Riassunto esame Psicologia clinica, prof Lo Coco, libro consigliato La cura relazionale, Lo Coco, Lo Verso

La cura relazionale

Presentazione

A differenza delle scienze mediche, la psicoterapia, in quanto pratica legata alle conoscenze della psicologia clinica e quindi ai fattori soggettivi, relazionali e contestuali, non ha fondato i propri modelli di intervento su dati certi e obiettivabili, generando spesso contrapposizioni ideologiche tra scuole di pensiero oltre che indefinitezza terminologica.

Tradizionalmente la cultura medica occidentale ha differenziato tre ambiti di indagine riferiti alla malattia:

• Patologia = ricerca sui processi morbosi e le loro cause.
• Nosologia = descrizione e classificazione delle sue forme.
• Epistemologia della medicina = indagine delle caratteristiche del concetto di malattia.

La malattia o, più correttamente, il disturbo psichico, rappresenta l'insieme delle modalità caratteristiche di organizzare l'esperienza relazionale (interna ed esterna) da parte di un soggetto, più che un dato neutrale di realtà. Di fronte all’oggettività del comportamento sintomatico, ogni clinico sceglie le categorie di pensiero che meglio possono consentire di organizzare i dati di quella esperienza complessa.

La psicologia clinica e la psicoterapia hanno conosciuto molteplici modelli e teorie miranti a "spiegare" la patologia e a proporre interventi terapeutici in linea con tali definizioni del malessere. I dati di cui disponiamo vanno intesi più come esperienze umane cui dare un senso e una prospettiva di cambiamento e sviluppo che come elementi comportamentali oggettivi. La conoscenza del vivente si caratterizza per uno sguardo che comprende l'interezza storico-dinamica del singolo e sono difficilmente utilizzabili i classici criteri positivistici. L'oggettività è applicabile soltanto all'inanimato.

In passato la psicologia clinica ha utilizzato una convenzione individualista della malattia, considerandola un'alterazione del funzionamento psichico, e la guarigione un “ritorno all’ordine”, come se il sintomo psichico fosse da considerare, ortopedicamente, soltanto una disfunzione da riparare e non l’espressione degli aspetti complessi di una storia psichica.

Le teorie gruppoanatiriche e multipersonali hanno proposto una lettura della sofferenza psichica non riducibile solo alle strutture e/o al funzionamento del singolo individuo, ma come evento che acquista un significato entro il network di relazioni in cui egli è inserito ed entro la storia psichica e autorappresentazionale del soggetto da parte del network che lo ha concepito. Tale lettura della patologia è proceduta di pari passo all'elaborazione di dispositivi di cura che prevedessero la relazione molteplice tra individui come strumento di cambiamento.

La gruppo terapeutico rappresenta un dispositivo volto alla cura del singolo attraverso le relazioni che questo esperisce all'interno del setting clinico; non è più soltanto la relazione terapeuta-paziente, ma le molteplici relazioni che si sviluppano all'interno del gruppo a essere terapeutiche.

Numerose esperienze e ricerche

L’intervento di tipo multipersonale si è integrato con l'evoluzione complessiva della psicoterapia, come l'ampliamento ed evoluzione della terapia familiare, gli sviluppi relazionali presenti nella psicoanalisi e nelle terapie cognitive, ma anche il diffondersi dell'etnopsicoanalisi e delle pratiche di cura comunitarie.

Gli interventi di gruppo iniziano a essere diffusi all'interno di uno scenario che richiede in modo sempre maggiore un'evidenza scientifica dei risultati conseguiti e la possibilità di definire le linee-guida di intervento specifiche per i vari tipi di disturbi mentali. Rimane aperto il problema dei criteri metodologici attraverso i quali si conducono tali studi e ricerche.

Il modello dei trial clinici randomizzati (RCT), utilizzato con successo nella sperimentazione dei trattamenti farmacologici, è poco adeguato a cogliere la complessità delle variabili nell'intervento psicoterapeutico, veicolando la concezione della guarigione come remissione sintomatica. La terapia è efficace e il soggetto guarito se al termine del trattamento egli non presenta più un comportamento sintomatico: potremmo così estremizzare riduttivisticamente l’assunto implicito fondante la sperimentazione sull'efficacia psicoterapeutica.

Questo approccio sarà sufficiente per garantire l'evidenza dei risultati della psicoterapia e aiutare il clinico nella corretta gestione dei pazienti, o si correrà il rischio di una sterile distanza e contrapposizione tra mondo della ricerca e mondo della pratica clinica?

Le terapie gruppali, a differenza di quelle individuali, sono state finora studiate empiricamente in modo poco approfondito; nonostante ciò sono emersi dei dati in letteratura che mostrano come la terapia di gruppo sia un intervento almeno altrettanto efficace della terapia individuale.

Se da un lato la ricerca conferma il celebre "verdetto di Dodo" (tutte le terapie sono ugualmente efficaci), dall'altro il mondo della formazione psicoterapeutica continua a sottolineare le specificità dei modelli di trattamento, evidenziandone più i punti di differenza che non le risorse comuni.

Lo psicoterapeuta sembra essere sempre legato a un modello interpretativo che guida la propria pratica clinica: attraverso questo modello percepisce la realtà e organizza l'esperienza del paziente entro categorie significative. Vi è quindi il problema della "necessità" (per il clinico) di sviluppare una "dipendenza ideologica" da determinati concetti, come se il lavoro di cura avesse bisogno, costretto entro insormontabili incertezze, di un'appartenenza fideistica a un modello di pensiero.

L'osservazione e l'interpretazione dell'alterità psicopatologica finalizzate alla possibilità di cura, risultano scientificamente fondate non tanto nell'adesione a categorie e modelli culturali rigidi, ma dallo sforzo di cogliere il fenomeno della sofferenza nella sua complessità (individuale, familiare, gruppale), definendo strategie operative legate alla necessità di cura della situazione e non alla conferma cieca dei propri modelli teorici.

Questo è lo sforzo che la teoria gruppoanalitica/soggettuale sta portando avanti, fondando un modo di pensare l'organizzazione del dispositivo terapeutico. Inoltre, oggi la teoria gruppoanalitica della cura non è più vincolata soltanto alla terapia di gruppo.

Al di fuori del gruppo terapeutico analitico (protetto e tutelato) esiste una più ampia progettualità di intervento terapeutico gruppale: gruppoanalisi è la possibilità di creare e definire setting di intervento terapeutico che vedano come attori non soltanto la coppia terapeuta-paziente o l’insieme dei membri del gruppo, ma tutte le risorse che sono attivabili entro contesti di vita del soggetto sofferente, a partire dalla famiglia e dalla comunità.

La guarigione del paziente non è, in questo senso, perseguibile soltanto attraverso un intervento tradizionale in base a un modello malattia-trattamento-guarigione, ma è legata alla possibilità di creare un contesto di cura in cui le azioni terapeutiche acquistino un significato per il soggetto sofferente e per le sue reti gruppali, familiari e sociali.

Guarigioni empiriche e/o scientifiche?

Mesmer fu uno dei primi esponenti della psichiatria dinamica e medici che tentò di utilizzare metodi curativi differenti da quelli organisti nella medicina moderna, quasi un precursore delle ipotesi relazionali sulla cura che avrebbero trovato realizzazione nel transfert freudiano. Egli sosteneva che le guarigioni avvenivano attraverso un fluido magnetico che si sprigionava dalla persona stessa del “magnetizzatore” (il medico) alla persona del malato, sia in assetto individuale che di gruppo; quindi la guarigione nasce dal rapporto instauratosi tra i due.

La presenza di questo fluido non fu ritenuta dimostrabile a seguito di un’inchiesta costituita dalla comunità scientifica dell’epoca per valutare la fondatezza del suo metodo. Questa storia è indicativa dell’ossessione che la medicina moderna nutre nei confronti del ciarlatano, colui che guarisce senza attenersi ai metodi scientifici delle discipline mediche, ma sulla base di teorie non verificabili né generalizzabili. Paradossalmente il concetto di guarigione non è idoneo per differenziare una pratica di quella razionale e scientifica da quelle dei ciarlatani; l’esistenza del fluido non è dimostrabile ma il guaritore riesce a guarire soggetti trattati.

Si evidenzia così il potere della suggestione e della relazione terapeutica nel produrre miglioramenti. La medicina moderna ha provato a fondare attraverso il metodo sperimentale la propria superiorità rispetto alle pratiche di cura dei ciarlatani, analogamente a quanto provò a fare la psicanalisi nei confronti degli esorcismi. È però rimasto aperto il discorso su quali criteri scientifici riescono a fondare una prassi che dia al processo di cura e alla guarigione uno statuto capace di garantirne un’indubbia validità.

Inoltre, al giorno d’oggi, i prodigi farmacologici che si prospettano come una cura per ogni male fanno crescere esponenzialmente il ricorso dei pazienti a metodi di cura alternativi come l’omeopatia. La contesa tra una pratica terapeutica scientifica e la prassi empirica del guaritore costituisce il terreno di scontro nel quale la psichiatria e la psicoterapia vennero a costituirsi come scienze.

Il processo che porta alla guarigione della malattia psichica è più complesso di quello legato a una patologia organico-corporea, vista la mancanza di un substrato materiale sul quale fondare le proprie certezze. Le scienze della cura psicologica hanno necessitato di una definizione che legittimasse il proprio operato e le differenziasse da quelle non-scientifiche. La sperimentazione ha rappresentato un piano estremo per risolvere la diatriba tra guaritore scientifico e non.

Ripercorrere la storia di questa fondazione può essere di aiuto per focalizzare alcune questioni ancora oggi aperte e di centrale importanza.

La cura religiosa e laica nell’antichità

L’agire medico possiede un’origine antica, ma solo nella Grecia del V secolo a.C. diviene prassi guidata da un fondamento razionale che osserva e studia l’uomo attraverso un modello causale sganciato dalle pratiche mitico religiose. Con Ippocrate l’uomo inizia a legare la sua malattia non a una giustizia divina, ma a un modello di funzionamento corporeo; anche malattie in cui è difficile la definizione e che sembrano rimandare a un aldilà del corpo, sono in realtà intelligibili come tutte le altre forme morbose.

Nella Grecia classica si definiva quindi una pratica di cura laica in opposizione e alternativa a un tipo religioso, ma il guaritore-ciarlatano rimarrà per il sapere della cura un inquilino scomodo anche nella epoca moderna in cui l’affermazione scientifica e sperimentale delle scienze mediche trova fondamento. Emerge dai racconti incisi sulle scale del Tempio di Epidauro una subdola ma determinante efficacia di un fattore terapeutico con cui le pratiche di cura dovranno a lungo confrontarsi: la suggestione che il guaritore esercita sulla persona del malato all’interno della relazione clinica.

La psicoanalisi nasce in un terreno culturale in cui questo tema tornava alla ribalta con i lavori di Bernheim e Charcot. Nella polemica dei medici ippocratici si pone una distinzione fondamentale relativa all’etica dell’agire.