Riassunto esame Psicoterapia, prof. Lo Verso, libro consigliato Gruppi, Metodi e Strumenti

Gruppi metodi e strumenti

Cap.1: Parametri di differenti set(ting) dei gruppi clinici

I risultati della ricerca clinica-metodologica condotta dal Prof. Lo Verso, il cui obiettivo è quello di facilitare l’operazionalità metodologico-clinica nella fondazione e conduzione dei gruppi, hanno permesso di esplicitare i parametri attraverso cui è possibile implementare l’efficienza clinica dei gruppi. Ciò implica che ogni gruppo va fondato nel suo specifico progetto e nei suoi specifici parametri. Parlando di fondazione ci si riferisce al setting e al set, in modo complessivo al set(ting).

Va ricordato che quasi tutte le metodiche gruppali sono, con obiettivi e metodi diversi, applicate nei differenti ambiti della cura, della formazione, della prevenzione, ecc. Tale ricerca, infine, ha sottolineato l’importanza della congruenza tra formazione del terapeuta, tipo di gruppo, obiettivi e procedure operative, pena il rischio di iatrogenia.

Tipo di gruppo: Gruppo di relazioni riabilitative

• Domanda e modalità d’inizio del rapporto: presa in carico di un servizio territoriale o comunità o di realtà clinico-sociali su richiesta individuale, familiare e sociale, ospedaliera, ecc.
• Tipo di utenza e tipologia di pazienti o utenti: psichiatria grave, a volte non auto responsabile.
• Sede: servizio/territorio/strutture socio terapiche, centri diurni/comunità terapeutiche, servizi di diagnosi e cura, ecc.
• Numero utenti: da 5 a 20.
• Set(ting) e matrice: molto cangiante e variabile, ma sempre di gruppo presente nel progetto dell’equipe il cui lavoro è sul “qui e ora” e sul “fare”. Semistrutturato.
• Cadenze delle sedute: frequente. A volte con setting abbastanza definiti e quotidiani. Accesso aperto o semiaperto.
• Pagamento: frequentemente indiretto o a carico di strutture sanitarie o amministrative.
• Farmaci: trattamenti farmacologici frequenti e di lungo periodo che devono mirare anche al miglioramento delle basi sociali della mentalizzazione e a facilitare e integrare il lavoro socio e psicoterapico.
• Durata: da qualche settimana a qualche anno.
• Fondazione: è legata al progetto istituzionale, agli obiettivi, alla durata del gruppo, al tipo di pazienti.
• Obiettivi: aiuto, risocializzazione, ricostruzione psichica cognitivo-affettiva, apertura relazionale, riabilitazione, ecc.
• Processualità: comunicazione-interazione visibile e poco esplicitata verbalmente, movimento, attività varie, espressioni corporee.
• Corpo: il corpo fa integralmente parte del lavoro dei gruppi di riabilitazione, essendo quest’ultima uno sforzo di attivazione biologica mentale e interpersonale.
• Istituzione: l’attività riabilitativa si svolge frequentemente all’interno di istituzioni psichiatriche, che sono un aspetto importante del complessivo lavoro di aiuto.
• Responsabilità/conduttore: operatori singoli, equipe, staff multipersonale. Integrazione tra competenze gruppoanalitiche, socio-psichiatriche, arteterapeutiche, psicopatologiche.
• Conduzione: adeguata direttività, agevolazione del processo interpersonale, gestione di attività socioterapeutiche, arteterapeutiche, produttive, ecc.
• Interventi (modalità tecnico-operative): azione interpretativa, messa in contatto con sé, con l’altro e il mondo, attivazione di comunicazioni e relazioni simboliche, affettive, interpersonali, sociali, costruzioni di oggetti concreti, gioco simbolico, valorizzazione delle potenzialità, ecc.
• Formazione dei conduttori: lavoro terapeutico personale, esperienza di dinamiche di gruppo di supervisione ed elaborazione nei servizi, capacità empatiche e relazionali, specifiche competenze nel caso di attività di animazioni, drammatizzazione e arteterapia.
• Notazioni: la relazione riabilitativa è una pratica in cui confluiscono psichiatra, psicoterapia, attività operative, artistiche. Lo strumento principale d’intervento è il piccolo gruppo e l’intervento è sulla ampia area individuo-famiglia, gruppo-istituzione-corpo.

Tipo di gruppo: Gruppi terapeutici (case famiglie e simili)

• Domanda e modalità di inizio rapporto: istituzionale. Presa in carico di pazienti solo in parte psichiatricamente autosufficienti.
• Tipo di utenze e tipologie di pazienti o utenti: residenziale. Gravi disturbi psichiatrici ma preparata ad interagire. Possono partecipare anche gli operatori delle case-famiglia con una domanda formativa.
• Numero utenti: da 8 a 20 (pazienti, operatori, ecc). Da 5 a 10 quello degli operatori.
• Sede: case-famiglia collegate ad un contesto multi-istituzionale che comprende per esempio un servizio psichiatrico.
• Set(ting) e matrice di gruppo: strutturato stabile. Complesso poiché inserito nella vita quotidiana della casa-famiglia e integrato da gruppi di formazione e covisione dello staff.
• Cadenza delle sedute: gruppi settimanali. Semiaperti.
• Pagamento: a carico pubblico salvo in strutture private.
• Farmaci: molto frequenti, trattamenti mirati, spesso di lunga durata. Fondamentale l’integrazione tra interventi farmacologici e comunitari.
• Durata: progetto di trattamento non breve ma a termine.
• Fondazione: deve tenere conto dell’intera struttura che di fatto viene coinvolta dal gruppo e da essa attivata: gestori, dirigenti, operatori, pazienti.
• Obiettivi: parlabilità del quotidiano, miglioramento della qualità della vita e delle competenze relazionali. Formazione degli operatori “in vivo”.
• Processualità: tipica dei piccoli gruppi e gruppi intermedi ma specificatamente mirata agli obiettivi di socializzazione e uscita dalla casa-famiglia.
• Corpo: le problematiche corporee sono quelle tipiche delle problematiche psichiatriche a cui si aggiungono quelle della convivenza.
• Istituzione: gli aspetti organizzativo-istituzionali sono aspetti centrali che devono essere elaborati.
• Responsabilità/conduttore: gruppoanalisti con esperienza psichiatrica, anche di tipo territoriale e comunitario.
• Conduzione: modulata tra compito e processo, progressivamente meno direttiva e densa, più tesa ad aprire spazi di pensiero.
• Interventi (modalità tecnico-operative): facilitazione della comunicazione verbale e interpersonale e della circolarità, creazione di matrice dinamica che “de-saturi” la famiglia interna, la patologia, la casa-famiglia.
• Formazione dei conduttori: formazione gruppoanalitica o assimilabile, integrata da una capacità di pensiero sulla familiarità e da forti competenze socio-psichiatriche e psicopatologiche.
• Notazioni: i gruppi di case-famiglie possono essere avvicinati ai gruppi di riabilitazione da un lato e a quelli comunitari dall’altro.

Tipo di gruppo: Prevenzione

• Domanda e modalità di inizio rapporto: da parte di istituzioni educative, organizzazioni di lavoro, comunità, servizi comunali o sociosanitari, ecc.
• Tipo di utenze e tipologie di pazienti o utenti: di vario tipo. Frequentemente adolescenti, bambini con nevrosi, soggetti a rischio di devianza.
• Numero utenti: da 7 a 25.
• Sede: varie. Più di frequente la scuola, realtà socioculturali, centri diurni, ecc.
• Set(ting) e matrice di gruppo: semistrutturato, chiuso o semiaperto.
• Cadenza delle sedute: non pertinente. Di solito a cicli di incontri.
• Pagamento: a carico delle istituzioni richiedenti.
• Farmaci: non pertinenti.
• Durata: breve.
• Fondazione: necessità di un’elaborazione specifica di volta in volta.
• Obiettivi: aumentare la consapevolezza rispetto a tematiche difficili e a culture patologiche; aiutare lo sviluppo psicosociale; informare correttamente, ecc.
• Processualità: variabile a seconda dei tipi di gruppo, frequentemente gruppi mediani.
• Corpo: le tematiche corporee possono essere presenti nelle discussioni di questioni psicosessuali e di alcune patologie da “prevenire”.
• Istituzione: può essere importante perché spesso il lavoro preventivo si svolge all’interno di istituzioni.
• Responsabilità/conduttore: staff multipersonale a consapevolezza psicodinamica, sociale, pedagogica.
• Conduzione: parziale direttività didattica, facilitazione del processo interpersonale e della capacità di “pensarci su”, stimolazione della comunicazione.
• Interventi (modalità tecnico-operative): esperienze di gioco, drammatizzazione, animazione, socializzazione; interventi facilitativi, supportivi e cognitivo-didattici.
• Formazione dei conduttori: formazione alla gestione di fatti emotivi relazionali gruppali, sperimentati psicodinamicamente in prima persona.
• Notazioni: i gruppi di prevenzione sono una realtà assai variegata e complessa, fortemente inserita nel sociale e nel pedagogico. La prevenzione psicologica è un tema ancora poco elaborato nelle teorie o procedure.

Alcuni tipi di gruppi

• Gruppi con bambini: si basa largamente su attività di gioco ed espressive che consentono un’elaborazione adeguata all’età. Tali esperienze implicano una notevole capacità del terapeuta di mettersi in gioco.
• Gruppi a termine: gruppi con “obiettivi a tempi limitati”; notevoli le loro possibilità all’interno di interventi mirati, limitati e a basso costo, anche all’interno di trattamenti integrati.
• Gruppi in medicina generale o specialistica: hanno dato eccellenti risultati nell’aiutare la gestione e il decorso della malattia, hanno durata breve e si svolgono in contesti sanitari o associativi.
• Gruppi di supervisione o covisione: si tratta dei tradizionali strumenti formativi della psicoterapia.
• Gruppi monogenere o monoculturali: nel primo caso sono gruppi clinici costituiti da sole donne con conduttrice donna, nei quali il classico lavoro gruppo analitico viene specificato rispetto all’identità di genere. I gruppi monoculturali sono uno spazio importante per il confronto dell’identità di etnica, linguistica, ecc.
• Gruppi a referenza antropologica: gruppi che hanno in genere un solo paziente e un gruppo di curanti, il cui obiettivo è quello di rimettere il paziente in contatto con il suo “transpersonale” familiare e antropologico (es. gruppi etnopsicoanalitici).

Cap.2: Il gruppo nel modello della gruppoanalisi soggettuale

Vedi la cura relazionale: terapia analitica di gruppo e lavoro di cura.

Cap.3: Il gruppo omogeneo di psicoterapia analitica

“Un gruppo omogeneo è un gruppo i cui membri sono uniti dalla loro lotta contro un problema riconosciuto comune a tutti i membri... i gruppi possono essere omogenei in diversi modi... l'appartenenza ad un gruppo omogeneo è abitualmente definita da caratteristiche pre-gruppo dei membri piuttosto che da attribuzioni comuni individuate nel corso del trattamento” (Weiner).

L’istituzione di un gruppo omogeneo, dunque, può avvenire sulla base del riconoscimento di diversi aspetti comuni: di un problema condiviso da tutti, o di tipo psicopatologico o di tipo più strettamente medico. Oggi si sono diffusi moltissimo i gruppi omogenei, sia nell’area medico-sanitaria, sia per la cura di patologie psichiatriche: nel primo caso per pazienti oncologici, con problematiche cardiovascolari, con disturbi gastrointestinali, pazienti ipovedenti, sieropositivi, ecc.; nel secondo caso per pazienti con DCA, con attacchi di panico, disturbi di personalità, psicosi, tossicodipendenti, ecc.

È necessario sottolineare perché i gruppi omogenei sono considerati più efficaci per queste patologie rispetto ai gruppi eterogenei. Anzitutto, in un gruppo eterogeneo, la diversità (e il lavoro su di essa) viene ritenuta uno dei fattori più importanti di crescita e trasformazione, esso si compone di persone con sintomatologie diverse che hanno una potenziale e adeguata capacità di contattare i propri vissuti e di accedere a una dimensione elaborativa e interpretativa; la conduzione si configura come poco attiva e direttiva, con l’obiettivo di lasciare emergere materiale inconscio attraverso l’uso di tecniche atte a favorirlo, questa modalità è praticabile nella misura in cui tutti i partecipanti sono capaci di tollerare una situazione ansiogena.

Dunque un gruppo eterogeneo non consente sufficientemente di prevedere diverse modalità di conduzione, da “calibrare” in maniera adeguata, ritenute necessarie nell’approccio alle differenti patologie così come per i gruppi omogenei, alla cui base c’è l’idea che diverse patologie necessitano di peculiari modalità di conduzione e focalizzazione su specifici obiettivi che variano a seconda dei casi, trattandosi di patologie gravi, che non possono essere adeguatamente messe in atto e perseguite in gruppi eterogenei. L’omogeneità consente di utilizzare stile, strategie, modi che permettono di accogliere e rispondere ai peculiari bisogni di uno specifico gruppo di pazienti.

Inoltre, il gruppo omogeneo favorisce l’attivazione della coesione gruppale abbastanza velocemente, grazie al fatto che i pazienti possono riconoscersi elementi in comune che facilitano le relazioni gruppali. La coesione crea un clima rassicurante, necessario all’esplicitazione dei propri problemi e vissuti, il fatto di ritrovarsi con persone che condividono gli stessi problemi facilita, inoltre, l’uscita dall’isolamento e diminuisce il senso di solitudine.

Il gruppo rivitalizza la propria sofferenza facendola sentire meno unica, aprendola all’ascolto e alla possibilità di essere accolta e compresa. A questo proposito, nei gruppi monosintomatici per DCA, il fatto di poter sperimentare in gruppo l’ascolto e la comprensione dell’altro diventa un fattore terapeutico importante che rompe le cristallizzazioni relazionali, spesso caratterizzate da vissuti di mancanza, abbandono, incomprensione da parte dell’altro, ecc.

La conduzione in un gruppo omogeneo si caratterizza, in genere, come abbastanza attiva e a volte direttiva, finalizzata alla creazione di uno spazio strutturato, accogliente per l’esigenza di offrire una dimensione che sia il più possibile sicura, supportiva e che favorisca la discussione del gruppo, senza eccessiva ansia e conflitto. A questa dimensione supportiva spesso si accompagna un atteggiamento del terapeuta, inizialmente prevalentemente empatico piuttosto che interpretativo, maggiormente connesso al clima gruppale e agli obiettivi. L’attenzione e il lavoro sono incentrati sul “qui e ora” del gruppo e in alcuni gruppi, principalmente per i pazienti psicotici, viene focalizzato poco lavoro sul “là e allora”.

Un fattore terapeutico estremamente importante è il rispecchiamento in quanto rende visibile attraverso le esperienze degli altri i propri problemi, i propri modelli relazionali, ecc., aspetti di sé poco chiari, ignorati o difficilmente guardabili e dicibili. Altri fattori centrali sono l’altruismo, l’universalità e l’infusione della speranza. Come in qualsiasi altro trattamento, è necessario adeguare le tecniche psicoterapiche di gruppo a seconda dei livelli mentali, dei bisogni relazionali reali che si vanno presentando nel paziente nel corso dell’intero processo.

Questo modello prevede che il paziente possa “attraversare” anche diversi dispositivi psicoterapici sempre più evoluti o evolutivi attraverso tappe intermedie. Il trattamento inoltre contempla spesso, in parallelo all’intervento gruppale, una presa in carico individuale, farmacologica e della rete familiare. Questi gruppi sono prevalentemente a breve termine o lungo termine, nel primo caso gruppi chiusi, nel secondo aperti. Il numero dei partecipanti può variare anche se in genere si tratta di piccoli gruppi. Anche la cadenza degli incontri e la durata delle sedute sono variabili. Queste opzioni possibili dipendono anche dal contesto in cui si opera. Gli obiettivi che si possono fissare di volta in volta per uno specifico gruppo e i singoli pazienti variano e dipendono dal tipo di disturbi e dal particolare gruppo, dalla specificità della sua composizione.

Il gruppo monosintomatico gruppoanalitico per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare

Da parecchio tempo, ormai, il gruppo monosintomatico sembra essere lo strumento elettivo per il trattamento del disturbo anoressico-bulimico. Spesso infatti emergono difficoltà di cura, in setting individuali o in gruppi eterogenei per queste patologie, dove il bisogno espresso dalla paziente non sembra trovare un’adeguata accoglienza, poiché incongruenti al funzionamento mentale della paziente. La prima, immediata richiesta (bisogno) delle pazienti è di uno spazio in cui sentirsi accolte e ascoltate nel loro essere anoressiche e bulimiche, di tollerare e rispettare la loro condizione e di non attaccarla in nessun modo.

Il gruppo monosintomatico viene da loro percepito come un “rifugio” sicuro, dove proprio la comunanza del sintomo sembra garantire la certezza di essere accolte e comprese. Pur nelle diversità individuali, tutte le pazienti presentano aspetti comuni: esperienze di non accudimento, mancanza di amore vissute all’interno di una famiglia invischiata, senza confini, confusa nei ruoli, carica di conflitti; bassa stima di sé, sentimenti di esclusione e non riconoscimento; percepiscono tutto come distruttivo; bloccate nella loro crescita evolutiva non riuscendo ad accedere alla possibilità di sperimentare emozioni e relazioni; ossessionate dal cibo e dal loro peso.

Il gruppo monosintomatico per DCA necessita per tutta la durata della psicoterapia di un atteggiamento empatico e accogliente da parte del terapeuta. Lo stile di conduzione va modulato sulle caratteristiche del gruppo: gravità del sintomo, età, struttura psicopatologica. La conduzione è abbastanza attiva, il terapeuta facilita e promuove la comunicazione tra i membri, propone associazioni, sollecita interazioni, effettua molti interventi e limita i silenzi. Gli interventi del terapeuta diventano via via sempre più interpretativi con cenni, di tanto in tanto, di sostegno, aiuto e supporto.