Riassunto esame Psicoterapia, prof. Lo Verso, libro consigliato Casi Clinici

Casi clinici – Il resoconto in psicologia clinica

Introduzione

Parliamo di diagnosi come di un atto volto a ‘conoscere attraverso’, in senso lato e non solo specificamente medico. La diagnosi medica è, tendenzialmente, eziopatogenetica: conoscenza precisa delle cause che inducono la forma patogena (eziologia) e delle condizioni organiche entro le quali l’agente patogeno agisce (patogenesi). Noi pensiamo alla diagnosi in psicologia, vale a dire al sistema delle conoscenze che fondano la prassi in psicologia clinica. Con l’affermarsi della psicoterapia quale unica declinazione professionale per gli psicologi, venne meno la necessità di definire di cosa si occupa la psicologia. Con la legge 56/89 vi è l’istituzione dell’esame di stato, una sorta di cartina di tornasole, per la problematica di una definizione professionale degli psicologi; l’esame qualifica alla professione i laureati in psicologia, ponendo il problema della competenza professionale da verificare.

Nulla di difficile per quanto concerne la preparazione teorica; più complessa la costruzione di una prova pratica, soprattutto per gli psicologi dell’indirizzo clinico: una prova concernente la psicoterapia. Prima della psicoterapia c’è la diagnosi. Lo psicoanalista, come il terapista sistemico, cognitivista, transazionalista o umanista si pongono, all’inizio della terapia, l’obiettivo di effettuare una sorta di analisi di fattibilità della propria prassi. Le persone che chiedono la psicoterapia non si rivolgono allo psicoanalista, o al terapista cognitivista, in funzione del disturbo di cui sono portatrici. Nell’ambito delle psicoterapie, infatti, non esiste una relazione tra disturbo e tecnica psicoterapeutica. Anzi, si può dire che le problematiche psichiche sono, almeno in gran parte, definite dalla teoria che fonda anche la prassi psicoterapeutica.

Per questo si è parlato di modo autoriferito di guardare ai problemi psichici, da parte delle differenti scuole di psicoterapia. E allora, cosa chiedere quale esercizio diagnostico all’esame di stato? Nulla di più facile che adottare, quale manuale diagnostico, quello psichiatrico. Perché? Con l’adozione dei manuali diagnostici, convalidati internazionalmente, si pensò di porre le basi per una legittimazione del fare psicologico. L’accesso degli psicologi alla stessa nomenclatura diagnostica è parso un’affermazione di dignità e prestigio, di attendibilità e di reputazione professionale.

A che serve, allo psicologo, una diagnosi secondo i parametri del DSM, oggi? Qualcuno sostiene che il motivo principale è quello di poter dialogare ‘alla pari’ con gli psichiatri. L’argomentazione del ‘dialogo’ con gli psichiatri è doppiamente falsa; soprattutto perché lo psicologo può parlare con tutte le persone competenti e tutti gli specialisti di questo mondo, fondando la sua conoscenza sui modelli psicologici d’analisi della fenomenologia in questione. Senza modelli psicologici, non ci sarebbe ragione, per lo psicologo, di parlare con psichiatri, cardiologi, economisti, religiosi, etc… Quando lo psicologo ha i suoi modelli e le sue strategie d’intervento, non c’è bisogno che ‘conosca’ i modelli di riferimento di altri, per intervenire. Se così fosse, non avrebbe committenza competente.

La ragione è palesemente un’altra nell’adozione del DSM quale modo di diagnosi per gli psicologi. È fondata sulla pretesa che, così facendo, si capisca immediatamente a cosa serve lo psicologo clinico: serve a curare le malattie mentali, quelle previste dal Manuale diagnostico internazionale dei disturbi mentali. Vale a dire quelle forme di disturbo che la comunità psichiatrica internazionale ha adottato come suo modello descrittivo condiviso. Lo psicologo arriva a curare i disturbi mentali previsti nel DSM con la psicoterapia. Con quella psicoterapia che lo psicologo condivide, entro la legislazione vigente in Italia, con i medici; in particolare con gli psichiatri. Tra repertorio dei disturbi mentali e tecniche psicoterapeutiche non c’è relazione eziopatogenetica, tale da dare senso a una strategia terapeutica piuttosto che a un’altra, in funzione della diagnosi delle cause e della patogenesi del disturbo.

La classificazione dei disturbi mentali è del tutto indipendente dalle forme terapeutiche previste per i disturbi stessi. Terapie che tendono a perseguire la recessione o il controllo dei sintomi, specie di quelli più disturbanti socialmente, con la somministrazione di farmaci; terapie, quindi, precluse agli psicologi. Allora resta il prestigio. Resta l’illusione di poter dire di cosa si occupa lo psicologo. Per capire di cosa si occupa lo psicologo, il problema si può affrontare da una diversa angolatura: servono modelli di lettura psicologici di quella realtà problematica che funge da motivo per una committenza, quindi per una domanda allo psicologo.

Se si propongono modelli psicologici quali obiettivi di intervento, non c’è bisogno di una psicopatologia che funzioni da prestito per l’intervento stesso. La psicopatologia enunciata nei manuali del tipo DSM, non consente di scegliere, in modo mirato e specifico, l’una o l’altra delle diverse tecniche psicoterapeutiche. Una certa area della psicologia ha preteso di poter fondare l’intervento psicologico su un obbligo sociale al ricorso allo psicologo. Una sorta di obbligo, fondato su un mandato sociale forte, qual è quello dei medici.

C’è un’area di possibile sovrapposizione tra modelli che perseguono mandato sociale e modelli che fondano competenza professionale, e si situa in uno specifico territorio della psicologia clinica. Questo territorio è quello del resoconto, elemento essenziale per orientare e verificare l’intervento psicologico clinico. Il resoconto consiste, in questo caso, nella lettura di ciò che avviene entro l’intervento, attraverso categorie di lettura che diano senso agli eventi e, nello stesso tempo, orientino la prassi dello psicologo.

Senza resoconto non esiste intervento. Senza resoconto, d’altro canto, non c’è nemmeno verifica dell’intervento, né formazione a intervenire, nell’ottica dello psicologo-clinico. Il resoconto è lo strumento con cui si comunica tra psicologi. Il resoconto è la trasformazione di eventi entro le categorie che consentano di pianificare strategie d’intervento. Senza categorie di lettura degli eventi clinici, d’altro canto, non è possibile un resoconto. Il resoconto è anche lo strumento con cui si misurano le competenze diagnostiche.

L’attenzione dello psicologo è orientata a cogliere la dinamica emozionale che costruisce il contesto della relazione. La relazione è, primariamente, relazione collusiva. L’emozionalità collusiva va vissuta, caratterizza il vissuto dello psicologo clinico. All’interno dell’esperienza relazionale vissuta diviene importante l’orientamento dello psicologo a sospendere l’agito emozionale (che costituisce la prima competenza clinica dello psicologo). Ma la sospensione dell’agito non è un’ingiunzione, alla quale lo psicologo ubbidisce come se indossasse una cintura di castità. Si può sospendere l’agito se si ha un’alternativa. Innanzitutto, se si hanno categorie che consentono una lettura di quanto succede emozionalmente nella relazione. Queste categorie potranno assumere le vesti di espressioni altamente emozionate, almeno in prima battuta.

Sono reazioni emozionali d’allarme, che attirano l’attenzione dello psicologo su alcuni aspetti critici della relazione che sta vivendo. Subito dopo lo psicologo può fare le ipotesi su quanto ha suscitato la sua attenzione critica, grazie a categorie cliniche. Analisi della domanda, è una neoemozione che si fonda sulla fantasia di ‘possedere l’altro’, in base al ruolo che si ricopre nella relazione. Pretendere, quindi, è una categoria psicologico-clinica. Nell’intero corso della relazione, lo psicologo alterna vissuti, attenzioni emozionali e categorie di comprensione degli eventi relazionali che, via via, si susseguono.

Grazie alla comprensione categoriale, lo psicologo può individuare le fila della relazione che lo impegna professionalmente e pianificare una strategia per il suo intervento nella relazione stessa. Intervento che partirà dalle categorie, per poi stemperarsi e ritrovare un modo d’espressione caratterizzato da valenza emozionale in quanto viene comunicato. Se lo psicologo resta, nel suo intervento, alle categorie utilizzate per una lettura della relazione, rischia di ‘fare la spiega’, invece di intervenire in modo mutativo. Se, di contro, rimane chiuso entro l’emozionalità evocata dalla relazione, rischia di agire reazioni inutili e problematiche. Il resoconto comporta che tutto venga collegato, che trovino le fila degli eventi. Ciò che caratterizza il resoconto è la progressiva definizione dell’obiettivo che regge la relazione d’intervento. In questo, il resoconto si differenzia dalla narrazione.

Capitolo primo: La psicologia clinica tra diagnosi e analisi della domanda

1. Diagnosi e relazione

La diagnosi psicologica viene posta all’interno di una relazione. Ciò comporta vincoli ‘diagnostici’ molto rilevanti. In primo luogo, se la diagnosi concerne la relazione e si pone all’interno della relazione, non può assumere le connotazioni di una categorizzazione dell’individuo. Riguarderà, sempre, l’individuo nella sua relazione con un contesto relazionale; contesto che emerge dalle costruzioni fantasmatiche collusive tra chi quel contesto condivide relazionalmente. Dove per contesto si intende la costruzione simbolico-affettiva di una relazione. E si è proposto di chiamare ‘collusione’ questa dinamica simbolico-affettiva che organizza la relazione. Tramite il processo collusivo, quindi, le persone in relazione tra loro costruiscono contesti.

La differenza fondamentale tra diagnosi fondata su repertori etichettanti e intervento psicologico è: l’attenzione alle caratteristiche proprie dell’individuo, da parte dello psichiatra che utilizza il DSM; l’attenzione alla relazione, da parte dello psicologo. Tutto questo ha un’influenza importante sulla prassi conseguente ai due tipi di ‘diagnosi’. La psichiatria ha a sua disposizione gli psicofarmaci, e può quindi intervenire direttamente sull’individuo. La relazione non si può trattare psicofarmacologicamente. Questa affermazione, si potrebbe dire ‘lapalissiana’ nella sua ovvietà, racchiude in sé una verità non così scontata e dalle implicazioni pragmatiche importanti. La relazione ha una configurazione psicologica, è il luogo della psicologia.

La mente, al contrario del cervello che è proprio dell’individuo, appartiene a una fenomenologia solo relazionale, ancorata necessariamente alla relazione (mente considerata quale espressione del modo d’essere inconscio). La funzione più rilevante della mente è data dalla simbolizzazione emozionale degli oggetti. Ciò significa che ogni oggetto della realtà viene animato di un significato emozionale, che configura una relazione. La più primitiva di queste simbolizzazioni emozionali, quella che configura l’oggetto come ‘amico’ o come ‘nemico’, comporta una specifica dinamica relazionale: dal nemico si fugge o lo si combatte, con l’amico si entra in una relazione d’accoppiamento, di partnership. Sono le tre modalità di vita emozionale del gruppo proposte da Bion: fight, flight, pairing.

La mente, in altri termini, costruisce simbolizzazioni emozionali di relazioni. E in questo trova rispondenza entro la stessa o la complementare simbolizzazione, da parte di chi condivide la medesima struttura organizzativa, e costruisce collusivamente uno specifico contesto. In questo senso la psicologia è una scienza che studia relazioni e interviene entro la dinamica relazionale. È anche una scienza che fonda, sull’uso della relazione, la sua competenza a intervenire. Di qui la rilevante differenza insita a considerare, quale oggetto della propria conoscenza, l’individuo o la relazione. Si possono segnalare alcune utilità nell’ambito di entrambe le scelte diagnostiche. L’opzione individualista, ad esempio, consente di individuare patognomonicamente le forme di grave alterazione del comportamento, caratteristiche delle psicosi.

Spesso, d’altro canto, la diagnosi rivolta all’individuo psicotico non conduce ad alcuna iniziativa terapeutica; la terapia delle psicosi è, sovente, un intervento rivolto al sistema relazionale che caratterizza quel malato mentale. Quando ciò non accade e il malato grave è affidato al sistema sociale entro cui convive, si creano profonde, spesso misconosciute problematiche, nella famiglia del malato grave così come nell’intero sistema di convivenza che si trova, impreparato e senza risorse adeguate, ad affrontare il versante relazionale della malattia mentale, certamente il più rilevante dal punto di vista dei contesti di convivenza. Ma le due modalità di diagnosi sono spesso ben orientate culturalmente, e rispondono a due diverse attese del sistema sociale entro il quale esse sono inevitabilmente implicate, e dal quale sono ineluttabilmente condizionate.

Si pensi, ad esempio, alla tendenza diffusa a rappresentare il problema ‘mentale’ quale colpa sociale. È chiaro che la prospettiva individualista racchiude, per così dire, la colpa, nell’ambito della persona diagnosticata come problematica. La prospettiva relazionale, di contro, raffigura i problemi quali problemi del contesto, costruito dalla simbolizzazione affettiva, più che riferirli alla singola persona. Le due modalità di diagnosi, infine, mostrano una diversa competenza nel progettare l’evoluzione del problema che intendono affrontare. La prospettiva individualista della diagnosi mette al riparo da un intervento che si occupi dello sviluppo della persona entro il suo contesto; che si proponga di contribuire alla modificazione della simbolizzazione affettiva collusiva, costruttiva dei contesti che sono il teatro del problema portato quale ‘sintomo’ allo psicologo.

La cura del sintomo consente di restringere il proprio intervento alla dimensione sintomatologica denunciata, intervenendo con modalità che minano, anche se goffamente, l’intervento medico. La medicalizzazione del sintomo ha un costo molto pesante: l’ignoramento del problema per il quale si chiede l’intervento. Questa osservazione consente di guardare, con criteri diversi dall’usuale, al tema della ‘gravità’ della malattia mentale. Sempre più spesso si parla di malati gravi, di forme gravi che vengono affrontate e curate nelle varie strutture e servizi. Si sente, anche, sottolineare come alcune forme di psicoterapia siano più indicate di altre per le psicopatologie più gravi.

Sarebbe utile riflettere più approfonditamente sulla nozione di gravità. Uno e uno solo è il criterio per definire la gravità in medicina: l’irreversibilità della forma patogena. Il criterio di gravità nelle malattie psichiche dovrebbe essere un criterio che tenga, implicitamente, conto delle potenzialità di sviluppo della persona portatrice del problema, nel suo contesto. Di fatto, sembra che i casi gravi siano quelli nei quali l’unico intervento possibile concerne la psicofarmacologia, o il motivare l’accettazione del malato da parte delle strutture organizzative che con lui hanno rapporto. In altri termini, quei casi nei quali non si pensa sia possibile uno sviluppo dell’individuo nel sistema sociale entro cui è inscritto.

Anche i casi gravi possono e debbono essere oggetto di un intervento per lo sviluppo: si tratta dello sviluppo del sistema simbolico-emozionale che regge l’adattamento sociale dei malati stessi. Da quando la colpevolizzazione è stata sostituita da un reale tentativo di creare sviluppo nei contesti di contenimento della malattia mentale, si sta toccando con mano la difficoltà di tale intervento e la necessità di una teoria del legame sociale per fondare l’efficacia dell’intervento stesso. In sintesi, la diagnosi ha quale suo obiettivo la cura del disturbo, mentre l’approccio psicologico alla relazione si propone lo sviluppo della relazione stessa.

2. Fondamenti epistemologici della psicologia che propone sviluppo e della psicologia che corregge deficit

La psicologia è una scienza che ha formulato teorie della tecnica di intervento. È quindi una scienza che, per realizzare il cambiamento entro la realtà sociale, utilizza la relazione quale strumento dell’intervento. In tal senso la psicologia, quale scienza dell’intervento, è anche una scienza della relazione. Due distinzioni:

• La prima riguarda l’intervento psicologico inteso, da un lato, quale correzione di un deficit; dall’altro, come azione volta a promuovere lo sviluppo.
• La seconda distinzione concerne la ricerca in psicologia volta, da un lato, a individuare leggi generali del funzionamento psichico; dall’altro, tesa a costruire nuove ipotesi di conoscenza del reale entro cui