Riassunto esame Psicosomatica, prof. Epifanio, libro consigliato Medicina psicosomatica e psicologia clinica, Piero Porcelli

Medicina psicosomatica e psicologia clinica

Testo di: P. Porcelli

Introduzione

Che cosa si intende per medicina psicosomatica?

La medicina psicosomatica è la disciplina scientifica che ha come scopo l'indagine delle cause e degli effetti delle relazioni fra mente e corpo in ambito clinico. Prima di addentrarci nei suoi temi, è opportuno fare attenzione a due coppie di termini inglesi frequentemente usati in letteratura: la prima coppia è data dai termini organic e functional. Per organico in psicosomatica si intende una condizione clinica in cui è documentabile una lesione d'organo, mentre per funzionale si intende una condizione clinica in cui è colpita una funzione somatica in assenza di evidenza di danno d'organo. La seconda coppia correlata alla prima è data dai termini disease e illness. Entrambi sono traducibili come malattia, ma il primo si riferisce a una patologia di cui è nota l'eziologia (virus, deficit genetico), mentre il secondo a un malessere o a un disturbo che non è determinato da un agente causale noto di tipo infettivo, genetico o ambientale. Questa distinzione non è tuttavia sempre così chiara come può apparire a prima vista. Ad esempio, la sindrome dell'intestino irritabile generalmente è considerata una condizione psicosomatica, ossia un disturbo funzionale poiché non si conosce alcuna causa medica, ma può sopraggiungere anche in seguito a un'infezione alimentare, essere causata dalla colonizzazione batterica dell'intestino tenue, o dalla dismotilità intestinale determinata dalla disregolazione dei circuiti serotoninergici intestinali.

Storia della medicina psicosomatica moderna

L'epoca d'oro della medicina psicosomatica: Si ritiene che il termine psicosomatica sia stato introdotto agli inizi del XIX secolo dallo psichiatra tedesco Johann Christian August Heinroth. Tuttavia, la prima fase della medicina psicosomatica moderna è collocabile nella prima metà del secolo scorso, quando si diffuse l'ipotesi psicogenetica secondo cui le malattie fisiche potevano essere determinate da costellazione specifiche di personalità. Nei primi decenni del Novecento la psicoanalisi freudiana costituiva senza dubbio il primo e influenzante tentativo di collocare la psicologia clinica su basi scientifiche più rigorose. Le prime teorie psicosomatiche applicarono quindi i concetti basilari della psicoanalisi alla medicina. Sebbene la posizione di Freud sulla psicosomatica fosse abbastanza ambivalente e la psicosomatica analitica si sia diversificata da Freud ai giorni nostri, i pionieri della psicosomatica moderna furono principalmente psicoanalisti.

Nei primi decenni del secolo si ebbero le prime opere di autori europei come Groddeck e Deutsch. Successivamente, autori fondamentali come Alexander e Dunbar adottarono i principi della corrente psicoanalitica maggiormente dominante negli USA, mutuando dal pensiero freudiano l'ipotesi di basi della formazione dei sintomi nevrotici: conflitti inconsci generano stati cronici di attivazione emozionale che possono avere un nesso diretto e causale con i disturbi somatici (modello della conversione isterica) o influenzare direttamente l'attività del sistema neurovegetativo che può produrre anche vere e proprie alterazioni patologiche dei tessuti e degli organi (modello degli equivalenti somatici). Al di là delle differenze fra i vari autori, l'atteggiamento generale fu di assumere il conflitto intrapsichico come nucleo centrale dei disturbi psicosomatici e, sulla base del tipo del conflitto e delle costellazioni difensive a esso relative, vennero anche individuate alcune patologie che non erano spiegate dalla medicina dell'epoca e che pertanto vennero identificate come psicosomatiche.

Si tratta delle sette classiche malattie psicosomatiche che ancora oggi vengono ritenute malattie da stress dell'opinione pubblica: ulcera peptica, retto colite ulcerosa, asma bronchiale, ipertensione essenziale, disturbi della regolazione tiroidea, neurodermatiti e artrite reumatoide.

Nel giro di qualche anno, il fenomeno della medicina psicosomatica esplose negli Stati Uniti. Nel 1939 venne fondata la rivista Psychosomatic Medicine, ancora oggi fra i top journal di psicosomatica del mondo. In quegli anni vi era un clima entusiastico di ottimismo e sembrava che la scienza fosse finalmente in grado di comprendere ciò che per secoli era rimasto oscuro. Questo clima culturale generale si riflette nel primo manuale diagnostico in psichiatria in cui tutti i disturbi mentali sono denotati come reazioni.

Alexander era fra i membri del comitato che formulò il DSM-I, in cui i disturbi psicosomatici erano definiti a metà strada fra le reazioni psicotiche e nevrotiche come Disturbi psicofisiologici viscerali e autonomi, e i sintomi erano visti come stati cronicamente elevati della normale espressione fisiologica delle emozioni il cui contenuto rappresentativo (affetti) era stato rimosso. Il DSM-II, pubblicato nel 1968, quando la psicoanalisi aveva definitivamente preso piede a livello accademico e assistenziale negli USA, confermò nella sostanza l'impianto del precedente DSM, abbreviando il nome in Disturbi psicofisiologici. La situazione americana si diffuse anche in Europa.

Bisogna però citare alcune situazioni nazionali europee: la Francia, in cui da sempre è esistita una tradizione psicosomatica, specialmente di area psicoanalitica, ha generato la cosiddetta scuola psicosomatica francese. Per esempio, il centro clinico del famoso Institut de Psychosomatique (IPSO) fondato da Pierre Marty e Michel de M’Uzan, garantisce ancora oggi il trattamento dei pazienti psicosomatici coperto dal servizio sanitario pubblico. Altro paese da menzionare è la Germania, in cui la psicosomatica si è sviluppata nei primi decenni del '900 non a opera di psicoanalisti o psichiatri ma grazie a medici internisti che fondarono la scuola di Heidelberg. Oggi in Germania esistono specializzazioni universitarie per psicosomatisti, reparti ospedalieri di diagnosi e cura per disturbi psicosomatici, e in ogni ospedale generale è virtualmente presente un servizio di psichiatria di consultazione.

In Italia vi è stato un certo movimento di interesse per la psicosomatica attorno alla metà del 900. Nel 1956 venne fondata da Ferruccio Antonelli, insieme ad altri studiosi italiani e a Franz Alexander, la prima rivista di psicosomatica in Europa, Medicina Psicosomatica, che è tutt'oggi molto attiva. Poi, nel 1966 Antonelli, insieme a un piccolo gruppo di pionieri, fondò a Roma la Società italiana di medicina psicosomatica (SIMP).

La crisi e i cambiamenti della medicina psicosomatica

Nella seconda età del secolo scorso è stato diffuso disincanto nei confronti delle illusioni idealisticamente nutrite in precedenza nei confronti della medicina psicosomatica. Le ragioni sono molteplici: la crescente sofisticazione delle tecniche di indagine e i massicci investimenti economici nel campo biologico e farmacologico hanno portato a un maggiore interesse verso la neurobiologia; la scoperta di neuro mediatori e ormoni di mediazione dello stress ha indirizzato le attenzioni verso la neurofisiologica; lo sviluppo di tecniche e di metodologie di analisi statistica più raffinate ha permesso di organizzare studi controllati che hanno messo seriamente in dubbio il legame eziologico diretto fra personalità e malattie somatiche.

Ma il colpo di grazia venne dato dal fallimento dei trattamenti analitici per le malattie mediche. I pazienti sembravano rispondere molto più favorevolmente a interventi di tipo supportivo e cognitivo-comportamentale. Il fallimento dei primi modelli teorici e delle prime forme di trattamento terapeutico in medicina psicosomatica aveva condotto a un progressivo allontanamento da questo settore e perfino all'abbandono del termine stesso di psicosomatica a favore di altri termini simili come medicina comportamentale, psicologia della salute o psichiatria di consultazione.

Anche in questo caso, il mutato clima culturale si riflesse nella classificazione diagnostica: il DSM-III del 1980 modifica radicalmente lo schema concettuale della diagnosi psichiatrica e infatti i disturbi psicosomatici sono distribuiti fra i Disturbi somatoformi e i Fattori psicologici che influenzano una condizione fisica. Questa impostazione è riconfermata sostanzialmente nel DSM-IV del 1994.

Verso una rinascita della medicina psicosomatica

La situazione generale della medicina psicosomatica è molto cambiata dagli anni '70 in poi. Anzitutto, la nozione originaria di psicogenesi è stata definitivamente abbandonata e i modelli teorici lineari di causalità hanno cominciato a essere sostituiti da modelli circolari complessi. Inoltre, il paradigma originario della psicoanalisi applicato alla medicina (paradigma basato sul conflitto) è stato sempre più messo in secondo piano a favore di un paradigma basato sul deficit evolutivo e di modelli teorici più integrati con il cognitivismo, come per esempio i costrutti di attaccamento e di alexithymia.

Al di fuori del campo della psicoanalisi, negli stessi anni '60 e '70 ci sono stati contributi importanti per lo sviluppo di una moderna concezione della psicosomatica. Due concetti, che segneranno profondamente la ricerca negli anni successivi, verranno affermati in questo periodo. Il primo è il modello biopsicosociale di George Engel, che ha formato almeno due generazioni di clinici e ricercatori allo Strong Memorial Hospital di Rochester e ha elaborato modelli di reazione psicofisiologica allo stress oggi comunemente accettati, come il giving up-given up complex e la withdrawal syndrome.

Il modello concepisce la malattia come il risultato dell'interazione multifattoriale di sistemi a vari livelli dell'essere umano: cellulare, tissutale, organico, interpersonale e ambientale. Significa che qualsiasi malattia viene vista in quest'ottica, comprendendo il suo origine non significa più trovare la causa primaria ma il contributo e il peso relativo di ciascun fattore e ciascun sistema che co-determinano l'esito finale.

Il secondo concetto è quello di eterogeneità delle malattie derivabile dall'idea di David Kissen, fondatore e direttore negli anni Sessanta della Psychosomatic Research Unit a Glasgow, che individuò un limite concettuale di base nella definizione di malattia psicosomatica. Secondo Kissen, infatti, le malattie non sono entità omogenee, così come tradizionalmente si tende a concepirle, ma eterogenee e multifattoriali. Questo significa che non è questa o quella malattia a essere psicosomatica, ma i fattori alla base di alcune malattie in alcuni pazienti: non l'ulcera gastrica è psicosomatica ma per alcuni pazienti ulcerosi si possono individuare importanti fattori psicosociali come causa, a differenza di altri pazienti ugualmente ulcerosi ma in cui i fattori biologici sono più determinanti e, nello stesso paziente, in alcuni periodi i fattori psicosociali sono più importanti rispetto a quelli biologici e viceversa in altri periodi.

Interesse contemporaneo per la psicosomatica

Oggi ci sono due modi di guardare il panorama contemporaneo del settore: secondo una prospettiva eterogenea o, al contrario, unitaria o omogenea.

Secondo una prospettiva che enfatizza l'eterogeneità della situazione attuale, il campo della psicosomatica è talmente diversificato che non esiste alcun principio unitario. La psicosomatica semplicemente non esisterebbe perché in realtà non ha mai sviluppato un proprio modello autonomo. I vari modelli esistenti sarebbero quindi applicazioni delle principali teorie del funzionamento mentale (psicoanalisi, cognitivismo) e dell'interazione fra mente e corpo, per cui vi sono tante medicine psicosomatiche quante sono le teorie della personalità o del funzionamento psichico da cui derivano. All'interno di ciascun modello, poi, vi sarebbe una pluralità di teorie locali sulle interconnessioni tra funzioni psicologiche e specifiche funzioni fisiologiche.

Per esempio, condizioni specifiche di stress e stati ansioso-depressivi influenzano direttamente o indirettamente sia l'alterazione delle funzioni cardiocircolatorie sia i fattori di rischio (pressione arteriosa, fumo di sigaretta ecc.) che conducono a patologie riconosciute come ipertensione essenziale, infarto del miocardio, malattia coronarica ecc. Inoltre, l'iperspecializzazione della ricerca ha consentito la nascita di ultraspecializzazioni che rientrano idealmente nel campo della psicosomatica ma che si collocano in realtà nei settori di sovrapposizione di discipline mediche (come la psiconeuroendocrinologia o la psicoimmunologia), di orientamenti psicologici (medicina comportamentale, psicologia della salute) o di segmenti interni alle singole discipline cliniche (come la psichiatria di consultazione o la psiconcologia).

Infine, il campo della psicosomatica è altamente diversificato poiché le varie teorie si potrebbero dispiegare lungo un continuum che va da modelli teorici secondo cui i sintomi psicosomatici non sono altro che il riflesso della capacità delle fantasie inconsce di manipolare il funzionamento somatico a ipotesi molto specifiche, per cui un singolo aspetto del comportamento spiegherebbe la sindrome di somatizzazione in misura maggiore rispetto alla personalità.

Un'altra prospettiva, al contrario, enfatizza ciò che tutti questi dispersi modelli della psicosomatica hanno in comune, sottolineando l'omogeneità dell'approccio psicosomatico. La medicina psicosomatica si occuperebbe dei correlati psicosociali che incidono sulle malattie o sulla vulnerabilità degli individui verso determinate malattie, a livello sia preclinico (fattori di rischio e modificazioni fisiopatologiche) sia clinico (esordio dei sintomi, diagnosi, trattamento ed esito) della storia naturale delle malattie. Ciascun modello teorico generale o locale si colloca a uno o più livelli della storia naturale delle malattie. L'omogeneità consiste nel fatto che solo la medicina psicosomatica (rispetto tanto alla psicologia quanto alla medicina) è teoricamente e storicamente attrezzata ad avere una visione unitaria di scienze dell'individuo e delle sue modificazioni psicobiologiche nel tempo.

Interesse contemporaneo per la psicosomatica

Se fino a pochissimi anni fa la prospettiva eterogenea della psicosomatica risultava dominante, da qualche tempo, la situazione generale sembra sia virando verso una maggiore considerazione della prospettiva unitaria o omogenea. L'interesse contemporaneo per la psicosomatica è molto alto per svariati motivi che vanno dalle politiche sanitarie mondiali, alla diffusione dei disturbi di somatizzazione in vari setting clinici, all'interesse per i temi del corpo e della salute da parte del pubblico in generale. La prevalenza di pazienti che soffrono di sintomi somatici spesso cronici di cui però non si riescono a trovare plausibili cause mediche (i cosiddetti medically unexplained symptoms, MUS) è molto alta negli ambulatori medici, soprattutto della medicina di base.

Infine, vi è una sempre più ampia diffusione di riviste popolari e libri fai-da-te che trattano temi psicosomatici e di siti web su salute e medicina che sembra siano tra i più frequentati in Internet. Linee guida sulla formazione in psicosomatica sono state pubblicate da alcune società internazionali come l'American Psychosomatic Society e l'European Association of Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics. La filosofia di fondo delle proposte di formazione è verso la maggiore integrazione possibile delle conoscenze specialistiche, dello sviluppo degli aspetti sia tecnici (diagnosi e trattamento) sia generali di comunicazione, fino alla funzione di raccordo dei vari agenti della cura fra di loro e con il paziente. La vision principale non è formare specialisti in psicosomatica ma allargare le competenze specialistiche (di medicina, di psichiatria, e psicologia clinica) in un'ottica psicosomatica integrata, partendo dall'assistenza di base (primary care) fino a livelli di tertiary care, cioè fino ai livelli di una branca professionale specialistica.

Il rompicapo del rapporto mente-corpo

Psicosomatica come paradosso

Via somatogenetica e via psicogenetica: situazioni non cliniche: la definizione di psicosomatica può sembrare semplice a prima vista: lo studio dell'interazione fra mente e corpo. La definizione di psicosomatica, in realtà, è problematica a causa di una serie di difficoltà di ordine logico, epistemologico e percettivo. A livello logico, l'esperienza psicologica necessita l'uso di indicatori di ordine clinico-somatico e viceversa. Come scriveva Ignacio Matte Blanco, non si riesce a fare a meno di uno dei due termini - mente e corpo - quando si deve definire l'altro.

Per avere la percezione di un oggetto e la relativa rappresentazione mentale ho ovviamente bisogno della presenza fisica dell'oggetto. Eppure, perché l'esperienza soggettiva del toccare un oggetto, l'evento deve essere accompagnato dalla consapevolezza di avere toccato qualcosa. Per avere l'idea che sto toccando una penna, è necessario che io tocchi non solo la penna stessa ma è altresì necessario che io abbia la consapevolezza di stare toccando qualcosa, altrimenti questo "qualcosa", pur esistendo nel mondo materiale esterno, non esisterebbe affatto per me a livello di esperienza individuale.

A livello epistemologico, è ormai nota la questione del dualismo nel pensiero occidentale, iniziata già alle origini della filosofia greca e culminata nella formalizzazione teorica di Cartesio. Il dualismo non va considerato come necessariamente negativo. Grazie a esso, infatti, si è sviluppata la medicina, è oggi possibile guarire da malattie che sarebbero mortali se affrontate in modo per così dire esoterico, e si è sviluppata la psicologia moderna basandosi giustamente sul presupposto che la psiche abbia modalità di funzionamento autonome da quelle biologiche.