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Riassunto esame Psicosomatica, prof. Epifanio, libro consigliato Medicina psicosomatica e psicologia clinica, Piero Porcelli

Riassunto per l'esame di Psicosomatica con elementi di Psicologia della salute, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Epifanio: Medicina psicosomatica e psicologia clinica, Piero Porcelli.
Il riassunto è molto chiaro e completo di tutti gli argomenti trattati nel testo, compresi l'introduzione e i casi clinici che fanno parte dell'ultimo... Vedi di più

Esame di Psicosomatica con elementi di psicologia della salute docente Prof. M. Epifanio

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ESTRATTO DOCUMENTO

esperienze infantili, dalle rappresentazioni di sé e degli altri, da ricordi, fantasie e sogni. Dati clinici fanno

ite e e he l ale ith ia o i di hi i di idui se za e ozio i osa i possi ile o o i i izio e dife si a

della sfe a e oti a, a soggetti o u defi it della o po e te psi ologi a dell affetto, pe so e le ui

emozioni sono espresse attraverso le componenti biologiche degli affetti ma con scarsa o nessuna

possibilità di ricorrere agli strumenti psicologici (immagini, pensieri, fantasie) per la loro rappresentazione

l ale ith ia asso iata

simbolica. Gli studi di neurobiologia, infatti, hanno evidenziato che a deficit del

i o, disfu zio e dell e isfe o dest o, o dis egolazio e delle a ee della o te ia

transfer interemisfe

prefrontale.

La teoria del codice multiplo di Wilma Bucci costituisce un importante riferimento teorico per

comprendere i meccanismi in base ai quali le emotions non vengono processate cognitivamente come

feelings. Le emotions precedono sempre i feelings, ma sappiamo ciò che ci sta accadendo emotivamente

solo attraverso i feelings e lo sappiamo tramite un processo di elaborazione simbolica o mentale delle

odi e ultiplo ipotizza l esiste za di t e odalità fo da e tali e pe a e ti di

emozioni. La teoria del

elaborazione delle informazioni: il modo sub simbolico non verbale, il modo simbolico non verbale e il

L’ela orazio e su si oli a delle i for azio i

modo simbolico verbale. riguarda tutti quegli stimoli non

verbali (sentimenti, input motori) che vengono elaborati in parallelo o pattern analogici elaborati come

a iazio i su di e sio i o ti ue, o e pe ese pio i o os e e le e ozio i ell esp essio e fa iale

L’ela orazio e si oli a o ver ale

altrui o una voce familiare nella confusione di una festa. riguarda

invece quelle immagini mentali distinte (un volto, una musica, un ricordo) che, pur presenti alla coscienza,

o posso o esse e t adotte i pa ole. L ela o azio e combinatoria di queste immagini è in grado di

produrre infinite nuove immagini mentali di tipo visivo, uditivo, gustativo a seconda delle combinazioni

interne a questa modalità o canale elaborativo e dei legami con gli input elaborati in parallelo dal

canale sub simbolico. La modalità di infine, riguarda quel potentissimo

elaborazione simbolica verbale,

st u e to e tale edia te il uale l i di iduo o u i a il p op io o do i te o agli alt i e att a e so

cui conoscenza e cultura vengono trasmesse da un individuo a un altro. È un sistema organizzato

gerarchicamente in categorie progressivamente più generali e astratte che segue le regole della logica.

Anche in questo caso la combinazione di nuove immagini è infinita ma, a differenza del canale non verbale,

e l ela o azio e a ie e se o do u p o esso ast atto.

i simboli sono di tipo verbale

Nel modello di Bucci, i tre sistemi sono governati da principi differenti ma sono anche ovviamente connessi.

l e ozio e p o o ata da u a do a p o esso su si oli o ollegata all i agi e

Pensando ai Beatels,

del suo modo di camminare (processo simbolico non verbale) e questa emozione intensa è stata

trasformata in parole nel testo di una canzone (processo simbolico verbale). Bucci definisce processo o

attività referenziale tale complessa connessione bidirezionale dalle emozioni alle immagini, alle parole e

viceversa. Gli schemi emotivi costituiscono uno dei maggiori organizzatori delle rappresentazioni interne e

determinano il modo di costruire esperienze e relazioni interpersonali e di esprimere i propri stati emotivi.

L ale ith ia o ispo de alla a a za di o essio i efe e ziali f a l atti azio e su si oli a e

l ela o azio e e ale, pe a esto di s iluppo (deficit) o per disconnessione (trauma). Bucci suggerisce che

le dissociazioni che avvengono a causa di connessioni mai formate (per trauma precoce o deficit di sviluppo

psicologico) siano da considerare una sorta di dissociazione senza rimozione, mentre il concetto classico di

rimozione debba essere riservato a blocchi o perdita di connessioni precedentemente formate a seguito di

trauma psichico in età adulto o di conflitto intrapsichico. Le emozioni restano quindi collegate in modo

debole alla modalità simbolica, sia non verbale (immagini) sia verbale (parole), e vissute principalmente

come sensazioni somatiche, percezioni indifferenziate, acting di sregolati.

Dal pu to di ista li i o, gli studi degli ulti i a i, ha o di ost ato he l ale ith ia o u a

caratteristica tipica di alcune specifiche patologie considerate psicosomatiche e che è specificamente

associata a un gruppo di disturbi apparentemente eterogenei. La prevalenza di alexithymia risulta bassa 28

(intorno al 20%) nei disturbi nevrotici (come fobie, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi minori del

comportamento alimentare, disturbi sessuali) ma anche in alcune classiche malattie psicosomatiche

(come nevrosi cardiaca, artrite reumatoide, retto colite ulcerosa, neurodermatiti e asma allergica). La

prevalente di alexithymia è maggiore in condizioni cliniche eterogenee, come disturbi psichiatrici

(depressione maggiore, abuso di sostanze, disturbo post-traumatico da stress, bulimia nervosa, disturbi

dissociativi, disturbo di panico, anoressia nervosa) e patologie mediche (neoplasia della cervice uterina,

sindrome da dolore cronico, ipertensione essenziale, disturbi funzionali gastrointestinali) con tassi che

a o dal % all 8 %. I olt e, i so o p o e e pi i he l ale ith ia asso iata ad alte azio e delle

funzioni immunitarie sia in pazienti clinici sia in soggetti ani, disadatto psicosociale, percezione soggettiva

salute e alattia, i soggetti sa i e i pazie ti o patologie aie, dall HIV al a o, e a

delle condizioni di

ele ato i o so a u e edi he. I isultati sulla p e ale za dell ale ith ia so o alla ase del a ia e to

ale ith ia o e defi it dell ela o azio e og iti a delle

della prospettiva teorica sul costrutto. Concepire l

e ozio i sig ifi a lega e il fe o e o o a u i sie e p edefi ito di patologie, osì o e l idea alla ase

delle classiche malattie psicosomatiche, ma in modo aspecifico a una serie di condizioni cliniche che hanno

in comune non la tipologia dei sintomi quanto piuttosto il tipo di funzionamento psicologico sottostante la

di a i a di al u i distu i o po ta e tali dal te tati o di sui idio all a uso di sosta ze o la egolazio e

degli stati affettivi negativi (come la depressione o il panico) alla somatizzazione (come le sindrome

somatiche). In comune queste sindromi sia psicopatologiche sia mediche hanno non i sintomi, ma la

nozione di regolazione affettiva. Secondo Fonagy, la regolazione degli affetti consiste nel processo di

gestione degli stati interni, coerente con il senso di auto direzione a differenti livelli, dalla regolazione

o eostati a he a al di là della o sape olezza os ie te all auto egolazio e att a e so le elazio i

interpersonali. Restando più vicini al costrutto di alexithymia, Taylor e collaboratori hanno definito la

regolazione affettiva come la capacità di tollerare gli affetti negativi compensandoli con quelli positivi senza

appoggiarsi in modo esclusivo, o quasi, a oggetti esterni (persone di riferimento o luoghi familiari) o acting

comportamentali (mangiare, assumere sostanze).

Gua da do l ale ith ia da uesta angolazione, essa diventa un aspetto particolare della più ampia

disregolazione degli affetti. I disturbi psicopatologici caratterizzati da un eccesso di emozioni negative non

compensate autonomamente da emozioni positive (come la depressione) soprattutto in assenza di figure di

riferimento o in situazioni di estraneità (come gli attacchi di panico) mostrano la fragilità dei sistemi di

autoregolazione degli stati affettivi, allo stesso modo di quei disturbi in cui sono prevalenti gli acting

comportamentali come tentativo estremo di alleviare stati angoscianti intensi, come le abbuffate

alimentario come il ricorso a sostanze.

DIAGNOSI PSICOSOMATICA E VALUTAZIONE DEI PESI RELATIVI

Non sempre è possibile una valutazione operazionale esplicita di ciascuno dei fattori discussi in questo

capitolo (amplificazione somatica, stili attributivi, rappresentazione di malattia, carico allo statico da stress,

modelli di attaccamento e alexithymia) poiché non sempre vi sono strumenti di assessment adeguati e

l i po ta za diag osti a di ias u fatto e o la stessa ei si goli pazie ti. A og i odo + da te e e i

considerazione che la diagnosi psicosomatica non è una diagnosi binaria (tutto-o-nulla, sì-no), ma una

valutazione dei pesi relativi dei fattori psicosociali clinicamente rilevanti nel singolo individuo, sulla base dei

fattori di rischio, della natura e della severità dei sintomi, delle condizioni di vita, dei fattori di

mantenimento. Kirmayer e Sartorius hanno fornito un modello per comprendere il percorso che va dalla

percezione delle sensazioni somatiche alla carriera ufficiale di paziente.

Il modello comprende una serie di circuiti retroattivi (effetti looping) concatenati fra loro di cui si hanno

sufficienti prove empiriche in letteratura circa la loro implicazione. 29

l au e to dei p o essi pe etti i di atte zio e e so le odifi azio i so ati he

1. porta

Amplificazione:

all au e to di i te sità delle stesse, he a sua olta o po ta au e to dell atte zio e.

2. disagio emotivo che comporta attivazione autonomica, alterazioni della motilità viscerale,

Arousal:

diminuzione delle capacità di performance psicosociale che a loro volta intensificano il disagio emozionale.

3. pensieri negativi di tipo catastrofico causano attese negative sul proprio stato di salute che

Attribuzione:

a loro volta rinforzano il nesso fra sensazioni somatiche e attribuzione causale di patologia.

4. la reazione degli altri, specialmente dei familiari, determina il rafforzamento

Interazioni personali:

dell espe ie za di alattia e l i te sifi azio e del disagio.

5. la disponibilità nel circuito a cui appartiene il soggetto di strutture di cura

Comportamento di malattia:

che indagano e legittimano i sintomi somatici aumenta la tendenza a cercare cure mediche per il disagio.

6. la disabilità dovuta al ruolo di malato amplifica la tendenza a evitare

Guadagno secondario:

responsabilità soggettiva sulla salute e le situazioni che il soggetto non è in grado di affrontare.

7. la disponibilità di farmaci influenza la possibilità di ricevere diagnosi mediche e

Industria farmaceutica:

trattamenti farmacologici per pazienti che diventano consumatori di farmaci.

In generale, si può dire con buona approssimazione che il peso relativo dei fattori biomedici e psicosociali è

in relazione reciproca inversa, anche se sia gli uni sia gli altri sono potenzialmente sempre presenti in

qualsiasi condizione clinica. La questione diagnostica psicosomatica non è la stessa in senso biomedico,

psicologico o psichiatrico poiché non è relativa al è presente uno di questi fattori , ma al quanto grande è

se

l i flue za di e t a i i fatto i el edia e le o dizio i di salute e di malattia. In generale si può sostenere

che il peso relativo dei fattori biologico è molto alto e a volte esclusivo nelle condizioni acute di malattia,

diventa gradualmente di pari importanza rispetto al peso relativo dei fattori psicosociali nelle patologie

organiche croniche, e sempre meno importante quanto più il quadro clinico è largamente determinato da

una condizione sintomatologia funzionale in cui diventa molto alto e a volte esclusivo il peso relativo dei

fattori psicosociali.

4. APPROCCI DIAGNOSTICI E CLASSIFICAZIONE IN PSICOSOMATICA

LA CLASSIFICAZIONE DEI DISTUBRI SOMATOFORMI

una diagnosi dei pesi relativi rappresentati dalle differenti

Approccio categoriale e approccio dimensionale:

variabili biopsicosociali è attratta verso un modello dimensionale che tiene conto dei livelli di severità,

f e ue za e du ata di ias u fatto e. L app o io alla diag osi psi oso ati a di tipo di e sio ale ha

tuttavia lo svantaggio di essere poco pratico in sede clinica e di ricerca. I sistemi ufficiali di classificazione

diag osti a so o de isa e te pola izzati e so l app o io atego iale alla diag osi psi oso ati a e

e e soglie di defi izio e delle si d o i. U a pia

forniscono etichette diagnostiche, criteri di classificazio

letteratura ha criticato tali sistemi diagnostici nel corso degli ultimi anni, proponendo alternative lungo un

o ti uu he a dalla idefi izio e dei ite i soglia, esta do all i te o dell app o io atego iale, alla

proposizione di criteri differenti verso un approccio di tipo dimensionale.

e ell’ICD-10: la classificazione ufficiale dei disturbi di somatizzazione è

I disturbi somatoformi nel DSM-IV e el apitolo V dell ICD- . L ICD-10

fornita dai criteri contenuti nel DSM-IV è lo strumento nosologico

generalmente più usato mentre il DSM-IV quello più adoperato negli Stati Uniti e nei lavori di ricerca. i

disturbi psicosomatici vengono classificati da entrambi i sistemi come disturbi somatoformi, riprendendo il

–forme

suffisso usato spesso in psichiatria per descrivere uno stato che mima o è simile a un altro disturbo.

Disturbo somatoforme indica quindi un disturbo che mima o è simile a una condizione medica. Bisogna

premettere che questa categoria è poco accettata e poco usata al di fuori dagli psichiatri, e spesso anche

fra gli operatori della salute mentale. Per quanto riguarda i medici, in genere ogni specialità comprende una

30

o più si d o i di tipo fu zio ale o MU“.. ell a bito della classificazione ufficiale, la categoria dei disturbi

somatoformi appare piuttosto eterogenea perché riunisce tre gruppi concettualmente distinti di problemi

clinici: 1. Pazienti con eccessiva preoccupazione per la propria salute, attenti alle proprie condizioni cliniche

o infondatamente convinti di essere malati; 2. Pazienti con MUS o sindromi somatiche funzionali (fibromi

algia, intestino irritabile, fatica cronica); 3. Pazienti che riferiscono sintomi somatici ma che devono essere

diagnosticati per un disturbo psicopatologico (depressione maggiore, disturbo di panico) che spiega i

sintomi fisici. Nel DSM-IV rientrano tra questi disturbi:

- DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE: secondo il DSM-IV, per porre diagnosi di questo disturbo, ci deve

essere la presenza di molti disturbi fisici in anamnesi, iniziati prima dei 30 anni di età, avvertiti per

molti anni, che hanno causato ricerca di cure mediche e significative disfunzioni psicosociali. Ci

deve essere, nello specifico, la presenza di dolore in almeno 4 localizzazioni corporee (testa,

addome, schiena ..); di almeno 2 sintomi gastrointestinali (nausea, diarrea.); di almeno un sintomo

sessuale (anedonia sessuale, dismenorrea) e di almeno un sintomo pseudo neurologico (parestesie,

amnesia..). Il disturbo di somatizzazione è una semplificazione della sindrome di Briquet. I criteri

diagnostici del DSM-IV sono estremamente restrittivi e ciò spiega perché la prevalenza è molto

bassa (da 0,2% a 2%). Tipicamente, si tratta soprattutto di pazienti di sesso femminile con una

storia di disturbi somatici persistenti esorditi in adolescenza, spesso dopo il menarca. Questi

pazienti riportano una lunga storia di sintomi funzionali o MUS a decorso altalenante, e diversi

so o so. L asso iazio e o alt i distu i di

esami medici, ricoveri ospedalieri e referti di pronto

Asse I è elevata, con una stima del 75%, tipicamente depressione maggiore, distimia, disturbo di

panico, fobia semplice e abuso di sostanze. La presenza di importanti fattori psicologici o di

psicopatologia fa sorgere però molti dubbi sul fatto che il disturbo di somatizzazione sia realmente

un disturbo somatoforme e non piuttosto un disturbo di personalità, considerata per esempio

l ele ata o o ilità sop attutto o il distu o o de li e di pe so alità.

- DISTURBO SOMATOFORME INDIFFERENZIATO E NAS: si tratta di una categoria residuale, poiché i

criteri si applicano in condizioni cliniche che non raggiungono i criteri-soglia per il disturbo

maggiore di somatizzazione. Si tratta quindi di disturbi molto eterogenei sulla cui prevalenza non si

conosce quasi nulla per la sostanziale in definizione dei criteri diagnostici. I criteri sono troppo

generici e vaghi da risultare pochissimo utili e quindi non vengono sostanzialmente utilizzati dai

clinici. Secondo il DSM.-IV, per porre diagnosi di questo disturbo, deve essere presente almeno un

sintomo fisico (astenia, gastrointestinale, urinario) della durata di almeno 6 mesi.

- DISTURBO DI CONVERSIONE: il paziente con questo disturbo descrive sintomi eclatanti che fanno

sospettare in primo luogo una patologia di tipo neurologico a carico del sistema motorio (afonia,

paralisi, disturbi della coordinazione posturale, ritenzione urinaria) e sensoriale (cecità, visione

doppia, anestesia, sordità),oltre a manifestazioni convulsive similepilettiche. Secondo il DSM,

devono essere presenti fattori psicologici ed eventi stressanti che sono associati ai sintomi o che ne

p e edo o l eso dio. A diffe e za dell ICD-10, che fa rientrare questo disturbo nella categoria dei

o o te pla l asso iazio e o a atte isti he

disturbi nevrotici e non somatoformi, il DSM-IV

psicologiche tipicamente presenti nella classica personalità isterica, come dissociazione, amnesie,

depersonalizzazione, derealizzazione, guadagno primario (espressione simbolica di un conflitto

i t apsi hi o e se o da io e efi i fa ilia i e la o ati i de i a ti dall assu e e il uolo di alato .

I disturbi dissociativi vengono infatti rubricati in una sezione distinta e specifica del DSM-IV,

nonostante molti pensino che i sintomi dissociativi siano parte integrante del disturbo di

conversione poiché i processi psicologici sottostanti i sintomi di conversione e dissociativi sono

molto simili. Si stima che questo disturbo sia raro nella popolazione generale mentre è 31

maggiormente presente nel setting neurologico. Si ritiene inoltre che la maggioranza degli episodi

di conversione si risolva in brevissimo tempo, spesso con una semplice rassicurazione o un blando

ansiolitico e che però buona parte dei pazienti avrà nuovi sintomi simili nel corso del tempo.

- DISTURBO ALGICO: il disturbo algico è caratterizzato dalla presenza di dolore persistente non

spiegato d alcuni processo fisiopatologico o in eccesso rispetto a una patologia di base (come per

esempio nella lombalgia cronica intensa) e associato a significativi fattori psicologici giudicati come

st etta e te i e e ti l te o de o so li i o. La p e ale za di dolo e stata t o ata el % della

popolazione generale nel corso della vita; il disturbo è invece massicciamente presente nella

popolazione psichiatrica ambulatoriale (84%). Non tutte le sindromi algiche sono uguali e

l asso iazio e o al u i distu i di Asse I uasi la egola e o l e ezio e.

- IPOCONDRIA: la diagnosi di ipocondria è caratterizzata dalla presenza di convinzione di malattia

(paura radicata o ferma convinzione di avere una malattia, tipicamente grave come il cancro o

l AID“ ; disagio se e o asso iato e da i e a di u e edi he. La o i zio e di alattia o ha

a atte e deli a te poi h il pazie te o se a i tatto l esa e di ealtà e a zi i o os e la

possibilità di stare esagerando la portata del problema, pur non potendo fare a meno di continuare

a p eo upa si. La pe siste za, la pe asi ità e osti azio e del distu o, i ui l ideazio e ha u a

forte connotazione ossessiva, hanno fatto ipotizzare che si tratti in realtà di un disturbo di

pe so alità. La p e ale za dell ipo o d ia più assa ella popolazio e ge e ale % ispetto ai

pazienti medici ambulatoriali (4-6%) e ai pazienti psichiatrici (3-13%). La comorbilità psichiatrica è

infatti molto elevata negli ipocondriaci, soprattutto con disturbi dello spettro ansioso e depressivo.

Per questo motivo, è stata proposta una diversa classificazione di ipocondria ristretta basata su

ruminazione ideativa (convinzione di avere una malattia) e su 5 sintomi addizionali (ansia per la

salute, suggestionabilità, attraverso verso le informazioni mediche, paura delle infezioni e timore di

assumere farmaci). È stat trovata una prevalenza di ipocondria ristretta del 6%dei casi se classificati

con i criteri di ipocondria del DSM-IV, con una stabilità di oltre il 50% in almeno due anni.

- DISTURBO DI DISMORFISMO CORPOREO: il disturbo da dimorfismo corporeo è caratterizzato da

u i te sa e i giustifi ata p eo upazio e pe u difetto i al u e pa ti del p op io corpo (testa,

o e hie, aso he i esiste te o, se p ese te, sp opo zio ato ispetto all e tità delle

preoccupazioni del paziente. Tipicamente il disturbo presenta alcune caratteristiche psicologiche e

comportamentali, quali la convinzione che il difetto fisico sia indice di una personale inadeguatezza,

l e ita e to so iale pe la o i zio i he tutti gua di o il difetto fisi o, il a uffa e to dei

segmenti corporei interessanti, alcuni comportamenti compulsivi come il guardarsi continuamente

alo specchio, uno scarso insight, la ferma convinzione che la propria autostima migliorerà

nettamente se il difetto fisico verrà corretto e un elevato rischio suicidario. Questo disturbo

presenta tassi sostanziali di comorbilità con altri disturbi psicopatologici, soprattutto depressione

aggio e, DOC e fo ia so iale e l ICD- lo i se is e all i te o del distu o ipo o d ia o. A he se

la p e ale za del distu o dis o fofo i o assa e o dell % ella popolazio e ge e ale , i

realtà è possibile che esso sia molto più diffuso e che la sua manifestazione venga coperta dalle

possibilità di intervento offerte da una medicina aggressiva . Negli ultimi anni si stanno

moltiplicando gli studi su questo disturbo e si stima che esso riguardi fino al 15% dei pazienti che si

sottopongono a chirurgia estetica, fino al 9% degli adolescenti che richiedono il trattamento per

l a e e il % della popolazio e stude tes a. I olt e, gli attuali sta da d di ellezza e pe fezio e

i e e to della dis o fofo ia.

fisica amplificati dai media stanno influendo sull

l ICD- p e ede la p ese za di u ulte io e atego ia diag osti a, la e aste ia,

- NEVRASTENIA:

non contemplata dal DSM-IV. Si tratta di un concetto presente in psichiatria da quando il termine

venne coniato dal neurologo americano George Miller Beard nel 1869. La diagnosi viene posta in 32

presenza di una sensazione di spossatezza psicofisica dopo normali operazioni quotidiane o di

marcato affaticamento dopo minimi sforzi fisici, insieme a irritabilità e alcuni sintomi fisici. Due

fatto i ha o li itato l uso di uesta atego ia diag osti a ei setti g li i i e di i e a. il p i o

dato dal fatto che per gli stessi sintomi vengono oggi utilizzate altre categorie più accettate nella

comunità medica, in primis la sindrome da fatica cronica. Il secondo è la variabilità individuale e

transculturale dei sintomi inclusi nella definizione di nevrastenia.

- FATTORI PSICOLOGICI CHE INFLUENZANO UNA CONDIZIONE MEDICA: questa categoria del DSM-

IV, infine, è sostanzialmente priva di utilità clinica poiché in pratica non è usata, non è stata

indagata e soprattutto rientra fra le Altre condizioni oggetto di attenzione clinica , ossia non è una

vera diagnosi.

IL DIBATTITO CONTEMPORANEO IN VISTA DEL DSM-5

rubrica DSM-IV dei disturbi somatoformi ha ricevuto moltissime critiche fin dalla

Le critiche al DSM-IV:la

sua pubblicazione e le posizioni si allineano lungo un continuum che va da coloro che difendono i criteri

a olo o he i e e o e e o u a e isio e adi ale, fi o all a olizione

DSM-IV completa di questa

u i a. L a go e to aggio e p ese tato dai soste ito i dell effi a ia della lassifi azio e D“M-IV è il suo

approccio descrittivo che consente di evitare i problemi eziologici per il processo di somatizzazione. Per

esempio, Hiller e Rief sostengono che un aspetto importante della categoria dei disturbi somatoformi,

stata l a olizio e della diag osi di si d o i fu zio ali asate su o ga i diffe e ti

introdotti dal DSM-III,

L u ifi azio e delle si d o i fu zio ali i u

del DSM-II. gruppo di categorie aspecifiche in relazione ai

differenti organi è, secondo questi sostenitori, più aderente alla realtà clinica e alle evidenze empiriche. Il

stato possi ile g azie all a a do o dell app o io eziologi o

progresso compiuto dal DSM-III e

all adozio e di u app o io alte ati o asato su algo it i di si to i. I fi e, o tutti i difetti i lusi el

termine disturbi somatoformi , gli autori ritengono che non esistano in realtà alternative valide al

o e to: l espressione medically unexpalined symptoms non può essere una diagnosi e potrebbe avere lo

svantaggio di comunicare al paziente che il clinico non ha capito nulla dei suoi problemi fisici. Il termine

disturbi somatoformi rappresenterebbe una soluzione allo stesso tempo pratica e onesta perché significa

semplicemente che il paziente ha sintomi che fanno ipotizzare una condizione medica ma che non possono

essere verificati dai test medici disponibili. A fronte di questa difesa, le critiche contro i disturbi

somatoformi rappresentano invece sicuramente la maggioranza delle opinioni e riguardano:

l

1. Approccio dichiaratamente dualistico: impostazione delle categorie somatoformi è sostanzialmente

di oto i a: la diag osi asata sull es lusio e di ause o ga i he pe ui la p ese za di si to i edi all

u e plai ed dete i a l ipotesi di u a ausalità psi ologi a e, i e e sa, la p ese za di ause o ga i he fa

scomparire la possibilità di individuare fattori psicosociali nella formazione dei sintomi. È abbastanza

evidente che il dualismo adotta un ragionamento circolare poiché una condizione medica è definita tale se

o p i a ia e te psi opatologi a. L i postazio e do i a te della diagnosi somatoforme ex negativo

induce il clinico a orientarsi su una falsa scelta binaria: 1. Perché moltissime condizioni cliniche sono

multifattoriali e quindi implicano aspetti biologici e psicosociali intrecciati in relazioni multiple; 2.

Tantissime osservazioni scientifiche hanno indirizzato la ricerca e la clinica verso modelli complessi di

causalità, a partire dal modello biopsicosociale. In una visione dicotomia del rapporto mente-corpo è

possibile correre il rischio di sovra-psicologizzare quanto quello di sotto psicologizzare i sintomi

somatici.

2. Scarsa affidabilità della diagnosi di disturbo somatoforme: le categorie utilizzate non rappresentano

adeguatamente il fenomeno osservato e dunque non sono neanche di aiuto alla pratica clinica. Un paziente

33

con gli stessi sintomi potrebbe infatti essere diagnosticato in modo molto diverso, e questo è palesemente

inadeguato.

3. I disturbi somatoformi non rappresentano la realtà clinica: vengono criticati i criteri diagnostici utilizzati.

Tutti gli studi effettuati hanno trovato che i disturbi somatoformi diagnosticati con i criteri del DSM-IV sono

rari mentre nella pratica clinica le sindromi di somatizzazione sono frequentissime e spesso in

sovrapposizione con problemi di natura ansioso-depressiva. Il problema principale è che i criteri del sono

eccessivamente ristretti o eccessivamente ampi e aspecifici; anche i limiti temporali sono eccessivamente

ristretti (esordio dei sintomi prima dei 30 anni, durata di oltre due anni). Inoltre, si critica la richiesta di

e essi a o i zio e di alattia, o e pe l ipo o d ia.

4. I criteri diagnostici si basano sulla regola di gerarchizzazione psicopatologica:i disturbi somatoformi non

sono collocati sullo stello livello degli altri disturbi (di asse I). Questi ultimi vengono giudicati

gerarchicamente sovraordinati rispetto ai sintomi somatoformi, per cui se sono presenti questi sintomi ma

anche un disturbo in asse I, secondo la regola della gerarchizzazione, si farà diagnosi del disturbo di asse I.

Per poter diagnosticare la presenza di un disturbo somatoforme si deve, allora, non solo escludere la

presenza di una patologia medica ma anche escludere la presenza di un altro disturbo di asse I: si tratta

quindi di una duplice diagnosi ex negativo. Il rischio è quello di sovra psicologizzare o sotto psicologizzare i

pazienti medici, così come di sottostimare o sovrastimare la componente somatica di altri disturbi di Asse I

o la o po e te psi ologi a di alt e patologie o ga i he o o ita ti. L auspi io uello di ribaltare

uesti p esupposti diag osti i p e de do i o side azio e il ite io dell asso iazio e i e e he uello

della gerarchizzazione.

5. I disturbi somatoformi sono disturbi di personalità?: la scelta ateoretica del DSM-IV implica che si

possano scindere i sintomi presentati dal paziente dalla struttura di personalità e che le disfunzioni di

pe so alità de a o esse e egist ate su u alt o asse diag osti o l asse II . Da u pu to di ista li i o,

assumere che i sintomi di somatizzazione siano scissi e al massimo coesistenti con fattori di personalità è

realmente privo di senso. I fattori psicosociali e di personalità sono parte integrante del quadro clinico

complessivo di somatizzazione e non sono un aspetto differente che, se presente in maniera significativa, è

al massimo da aggiungere ai sintomi. Le sindromi somatoformi maggiori difficilmente possono stare in

se o o epite o e a ia ti si to atologi he di alte azio i dell o ga izzazio e di pe so alità. Il

piedi

disturbo di conversione è considerato inscindibile dalla personalità isterica (o istrionica) da una lunga

t adizio e di li i a psi opatolgi a he a i a alla fi e dell 8 e alla as ita della psi oa alisi. Il distu o di

somatizzazione prevede aspetti così importanti di somatizzazione multipla e persistente da essere legato a

olti luste di patologia della pe so alità, dalla pe so alità ist io i a fi o a uella a tiso iale. L ipo o d ia

è la categoria diagnostica che in letteratura ha ricevuto più nominations rispetto agli altri disturbi

somatoformi per essere considerata a pieno titolo come disturbo d personalità. Il disturbo algico per

definizione presuppone che il dolore percepito non sia di origine organico e la cronicizzazione del dolore

implica una matrice del dolore multifattoriale di cui la personalità alterata è parte costitutiva.

6. Scarsa stabilità nel tempo dei disturbi somatoformi: fra i criteri dei disturbi somatoformi maggiori, in

primis il disturbo di somatizzazione, vi è la richiesta della presenza di sintomi di cui il paziente si lamenta nel

corso della sua vita (lifetime). Kroenke mette in evidenza due debolezze dei criteri diagnostici: la prima è il

fatto di affidarsi alla memoria del paziente per fare diagnosi, andando incontro al recall bias per cui il

paziente può ricordare male o selettivamente la presenza dei sintomi; la seconda è il fatto di condurre la

diagnosi sulla presenza lifetime (nel corso della vita) dei sintomi. 34

u ulti a iti a igua da la

7. Disomogeneità delle categorie somatoformi: disomogeneità delle categorie:

ad es. la componente psicologica del tutto assente nel disturbo di somatizzazione diventa invece criterio

necessario nel disturbo di conversione e in quello algico. (vedi schema pag. 223).

dagli a i 8 a oggi so o state a a zate

Le proposte alternative al DSM-IV di classificazione diagnostica:

molte proposte operative di classificazione psicosomatica. Le ipotesi alternative sono molto eterogenee

poiché riflettono gli orientamenti teorici e le linee di indagine di ciascun gruppo di ricercatori.

Proposta minima per il DSM-5: riduzione delle diagnosi somatoformi: Hiller propone una riformulazione

delle diagnosi somatoformi, proponendo di : - ridurre le categorie diagnostiche a 3 forme principali:

in quei pazienti con sintomi somatici multipli; in quei pazienti che

polisintomatica, monosintomatica,

presentano una sola tipologia di sintomi e nei pazienti con livelli severi di paura e

ipocondriaca,

convinzione di avere una malattia grave; - introdurre una categoria intermedia fra disturbo di

o e l A idged “o atizatio Diso de o il

somatizzazione e disturbo somatoforme indifferenziato,

Multisomatoform Disoder, fra le forme più gravi di somatizzazione (disturbo di somatizzazione) e quellle

meno gravi (disturbo somatoforme indifferenziato); - differenziare i sintomi per severità: considerare

sintomi solo quelle sensazioni fisiche che implicano dei comportamenti disadattivi; - introdurre

sottotipologiche diagnostiche: vi sono almeno 3 sottotipi di presentazione dei sintomi di somatizzazione da

parte dei pazienti: pazienti che si sottopongono a ripetuti esami e visite mediche; pazienti somatici cronici;

e pazienti con bassa accettazione ei fattori psicologici.

Proposta massima per il DSM-5: abolizione dei disturbi somatoformi: Mayou e collaboratori hanno

avanzato la proposta estrema di abolire completamente la rubrica dei disturbi somatoformi dal DSM-5

poiché questa categoria con i suoi criteri diagnostici ha nel complesso scontentato tutti, psichiatri, medici,

psicologi e pazienti. La proposta di abolizione si estende al termine stesso somatoforme di cui viene

proposta la sostituzione con termini più descrittivi, come sintomi somatici o sindrome funzionale . Gli

autori propongono di ridistribuire nei vari assi del DSM-5 le sindromi attualmente raggruppate nei disturbi

somatoformi come segue. Asse I: per quanto riguarda la comorbilità con disturbi dello spettro depressivo

e a sioso, i si to i so ati i asso iati alla dep essio e e go o lassifi ati all i te o della diag osi di

dep essio e e uelli asso iati ad a sia all i te o della diagnosi di ansia. La sindrome di ipocondria è da

i o a e o e distu o di a sia pe la salute e da ollo a e all i te o dei distu i d a sia o e, appu to,

un disturbo dello spettro ansioso, specificamente focalizzato sulla salute fisica. Nel caso in cui siano

prevalenti le componenti fobiche, su può adottare la categoria diagnostica di nosofobia da includere

appunto tra le fobie. Il disturbo da dimorfismo corporeo ha poco a che fare con i disturbi somatoformi e

quindi va collocato in una categoria più appropriata, come per es. il disturbo ossessivo-compulsivo. Il

disturbo dissociativo e il disturbo di conversione andrebbero nuovamente raggruppati insieme in un unico

disturbo dello spettro ansioso. Asse II: I pazienti con disturbi di personalità e sintomi somatici

di pe so alità attual e te p ese ti ell Asse II, se za

continueranno a essere diagnosticati con i disturbi

modificare nulla. Il disturbo di somatizzazione dovrebbe essere riclassificato come disturbo di personalità.

Asse III: tutte le sindromi somatiche presentate vanno classificare in Asse III, come semplice applicazione

se o do ui ell Asse III a o ipo tate le o dizio i edi he

descrittiva di quanto già previsto dal DSM-IV

generali attualmente presenti ritenute come potenzialmente rilevanti per la comprensione e la gestione

clinica del pazienti con disturbo mentale. Asse IV: nella lista dei problemi psicosociali, ambientali e

relazionali attualmente previsti nel DSM-IV, sarebbe utile includere le manifestazioni comportamentali di

malattia, come la frequente utilizzazione di presidi e risorse sanitarie.

Per concludere, entrambe le ipotesi di riforma, minima e massima , partono dal presupposto che

psicopatologia e somatizzazione siano due processi da tenere distinti a livello nosografico proprio perché i

sintomi si presentano confusi e sovrapposti. 35

LA PROPOSTA ALTERNATIVA DEL CISSD

Il CISSD Project, seminario multidisciplinare di esperti convocato per discutere della classificazione

alternativa per il DSM-5, ha elaborato alcuni suggerimenti di revisione dei criteri diagnostici per i disturbi

somatoformi. Rispetto alla diagnosi di disturbo di somatizzazione, la proposta è quella di allargare la

definizione di questo disturbo prevedendo un minor numero di sintomi, oppure di conservare gli attuali

criteri, aggiungendo però nuove categorie con soglia più bassa, come per esempio quelle già proposte di

abridged somatization, multisomatoform disorder o bodily distress disorder. Per quanto riguarda il disturbo

algico la proposta è quella di spostarlo in Asse III, codificando il tipo specifico di dolore. Per quanto riguarda

l ipo o d ia, la proposta è quella di modificare il nome in disturbo di ansia per la salute, di ridefinire i criteri

sulla base dei dati empirici recenti e di mantenere la categoria nei disturbi somatoformi o di spostarla nei

distu i d a sia. Pe ua to igua da il disturbo di conversione, la proposta è quella di mantenere la

categoria nei disturbi somatoformi o di spostarla nei disturbi dissociativi. Rispetto al disturbo da

dimorfismo corporeo, la proposta è quella di mantenere la categoria nei disturbi somatoformi o di spostarla

nel disturbo ossessivo- compulsivo. l a idged

Abridged somatization: somatic symptom index (SSI): somatization o il Somatic Sympton Index

è stata proposta dal gruppo di Javier Escobar. La differenza, rispetto al DSM, è il numero ridotto di sintomi

necessari per fare diagnosi di somatizzazione. I sintomi chiave sono di tipo gastrointestinale,

cardiovascolare, respiratorio e dolorifico. Essa è considerata in letteratura una delle migliore alternative alla

scarsa utilità clinica del disturbo di somatizzazione ristretto del DSM-IV.

u alt a p oposta di tipo atego iale, asata a h essa sui si to i, il

Multisomatoform disorder (MSD):

multisomatoform disorder (MSD) di Kroenke e collaboratori. Si tiene conto non solo del numero dei sintomi

ma si vanno a revisionare i criteri complessivi della diagnosi che si propone come alternativa ai criteri del

disturbo somatoforme indifferenziato. Devono essere presenti almeno 3 sintomi somatoformi attuali. Lo

s opo del M“D uello di iglio a e l a u atezza diag osti a o riteri meno restrittivi del disturbo di

somatizzazione e meno generici del disturbo somatoforme indifferenziato del DSM-IV. Come il costrutto di

bridge somatization, anche il MSD è considerato in letteratura una delle migliori alternative al DSM-IV per

la capacità di individuare pazienti somatizers intermedi fra la somatizzazione troppo generica e troppo

ristretta.

Physical Symptom Disorder (PSD) è uno degli ultimi raggruppamenti diagnostici, proposto come alternativa

in vista del DSM-5. A differenza dei criteri DSM-IV, la diagnosi di PSD è basata sui sintomi somatici attuali e

non sul ricordo dei sintomi nel corso della vita. I criteri diagnostici non riguardano in nessun modo il

numero dei sintomi ma si basano su due caratteristiche, una clinica (comportamento abnorme di malattia)

e una temporale (durata di almeno 6 mesi). I sintomi, inoltre, non sono completamente spiegabili da un

altro disturbo medico o psichiatrico, a eccezione delle sindromi che si manifestano solo attraverso sintomi

es. si d o e dell i testi o irritabile, fibromi algia, cefalea tensiva ecc.). Come alternativa ai tre disturbi

somatoformi che intende sostituire, sono necessarie indagini empiriche per confrontare la sua validità.

Bodily Distress Disorder (BDD) : criteri di questo disturbo sono: almeno 3 sintomi gastrointestinali,

almeno 3 sintomi cardiopolmonari, almeno 3 sintomi muscolo scheletrici, almeno 3 sintomi generali. Il BDD

può essere suddiviso in livello moderato e severo. Il BDD è stato pubblicato da poco e non ci sono altri studi

di validazione effettuati da altri gruppi indipendenti su diversi gruppi clinici e non clinici. Tuttavia, esso

o fe a l ipotesi di u u i a si d o e di so atizzazio e.

CRITERI OPERAZIONALI DI SOMATIZZAZIONE

Kirmayer e Robbins hanno proposto 4 criteri operazionali di somatizzazione: 1. I pazienti devono soddisfare

i criteri per una diagnosi psichiatrica (esclusi i disturbi somatoformi) mediante un questionario diagnostico

36

standard. La presenza di psicopatologia di Asse I quindi diventa un criterio diagnostico affermativo e non di

i, alt o a o a l att i uzione

esclusione. Altro criterio è la presentazione somatica dei sinto causale

somatica per i propri sintomi fisici. 4 criterio: negazione di cause psicologiche per i propri sintomi fisici.

DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PSYCHOSOMATIC RESEARCH (DCPR): Una delle proposte alternative al DSM.-IV

più interessanti ed empiricamente indagate è stata sviluppata da un gruppo internazionale di esperti nel

1995, i Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR). I DCPR sono stati sviluppati con lo scopo di

tradurre le caratteristiche psicosociali osservate nei pazienti con varie patologie mediche in criteri

diagnostici che possano avere valori di utilità clinica e nel contempo essere studiati in modo trasversale alle

varie patologie somatiche. Sono stati elaborati criteri diagnostici per 12 sindromi: 4 valutano caratteristiche

psicologiche e di personalità, altri 4 aspetti differenti del costrutto di abnormal illness behavior e le ultime 4

sono maggiormente basate sui sintomi presentati.

l ale ith ia u ost utto di pe so alità i t odotto i lette atura

Alexithymia: a metà degli anni 70 e a

lungo considerata specificamente legata alle malattie psicosomatiche. I 6 criteri sono coerenti con i 3 fattori

principali che caratterizzano il costrutto di alexithymia: difficoltà di identificazione dei propri sentimenti e di

differenziare la componente somatica delle emozioni da quella psicologica; difficoltà di comunicazione delle

emozioni, per cui i soggetti alessitimici hanno difficoltà a utilizzare le relazioni interpersonali come fonti

di autoregolazione affettiva, e si concentrano quindi su dettagli fatturali; stile cognitivo orientato verso

l este o, pe ui i dis o si si o e t a o su e e ti este i e gli i di idui a a o di apa ità eati a e di

fa tasia. L ale ith ia, alutata o i ite i DCP‘, isultata particolarmente frequente (47%) nei pazienti

con disturbi gastrointestinali funzionali. Nella popolazione generale, è risultata prevalente nel 15% del

campione.

Comportamento di tipo A: il comportamento di tipo 2 si riferisce l costrutto introdotto da Friedman e

Rosenman nei primi anni 60 come un complesso di emozione e azione insieme in soggetti impegnati

st e ua e te a otte e e ose o e e defi ite dall a ie te el più e e te po possi ile. Questo

comportamento è stato indagato quasi esclusivamente in pazienti con disturbi cardiovascolari ma poco si sa

di esso in soggetti medici non cardiaci. I criteri DCPR richiedono fondamentalmente la presenza di quei

tratti comportamentali (competitività, ricerca di successo, impazienza, stato di allerta continuo) delineati in

he psi ologi he pe ulia i del tipo A ite io A e l atti azio e della

letteratura come caratteristi

componente simpatica del SNA come se il soggetto fosse in uno stato di sfida e competizione e ne

avvertisse le sensazioni somatiche (criterio B). In particolare, gli individui di tipo A rispetto ai controlli

(individui di tipo B) manifestano maggiori sintomi neurovegetativi (palpitazioni, sudorazione, dolori

us ola i, dolo i epigast i i, dolo i i testi ali e aggio e eatti ità dell HPA. Questo odello

comportamentale è frequente in cardiologia ma è anche presente in setting non cardiaci, come

dermatologia e gastroenterologia ed è anche la sindrome con maggiore prevalenza nel campione di

comunità. I tratti comportamentali di tipo AA nella popolazione generale sono molto diffusi, probabilmente

imposti dai ritmi di vita metropolitana.

l u o e i ita ile, osì o e ie e defi ito ei DCP‘, si ife is e al ost utto di irritabilità

Umore irritabile:

di Snaith e Taylor di stato emotivo caratterizzato da un ridotto autocontrollo che di solito conduce a scoppi

a he se il to o dell u o e può p ese ta si se za pa ti ola i a ifestazio i

di ira o irascibilità verbale,

osservabili. Può manifestarsi in brevi episodi, legati a particolari circostanze, o come condizione prolungata

e generalizzata. La sensazione di irritabilità è ego distonica, nel senso che risulta sempre spiacevole per il

soggetto, o sape ole i ge e e he le a ifestazio i espli ite o ha o l effetto ata ti o he

solitamente hanno gli scatti di rabbia giustificati. Benché possa rientrare fra i sintomi di molti disturbi

i, o e la dep essio e aggio e, l i ita ilità o side ata u a o dizio e dell u o e

psicopatologi

indipendente da patologie dello spettro depressivo e ansioso. Il legame fra irritabilità e disturbi somatici è

37

a pia e te do u e tato. L i ita ilità può esse e determinata più o meno direttamente da una malattia

organica, come spesso accade nei disturbi endocrinologici, ma può anche essere alla base dello sviluppo di

molte patologie mediche, come le malattie cardiovascolari, i disturbi funzionali del tratto gastrointestinale

e la sindrome da dolore cronico.

Demoralizzazione: il costrutto di demoralizzazione è stato adottato con accezioni diverse in psicologia

clinica. Secondo Frank la demoralizzazione costituisce la ragione più comune per la quale gli individui si

rivolgono a uno psicoterapeuta, ed è costituita dalla consapevolezza di non essere in grado di affrontare

problemi pressanti o dalla sensazioni di avere deluso le attese proprie o di altre persone importanti. La

demoralizzazione è simile alla giving up-given up syndrome descritta da Schmale ed Engel, caratterizzata da

sentimenti di impotenza e inutilità, sensazione soggettiva di non farcela, di non essere capace di affrontare

i p o le i. I sosta za, l i di iduo o ies e a usa e i e a is i dife si i e di opi g pe aggiu ge e u

e e essu alt a fo te g atifi ato ia gli se a dispo i ile, e uesto dà

sufficiente livello di gratificazio

luogo a vissuti simildepressivi. In uno dei più ampi studi multicentrici sul costrutto effettuato su molti

pazienti di vari setting medici, la demoralizzazione secondo i criteri DCPR è stata identificata in oltre il 30%

del campione e non sovrapponibile alla depressione maggiore. De Figueredo suggerisce di differenziare la

demoralizzazione dalla depressione sulla base di indicatori quali la sensazione di incompetenza soggettiva,

l a piezza e la di ezio e della oti azio e ad agi e, e l asse za dei o u i si to i dep essi i distu i del

sonno, mancanza di appetito, astenia, difficoltà di concentrazione). In particolare, secondo de Figueredo, la

incompetenza soggettiva è la sensazione di incapacità di affrontare i problemi e di esprimere emozioni

app op iate i u a data situazio e st essa te he las ia l i di iduo i u o stato pe asi o di i e tezza sul

Abnormal illness behavior (AIB): Pilowsky definì il costrutto di comportamento abnorme di malattia come

la persistenza di un modo disadattivo di percepire e rispondere al proprio stato di salute, nonostante le

spiegazioni e le rassicurazioni mediche, e descrisse le sue manifestazioni lungo un continuum fra llness

affirming e denying abnormal behavior. I DCPR prevedono criteri per 4 tipi di comportamento di malattia:

nosofobia, ansia per la salute, tanatofobia e negazione di malattia. sindrome è stata

Nosofobia: questa

pochissimo indagata, non ha una tradizione di strumenti di assessment alle spalle ed è generalmente

o p esa ella atego ia dell ipo o d ia. Vi sono due caratteristiche importanti della nosofobia, che la

disti guo o dall ipo o d ia. A diffe e za di uest ulti a, i fatti, i si to i osofo i i so o sta ili e spe ifi i

du a o a lu go e o e go o t asfe iti a u alt a alattia, pe es. dall AID“ al a o e te do o a

(ossia

manifestarsi in forma acuta di attacchi simili al panico (a cui possono anche associarsi) invece che in modo

costante come nei timori ipocondriaci. La prevalenze di questa sindrome è risultata abbastanza variabile nei

vari setting clinici, in un range che va dal 2% in dermatologia al 19% in psichiatria di consultazione. Ansia

costrutto di ansia per la salute è stato già discusso come una forma più lieve e transitoria di

per la salute:il

ipocondria, strettamente associata a fattori percettivo-cognitivi di tipo psicologico (amplificazione

somatosensoriale, interpretazioni catastrofiche delle sensazioni fisiche e dei sintomi somatici) più che

o t a io dell ipo o d ia . L a sia pe la salute i lude a ie di e sio i aspe ifi he di AIB

psichiatrico (al

(apprensione per le proprie condizioni di salute, preoccupazioni per particolari sensazioni fisiche)

dete i ate ge e al e te da u a plifi azio e so ati a delle sensazioni fisiche e dalla tendenza a

interpretare in modo catastrofico i propri timori ansiosi e le preoccupazioni varie della propria vita. Questo

stato a sioso di e e pe iodo e ge e al e te si isol e dopo u app op iata spiegazio e edi a, a he

se altri timori ansiosi per la propria salute possono riaffacciarsi qualche tempo dopo, vista la propensione

del soggetto. L a sia pe la salute se o do i ite i DCP‘ stata osse ata aggio e te i o ologia o

una prevalenza del 38%, mentre è risultata del 12% in gastroenterologia e del 5% nella popolazione

generale. la paura di morire o tanatofobia si manifesta sotto forma di attacchi clinicamente

Tanatofobia:

importanti di una paura intensa di stare per morire, che continua nel tempo sotto forma di convinzione

uasi assoluta he la o te stia pe a i a e da u o e to all alt o. Questa o i zio e di e ta pe asi a

38

nella vita del soggetto, condiziona le altre funzioni psicosociali e determina lo sviluppo di un

comportamento evitativo verso ogni forma di notizia che riguardi la morte (funerali, telegiornale). Si tratta

di una condizione poco frequente che, nelle indagine con i DCPR, è stata trovata in basse percentuali di

i a l 1% nella popolazione generale e nei pazienti funzionali mentre ha una prevalenza maggiore del 7-8%

nei pazienti oncologici e nei pazienti trapiantati. La tanatofobia può manifestarsi frequentemente in

associazione a ipocondria, disturbo di panico, disturbo ossessivo-compulsivo e nosofobia ma può essere

presente nei pazienti medici con malattia organica anche non associata a psicopatologia, e quindi è una

o dizio e su ui e essa io i olge e l atte zio e li i a. la negazione di malattia

Negazione di malattia:

ostituis e il polo di de i g ill ess dell AIB deli eato da Pilo ky. Essa non è immediatamente indice di

disadattamento. Il costrutto deriva dalla teoria freudiana dei meccanismi di difesa ed è stato

su essi a e te i luso el o etto di opi g o e st ategia fo alizzata sull e ozio e di f o te a sti oli

stressanti. In alcune situazioni particolari, come nei periodi dopo la comunicazione di una diagnosi nefasta,

la negazione può essere un meccanismo fisiologico e adattivo. Più frequentemente, in ogni caso, è un

meccanismo disadattivo e anche pericoloso per la sopravvivenza, se implica la sottovalutazione grave di

sintomi e malattie, pur essendo il paziente perfettamente sia della diagnosi sia dei rischi connessi alla

atti a o plia e. No osta te l i po ta za li i a della egazio e di alattia, il ost utto stato olto

sottovalutato nella ricerca psichiatrica e alcuni autori proposero che fosse incluso nel DSM-IV come

sottotipo del distu o dell adatta e to. Le i e he o i DCP‘ ha o e ide ziato he la egazio e di

malattia è variamente presente nei setting medici, con una prevalenza che va dal 2% in dermatologia al

29% in psichiatria di consultazione.

Sintomi somatici funzionali secondari a un disturbo psichiatrico: le 4 sindromi DCPR sono maggiormente

focalizzate sui sintomi somatici. I criteri per la prima sindrome (functional somatic symptoms secondary to

a psychatric disorder) descrivono sintomi MUS che si manifestano successivamente alla comparda di un

disturbo psichiatrico, soprattutto di tipo ansioso e depressivo. Un paziente depresso può essere pertanto

classificato di agnosticamente in modo più preciso in presenza o in assenza di sintomi fisici o, viceversa, un

paziente con MUS può essere inquadrato, e quindi trattato, in modo più adeguato e individualizzato a

seconda che i suoi sintomi somatici siano riconducibili o meno a depressione maggiore.

Somatizzazione persistente: i criteri DCPR di somatizzazione persistente derivano dal concetto di symptom

clustering delineato da Kelner secondo cui un soggetto con una sindrome psicosomatica (per esempio,

colon irritabil) ha un rischio maggiore di avere un altro disturbo funzionale, sia di tipo gastrointestinale (per

esempio, dispepsia non-ulcerosa) sia extra-gastrointestinale (per esempio, fatica cronica). Deve essere

presente un disturbo medico funzionale della durata di almeno 6 mesi, e sintomi addizionali di attivazione

autonomia a carico di altri apparati ed organi.

Sintomi di conversione: i criteri dei DCPR si sovrappongono sostanzialmente a quelli del DSM-IV. Tuttavia,

u a delle a atte isti he a di ali della o e sio e se o do i DCP‘ l a i ale za el riferire i sintomi. I

sintomi di conversione sono stati trovati nel 7% dei pazienti cardiaci post-infartuati, confermando la

possibilità che tali sintomi possano essere presenti anche in quadri clinici di patologie organiche gravi.

Reazione agli anniversari: la reazione agli anniversari è un fenomeno clinicamente noto da moltissimo

tempo ma empiricamente poco indagato e fondamentalmente trascurato dalla classificazione psichiatrica.

Secondo i criteri, la sindrome di reazione agli anniversari si configura come un caso particolare dei

fenomeni di somatizzazione, più specificamente di conversione, con la particolarità che i fenomeni somatici

si a ifesta o i o asio i di a i e sa i e i o e ze sig ifi ati i ella iog afia dell i dividuo,

a atte izzati da e e ti t agi i. Il fe o e o oto da se p e. Già F eud egli “tudi sull iste ia ota a he

Elisabeth von R. aveva sintomi di conversione e maggiore instabilità affettiva annualmente in occasione di

ricorrenze di eventi drammatici della sua vita. La reazione agli anniversari è facilmente individuabile, a

o dizio e he il li i o i olga l atte zio e sua e del pazie te i uesta di ezio e, e p e isa e te: 39

i di idua do l e e tuale e e to t au ati o del passato il ui a i e sa io innesca il fenomeno clinico;

spe ifi a do il lega e te po ale he lega l e e to t au ati o del passato alla eazio e attuale; esplo a do

con il paziente questa possibilità, tenendo conto che potrebbe non essere consapevole del legame. Questo

a e te oto a hi ope a ell a ito dei distu i post-traumatici.

fenomeno è clini Gli studi con i DCPR

ha o i elato l esiste za di uesta si d o e, sia ella popolazio e ge e ale sia ei a i setti g edi i o

f e ue ze asse dell -2%. i DCPR sono stati indagati negli ultimi anni in vari setting medici

I DCPR come nuova proposta per il DSM-5:

e nella popolazione generale e costituiscono una linea di ricerca molto attiva. Essi sono stati proposti come

alternativa ai disturbi somatoformi in vista del DSM-5 in una sezione dei Fattori psicologici che influenzano

una condizione medica . I punti di forza sono i seguenti: - Disponibilità di uno strumento di assessment: è

l osse ato e a fa e diag osi di u a delle

stata elaborata una intervista strutturata che guida step-by-step

– i ite i DCP‘ edia te l i te ista ha o otte uto alo i

12 sindromi DCPR. Affidabilità psicometrica:

eccellenti di reliability inter-osservatore; - Validità di costrutto: sono state ottenute ottime correlazioni con

altri strumenti di assessment di costrutti specifici; - Prevalenze dei DCPR: numerosi lavori hanno

documentato la prevalenza dei DCPR in vari setting clinici e non clinici.

fra le critiche nei confronti del DSM, vi sono quelle espresse

I disturbi di somatizzazione secondo il PDM:

dal mondo psicoanalitico che, però, non ha mai riposto in mogo organizzato e ufficiale. Alcune fra le

maggiori istituzioni psicoanalitiche americane ha pubblicato un manuale diagnostico orientato in senso

psicodinamico, il PDM- Manuale diagnostico psicodinamico. La salute mentale viene intesa come qualcosa

di molto più ampio rispetto alla mera assenza di sintomi poiché si riferisce al funzionamento mentale

dell i di iduo, comprese le sue relazioni interpersonali, la regolazione delle emozioni, e le capacità di

opi g. Co ispetti a e te, la salute fisi a o solta to l asse za di si to i a i pli a u i sie e di

, pe ip e de e l esp essio e di

funzioni biopsicosociali che ci consentono di sentire Il silenzio del corpo

il PDM o ga izzato i assi: l Asse P pe i distu i di pe so alità, l Asse M pe

Canguilhem. Come il DSM-IV,

la des izio e del fu zio a e to e tale e l Asse “ pe la des izio e dell espe ie za soggettiva dei

si to i. L atte zio e del PDM e so i fe o e i di so atizzazio e igua da l Asse P e l Asse “. Nell asse P

u fu zio a e to psi ologi o i i o all a ea

viene contemplato il Disturbo somatizzante di personalità,

borderline caratteristico delle persone che tendono a esprimere la sofferenza mentale per mezzo di sintomi

corporei. Questi soggetti possono manifestare in modo confuso una combinazione di patologie fisiche

correlate allo stress, sintomi somatici e preoccupazioni ipocondriache che, nei casi più gravi, possono

sfociare in un delirio corporeo. Nella valutazione del disturbo somatizzante di personalità il PDM considera

una serie di parametri: - pattern costituzionali/maturativi: possibile presenza di fragilità somatica, di

malattie nella prima infanzia e di abusi fisici o sessuali; tensione/preoccupazione principale: livello di

integrità nei confronti della frammentazione del Sé corporeo; affetti principali: disagio, rabbia; modalità

difensive principali: somatizzazione, regressione. I pazienti con questo disturbo non necessariamente

presentano tratti alessitimici e nel manuale sono considerati distinti da una vera e propria sindrome

ipocondriaca, una condizione più gravi caratterizzata da preoccupazioni eccessive rispetto al proprio corpo.

asse “ i olt e o side ato il

Nell Disturbo somatoforme, che fa riferimento alla relativa categoria del DSM

ma viene valutato non tanto sulla base dei sintomi oggettivi, quanto riguardo diversi parametri di

esperienza soggettiva del paziente: Stati affettivi: il più caratteristico è che vi sia qualcosa che non va nel

p op io o po; Patte og iti i: posso o a ia e a se o da delle o dizio i li i he. Nell ipo o d ia pe es.

si verifica un aumento di carattere fobico e ossessivo di attenzione nei confronti del proprio corpo; Stati

somatici: riguardano le manifestazioni neurovegetative degli stati ansiosi e delle reazioni di attacco-fuga

(tachicardia, sudorazione) che nei casi più gravi possono raggiungere intensità deliranti (sto soffocando, 40

non respiro); Pattern relazionali: incluse le relazioni con i familiari e con i medici, che possono variare da

una costante e coercitiva ricerca di aiuto e rassicurazione a una condizione difensiva di evitamento e di

lontananza psicologica.

La p i a edizio e del PDM p ese ta al u i li iti. L asse P e essita di ulte io i i e he he o fe i o la

L asse M ise te e essi a e te della psi ologia dell Io, e o o side a olto alt e

sua validità.

p ospetti e, o e uelle elati e all atta a e to. L asse “, i fi e, a o a t oppo i flue zato dalla

a soggetti a del pazie te all i te o di u a

visione del DSM-IV. Il PDM, comunque, valorizzando la prospetti

isio e ultidi e sio ale o plessa, ha pe esso di supe a e l atteggia e to t adizio al e te diffide te

del mondo psicoanalitico nei confronti della diagnosi e rappresenta sicuramente una risorsa importante per

la ricerca e la pratica psicosomatica.

5. LA PSICOTERAPIA IN PSICOSOMATICA

Nel testo, sono stati presi in considerazione i due modelli maggiori più diffusi di psicoterapia: il modello

psicodinamico e il modello cognitivo-comportamentale.

IL MODELLO PSICODINAMICO IN PSICOSOMATICA

“e o do il odello psi odi a i o, l alte azio e dei siste i fisiologi i e/o dei o po ta e ti di etti ad

aff o ta e i p o le i di salute dete i ata da u defi it ell ela o azio e e ella egolazio e delle

odello e go o p i ilegiati gli aspetti p ofo di dell ela o azio e affetti a

emozioni. In questo

(organizzazione del Sé, conflitti intrapsichici) e gli aspetti evolutivi remoti (stili di attaccamento e relazioni

oggettuali precoci), con uno spostamento di attenzione verso la storia affettiva del paziente. Occorre

ricordare che Freud assunse una posizione ambigua nei confronti del rapporto mente-corpo. Da un lato,

infatti, intuì che le rappresentazioni affettive sono strettamente legate alle pulsioni espresse nel e

so il o po; dall alt o, disti se etta e te le si d o i so ati he legate a fatto i iologi i o da

attrave

stress (che chiamò nevrosi attuali) da quelle legate a rappresentazioni psichiche determinate da conflitti

intrapsichici (tutte le psiconevrosi). Ne derivava che la psicoanalisi, per coerenza interna, poteva occuparsi

e he pe ta to do e a esta e fuo i dall i te e i e elle

solo dei disturbi psichicamente scomponibili

patologie o asate sulla o flittualità psi hi a. Tutta ia, l att azio e degli psi oa alisti verso le malattie

mediche fu molto forte. Gli interventi psicoanalitici effettuati in psicosomatica, però, per tantissimo tempo,

portarono a risultati molto deludenti. Per es. i pazienti alessitimici non traevano alcun beneficio dalla

terapia psicoanalitica, in quanto essi hanno importanti problemi proprio negli aspetti chiave della

psicoterapia, come capacità di introspezione, comunicazione delle emozioni. Questa situazione complessiva

di insuccesso non ha per fortuna scoraggiato la riflessione psicoanalitica sui disturbi medici e la possibilità di

modificare la tecnica analitica per questi disturbi. In questo modello, il mentale si costituisce

p og essi a e te o e s iluppo e oluti o del so ati o all i te o della elazio e o la figu a ate a,

intesa come caregiver primario. Il neonato percepisce il mondo esterno, il proprio corpo e il mondo interno

come un insieme non organizzato di esperienze originariamente somatiche. Vive le proprie sensazioni

i te e o e u tutt u o o le se sazio i p o e ie ti dall este o e o u i a i p op i stati e oti i

attraverso movimenti corporei. Nel corso dello sviluppo psicobiologico, impara a differenziare le sensazioni

41

interne da quelle esterne . questo processo interno di differenziazione dal somatico allo psichico non o

della relazione primaria avviene per una spinta puramente fisiologica innata ma è modulato nel contesto

della relazione primaria con la figura materna. La madre quindi svolge nei confronti del neonato quella

complessa funzione che, dopo Winnicott, viene comunemente intesa come holding. La holding materna è

fisi a e te esp essa dal odo di te e e i a io il a i o e più p e isa e te dall i sie e di s a i

comunicativi preverbali attraverso cui la madre contiene gli stati affettivi del figlio, comunicandogli il senso

di sicurezza di base. quando poi il bambino impara a utilizzare gli schemi cognitivi per identificare le

emozioni, la funzione materna resta essenziale perché è il caregiver primario a nominare per primo le

emozioni, consentendo al figlio di riconoscersi in essi e quindi di riconoscerle anche in assenza della madre.

Lo s iluppo della apa ità di si olizzazio e pe ta to legato all i te io izzazio e oggettuale, el se so

che il bambino impara a sostituire la funzione svolta dalla madre reale esterna con le proprie funzioni

mentali interne. I vari autori psicoanalitici, pur con delle differenze, ritengono che il disturbo psicosomatico

sia un deficit evolutivo per cui le funzioni mentali non consentono al soggetto di elaborare adeguatamente

le proprie emozioni a livello cognitivo e simbolico. Per esempio, McDougall usa la metafora del corps a

per indicare la matrice di base da cui il neonato si differenzia per individuazione, de somatizzando le

deux o dell i di iduazio e o po ta il p o esso di

funzioni mentali. Il fallimento maturati desaffectation:

e ozio i p e o i i te se he i a ia o l i teg ità psi o-fisica costringono a erigere una barriera difensiva

potentissima per preservare la sopravvivenza psichica e rendere il campo affettivo inaccessibile alla

o sape olezza. Ciò dete i a l i a ilità del pazie te psi oso ati o adulto a fo ula e fa tasie e la

permanenza in zone o livelli di rischio psicosomatico a causa della grave compromissione della capacità

dell i di iduo di i o os e si sostie e he all i te o della

nel proprio corpo e nei propri affetti. Taylor

relazione di attaccamento siano nascosti meccanismi sia psicologici sia fisiologici di regolazione

dell o ga is i fa tile he e go o i izial e te fo iti dalla figu a ate na. Il deficit evolutivo di relazione

comporta anche un deficit interno di regolazione autonoma dei sistemi espressivi degli affetti che

p edispo go o l i di iduo a distu i psi hiat i i e edi i. Marty parla di pensiero operatorio e di

depressione essenziale per indicare una modalità di adattamento alla realtà sociale e d stile di pensiero del

tutto privati di qualsiasi connotazione affettiva e riconducibile a un doppio deficit parallelo, intrapsichico

del siste a p e o s io ed e oluti o della fu zio e ate a. L ipotesi eziopatoge eti a di Wilma Bucci si

rifà alla sua teoria del codice multiplo e concepisce la somatizzazione come un disturbo del circolo di

attività referenziale che consente la pro cessazione delle informazioni dal sistema non verbale/non-

simbolico a quello non verbale/simbolico a quello verbale/simbolico. In sostanza, tutti i vari autori sino

d a o do el ite e e he l e oluzio e atu ati a dal o po eo al e tale sia st etta e te dipendente

dalla funzione materna, per cui il disturbo psicosomatico viene concepito non solo come un deficit

intrapsichico ma soprattutto come un deficit relazionale. Essendo un difetto maturativo, la psicoterapia

deve necessariamente tendere a ricostruire le funzioni mentali deficitarie attraverso la relazione trans

ferale (fare esperienza), con un uso marginale e secondario degli strumenti interpretativi classici che

presuppongono al contrario un elevato livello di simbolizzazione e mentalizzazione. La terapia

psicodinamica tende a ricostruire le funzioni mentali deficitarie innanzitutto attraverso un uso quasi del

tutto assente delle interpretazioni: questo perché la questione essenziale non è la possibile dei pazienti

psi oso ati i di giu ge e all i sight ma la possibilità di fare nuove esperienze emotive e quindi di tollerare

gradualmente una parte importante di sé, la parte affettiva, che invece tende a essere negata, non

igua da l aspetto

riconosciuta, evitata, scaricata in modo grezzo. Una funzione importante della terapia

psicoeducativo. Il paziente ha bisogno di essere addestrato: a riconoscere che sta provando delle emozioni,

a differenziare che tipo di emozione sta provando, a nominare le emozioni al fine di poterle esprimere

verbalmente e non solo manifestarle nel comportamento. Nel corso del trattamento, è importante dirigere

o ti ua e te l atte zio e del pazie te sulle unico livello in

espressioni comportamentali delle emozioni, 42

l atte zio e p estata dal te apeuta alla

cui spesso è in grado di esprimere gli stati affettivi. Importante è

per esempio, far notare al paziente che sta muovendo nervosamente le mani e

relazione hic et nunc:

chiedere cosa sta provando in quel momento. Nella sua esperienza, porcelli racconta che gli è successo di

dover forzare il paziente a restare immobile perché si accorgesse che il muovere freneticamente le mani o

le gambe era dovuto a uno stato di tensione interna di cui non era consapevole finché muoveva mani e

gambe. Il passo successivo è quello di invitare il paziente a stabilire dei legami fra ciò che sta provando e ciò

a cui sta pensando: il terapeuta deve, cioè, fornire un continuo rinforzo a usare le manifestazioni affettive

Alt o pu to i po ta te uello di i fo za e l uso di

come ossia di tutte

segnali. potenziali sublimatori:

quelle esperienze che consentono di non agire direttamente le emozioni ma di controllarle: come le attività

del tempo libero, la creatività, il gioco. Il terapeuta agisce quindi, sul versante affettivo, come contenitore

il paziente è di regola spaventato dal semplice fatto di provare emozioni, per cui il terapeuta che

emotivo:

lo invita a parlare delle emozioni deve anche comunicargli nello stesso tempo di essere in grado di

metabolizzarle al proprio interno. Sul versante cognitivo, agisce come ossia presta le

Io ausiliario esterno,

p op ie fu zio i del Io al pazie te al fi e di o t olla e e gesti e gli stati affetti i.

La psi ote apia a aliti a si a i i a i sosta za all idea di psicoterapia espressivo-supportiva e al concetto di

Alexander della esperienza emozionale correttiva dove le modificazioni della tecnica riguardano più la

forma che il contenuto della comunicazione fra paziente e terapeuta e sono finalizzate ad ampliare la

consapevolezza del paziente dei difetti nel modo di vivere ed elaborare le emozioni.

IL MODELLO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE IN PSICOSOMATICA

o po ta e tale, l attez io e i olta e so la di e sio e attuale del pazie te

Nel modello cognitivo- e

quindi alla modificazione degli stili percettivo-cognitivi messi in atto nel presente. Si tende cioè a modificare

il modo in cui il soggetto elabora le sensazioni corporee (percezione), pensa ai propri sintomi (cognizione) e

agisce in rapporto a essi (comportamento). Rifacendosi al classico modello di Beck, la CTB ipotizza che alla

ase del si to o psi oso ati o i sia u i olo izioso, u i te azio e auto ip odu e tesi f a siste i

differenti che sostiene la formazione dei sintomi, del distress associato e della disabilità conseguente. Il

modello alla base della CBT considera la storia evolutiva non come una dimensione determinante nella

formazione delle personalità psicosomatico (come nel modello analitico), ma come uno dei fattori che

contribuisce, insieme agli altri, al modo in cui il soggetto è, pensa, vive le emozioni, avverte i sintomi,

affronta le situazioni, si comporta ecc. al presente. Un aspetto che differenzia in modo sostanziale il

odello della CBT da uello psi odi a i o he, se o do uest ulti o, la genesi del disturbo

psicosomatico avviene a monte, nel deficit evolutivo delle funzioni di simbolizzazione e di elaborazione

degli affetti; secondo il modello cognitivista, invece, la genesi del disturbo psicosomatico è a valle, originato

dal circolo vizioso di percezione-cognizione-comportamento. Per questo motivo, la CBT è fortemente

centrata sulla modificazione dei pensieri e dei comportamenti attuali più che sulla ricostruzione evolutiva

delle funzioni deficitarie della psicoterapia psicodinamica. Il modello generale della CBT si basa sulla classica

doppia componente cognitiva (modificazione delle convinzioni disfunzionali) e comportamentale

(modificazione della risposta disfunzionale). Le strategie di intervento sono quelle classiche della CBT, e si

possono suddividere in tre grandi categorie: strategie di tipo cognitivo, strategie di tipo fisiologico, e

strategie di tipo comportamentale. Strategie di tipo cognitivo: sono strategie usate per aiutare i pazienti a

identificare, valutare più obiettivamente e modificare le proprie convinzioni riguardo al proprio stato di

salute o ai propri sintomi fisici. Fra le strategie cognitive più frequentemente usate ci sono: - il per il

diario

monitoraggio delle situazioni scatenanti e delle reazioni individuali abitualmente associate, allo scopo di

promuovere una maggiore autoconsapevolezza del paziente. Generalmente si registra il momento in cui

e ifi a l e e to, la situazio e s ate a te, il pensiero automatico che insorge nel paziente,e il livello di 43

intensità, i comportamenti immediati e i pensieri alternativi più adattivi in rapporto alla situazione; - il

grazie al quale il terapeuta propone una serie di domande secondo un preciso ordine

dialogo socratico:

logico finalizzato al tipo di convinzioni disfunzionali, e per insinuare il dubbio nel pensieri automatici del

paziente e favorire la ricerca di soluzione alternative più adattive e controllate; - il training sui pattern

lo scopo è di imparare a non focalizzarsi esclusivamente sulle sensazioni fisiche prestando

attentivi: l’i agi azio e guidata:

attenzione ad altre fonti di stimolazioni ambientali, esterne al proprio corpo;

viene utilizzata per mettere a confronto il paziente con stimoli ansiogeni che non incontra solitamente nella

sua espe ie za di ita, o e pe ese pio la o te o il a o o l AID“. Strategie di tipo fisiologico: si tratta

di strategie volte a modificare direttamente la fisiologia della risposta allo stress e quindi a promuovere il

rilassamento. Le tecniche sono quelle classiche utilizzate per questi scopi (biofeedback, training autogeno,

meditazione, yoga).Strategie di tipo comportamentale: si tratta di strategie che tendono a modificare la

risposta comportamentale innescata automaticamente nelle situazioni scatenanti. Pensiamo ad esempio

agli i te e ti asati sull esposizio e allo sti olo a sioge o e sulla p e e zio e della isposta disadatta a.

L esposizio e di solito effettuata i odo g aduale e el o eto delle situazioni quotidiane (esposizione

in vivo).

Uno dei modelli manualizzati di CBT più recenti specificamente disegnato per i disturbi psicosomatici è

l’Affective Cognitive-Behavioral –

Therapy ACBT, elaborato da Woolfolk e Allen. Lo scopo del trattamento

è aiutare il paziente ad accedere alle emozioni implicite ed elaborare adeguate risposte cognitive, quindi

non solo a correggere i pattern disfunzionali ma anche a esplorare gli affetti come strumento per far

comprendere ai pazienti pensieri e comportamenti attuati automaticamente, senza consapevolezza. È un

trattamento strutturato in 10 sedute che include il rilassamento , le modificazioni comportamentali , la

ristrutturazione cognitiva, la consapevolezza emozionale e le abilità interpersonali. Questo modello è stato

testato in due trial clinici controllati, che hanno mostrato che esso è efficace in pazienti con diversi livelli di

severità della somatizzazione, dai più comuni sintomi MUS afferenti alla medicina generale alle forme più

severe dello spettro dei disturbi di somatizzazione afferenti a un setting psichiatrico.

EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE IN PSICOSOMATICA

È difficile, se non illusorio, pensare a un unico approccio psicoterapeutico per la somatizzazione, valido per

tutti i disturbi e per ogni paziente. Ogni situazione ha una propria specificità e il trattamento va

invidualizzato.

Pe aluta e l effi a ia delle psi ote apia i psi oso ati a so o state o side ate le p i ipali e isio i

sistematiche degli studi controllati randomizzati (RCT) pubblicate negli ultimi anni. Queste sono considerate

il massimo della qualità della medicina basata sulle evidenze (EBM). Come avviene per molti disturbi

psicopatologici, anche in psicosomatica gli studi di efficacia hanno utilizzato principalmente la CBT e solo

marginalmente la terapia psicodinamica poiché le tecniche di CBT si prestano più facilmente a essere

i dagate o la etodologia ‘CT, o e pe es. l esige za di a ualizzazio e. I al u i t ial su pazienti con

distu i gast oi testi ali fu zio ali, stata e ide ziata l effi a ia positi a della terapia psicodinamica nella

riduzione dei sintomi intestinali e di ansia e depressione. Al di là dei pochi studi di terapia psicodinamica, la

maggior parte dei RCT ha riguardato differenti forme e tecniche di CBT.

Prove di efficacia della CBT nei MUS: La CBT è, dunque, la più studiata nei trial clinici ed è risultata

mediamente efficace nel trattamento delle sindromi con MUS, soprattutto per quanto riguarda la riduzione

dei sintomi fisici e paradossalmente meno per gli aspetti psicologici. I trattamenti multidisciplinari

sembrano più efficaci rispetto a quelli monoapproccio (come anche per le patologie croniche) ma i dati

sulla isposta sul lu go pe iodo so o tutt o a olto a e ti. Le evidenze maggiori per la CBT riguardano

molte sindromi funzionali (intestino irritabile, fibriomialgia, fatica cronica, dispepsia funzionale, dolore 44

toracico-non cardiaco, cefalea muscolo-tensiva, dolore lombare cronico e MUS) ed è da notare che per

– o e i assaggi pe la fi io ialgia, l agopu tu a pe la

alcune di esse anche terapie alternative cefalea

tensiva e il dolore lombare) hanno evidenziato evidenze positive sia pur di livello debole. In particolare, la

CBT isultata pa ti ola e te effi a e el t atta e to della si d o e dell i testi o i ita ile e della

sindrome da fatica cronica. La IBS è caratterizzata da un persistente fastidio o dolore addominale in

asso iazio e a u alte azio e dell al o i di ezio e della stipsi o della dia ea o di u alte a za f a le due.

La CBT è risultata associata al successo terapeutico (inteso come riduzione di almeno il 50% dei sintomi

iniziali). Per quanto riguarda il dolore cronico (CFS) due review sistematiche importanti sono giunte a

isultati si ili, isulta do i g ado di odifi a e la pe ezio e del dolo e, il to o dell u o e e il opi g

cognitivo.

Prove di efficacia della CBT nei disturbi somatoformi (DSM-IV): per quanto riguarda i disturbi somatoformi

i so o uo e e ide ze he la CBT p odu a il iglio a e to dei si to i e t ali dell

del DSM-IV, ipocondria

e del disturbo da dimorfismo corporeo. Per le sindromi di somatizzazione sembra invece che gli interventi

psicologici abbiano maggior efficacia sulla riduzione dei costi di assistenza sanitaria più che sui sintomi in sé.

Prove di efficacia della CBT nelle malattie mediche croniche: per quanto riguarda le malattie mediche

croniche, i risultati sembrano abbastanza deludenti per le patologie cardiovascolari. Per il cancro e le

alattie i fia ato ie o i he dell i testi o, la psicoterapia si è rivelata efficace per gli aspetti psicologici

strettamente connessi alla gestione della malattia e alla qualità della vita ma non per i parametri biologici

più centrali come la sopravvivenza (nel cancro) e il decorso di riacutizzazioni e quiescenza della malattia

(nelle malattie infiammatorie croniche intestinali). Per quanto riguarda il diabete, gli studi hanno riguardato

principalmente il diabete di tipo 2, più diffuso, caratterizzato da relativa insufficienza di insulina dovuta a

varie ragioni. In questa patologia, gli interventi più efficaci sono risultati quelli mirati al cambiamento dello

stile di vita principalmente attraverso la modificazione del comportamento alimentare, del peso corporeo e

dell atti ità fisi a. I pa ti ola e, l i te e to psi ologi o isultato effi a e ella p e e zio e del dia ete di

t e e o i po ta te appa e l effetto della psi ote apia sui pazie ti

tipo 2 nei soggetti a rischio, me

diabetici.

Considerazioni critiche sugli studi di efficacia: I risultati positivi mostrati dalla psicoterapia devono essere

considerati in modo conservativo poiché la maggior parte degli RCT ha mostrato molti limiti e bias

L EBM i a a la uota di effi a ia di u t atta e to da o dizio i spe i e tali he o ha o

metodologici.

uasi ai u is o t o ell effetti a p ati a li i a el a po della psi ote apia eale. Pe ese pio,

l allocazione di un paziente nel gruppo placebo può avere significati psicologici; la comorbilità viene esclusa

ella etodologia ‘CT pe assi izza e l o oge eità dei pazie ti e t e i e e la o dizio e più usuale

nella pratica clinica. Bisogna ricordare che la CBT è un approcci che, per propria natura, si adatta

maggiormente alle condizioni sperimentali di un RCT, come per esempio la manualizzazione del

trattamento, rispetto ad altri approcci (come la terapia psicodinamica). Ciò potrebbe quindi spiegare come

mai la CBT è più studiata rispetto ad altre forme di psicoterapia e, quindi, perché risulta essere la più

efficace.

L’analisi per sotto-gruppi della psicoterapia in psicosomatica:la tesi di fondo sostenuta nel manuale è che i

patologia edi a X o so o o oge ei sotto il p ofilo psi ologi o. L e oluzio e

pazienti affetti dalla stessa

della psicosomatica moderna dalle spiegazioni monocausali alla multifattorialità, il modello biopsicosociale

complesso di Engel, stanno facendo lentamente transitare la medicina psicosomatica verso una maggiore

attenzione alla specificità delle caratteristiche psicologiche di base piuttosto che alla diagnosi medica come

L idea dell a alisi pe sottog uppi sta a e do su esso ella

criterio di omogeneità dei gruppi clinici.

valutazione psicosomatica ma non ha ancora trovato una piena applicazione in psicoterapia psicosomatica.

45

CASI CLINICI

Piero Porcelli ha discusso alcuni casi clinici tratti dalla pratica personale.

RETTOCOLITE ULCEROSA E BOWEL OBSESION SYNDROME

Il primo è un caso di retto colite ulcerosa con sovrapposizione di un disturbo funzionale della motilità

intestinale e una sindrome di tipo ossessivo-compulsivo specifica, la bowel obsesion syndrome. Si tratta di

u uo o, Giuseppe, di a i he all età a i vive due eventi segnano la sua vita: il primo è un lavoro

sta ile: ie e assu to da u azio e di a olta di ifiuti u a i o e ettu i o; il e e to l i izio di u a

relazione sentimentale con una ragazza; la prima volta che aveva un rapporto sentimentale stabile. Due

anni dopo, il paziente inizia ad avere sintomi intestinali: dolore addominale importante, diarrea, feci

liquide, presenza si sangue e muco nelle feci. Gl viene quindi fatta diagnosi di RCU. La RCU è una delle

ato ie o i he dell i testi o, i sie e al o o di Ch o . È u a

forme maggiori di malattie infia

patologia cronica caratterizzata da fase d riacutizzazioni e periodi di quiescenza. Nei pazienti con questa

malattia vi sono conseguenze psicologiche importanti, fra cui sintomi di ansia, depressione, rabbia,

demoralizzazione e problemi lavorativi e interpersonali (dovuti principalmente alla necessità di

programmare spostamenti soprattutto in luoghi sconosciuti). Da un punto di vista psicosomatico la RCU è

stata considerata a lungo in origine come una delle sette classiche malattie psicosomatiche ma, dopo la

ato l ipostesi

pubblicazione negli anni 80 d studi empirici che hanno disconfer del suo legame con la

psicopatologia, è rapidamente diventata una patologia esclusivamente biochimica. Giuseppe, si rivolse a un

gastroenterologo che senza spiegargli le caratteristiche della malattia, disse al paziente che aveva una

malattia che poteva essere mortale e gli ordinò una serie di comportamenti da adottare: dieta rigidissima,

niente alcole e sigarette, astinenza sessuale assoluta, evitamento totale di qualsiasi forma di stress fisico e

psicologico. Il paziente, ridusse così progressivamente tutte le attività sociali, si isolò e iniziò a uscire solo

per andare al lavoro, o accompagnato dalla ragazza. Iniziò a sviluppare sintomi psicopatologici caratterizzati

da una gran paura di uscire id casa e da una serie id rituali compulsivi di evacuazione prima di uscire. Per

esempio, si svegliava due ore prima di iniziare a lavorare e si sforzare di evacuare per sentirsi calmo e sicuro

per uscire di casa. Dopo alcuni tempi, Giuseppe si rivolse a un altro gastroenterologo che ha avuto il

sospetto che sintomatologia non fosse dovuta alla RCU ma a un disturbo della motilità intestinale di tipo

colon irritabile, sovrapponibile alla malattia organica. Nella prospettiva psicosomatica, è possibile dire che

in questo caso il peso relativo dei fattori biomedici è quasi nullo. Da un punto di vista psichiatrico, la

costellazione sindromica più vicina è quella di un disturbo ossessivo-compulsivo a causa della presenza di

ruminazioni ossessive sulla diarrea e di rituali compulsivi di evacuazione a scopo rassicuratorio. Si ipotizza

pertanto la presenza di una sindrome particolare, descritta per la prima volta a fine anni 90 e denominata

bowel obsession syndrome. Mentre il tipico paziente con RCU diventa ansioso perché spaventato dalle

conseguenze della diarrea, e il tipico paziente con IBS ha la diarrea come una delle caratteristiche essenziali

dell alte azio e dell al o e spesso in associazione a stati ansiosi, nel paziente con BOS invece la diarrea è un

effetto diretto delle operazioni mentali di tipo ossessivo e dei comportamenti compulsivi: il paziente con

BOS, come Giuseppe, non ha la diarrea ma si procura la diarrea aumentano la sensibilità intestinale e

rettale e anticipandola con i rituali evacuatori preventivi. In questo caso, dunque, il peso relativo maggiore

è carico dei fattori emozionali, e non organici. Tra i fattori psicosomatici che acquisiscono un peso relativo

importante vi sono:primo la componente alessitimica di personalità: il paziente ha difficoltà ad esprimere i

propri stati emotivi e a comunicare come si sente. Ciò che il paziente non comprende è il legame fra

sensoriale. ansia e sintomi somatici: è questo lo porta ai sintomi della bowel obsession syndrome e

all a plifi azio e so atose so iale: uesto il se o do fatto e esse ziale. Co uesto te i e si i te de

46

la tendenza ad amplificare selettivamente il livelllo fisiologico di percezioni delle sensazioni fisiche e ad

attribuire loro il significato di sintomi di una malattia. Il paziente è stato trattato con una psicoterapia breve

di 4 mesi circa. La psicoterapia è stata impostata attorno ad alcuni aspetti centrali (riduzione della

sintomatologie di bowel obsession syndrome, del processo di ipersemplificazione e del restringimento del

campo di espressione emozionale). È stata adottata la tecnica classica della CBT di esposizione e

p e e zio e della isposta, o siste te ell espo e g adual e te il pazie te alle situazioni che lui stesso

ha giudicato meno ansiogene per affrontare via via quelle più ansiogene. A fine trattamento, il paziente era

in grado di uscire la mattina per andare a lavoro senza alcun rituale compulsivo di evacuazione preventiva.

Nei tre anni trascorsi dalla fine del trattamento, non ha più manifestato sintomi di bowel obsession

syndrome.

DISPEPSIA E DISTURBO DI PANICO (NON-FEARFUL PANIC DISORDER)

Il secondo è un caso di gastrite cronica atrofica con sovrapposizione di dispepsia funzionale e di disturbo

mascherato di panico. È il caso di un uomo di 30 anni, Francesco, sposato, con un figlio di 2 anni. Fa il

poliziotto da circa 10 anni e da tempo presta servizio in una squadra speciale di antiterrorismo. La madre

viene descritta come una persona ansiosa, molto apprensiva e poco affettuosa, dal carattere forte e rigido.

È lei che tiene i conti di casa, che prende le decisioni. Il padre è un carabiniere in pensione, descritto come

una figura marginale e passiva, assolutamente dipendente e al servizio della madre. Un giorno Francesco,

dopo essersi sposato, litiga fortemente con la madre, in quanto la madre ha tentato di allontanarlo dalla

famiglia della moglie, cercando di convincerlo in qualcosa in qualcosa di assolutamente non vero. Da quel

giorno rompe così i rapporti con la famiglia di origine, accusata di sostenere la madre. Inizia quindi un

periodo molto stressante, per il sentimento costante di delusione e per il lavoro che lo porta a continui

viaggi. In quel periodo inizia a provare una sintomatologia dispeptica caratterizzata da episodi acuti intensi

di dolore epigastrico e di pirosi gastrica accompagnati da nausea, gonfiore di stomaco, eruttazioni e acidità

che perdurano per molti giorni. Per due volte gli episodi sono talmente intensi da dover correre al pronto

soccorso in preda a dolore fortissimi, nausea intensa, palpitazioni, senso di soffocamento, sudorazione e

sensazione di svenire. Il problema stava diventano importante perché non gli consentiva di partecipare

adeguatamente alle operazioni di polizia. Nei due anni precedenti, un esame endoscopico aveva trovato

una gastrite atrofica attiva lieve associata a infezione da Helicobacter pylori. Da un punto di vista medico, il

aso isulta a u po o fuso poi h il pazie te a e a episodi a uti di dispepsia fu zio ale a i si to i

potevano anche essere inquadrati in senso biomedico a causa della pregressa infezione da Helicobacter

pylori e della presenza di gastrite atrofica. I criteri diagnostici attuali di Roma III definiscono la dispepsia

funzionale come presenza negli ultimi 3 mesi di almeno uno dei sintomi cardinali di eccessivo senso di

pienezza, sazietà precoce, dolore nel quadrante addominale superiore e pirosi gastrica, non spiegabili da

alcuna evidenza medico-strumentale, con esordio negli ultimi 6 mesi. Sintomi accessori sono considerati

nausea, digestione lenta, gonfiore gastrico, eruttazioni frequenti, rigurgito acido, bocca amara e senso di

soffocamento soprattutto negli episodi acuti intensi. Nel corso degli episodi acuti, il paziente riferiva, oltre

ai sintomi dispeptici cardinali, anche tachicardia, sudorazioni, tremori, dispnea, dolore toracico diffuso,

nausea profonda, senso di vertigine, sbalzi termini repentini e senso di malessere molto intenso. La

consulenza psichiatrica chiesta per il paziente confermò la diagnosi di panico. In questo caso, però, non vi è

la a atte isti a e t ale del distu o pa i o, io l a gos ia di o ire o di impazzire, ma si tratta di una

sorta di panico mascherato da dispepsia funzionale, sindrome definita non-fearful panic disorder, in cui i

pazienti presentano esclusivamente sintomi fisici che hanno le caratteristiche cliniche del panico ma senza

presentare la caratteristica centrale. È una condizione clinica raramente diagnosticata proprio per la

confusione di sintomi fisici e psichici e quindi per difficoltà di diagnosi differenziale. Il disturbo mascherato

47

di panico assume nel caso di Francesco un peso relativo molto importante. Se, dal punto di vista

psichiatrico, i sintomi acuti di dispepsia possono essere inquadrati come panico mascherato , dal punto di

vista psicologico il senso di fragilità e di impotenza è connesso alle vicende personali accadute dopo il suo

matrimonio. Il senso di impotenza generalizzato, la lunga durata di questa condizione psicologica sono

elementi che portano alla diagnosi di demoralizzazione dei Criteri Diagnosi per la Ricerca in Psicosomatica.

Essa è caratterizzata da una sensazione di incapacità soggettiva, perdita di autostima, alienazione e senso di

impotenza e inadeguatezza. Rispetto al trattamento, si è deciso di iniziare un trattamento mirano al panico,

insieme a una psicoterapia breve a due sedute settimanali. Il trattamento nel suo complesso aveva 3

obiettivi strategici poiché ognuno contribuiva con il suo peso relativo alla formazione della condizione

clinica: 1. La componente psicopatologica di panico mascherato o panico senza paura , per cui vennero

impiegati farmaci psichiatrici utilizzati per il classico disturbo di panico; 2. La componente di sé; 3. La

componente sintomatologia acuta di agorafobia, trattata con la tecnica CBT di esposizione in vivo. Dopo

due anni, il paziente non aveva più alcun indice di demoralizzazione, non ha ripreso il rapporto con la

famiglia e non ha più avuto né epigastralgia né attacchi di panico.

DISTURBO IMMUNITARIO E ALEXITHYMIA

Il terzo è un caso di deficit selettivo di IgA associato a un comportamento abnorme di malattia atipico e a

u o ga izzazio e alessiti ia di pe so alità. È il caso di Carla, una ragazza di 30 anni che ha una disfunzione

autoimmune benigna deficit selettivo delle immunoglobine di tipo A. il deficit selettivo delle IGA è una

poi h l asse za delle IgA

disfunzione immunitaria poco frequente, che viene definito selettivo

accompagnata comunque dalla normale presenza delle altre immunoglobine e delle altre componenti del

sistema immunitario. La funzione delle IgA è essenziale perché consente la protezione delle superfici del

corpo. Nella maggior parte dei casi, gli individui con questo deficit sono del tutto asintomatici, possono

restare in buona salute per tutta la vita e non essere mai diagnosticati. Una parte però si ammala molto

i u ita ie se ie, o e l a t ite

frequentemente e può essere a rischio di sviluppare patologie reumatoide,

il o o elia o o l epatite o i a. No pote do i piazza e dall este o le IgA defi ita ie, la te apia di

fatto inesistente e consiste nel trattamento delle singole infezioni e dei singoli problemi fisici che di volta in

volta possono presentarsi. A Catia venne diagnosticato il deficit selettivo di IgA in un perioso in cui ha avuto

u i itazio e agli o hi e u a o hite pe siste te. I seguito o ha più a uto infezioni o disturbi

infiammatori di rilievo o in eccesso ma da qualche mese iniziava a lamentare una diarrea persistente, senza

dolori addominali. Poiché diarrea e altri sintomi gastrointestinali sono conseguenze della disfunzione

immunitaria, il medico di base ha effettuato i dovuti controlli strumentali che però non hanno dato esiti

positivi, così come non hanno dato risultati positivi i trattamenti sintomatici per la diarrea. Il clima familiare

generale è da sempre caratterizzata da distanza e freddezza emotiva, al punto da non festeggiare mai feste

come il Natale, non scambiarsi mai gli auguri neanche per il compleanno, non farsi mai regali di alcun tipo.

Lo stesso clima freddo e distante ha caratterizzato anche il rapporto con la sorella. Da quando le è stata

diag osti a la si d o e i u ita ia, la pazie te te o izzata dall idea di i e e osta te e te el dolo e

fisico, di non avere più autonomia nel fare le cose, di essere costretta a vivere da vegetale. In realtà dice

che queste preoccupazioni sono presenti ma lei evita deliberatamente di pensarci. Fa finta pertanto che

non esista nulla: quando ha qualcosa, un raffreddore o un mal di gola, non prende niente, spero solo che

passi presto: non va dal medico, non prende farmaci, non ne parla con nessuno. Karia da circa 3 anni ha

iniziato la sua prima storia sentimentale, afferma che non è innamorata, e di aver deciso di iniziare la storia

per non restare troppo tempo da sola, per avere la sensazione di stare con qualcuno, per avere qualcosa da

fare nei fine settimana. Di solito esce poco di casa, non ha hobby e durante il tempo libero resta in camera

sua a guardare la televisione o un DVD. In una prospettiva psicosomatica, è possibile sostenere che il 48

fattore di predisposizione immunitaria ha un peso relativo basso poiché non spiega se non molto

parzialmente lo stile di vita di Catia e, attualmente, non spiega la resistenza ai farmaci per la diarrea. Tre

so o i fatto i psi ologi i o u peso elati o i po ta te. Il p i o l a plifi azio e so atose so iale: un

meccanismo di base che innesca un atteggiamento di ansia per la salute .Il 2 riguarda una modalità atipica

di comportamento abnorme di malattia: Catia esibisce un AIB oscillante, non definito: da un lato, infatti, è

olto p eo upata di pote sta e olto ale a ausa del defi it di IgA. Dall alt o, pe ò, esi is e u arcato

comportamento di negazione di malattia: fa finta di non avere nulla, non si cura quando ha qualche

malanno, non va mai dal medico per i controlli. Il 3 fattore è la presenza di marcati tratti alessitimici. Catia

ha una vita affettiva e relazionale molto piatta, povera di emotività, iper-adattata ai ritmi lavorativi. Il

rapporto sentimentale è molto freddo e privo di ogni elemento passionale.: serve per annoiarsi di meno nel

fi e setti a a. Affe a di o sog a e ai. Il peso elati o dell ale ith ia olto alto nel delineare sia la

personalità di Catia sia il comportamento adottato nei confronti degli altri e soprattutto nel modulare i

comportamenti nei confronti della propria salute. La personalità della paziente sembra caratterizzata da

due componenti di base: una di scarsa mentalizzazione e una di distanza interpersonale, tipiche di uno stile

di attaccamento timoroso che non le consentono di comprendere il significato della malattia e delle

relazioni interpersonali. Con la paziente è stata intrapresa una psicoterapia a lungo termine della durata di

stato lu go e oioso. L i postazio e te apeuti a ha seguito i p i ipi della

4 anni. Il trattamento

psicoterapia psicodinamica, basata fondamentalmente sulla modificazione della forma più che dei

contenuti degli interventi, finalizzati ad ampliare la consapevolezza del proprio modo di vivere ed

elaborazione le emozioni e sul fare esperienze emotive correttive per poter pensare agli affetti e integrarli

maggiormente nella nozione di sé. A circa 3 anni di psicoterapia, si verificò un evento drammatico: il padre

ebbe un ictus che lo portò a vivere da invalido. Lentamente, il padre iniziò a farle tenerezza, le faceva

ede lo f agile. L e e to t agi o del pad e ha a uto u effetto olto positi o su di lei pe h ha uasi

li e ato l a esso a e ozio i fi o ad allo a i esiste ti. Nei mesi successivi la paziente ha iniziato a parlare

della sua malattia in modo diverso da prima, senza più evitare di pensarci come faceva prima. Sul piano

clinico vi sono stati sicuramente alcuni miglioramenti sostanziali: la diarrea (sintomo iniziale) era regredita

dopo 2 mesi di trattamento e non si è più ripresentata poiché evidentemente era strettamente connessa a

u o stato di dis egolazio e e oti a; ha o os iuto u a agazza olto spo ti a he l ha o i ta ad a da e

in palestra; è maggiormente consapevole di sé e soprattutto il rapporto con gli altri è molto più gratificante

e p ofo do sul pia o della o p e sio e e pati a e dell affetti ità. Ha o os iuto i olt e u g uppo

ambientalista e spesso effettuano gite per visitare parchi naturali. Molti aspetti di personalità e tratti

alessitimici restano invariati: la vita fanstasmatica resta bloccata, non ha una chiara idea di autonomia

p e de lei l i iziati a el pa la e dei suoi p o le i.

personale, non fa nulla di creativo e difficilmente

CASI DI CONSULENZA

Gestione clinica di retto colite ulcerosa: La RCU è una malattia infiammatoria cronica del tratto intestinale

e e essita di u atte ta gestio e li i a he oi olge il gast oe te ologo pe gli aspetti io edi i, il

paziente per il comportamento di malattia e spesso lo psicologo per i fattori associati alle recidive e/o alle

ipe ussio i della patologia sull atti ità psi oso iale. Ve go o p ese tati asi. Il p i o aso uello di

Livio, 45 anni, coniugato, con due figli. Lavora in uno studio di commercialisti e inizia a pensare a un piano

finanziario per comperare una casa insieme alla moglie. Due anni dopo, accusa dolori addominali e diarrea.

All e og afia ie e diag osti ata u a al olosi alla ole isti pe ui ie e sottoposto a i te e to. Dopo

l i te e to, i si to o o solo o eg edis o o a le s a i he dia oi he di e ta o se p e più f e ue ti

e compare sangue nelle geci. Gli viene fatta diagnosi di RCU. Livio ha un periodo di crisi, un calo di

e di e to la o ati o, to o dell u o e lie emente depresso. Decidono quindi di tornare al suo paese 49

natale e ricominciare tutto da là. Per i primi 10-12 anni, la RCU è abbastanza sotto controllo. Negli ultimi

tempi Livio sta avendo riacutizzazioni importanti in modo ripetuto: oltre ai dolori addominali e al sangue

nelle feci, la diarrea è diventata severa, ha febbre, dolori muscolari diffusi, astenia continua, e ci sono giorni

in cui si sente giù di morale e scoraggiati. Non appena la terapia fa effetti e i sintomi regrediscono però

di la o a e e il to o dell u o e to a a li elli o ali. Li io o a ifesta distu i

riprende la voglia

psicologici significativi. Diventa triste e scoraggiato per le limitazioni imposte dalle riacutizzazioni di

alattia e li itata e te alla du ata dell episodio a uto. Ha pertanto una normale reazione psicologica

adattiva alla condizione di salute, per cui il peso relativo dei fattori biomedici sono in questo caso del tutto

prioritari. Il secondo caso è quello di Salvatore, 25 anni, agente di commercio e studente universitario,

affetto a h egli di ‘CU. Gli esami universitari lo mettono in crisi. Li supera abbastanza bene ma nei giorni

precedenti si sente molto in ansia. Sostenere una prova davanti a una figura di autorità lo ha sempre messo

in difficoltà. Forse dice che deriva dal padre, che è una persona autoritaria, che ha inculcato nei figli il senso

L a sia dell esa e o i te fe is e i ulla, ella sua ita,

del dovere, la responsabilità delle scelte.

sulla preparazione né sul suo iter di studi. Tuttavia gli crea fastidi fisici. Salvatore ha un carattere estroverso

e una determinazione di vita e un coping adattivo di malattia. Ciononostante, ha sintomi funzionali

sovrapposti alla patologia organica che si presentano selettivamente in situazioni di stress specifico. È una

sindrome funzionale strettamente associata allo stress da esame in un paziente con buone risorse

psicologiche e lucida consapevolezza della natura dei sintomi somatici. Viene pertanto consigliato al

e to pe i pa a e a odula e l atti azio e auto o i a delle

paziente di seguire un training di rilassa

emozioni e poter affrontare gli esami futuri in modo più tranquillo sul piano somatico. Il terzo caso è

quello di Pasquale, 60 anni, docente, coniugato, con due figli, affetto da RCU da 25 anni. Il paziente non ha

mai effettuato alcuna terapia medica e aveva inizialmente rifiutato di effettuare la colonscopia. Pasquale ha

effettuato la sua unica colonscopia 25 anni fa, quando gli è stata diagnosticata la RCU. Da allora, spaventato

dall esa e, on ha più voluto sottoporsi a controlli né a esami strumentali. La ragione principale, sostiene,

è stata la paura della colonscopia. Pasquale è una persona apparentemente bloccata sul piano emotivo.

Non esprime emozioni e anche la mimica facciale è statica. Non sembra preoccupato di quanto è accaduta

negli ultimi 25 anni, pur essendo perfettamente consapevole dei rischi della malattia, ma è terrorizzato dai

si to i attuali, dall ospedalizzazio e. I sosta za, la alattia o esiste a e lui o l ha ai o siderata

come tale. Qualche mese fa avuto gli stessi sintomi di 25 anni prima ed è andato dal medico di base,

convincendolo a gestire la situazione. Emerge nettamente una sindrome DCPR di negazione di malattia.

Dispepsia secondaria

Isa, 26 anni, viene ricoverata per accertamenti diagnostici perché da circa due anni ha una sintomatologia

dispeptica di tipo ulceroso. Isa non ha mai avuto costanza nella vita: non le piaceva studiare, ha fatto empre

lavori occasionali pochissimo qualificati che però non riesce a mantenere per svariate ragioni, ha avuto

parecchie relazioni sentimentali tutte molto breve e con le persone sbagliate . La paziente riferisce che da

circa due anni ha improvvisi e fortissimi dolori allo stomaco, anche di notte, che le dà anche nausea,

rigurgito acido e conati di vomito. Inoltre ha costantemente senso di pesantezza allo stomaco e dolore

addominale. Al colloquio, Isa riferisce una serie di sintomi psichici: dorme malissimo, spesso piange

soprattutto pensando a questi dolori, sta perdendo interesse nelle cose che fa, spesso si chiude in stanza

senza avere voglia di vedere nessuno, è facilmente irritabile e si sente apatica e come svuotata di ogni

entusiasmo. Ha spesso tachicardia, cefalea continua, senso di offuscamento e sdoppiamento della vista. Da

circa 3 anni ha improvvise crisi di ansia molto intense, in cui si sente malissimo, le manca il respiro, tremori

in tutto il corpo, e la sensazione intensa di morire soffocata. È probabile che Isa avvia un disturbo

depressivo in comorbilità con un disturbo di panico. I sintomi di dispepsia non ulcerosa sono consequenziali

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DESCRIZIONE APPUNTO

Riassunto per l'esame di Psicosomatica con elementi di Psicologia della salute, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Epifanio: Medicina psicosomatica e psicologia clinica, Piero Porcelli.
Il riassunto è molto chiaro e completo di tutti gli argomenti trattati nel testo, compresi l'introduzione e i casi clinici che fanno parte dell'ultimo capitolo.
Garantismo massima precisione e attenzione ai dettagli che possono essere importanti per il Docente.
Materia superata con votazione 30 e lode!


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in Psicologia clinica
SSD:
Università: Palermo - Unipa
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher AleCas di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicosomatica con elementi di psicologia della salute e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Palermo - Unipa o del prof Epifanio Maria Stella.

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