiungere è un Sé coeso e stabile nel tempo; il Sé vulnerabile (che tipicamente ha fatto esperienza di un oggetto-Sé incapace di sintonizzazione emotiva).