Riassunto esame Psicoterapia, prof. Lo Verso, libro consigliato Elementi di Psicologia clinica

Elementi di psicologia clinica

L'evoluzione della psicologia clinica

Le origini: per descrivere gli inizi di una disciplina è importante stabilire che cosa è cominciato ad essere considerato come punto di partenza. Esistono quattro antecedenti storici della psicologia clinica: la psicologia sperimentale, la psicologia della misura delle differenze individuali, la tradizione clinica in psichiatria e i movimenti di carattere umanitario.

Dal 1896 agli anni '40: Wilmer impiega, per la nuova disciplina psicologica che sta creando, l'aggettivo di "clinica", perché è colpito dal significato del corrispondente termine greco, che si richiama al letto e, quindi, alla condizione di sofferenza di un individuo che ha bisogno di aiuto. Wilmer dimostra fin dall'inizio una notevole difficoltà a stare al passo con lo sviluppo professionale della psichiatria e della psicologia. Il suo lavoro ha per oggetto i problemi educativi, in primo luogo quelli relativi al ritardo mentale. Le teorie di Freud si sono ampiamente diffuse fra gli psicologi che si occupano di bambini e di malati mentali. La prima generazione di psicologi clinici non riesce ad affrancarsi da un ruolo secondario, che si identifica perlopiù con la somministrazione di test diagnostici. Il movimento per l'igiene mentale ha lo scopo di incrementare la quantità e la qualità dei trattamenti per i pazienti ospedalizzati, ma soprattutto di stimolare la società a compiere ogni sforzo per prevenire lo sviluppo dei disturbi di carattere psichiatrico.

Nei primi 15 anni del 20^º secolo, la psicologia clinica registra alcuni consistenti progressi, rappresentati dall'apertura di laboratori dedicati alla ricerca. I progressi della psicologia clinica vanno di pari passo con la diffusione negli ambienti scientifici del concetto di psicologia applicata, ossia l'impiego dei dati della psicologia per la soluzione di problemi pratici, spesso empiricamente trattati: problemi educativi, terapeutici, commerciali, industriali, sociali. Allo scoppio della prima guerra mondiale, le autorità militari degli Stati Uniti chiedono aiuto agli psicologi per mettere a punto strumenti efficienti per la valutazione e classificazione dei soldati reclutati in grande numero. Tuttavia, la coesistenza degli psicologi clinici con gli altri psicologi e, in genere, con gli altri operatori di discipline affini è tutt'altro che facile.

Nel secondo conflitto mondiale e nel dopoguerra, la qualità dei servizi richiesti agli psicologi clinici e il numero relativamente ristretto di professionisti in grado di assolvere a tali compiti furono elementi che rivoluzionarono gli scopi del lavoro clinico-psicologico e i relativi standard di addestramento. Lo sviluppo della psicologia applicata e della psicologia clinica, in particolare, fu un fenomeno soprattutto americano. È del 1946 il National Mental Health Act, che segna l'istituzione del National Institute of Mental Health, il quale supporta su base nazionale la ricerca e l'addestramento in psicologia. Ormai la psicologia clinica, come disciplina e come professione, è una realtà acquisita.

Gli anni '50 e '60: durante tutti gli anni '50, la psicologia clinica continua nel proprio consolidamento. Negli Stati Uniti vengono affrontati e risolti alcuni problemi di carattere legale, che mirano a un riconoscimento dello stato giuridico del ruolo professionale e a proteggere il pubblico da operatori che non hanno seguito un corso qualificato. Con il supporto del presidente Kennedy, nel 1963, il ruolo degli psicologi clinici si apre alle attività di servizi all'interno della comunità. Oltre ai tradizionali compiti di ricerca, valutazione e trattamento, i psicologi vengono impiegati anche come consulenti per varie agenzie sociali e divengono supervisori nei programmi di formazione per le figure paraprofessionali e per i responsabili della realizzazione di progetti comunitari.

Gli anni '70 e primi anni '80: gli anni '70 rappresentano, per la psicologia clinica, il declino del favore accordato alle tecniche di assessment e un grande sviluppo di interessi, nella maggior parte degli psicologi, per l'attività di psicoterapia, che si è venuta ormai differenziando in scuole molteplici. Questa imprevedibile proliferazione dei professionisti della psicoterapia pone il problema di un efficace controllo sulla professione e vengono avvantaggiati trattamenti che si ritengono più rapidi e risolutivi. Si verifica, quindi, un vivace ritorno d'interesse per le terapie farmacologiche e un aumento del potere degli psichiatri di orientamento biologico. Nel 1975, l'American Psychiatric Association definisce il trattamento delle malattie mentali come "psicoterapia medica", che deve essere esercitata da un terapeuta con formazione in "medicina psichiatrica". Nel 1949 l'American Psychiatric Association dichiara di opporsi all'attività terapeutica degli psicologi clinici se questo avviene senza la collaborazione di un medico. Nel 1954, l'American Medical Association dichiara che la psicoterapia è una forma di trattamento medico. L'American Psychological Association risponde con durezza: nello stesso anno dichiara di non accettare alcuna restrizione al ruolo e alle funzioni dei psicologi e si dice disposta ad assumere la difesa legale dei suoi membri nel caso in cui la loro pratica sia in qualche modo minacciata. Lo scontro si ripropone, appunto, negli anni '70.

Dalla metà degli anni '80 a oggi: nel 21^º International Congress of Applied Psychology nel 1986, è stata dibattuta per la prima volta a livello internazionale la questione della formazione in psicologia. Per quanto riguarda l'Italia, la seconda metà degli anni '80 ha rappresentato un periodo importante per la psicologia. Dopo la ridefinizione dell'iter formativo, si è finalmente giunti alla regolamentazione della professione con la legge 18 febbraio 1989 n. 56 che istituisce l'ordine degli psicologi. Oltre all'abilitazione alla professione di psicologo, la legge regolamenta l'esercizio dell'attività di psicoterapeuta, consentendola, previo conseguimento di una specializzazione postlaurea, ai laureati in psicologia e medicina. I giovani laureati in psicologia possono poi specializzarsi in psicologia clinica frequentando una delle 12 scuole universitarie esistenti, la maggior parte delle quali attivata presso la facoltà di medicina e chirurgia. Sono state infatti istituite due diverse sezioni dell'albo:

• A: Psicologo con laurea specialistica in psicologia (corso di studi della durata di cinque anni).
• B: Dottore in tecniche psicologiche per i contesti sociali, organizzativi e del lavoro e dottore in tecniche psicologiche per i servizi alla persona e alla comunità (corso di studi della durata di tre anni, la cosiddetta "laurea breve").

In Italia, per essere abilitati a svolgere l'attività di psicologo a tutti gli effetti, è necessaria la laurea specialistica di cinque anni. Gli iscritti all'albo nella sezione B patiscono alcune limitazioni nella loro attività professionale. Per quanto riguarda i dottori in tecniche psicologiche per i servizi alla persona e alla comunità, la loro job description è la seguente:

• Attuazione di interventi per la riabilitazione, rieducazione funzionale e integrazione sociale di soggetti con disabilità pratiche, con deficit neuropsicologici, con disturbi psichiatrici o con dipendenza da sostanze.
• Collaborazione con lo psicologo nella realizzazione di interventi diretti a sostenere la relazione genitore-figlio, a ridurre il carico familiare, a sviluppare reti di sostegno e di aiuto nelle situazioni di disabilità.
• Collaborazione con lo psicologo negli interventi educativi e nelle attività di promozione alla salute, di modifica dei comportamenti a rischio, di inserimento e partecipazione sociale.
• Utilizzo dei test e di altri strumenti standardizzati per l'analisi del comportamento, dei processi cognitivi, delle opinioni e degli atteggiamenti, dei bisogni e delle motivazioni, dell'interazione sociale, dell'idoneità psicologica a specifici compiti e condizioni.

Le competenze cliniche in psicologia possono essere praticate in ambiti di intervento che vanno dall'integrazione fra soggetti di culture diverse, a lavori in istituzioni non sanitarie (carceri, comunità minorili), alla promozione della salute per fasce di utenti o in ambienti specifici, al rapporto con soggetti coinvolti in eventi di vita stressanti.

Il problema del metodo in psicologia clinica

In materia di metodo della psicologia clinica, sono numerosi i contributi che ne sottolineano la natura ermeneutico-comprendente. "L'attribuzione di significato al sintomo consiste nell'interpretare". La maggior parte delle teorie dell'interpretazione elaborate nel Novecento consegue soprattutto il riferimento al linguaggio, il disvelamento dei significati oscuri, la storicità e, soprattutto, il sapere di più dell'autore stesso secondo il precetto di Schleiermacher. È soprattutto a quest'ultimo che si rifà la concezione dell'interpretazione come strumento specifico del metodo clinico. La loro operatività professionale si esprime nel tentativo di "leggere dietro" l'opera che il cliente sottopone alla loro attenzione, cogliendo tutti i contenuti manifesti e i contenuti latenti ignoti al cliente. È possibile "leggere dietro" (interpretare) i fatti in modo radicalmente diverso.

Metodi dell'interpretazione: il concetto di interpretazione è al centro della teoria psicoanalitica. Nella psicoanalisi, il termine di interpretazione, usato in modo assoluto, ha anche il significato tecnico di "interpretazione comunicata" al paziente, ossia definisce quello che è, per l'analista, lo strumento di lavoro per eccellenza. Le diverse tipologie interpretative presuppongono un oggetto e un metodo specifico che rimandano a diverse teorie psicologiche che giustificano queste specificità. Per semplificare, possiamo dire che dalla "cosa" comune (il comportamento umano), ciascuna teoria psicogenetica ritaglia un "oggetto" peculiare attraverso l'impiego di certi predicati (che costituiscono il linguaggio della teoria), che, contemporaneamente, individuano i dati, cioè gli elementi osservativi dai quali partire.

Non si deve dimenticare, infatti, che diversi oggetti per ciascuna scienza appartengono a una "cosa" comune (il comportamento umano, normale e patologico) nei confronti della quale l'imperativo della comprensione resta irrinunciabile. Le vicende quotidiane della cura propongono il problema di una scelta fra le teorie e, più immediatamente, fra le loro applicazioni pratiche (i trattamenti). Cioè: quale terapia, derivata da quale teoria etiologica, è giusta per il sintomo specifico di uno specifico paziente? Siamo di nuovo al problema dell'interpretazione: che cosa vuol dire veramente "un" sintomo e qual è l'intervento più efficace su di esso? Ciascuna delle scienze psicologiche ha un suo modello etiologico da proporci. Come si può scegliere? Il fatto è che questa scelta è già stata fatta da un soggetto che, però, non è lo psicologo, bensì il suo cliente. Senza saperlo, talvolta senza poterlo riconoscere, il cliente ha optato, fin dall'inizio del disagio che lo ha portato alla consultazione, per la psicoanalisi, la teoria dei sistemi, la teoria cognitiva, e così via. Cioè ha reagito in modo elettivo a taluni sintomi interni e/o esterni e ha costruito internamente una sofferenza su cui intervenire, per la quale lo psicologo non può seguire a tutti i costi la propria inclinazione, bensì deve essere disponibile a seguire quella del cliente. Questa è un'altra delle molte scomodità della professione di psicologo clinico: dopo che si sono impiegati anni a familiarizzarsi con un modello interpretativo, qualunque esso sia, si deve accettare di metterlo ogni volta tra parentesi, rendendosi disponibili a lavorare con il modello del paziente. Non è più il paziente che deve dimostrare la propria idoneità, bensì il clinico che deve pianificare un trattamento su misura per il paziente, del quale è stato in grado di comprendere a fondo problemi, preoccupazioni, punti di forza e di debolezza, struttura difensiva e stile di relazione: in una parola, il "funzionamento". Sul piano metodologico, questo modo di vedere le cose presuppone che lo psicologo clinico, nel momento in cui costruisce la diagnosi, riesca a collocarsi emotivamente e cognitivamente al di qua delle teorie psicogenetiche esistenti e delle tecniche terapeutiche che ne derivano. La possibilità che la consultazione diagnostica finisca senza l'indicazione di un trattamento è un buon esempio di cosa si intende quando si sottolinea l'importanza di evitare scelte preordinate e intenzioni fuorvianti sia del clinico che del paziente. Anche quest'ultimo, infatti, deve essere agevolato nel compito di capire anziché di agire. Non va trascurato il fatto che il contributo determinante per mettere a punto, nel corso degli anni, questo modo di intendere la consultazione diagnostica è stato fornito dal paziente stesso. La consultazione diagnostica è infatti l'occasione per parlare delle proprie paure, della delusione per i precedenti tentativi terapeutici andati a vuoto, della propria sfiducia o della propria diffidenza senza incombenza di un progetto di cambiamento, che viene rimandato a un successivo momento decisionale, se e quando il clinico e il paziente avranno messo a punto un quid agendum (magari minimo, ai termini di semplice prova o tentativo) su cui ambedue concordano.

Sistemi diagnostici nosografico-descrittivi

L'interesse verso una classificazione dei disturbi psichici aumenta alla fine del 19^º secolo e all'inizio del 20^º. Questi anni sono, infatti, contraddistinti dalla comparsa del sistema classificatorio kraepeliniano. La classificazione di Kraepelin assume un'importanza particolare in quanto, da questo momento in poi, la malattia mentale entra nella medicina. Egli crede in un'eziologia organica del disturbo, pur sostenendo la necessità di un'attenta analisi del comportamento del paziente in modo da carpirne il quadro clinico. Tuttavia, il sistema classificatorio è parzialmente adeguato alla realtà clinica dei pazienti, per cui si avverte la necessità di individuare nuovi approcci. I clinici, in questo periodo, hanno, nei confronti delle classificazioni in generale, posizioni antitetiche: a un estremo, si collocano i sostenitori della tassonomia, che ricercano un possibile razionale tra la diagnosi e la teoria della tecnica terapeutica; all'altro, coloro che attribuiscono alla classificazione un valore limitato, ritenendola di scarso ausilio per il trattamento del paziente.

Con la prima guerra mondiale, il lavoro degli psicologi clinici non è più circoscritto all'area evolutiva e al ritardo mentale, ma si rivolge soprattutto ai pazienti adulti e vengono proposti modelli più congrui. Inizia un lento progressivo processo di demedicalizzazione del disturbo psichico; gli psichiatri impegnati nella ricerca lottano per avere una classificazione, mentre i clinici manifestano scarso entusiasmo in merito. Nel 1948, la sesta edizione del ICD include per la prima volta la classificazione dei disturbi psichici. Gli operatori psichiatrici statunitensi, però, rivolgono a questo sistema di classificazione la critica di non diagnosticare malattie, quali la demenza, i disturbi dell'adattamento e molti disturbi di personalità. La mancanza di una denominazione adeguata diventa il principale ostacolo alla classificazione. Un'alta percentuale di psichiatri avverte la necessità di un nuovo sistema classificatorio rivolto, principalmente, ai disturbi di personalità e alle reazioni transitorie allo stress; altri evidenziano soprattutto la mancanza di una nomenclatura uniforme. Si richiede che il nuovo sistema di classificazione DSM-1, pubblicato nel 1952, sia di facile applicazione e rispetti il pensiero psichiatrico americano contemporaneo. Nel manuale sono incluse quindi le nomenclature utilizzate nella psichiatria americana degli anni '40 e '50. Il DSM-1 segna l'inizio di un nuovo orientamento. Con l'adozione del DSM-2, i psichiatri americani fruiscono, per la prima volta nella loro storia, di categorie diagnostiche che appartengono a una classificazione internazionale delle malattie. Nonostante questo sia un primo passo importante, rappresenta solo un accordo sull'utilizzo di alcuni gruppi di categorizzazione dei disturbi: è evidente che i clinici di paesi diversi continueranno a definire alcune categorie di disturbi mentali in modo differente.

Nel ventennio tra il 1950 e il 1970 si registrano cambiamenti importanti: la scoperta di nuovi farmaci, il rinnovo della legislazione per il trattamento asilare, la nascita di strutture intermedie e la comparsa di nuove forme di psicoterapia. Questi mutamenti incidono sulla modificazione dei sistemi diagnostici, per cui diviene inevitabile riconoscere l'esigenza di un rapporto ottimale tra parametri e finalità diagnostiche. La comparsa di un numero crescente di psicoterapie, i problemi sorti in seguito al cambiamento della legislazione manicomiale e gli attacchi da parte di psichiatri, unitamente a una presenza sempre maggiore di psicologi clinici di formazione non medica, mettono in crisi l'identità dello psichiatra e il suo ruolo. La risposta a questo stato di cose è la nascita del movimento dei neokraepeliani: gli psichiatri che vi aderiscono sono uniti da un comune consenso verso un orientamento biologico e alla ricerca di una scientificità oggettiva. In questo contesto, la diagnosi assume un'importanza particolare: solo se si ha a disposizione un sistema tassonomico adeguato è possibile identificare la malattia. Il sistema diagnostico proposto è un sistema nosografico-descrittivo categoriale (con un glossario esplicativo).